Форум врачей-аспирантов

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

2 страниц V   1 2 >  
Добавить ответ в эту темуОткрыть тему
> Панкреонекроз
Aquarius
сообщение 7.02.2008 - 09:54
Сообщение #1


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 7
Регистрация: 7.02.2008
Пользователь №: 4784



Недавно читал американские статьи посвященные панкреонекрозу. Они пишут, что использование ингибиторов протеаз - это неэффективно и старо.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ltxus
сообщение 7.02.2008 - 19:41
Сообщение #2


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 33
Регистрация: 18.12.2005
Из: Киев
Пользователь №: 691



Есть такое мнение, что ингибиторы протеаз неэффективны, также эффективность соматостатина при панкреонекрозе не доказана.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Сан-Саныч
сообщение 11.02.2008 - 23:55
Сообщение #3


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 13
Регистрация: 30.10.2004
Из: Киев, Украина
Пользователь №: 18



Зачем научные доказательства. Кто лечил и так знает, что пациенты, которые с первых часов получали препараты Соматостатина с лучшими прогнозами, чем те которые не получали...
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ltxus
сообщение 1.03.2008 - 19:16
Сообщение #4


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 33
Регистрация: 18.12.2005
Из: Киев
Пользователь №: 691



Не факт Сан Саныч, эпидуральная анестезия+волемическая поддержка+адекватная антибиотикотерапия, работает лучше, чем сандостастатин.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Homo aureus
сообщение 22.03.2008 - 20:37
Сообщение #5


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 56
Регистрация: 19.03.2008
Из: Екатеринбург
Пользователь №: 4888



Мде .. ребята, слабовато пока. Начнем с гайдов :
http://criticare.chat.ru/001.html
http://criticare.chat.ru/002.html

Ни один из ингибиторов протеаз и т.н. антисекреторных препаратов (соматостатин) не показал значимого влияния на летальность и течение заболевания у пациентов с панкреонекрозом в больших рандомизированных исследованиях. По профилактическому использованию антибиотиков позиция пока неоднозначна, но доказательств против уже больше и последнее рандомизированное исследование (использовались карбапенемы), опубликованное в прошлом году также не показало снижения летальности у пациентов, получающих профилактически антибиотики.

с эпидуральной анестезией тоже пока все не очень убедительно...

да. ребят, почитайте что-нибудь про доказательно обоснованную медицину.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ltxus
сообщение 18.04.2008 - 23:52
Сообщение #6


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 33
Регистрация: 18.12.2005
Из: Киев
Пользователь №: 691



Нейроанестезиолог, полечите панкренекрозы, глядишь - чего нового тоже почитаешь. И мнение перестанет быть однозначным.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Homo aureus
сообщение 19.04.2008 - 09:30
Сообщение #7


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 56
Регистрация: 19.03.2008
Из: Екатеринбург
Пользователь №: 4888



Уважаемый, я панкреонекрозов видел достаточно, когда работал в хирургической неотложке. Я не проводил контролируемых клинических исследований, чтобы иметь свое мнение. Выше я описал не свое мнение, а the Best Standards of Practice по которым работает весь цивиллизованный мир.

Если интересно можете почитать мою статью по этой проблеме в Русском Медицинском Журнале :
http://www.rmj.ru/articles_4014.htm

Также проблема неоднократно обсуждалась на других специализированных форумах :
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30801
http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic....sc&start=30

.. я там под ником zubarew

Сообщение отредактировал Homo aureus - 25.01.2009 - 14:23
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dr. Айболитъ
сообщение 24.06.2008 - 22:12
Сообщение #8


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 7
Регистрация: 24.06.2008
Пользователь №: 5117



В ЦРБ, в которой я до недавнего времени работал, АБ назначали поголовно всем больним с острым панкреатитом уже при поступлении. Причём порой назначали пенициллин (бывало, что других АБ просто не было).
Считаю это большой ошибкой. Если и назначать АБ, то, конечно это должен быть не пенициллин, а фторхинолоны, и желательно per os. Нет никакого смысла в назначении АБ в первую стадию болезни. Их нужно назначать в стадию гнойных осложнений - на 10 день. И далеко не всем их нужно назначать, а только больным с тяжёлым панкреатитом, или с высоким риском осложнений.

В отделении, в котором работаю сейчас, из спазмолитиков принято назначать только папаверин. Других не бывает. По моему мнению этого не достаточно - папаверин больше действует на сосуды, он не такой сильный как но-шпа или платифиллин. Как выше мнение? А если больной с АВ-блокадой - то вообще не понятно как лечить. Назначают, конечно, всё тот же папаверин. Но это ведь не правильно...
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Homo aureus
сообщение 29.06.2008 - 07:14
Сообщение #9


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 56
Регистрация: 19.03.2008
Из: Екатеринбург
Пользователь №: 4888



Вот здесь: http://criticare.chat.ru/001.html - очень подробно. Спазмолитики ничего не решают, но создают дополнительные проблемы, например с моторикой ЖКТ.

Пенициллин эмпирически при панкреонекрозе - это абсурд. При очевидных признаках инфекции нужно назначать антибиотики, активные в отношении Г "-" флоры и парентерально, а не внутрь.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dr. Айболитъ
сообщение 4.07.2008 - 17:45
Сообщение #10


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 7
Регистрация: 24.06.2008
Пользователь №: 5117



При очевидных признаках инфекции - ёжику поннятно, что-нибудь помощнее и парентерально: цефалоспорины 3-4 поколения, тиенам, меронем и т.д.
А для профилактики? Ведь далеко не всегда АБ назначают только когда появились признаки инфекции. Инфекция поступает из паретичного толстого кишечника, поэтому для его деконтоминации лучше использовать фторхинолоны. На счёт пути введения вопрос спорный.

На счёт пенициллина полностью согласен - никакой пользы, только лишняя сенсибилизация организма.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Homo aureus
сообщение 8.07.2008 - 06:44
Сообщение #11


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 56
Регистрация: 19.03.2008
Из: Екатеринбург
Пользователь №: 4888



Неблагодарное это занятие кишечник "деконатаминировать". И никакой убедительной эффективности при панкреонекрозе этого режима получено не было. См ссылку на Британский гайд, которую я давал выше.

Профилактическое назначение антибиотиков при панкреонекрозе - вопрос не однозначный. Сейчас аргументов больше против. Большинство ассоциаций уже давно не рекомендуют эту практику.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dr. Айболитъ
сообщение 11.07.2008 - 21:15
Сообщение #12


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 7
Регистрация: 24.06.2008
Пользователь №: 5117



Что Вы всё на британцев ссылаетесь? Неужели мы сами дураки?
Кстати не нашёл там по поводу спазмолитиков. Не поясните в 2 словах в чём там суть. Какой эффект на ЖКТ и что они предлагают использовать вместо них?
Британцы рекомендуют при тяжёлых панкреатитах на 7-14 день делать тонкоигольную пункцию. Но что они получат из железы в эти сроки, если некроз АСЕПТИЧЕН? Гнойные осложнения возникают через 2-3 недели. Лишнее инфицирование - как бы там ни было.

На счёт СДК. Исследования показывают обратное - селективная деконтоминация кишечника значительно снижает летальность (с 10,77% до 3,51%) и частоту гнойных осложнений (с 9,23% до 1,75%) - ссылку привести не могу - статья печатная.

При отёчном панкреатите профилактическое назначение АБ действительно нецелесообразно - некроз асептичен, процесс стихает обычно за несколько дней. Но вот при тяжёлых панкреатитах, когда более 2 суток сохраняется болевой синтром и т.д. мало кто из исследователей против назначения АБ. АБ в этом случае на 7-10 сутки должны назначаться ОБЯЗАТЕЛЬНО!
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Homo aureus
сообщение 12.07.2008 - 08:33
Сообщение #13


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 56
Регистрация: 19.03.2008
Из: Екатеринбург
Пользователь №: 4888



Цитата(Dr. Айболитъ @ 11.07.2008 - 21:15) *
Что Вы всё на британцев ссылаетесь? Неужели мы сами дураки?

Иногда меня посещают такие мысли. особенно когда я читаю некоторые отчечственные хирургические "медодические рекомендации".
Существуют принятые во всем цивиллизованном мире наилучшие стандарты практики. Ежегодно публикуются сотни тысяч исследований, изучающих всевозможные аспекты медицинской практики. Медицина - это серьезная наука и строится на более серьезных принципах, чем досужие домыслы и сомнительные умозрительные рассуждения.

Британский гайд - это плод серьезного изучения и представляет собой компилляцию существующих представлений по проблеме во всем мире, а не только в Британии. Мне он более симпатичен, чем, скажем американский, потому что написан более подробно и расчитан на более понимающего читателя.

Цитата(Dr. Айболитъ @ 11.07.2008 - 21:15) *
Исследования показывают ..
Слишком долго в рамках этой темы объяснять, чем исследования низкого качества отличеаются от исследований высокого качества и каким исследованиям можно доверять, а каким нет. Советую Вам ознакомиться с этими ссылками :
http://evbmed.fbm.msu.ru/
http://ru.wikipedia.org/wiki/Доказательная_медицина

В единственном проведенное к настоящему времи крупном рандомизированном контроллируемом исследование, в котором изучалось использование селективной деконтаминации ЖКТ при панкреонекрозе, не было получено никакого значимого снижения смертности. (Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995;222:57?65.
) Потому такая практика не рекомендуется для использования всемирно известными профильными ассоциациями.

Цитата(Dr. Айболитъ @ 11.07.2008 - 21:15) *
При отёчном панкреатите профилактическое назначение АБ действительно нецелесообразно - некроз асептичен, процесс стихает обычно за несколько дней. Но вот при тяжёлых панкреатитах, когда более 2 суток сохраняется болевой синтром и т.д. мало кто из исследователей против назначения АБ. АБ в этом случае на 7-10 сутки должны назначаться ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Речь шла именно о панкреонекрозе. Т.е. некротизирующем панкреатите. Позиция действительно пока не однозначна. Американская ассоциация не рекомендует назначать антибиотики до подтверждения инфекции, британская ассоциация оставляет этот вопрос на усмотрение врача.
На сегодня больше доказательств против. Прежние дебаты здесь : http://criticare.chat.ru/003.html

Тонкоигольная КТ-контроллируемая аспирация - безопасный метод с высокой чувствительностью и специфичностью, который является золотым стандартом диагностики инфицирования ПН во всем мире. Хотя по некоторым данным, по чувствительности и специфичности с ней может быть сравним тест на прокальцитонин.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dr. Айболитъ
сообщение 14.07.2008 - 21:31
Сообщение #14


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 7
Регистрация: 24.06.2008
Пользователь №: 5117



Т.е. все российские исследования Вы заочно объявляете низкокачественными "досужими домыслами и сомнительными умозрительными рассуждениями"?!
Панкреонекроз или отёчный панкреатит (Савельев вообще не разграничивает эти понятия) - на 7-10 сутки процесс асептичен. Что там пунктируют британцы? - не понятно. Если и пунктировать, то в более поздние сроки.
Какая необходимость в установлении возбудителя, если известо, что инфицирование происходит через стенку паретичной поперечноободочной кишки. На её микрофлору и нужно воздействовать.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Homo aureus
сообщение 16.07.2008 - 16:23
Сообщение #15


Дух форума
*

Группа: Пользователи
Сообщений: 56
Регистрация: 19.03.2008
Из: Екатеринбург
Пользователь №: 4888



Цитата(Dr. Айболитъ @ 14.07.2008 - 21:31) *
Т.е. все российские исследования Вы заочно объявляете низкокачественными "досужими домыслами и сомнительными умозрительными рассуждениями"?!

Во первых, я такого не говорил. Я не советовал бы делить медицинские исследования на "наши" и "не наши". Существуют исследования высокого уровня доказательности, которым можно доверять и исследования низкого уровня, к которым относиться нужно очень настороженно. Я надеюсь, мне не нужно рассказывать о том, что такое доказательная медицина и классификации уровней доказательности.
Актуальной считается та позиция, которая была подтверждена в исследованиях наиболее высокого уровня, независимо от того, где географически оно проводилось.
Если, кто-то продолжает упрямо утверждать то, что было опровергнуто исследованиями высокого уровня, это свидетельствует только о его некомпетентности.


Цитата(Dr. Айболитъ @ 14.07.2008 - 21:31) *
Панкреонекроз или отёчный панкреатит (Савельев вообще не разграничивает эти понятия) - на 7-10 сутки процесс асептичен. Что там пунктируют британцы? - не понятно. Если и пунктировать, то в более поздние сроки.

Весь цивилизованный мир разграничивает. Эти заболевания имеют совершенно различный морфологический субстрат. Для определения морфологического субстрата используются методы визуализации (томография), которые давно являются золотым стандартом диагностики некротизирующего панкреатита во всем мире. Насколько процесс асептичен, можно судить по клинике и резултатам исследования аспирата. Аспирция показана в тех случаях, когда имеются четкие подозрения на инфекцию, и это значительно меняет дальнейшую тактику.

Цитата(Dr. Айболитъ @ 14.07.2008 - 21:31) *
Какая необходимость в установлении возбудителя, если известо, что инфицирование происходит через стенку паретичной поперечноободочной кишки. На её микрофлору и нужно воздействовать.

КТ контроллируемая тонкоигольная аспирация проводится не только и не столько с целью определения возбудителя, как для опеределения показаний к хирургическому дренированию. Хотя опеределение возбудителя было и остается главной вехой антибактериальной терапии.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 

2 страниц V   1 2 >
Добавить ответ в эту темуОткрыть тему