Закрытая черепно-мозговая травма + разрыв селезенки Опции

[Ltxus]

Больной поступил в противошоковую палату: кома 1, по Глазго 8, АД 150/80, пульс 62, дыхание самостоятельное неэффективное ,кожа лица багрово-цианотична, в легких аспирация, возраст около 50,мужчина.
Больной заинтубирован тиопентал+дитилин, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, катетеризитована правая подключичная вена, ЦВД отрицательное, начата инфузионная терапия физ раствор.
На СКТ ушибы в обеих лобных долях, субдуральная гематома справа 80мл, слева 25, смещение 0.3, субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей черепа в лобно-теменной области. Взят на стол начало краниотоми+лапароцентез-кровь в животе=лапаротомия. Вскрытие твердой АД100/60, ЦВД 20.
Мозг убрана гематома, поставлен дренаж, визуально сильный ушиб, отек. Вскрытие брюшной полости, ревизия АД 80/40, ЦВД 40, пульс 68.
Начало удаления селезенки пульс на сонных, ЦВД 40, подключен дофамин = АД систолическое 60, удаление селезенки - пульс на сонных, реакция на увеличение дозы дофамина отсутствует, брадикардия, подключен адреналин. Конец операции состояние тоже на более высоких дозах дофамина 15мкг/кг.
Смерть в ОРИТ через несколько минут после доставки, реанимация неэффективна. Hb134-92-84 Ht 0,36-0,28-0,24.
Время затраченое на больного около 4 часов операция 2.35 Анестезиологическое пособие за время операции ГОМК 8000 мг, кетамин 150 мг, фентанил 14 ампул, дексон 20 мг, ардуан 4 мг, инфузия 5 литров из них 500 гелофузин. Гипертонии 400 диурез 400 стимулированый лазиксом.
Такие дела, какие есть соображения по поводу ведения такой травмы? Даже при хорошем обеспечении такая травма проходит тяжело, высокая летальность.

[colonel]

Коллега, сочетанная травма лечится не так. И алгоритм диагностики, и лечебная тактика были не оптимальны. Есть проблемы (диагностические и лечебные), которые надо решать в первую очередь, и внутреннее кровотечение в их списке на третьем месте (после асфиксии и наружного кровотечения). При поступлении травмированного пациента в коме всегда диагностику надо начинать с исключения внутрибрюшного кровотечения, если есть возможность, то с помощью УЗИ, нет - делать лапароцентез. Отправлять больного на КТ до этого - грубая ошибка. Это же касается и последовательности операций - остановка внутрибрюшного кровотечения - неотложная операция, устранение сдавления головного мозга интракраниальной гематомой - срочная.
Впрочем, даже при правильной тактике пациент был очень тяжелый, и ожидаемая летальность при таком сочетании повреждений - 88%.
Как говорит Е.К.Гуманенко, "Читайте книжки, там все написано!". Рекомендую учебник военно-полевой хирургии под его редакцией, или поищите в интернете на его фамилию.

[Dr.Miller]

Начинать нужно действительно с лапаротомии до КТ. Только не идти на спленэктомию, а затампонировать брюшную полость полотенцами и временно! зашить живот, а потом уже больного стабилизировать в ОРИТ, КТ и только после стабилизации - повторная операция по ликвидации повреждений. Такая тактика под названием "контроль повреждений" или "damage control" широко освещена в зарубежной литературе. "Отцы" тактики - Demetriades, Mattox и прочие..Уже гордо шагает и по СНГ

[Ltxus]

Полностью согласен коллеги насчет ошибочной тактики ведения больного (краниотомия до лапарацентеза). Сейчас не вспомню почему так получилось. А как после тампонирования брюшной полости полотенцами осуществлять этот самый "damage kontrol" на фоне геморагических ушибов лба + рефлекторный вазоспазм?
Какое время нахождения больного в ОРИТ (до стабилизации это расплывчатая фраза) и субдуралка никуда не делась

[ruslanmusa]

неужто КТ занимает 2 часа времени после поступления, иногда в интересных случаях у нас тоже делают кт по системе политравма, занимает это максимум 15 мин. Упущенное время при поступлении очень много значит. Как я понимаю при поступлении врач не нашел повреждений органов брюшной полости, и давление 150 не говорило о массивной кровопотере. Сколько кстати крови и плазмы было?