Электронная история болезни пациента, национальный стандарт Опции

[Игорь]

Почему же? Верю.

1. Именно потому и устарел, что 15-20 лет назад обычным пользователям были реально доступны лишь персональные базы данных типа Paradox 3.5, да dBase III и IV. На их основе продвинутые в компьютерном отношении врачи-энтузиасты создавали, заполняли, пытались что-то сделать. Затем пришла пора самодельных и заказных разработок на Clipper и FoxPro 2.X. Плачевные результаты этих опытов совершенно точно описаны в разделе 2.2 Приказа Минздрава № 713 от 16 октября 2006 г. Находится тут http://www.inpravo.ru/data/base393/text393v992i696.htm.

2. Чрезмерный поворот темы в сторону конфиденциальности и биометрии - не моя инициатива. Да и не сильно интересно. Вот биометрика - другое дело!

3. Предложения, конечно есть. Предложение. Одно. И не по стандартизации, а по модели реализации. Воспользоваться опытом РЖД и банков. Создать информационную систему в центральном информационном органе Минздрава. Разослать бесплатно по клиникам. И работать, попутно отлаживая систему (этот жанр называется экстремальным программированием) и оперативно внося необходимые изменения и дополнения и при разработке, и в ходе дальнейшей эксплуатации. Отмечу, что это даже не предложение, а принцип, идея. Все, конечно, нужно сформулировать. Самое смешное - что и национальный стандарт-то тут не нужен. Стандарт нужен, когда требуется, чтобы многие разрабатываемые системы руководствовались некими общими принципами с целью, в том числе, их взаимодействия. А если система - единственная, то заказчик (Минздрав) вправе Приказом ввести собственные принципы разработки, которые автоматически станут стандартом де-факто для всех подведомственных учреждений. Как, например, это уже сделано в том же Минздраве в плане экономической отчетности.

В подтверждение первого тезиса. Буквально вчера пришла отчетная форма Минздрава. Требуется указать наличие тех или иных АРМ-ов. А должна быть единая (хотя бы в рамках клиники) база данных, а АРМ-ы должны отражать тот или иной взгляд на ее содержимое (главврач видит одно, старшая сестра - другое, постовая сестра - третье, бухгалтерия - четвертое, но база та же самая). Так что ничего не меняется. Все тот же подход "снизу вверх", а должно быть наоборот. И в новом стандарте об этом не сказано. А это должно быть первым (и единственным ?) положением - жесткая иерархия единой системы в рамках всего Минздрава. Категорически без самодеятельности на местах. Любое другое решение - это разбазаривание средств, дискредитация идеи, непрофессионализм и коррупция.

15 лет вся страна, каждая клиника России пишет/покупает собственную уникальную "Электронную историю болезни". Результатом внедрения нового стандарта в том виде, в каком он нам представлен, будет лишь необходимость переписать заново ранее созданные программы, ибо очевидно, что ни одна ныне эксплуатирующаяся система стандарту не соответствует.

Уважаемый Борис! Да Вы не огорчайтесь так. В рамках используемой модели организации разработки стандарт очень хороший. И удивительно, что его удалось утвердить. Наши специалисты по организации здравоохранения, кто в курсе, до сих пор не верят, что стандарт утвержден. Другое дело, что модель порочная (причем, не предположительно порочная, а доказавшая свою порочность), но это не Ваша вина.

Позволю себе один забавный пример из жизни одной реальной клиники. Когда несколько лет решили компьютеризировать "Историю болезни", оказалось, что требования, предъявляемые врачами различных отделений, якобы настолько разные, что руководством было решено разрабатывать отдельную базу данных для каждого отделения. Теперь, когда возникла необходимость объединения, инициированная, в частности, экономическими требованиями, оказалось, что проще разработать систему с самого начала. Ничего не напоминает ситуация? Требования одни, законы и приказы одни, стандарты одни. Результат?

[плав]

Не хотелось комментировать стандарт, но заявление о "журналистском" стиле вынуждает.
Стандарт на самом деле не имеет никакого отношения к истории болезни, что бы ни говорилось в названии. Собственно содержанию этой "истории болезни" посвящена одна страница из 18 и содержит она, в основном, ссылки на "необязательные элементы" и в разных форматах (точнее, это пункты 7.1.7 - 7.1.9). Уберите оттуда слова "медицинские..." и никаких отличий от обычной базы данных с ограничением доступа найти не удастся. Если весь стандарт сводится к тому, что надо применять базы данных с регистрацией доступа и ограничением доступа, то зачем такой стандарт? Кому он нужен? (Что тут стандартизуется? Процедура доступа?)
Какова цель данного документа? Стандартизовать базы данных в медучереждениях? Так без стандартизации содержания - это бессмыслица. Стандратизовать требования к конфиденциальности? Так для этого существуют законы.
Никаких реальных инструментов по улучшению качества оказания медицинской помощи в предложенном стандарте нет. Ни с точки зрения собираемых данных, ни с точки зрения систем поддержки принятия решений. Существующие системы со справочниками кодов, обязательными полями диагностических кодов, напоминаниями врачам о необходимости назначения исследований и базами протоколов еще могут оказать какое-то влияние на практику медицины. Представленный документ - нет.
Поэтому и обсуждение "не интересное". Обсуждать нечего. Или же надо обсуждать преимущества ввода пароля перед введением PIN для SMART-карты? Это очень важный пункт для истории болезни и принципиально отличает историю болезни от любой другой базы с личными данными...

[vah]

А зачем собственно сверху спускать эти стандарты? медицина это не банковская система. и если банк медленно внедряет у себя ИТ ,то клиент уходит к другим а если ЛПУ? да пофигу всеравно пациент придёт. Есть ещё одна и на мой взгляд главная опастность - если щас худо бедно есть конкуренция между производителями, то как только будет введен единый и обязательный стандарт, тутже назначат нужного производителя. Мало того конкуренция стандартов приводит к их очевидному улучшению введение одного ГОСТ приведёт к заморажаванию этих процессов на не самом лучшем варианте

[Dr. Wit]

Обсуждаемый ГОСТ уже замечателен самим фактом существования. И очень для меня, как говорится, в тему. Потому что модернизирую ЭИБ 10-летней давности. ГОСТ достаточно демократичен, что позволяет создавать базу под задачи клиники, потом сертифицировать ЭИБ и официально пользоваться. Но это имеет и отрицательный эффект - множество несвязанных ЭИБ различных клиник. Я ожидал в ГОСТе увидеть большой перечень обязательных полей, вкладок, структур и т.п. Но не увидел. А хотя при всей специфики отдельных клиник ЭИБ должны быть очень похожи.
Создать ЭИБ "из Москвы", издать указ и заставить работать все больницы по единой ЭИБ можно, но получите армию луддитов. Часть медперсонала психологически не готова к ЭИБ. Тем более, что ЭИБ не заменяет бумажную версию, а, следовательно, рассматривается нередко в качестве дополнительной работы за ту же зарплату.
Более реально организовать инициативную группу (быть может, из участников этой дискуссии) и на основании ГОСТа (раз уж он уже есть) написать рекомендации (где как раз уделить особое внимание проблеме совместимости баз между собой) по созданию ЭИБ. Рекомендации опубликовать в Инете. Не исключаю дальнейшую эволюцию ГОСТа на основе рекомендаций.
Проблема единых ЭИБ - проблема завтрашнего дня, когда наступит доктрина статистической медицины: когда будет собираться и анализироваться вся информация обо всех больных (в отличие от доказательной медицины, когда известно лишь о части больных, например, тех, что включались в исследования, и известна лишь часть информации - та, что собиралась исходя из задач исследований). Это звучит сегодня утопично. Но предпосылки для статистической медицины уже есть: (1) каждый симптом - это вероятность (например, наличия болезни, развития осложнения, исхода); (2) развиваются статистические методы для анализа многомерных данных ЭИБ; (3) создаются ЭИБ на местах - формируется отношение к ЭИБ не как к дополнительной нагрузке, а как к рабочему инструменту. Со временем (может быть столетие, а может быть и доживем) развитие статистической медицины потребует интеграции ЭИБ в единую (структурно-логически единую) ЭИБ.
В целом считаю, что создание централизованной ЭИБ преждевременно, но это вектор развития: от локальных к единой ЭИБ через создание рекомендаций и стандартов.

[Игорь]

Создать ЭИБ "из Москвы", издать указ и заставить работать все больницы по единой ЭИБ можно, но получите армию луддитов.

Научный, да и вообще любой грамотный подход предполагает изучение чужого наработанного положительного опыта. В открытой печати довольно много информации про автоматизацию (ЕК АСУФР и др.) ОАО "РЖД". Создана устойчивая, надежная мощная система, тотально охватывающая всю огромную систему управления железнодорожным хозяйством России. Вот это государственный подход автоматизации системы сходного с Минздравом размера.

Разработкой в ОАО, включая двух подрядчиков, кстати (по данным печати), занимается рабочая группа более чем из 500 человек. Но эти 500 человек полностью автоматизируют десятки тысяч предприятий! Можно себе представить, столько тысяч лет понадобится нам, чтобы составить согласованное мнение.

Недавно обследовали одно из отделений одной из больниц с целью запуска пилотного проекта электронной "Истории болезни". Так вот, было столько пожеланий, что система окажется практически нереализуемой в разумные сроки за реальные деньги. Например, были выдвинуты требования полного перевода документооборота в организации в электронную форму, экономических расчетов (включая взаимодействие со страховыми компаниями), закупки (!) и списания лекарств и материалов, хранения и анализа (!) оцифрованных рентгенограмм и т.д., и т.п. Вряд ли нужно доказывать, что в утвержденной бумажной "Истории" всего этого нет и в помине. Сделать быстро и недорого такую систему не удастся. Разделить все это на небольшие, но быстро реализуемые проекты - большое искусство.

[Dr. Wit]

Опыт ОАО "РЖД" дает надежду, что подобное возможно и в системе здравоохранения. Но, как мне кажется, для РЖД подобная система - основа их функционирования. Иначе трудно было бы представить управление и отслеживание перевозок. Можно сказать, это им необходимо для жизни. В медицине же потребность в глобальных информационных системах только появляется.
Что касается ЭИБ в отдельной больнице, то, как вижу, проблемы схожи. Например, сегодня общался с подрядчиками от фармацевтов. В программу ЭМБ планируется интеграция уже действующей у нас системы идентификации и списание средств с помощью штрих-кодов. Каждому пациенту при поступлении прикрепляется уникальный штрих-код. Назначение сделано - считывается код больного и код расходного материала (лекарства). Отсюда автоматическое информирование об остатках на складе и формирование реестра закупок. Со страховыми компаниями взаимодействие предусмотрено изначально - паспортные данные берутся из базы ТФОМС. И в дальнейшем оказанные услуги (списки пролеченных)автоматически будут передаваться в ТФОМС. С оцифровкой пока проблемы. Одно из возможных (пока так планируем) решений - покупка современного цифрового рентген-аппарата (правда, старый сломался ).

[плав]

На самом деле немного путается компьютеризация и ЭИБ. Я, в бытность своей работы в Германии, с замиранием сердца следил за организацией работы центральной клинической лаборатории (в Университете). Лист назначений со штрих-кодом, где на форме врач ставит крестики около заказанных анализов. С формы берется штрих-код на липучке и накливается на пробирку (-ки) с кровью. Затем пробирки приносятся в лабораторию, ставятся на транспортер автоанализатора, а формы запускаются в сканер. Автоанализатор получает информацию со сканера и делает соответствующие анализы. Эти анализы передаются по ЛВС на отделение, на котором находится больной, где они распечатываются... и вклеиваются в бумажную историю болезни (правда, более стандартизированную, чем наша). Было это более 10 лет назад...
Сейчас они, возможно, и перешли на электронную историю болезни, но она была уже подготовлена компьютеризацией всех лабораторных и иных служб. А вот начинать с ЭИБ...

[Игорь]

... где они распечатываются... и вклеиваются в бумажную историю болезни (правда, более стандартизированную, чем наша). Было это более 10 лет назад...
Сейчас они, возможно, и перешли на электронную историю болезни, но она была уже подготовлена компьютеризацией всех лабораторных и иных служб. А вот начинать с ЭИБ...

Вот и ответ на вопрос. А вопрос-то единственный: [в случае врачебной ошибки, приведшей к тяжелым последствиям,] в суде (не дай бог, конечно) вы что показывать будете? И ответ единственный - только бумажную ИБ.

Поэтому и придется либо вести и электронную, и бумажную Истории одновременно. Либо (компьютеризация, однако ) распечатывать из ЭИБ и вклеивать каждый подписанный листок в ИБ. Что, собственно, сейчас поголовно и делается. Использование ЭЦП пока выглядит научной фантастикой.

Такую ЭИБ нельзя использовать в процессе лечения. Т.е., ретроспективу врач все-равно будет смотреть в бумажной ИБ. И назначения пациенту сестра будет считывать не с экрана компьютера, а из подписанного листа назначений. И лабораторные анализы будут, как верно замечено, распечатываться, подписываться и только после использоваться для постановки диагноза. Т.е., то, что находится в компьютере, с точки зрения ответственности клиники (перед пациентом, страховой компанией, судом) за процесс лечения, не будет иметь никакой ни юридической силы, ни практической пользы.

Другое дело - медико-экономическая информационная система, осуществляющая учет и списание лекарств и других материалов, учет и контроль заявок и договоров и т.п. Это вполне достойная, интересная и обещающая экономический эффект задача, но не имеющая прямого отношения к самому процессу лечения и потому к рассматриваемому стандарту отношения не имеющая. И таких систем уже немало на рынке.

Выше я предлагал разработать ЭИБ централизованно и раздать по клиникам. Если это будет сделано так, как у нас все делается, есть риск получить медицинский аналог ЕГАИС. Тогда будет парализована в масштабах страны не только торговля водкой, но и лечение в поликлиниках и больницах. А это уже хуже. Поэтому снимаю все свои предложения. Проблема решения, видимо, не имеет.

[Bob]

Добрый день, уважаемые доктора.
Я занимаюсь разработкой медицинской информационной системы.

Так вот - после ввода в действие этого стандрата, вроде как порадовался что наконец то мы можем взяться за разработку системы сопровождения стационарного лечения (до этого только консультативный прием и амбулаторное лечение)
Однако читая это обсуждение, я так понимю рано обрадовался? Вроде как в стандарте четко прописано что

В процессе ведения (до подписания) ЭПМЗ не является официальным медицинским документом. Данные, вносимые в ЭПМЗ в процессе ее ведения, могут изменяться или дополняться автором.
Доступ к ЭПМЗ для просмотра ее в процессе ведения и список лиц, имеющих на это право, опреде?ляются самой медицинской организацией и указывается в «Политике безопасности». Программы, осуществляющие такой доступ, должны включать в интерфейс хорошо заметное обязательное сообщение о том, что запись не закончена, не имеет официального статуса и может быть впоследствии изменена.
Ответственность за неправильное использование предварительных сведений из незаконченной ЭПМЗ возлагается на лицо, воспользовавшееся данными сведениями.
Распечатка неподписанной ЭПМЗ в виде официальною медицинского документа (см. раздел 14) не допускается. Распечатка технических копий для проверки и согласования допускается. Технические копии должны визуально отличаться от официальных документов и не должно включать в себя элементов, предписанных официальным копиям.
Удаление ЭПМЗ в процессе ведения может быть проведено, только если лицо, создавшее ЭПМЗ, и лицо, ведущее ее, совпадают. В ином случае должна быть выполнена специальная процедура, приведенная в 8.2.17. Например, врач-лаборант не мажет самостоятельно удалить направление на анализ, сделанное лечащим врачом.

ну и т.д....

Каждое внесение информации в ЭИБ должно в нашем случае оканчиваться подписанием.
Как это планируется на практике (конечно сильно упрощенно) :
1. За каждую часть инофрмации в ЭИБ определяется отвественный. Например заведение ИБ в регистратуре - после внесения паспортно-социальных данных больного регистратор подтверждает правильность внесеных им данных сменой состояния документа. Право есть только у него и все его действия журналируются.
2. Далее больной поступает к врачу. Соглашаясь с установленным направившим ЛПУ или устанавливая диагноз врач опять же экслюзивным правом утверждает ЭИБ.
Система предлагает МЭС-ы к установленному диагнозу и врач, обладающий экслюзивным правом устанавливает процедуру лечения. Тем самым мы получаем уже предзаполненый календарь лечения со всеми манипуляциями и назначениями.
3. Процесс лечения. В процедурном и перевязочных (сестринские посты) весь функционал состоит из лишь дневника, где на каждый день связанные с ней больные имеют записи о необходимости проведения уколов, перевязок и иных процедур (возможна распечатка дневника на день/ночь). После обслуживания больных сестра отмечает выполнение своим эксклюзивным правом. Аналогично устроен дневник врачебного наблюдения.
4. Выписка. ЭИБ распечатывается подписывается нужными лицами и архивируется по номенклатуре дел.

Я может быть слеп, я ведь всего лишь аналитик. Но мне кажется что в данном случае каких либо сложностей или недодуманностей мало. Дырок "человеческого фактора" на мой взгляд не больше (может даже меньше) чем в рукописном варианте ИБ.

Очень надеюсь на конструктивный диалог

[Игорь]

Очень хорошо побеседовать с разработчиком и получить четкие ответы на следующие вопросы:

1. Может ли заменить ли электронная ИБ бумажную, с точки зрения закона? Каким документальным актом устанавливается абсолютная эквивалентность бумажной и электронной ИБ?

2. В случае положительного ответа на вопрос 1. Предположим, ЭИБ разработана (или куплена - не суть важно) в полном соответствии со стандартом, законом об ЭЦП и т.д. Каким документальным актом бумажная ИБ может быть полностью отменена и введена электронная ИБ в конкретной клинике?

3. В случае отрицательного ответа на вопрос 1: зачем тогда все ЭТО? Вкладыши в бумажную ИБ печатаются и сейчас, просто в Word-е. Зачем создавать базу данных, полноценное использование которой нелегитимно?

[ВалНест]

Спасибо за тему!
Уважаемые коллеги! Много полезного узнал на Вашем форуме и рискнул вмешаться в разговор. Сразу сознаюсь, что в области ИТ я - чайник. Но многие вопросы мне интересны по чисто практическим целям. Но я хотел бы посмотреть на проблему ЭИБ с другой стороны. Меня интересуют раковые регистры. Но познакомиться с их структурой и возможностями довольно трудно. Испытываю трудности при сравнении различных медицинских регистров. Стоит ли разрабатывать регистры по отдельным медицинским проблемам (раковый, Чернобыльский, ...) или стоит сосредоточить внимание на Едином медицинском регистре?

Почему я говорю о регистрах на форуме по ЭИБ? Я думаю, что проблемы ЭИБ и регистров должны решаться вместе. Более того, мне кажется, это единая проблема.

В открытой печати довольно много информации про автоматизацию (ЕК АСУФР и др.) ОАО "РЖД". Уважаемый Игорь! А нет ли опыта подобного опыту РЖД за рубежом?

[vah1]

система РЖД не настолько хороша как о ней здесь говорят. очень много косяков и в базах и в программах + низкая дуракоустойчивость

[Игорь]

система РЖД не настолько хороша как о ней здесь говорят. очень много косяков и в базах и в программах + низкая дуракоустойчивость

О данной системе здесь говорят по следующим причинам:
1. Это единственная реально работающая в реальном времени гражданская информационная система масштаба страны. Пример реально неработающей системы - известная ЕГАИС.
2. Это единственная вполне описанная в открытой печати (в общих чертах) система с четко представленной структурой, аппаратными и программными средствами.

Также нужно представлять, что в здравоохранении вряд ли будут в обозримом времени:
1. Средства для реализации информационной системы масштаба государства.
2. Специалисты, которые смогут поставить задачу и реализовать систему.

Как выразился уважаемый собеседник, "дуракоустойчивость" можно значительно улучшить путем:
1. Более подробного тестирования системы, даже во время практической работы пользователей (одна из черт экстремального программирования).
2. Более качественной проработки пользовательского интерфейса.
3. Создания системы обучения, сертификации и мотивации (не выучил -> не сдал экзамен -> не можешь работать -> уволен или переведен на менее престижную и менее высокооплачиваемую работу -> выучил -> сдал -> все довольны) пользователей.

Сейчас медицинское информационное сообщество может повлиять на стратегические решения. А грамотная постановка задачи - залог ее успешного исполнения. Если будет принято решение создавать ЕГАИС от здравоохранения, то последствия будут более тяжелыми, чем только идущая на пользу здоровью непокупка бутылки водки по причине выхода из строя национальной системы учета водочных бутылок.

[Bob]

Очень хорошо побеседовать с разработчиком и получить четкие ответы на следующие вопросы:

1. Может ли заменить ли электронная ИБ бумажную, с точки зрения закона? Каким документальным актом устанавливается абсолютная эквивалентность бумажной и электронной ИБ?

2. В случае положительного ответа на вопрос 1. Предположим, ЭИБ разработана (или куплена - не суть важно) в полном соответствии со стандартом, законом об ЭЦП и т.д. Каким документальным актом бумажная ИБ может быть полностью отменена и введена электронная ИБ в конкретной клинике?

3. В случае отрицательного ответа на вопрос 1: зачем тогда все ЭТО? Вкладыши в бумажную ИБ печатаются и сейчас, просто в Word-е. Зачем создавать базу данных, полноценное использование которой нелегитимно?

1,2. С точки зрения закона нет жестко назначеных форм ведения, есть требования к содержанию. Номенклатура дел диктует лишь перечень документов и сроки их хранения (бумажные архивы никто не отменял). Эквивалентность и вообще порядок работы с документами устанавливается внутреними приказами. Т.е. главврач своей властью может издать приказ о работе с ЭИБ.

3. Медицинская система прежде всего предназначена для помощи персоналу, а не для помехи.

В практически каждом ЛПУ есть стандарты лечения как разработанные самостоятельно так и спущенные сверху.
МЭС конечно в первую очередь сделан для расчета стоимости лечения того или иного диагноза. Но с МЭСами можно связать симтомокомплекс и анамнез, тем самым получить практически авто- диагностическую систему. Кроме того расширяя систему для работы с коечным фондом, листами ожидания, складами, оперблоком, мы немного-немало получаем загрузку ЛПУ, потребность ЛПУ...

Фактически автоматизация имеет несколько целей.
1. Управление пациентопотоком
2. Собрать себестоимость пролеченного больного, в разрезах диагнозов и пр.
3. Подготовка стат.отчетности и реестровой отчетности для ФОМС и СК, в т.ч. ДМС.
4. На основании собранных данных собирать показатели недодиагностируемости, недооперируемости, структуры заболеваемости населения в подопечном регионе.
5. Контроль за деятельностью медперсонала со стороны администрации (например нами в одном ЛПУ была орагнизована система доступа по мед.талону. На талоне пропечатывался штрих-код и пациент имел право лишь зайти и выйти по данному талону, дабы исключить праздные шатания по больнице, и уменьшить "левые" консультации врачей)
Причем ведь мы пока говорим о фронт-системе - т.е. о системе в которой работает только медперсонал. А для себестоимости еще нужен и бэк-офис: бухгалтерия, отдел кадров, зарплата и т.д.


Если пойти дальше - то возможна глобализация медицинских данных как в отдельных отраслях, так и в целом. Мы готовы работать над такой проблематикой. Таки проекты не поднимаются в течение месяца - это годы работы.

[Игорь]

... главврач своей властью может издать приказ о работе с ЭИБ.

А ответа-то нет. Итак, повторно. Может ли бумажная ИБ быть ЗАМЕНЕНА электронной? Именно - ЗАМЕНЕНА, а не некий "приказ о работе". Врач для своей диссертации и без приказа данные в Access или Excel забивает и обрабатывает. Что значит "приказ о работе"? Ну, приказ, и что? Вести электронную ИБ для демонстрации технического прогресса, а бумажную - для работы и суда?

Фактически автоматизация имеет несколько целей.
1. Управление пациентопотоком

Во всех больших поликлиниках, которые мне довелось посещать (в качестве предмета для профосмотров и для аналогичных целей) в регистратурах были замечены компьютеры, с помощью которых регистраторы упорно вводили некую информацию. Парадокс в том, что на размеры очередей эта крайне интеллектуальная процедура влияния не оказывала. Затем из картотеки извлекалась бумажная карточка, и на этом технический прогресс заканчивался.

Причем ведь мы пока говорим о фронт-системе - т.е. о системе в которой работает только медперсонал. А для себестоимости еще нужен и бэк-офис: бухгалтерия, отдел кадров, зарплата и т.д.

Если кто не в курсе, все указанные задачи массово, давно, плодотворно и, самое главное, недорого решаются одноименными продуктами 1C, настоятельно рекомендованными Минфином.