Форум врачей-аспирантов

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

6 страниц V  « < 3 4 5 6 >  
Добавить ответ в эту темуОткрыть тему
> Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения
Ocean_ovna
сообщение 4.07.2022 - 01:48
Сообщение #61





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Приведу ещё один случай, который иллюстрирует с какими трудностями приходится столкнуться пациенту с узловой регенеративной гиперплазией/нецирротической портальной гипертензией в постановке правильного диагноза.
Пациентка из Румынии, 42 года. В 14 лет перенесла гепатит неясной этиологии (со слов пациента), изредка курит, употребляла алкоголь в умеренных дозах. Около года назад отмечает начало манифестации симптомов в виде выраженной слабости, немотивированной потери веса, бессонницы, мышечных подергиваний и спазмов, постоянного сладко-солоноватого привкуса во рту, изменение вкуса табачного дыма, усиление пигментации кожи, выраженного снижение аппетита, периодической тошноты, "мозгового тумана", затуманенного зрения, головокружения. Пациентка заподозрила у себя заболевание печени, по поводу чего неоднократно консультировалась на родине и в Италии. Патология печени всеми консультантами отвергалась. Проведенные визуализирующие методы обследования (УЗИ, МРТ, КТ) не показали никаких отклонений, признаки портальной гипертензии не выявлены. Фибросканирование печени 5.6 кПа. Биохимия крови показала снижение уровня ферритина, повышенный уровень аммиака, креатинин и мочевина на верхней границе нормы, остальные показатели в том числе LFT в пределах референсного интервала, тромбоциты 440. На коже шеи, груди и живота визуализируются (по фото) единичные капельные ангиомы (симптом Тужилина), которые обычно связывают с хроническим панкреатитом (по моему мнению капельные ангиомы характерных локализаций могут быть аналогом паукообразных ангиом и тогда они связаны с портальной гипертензией).
В мае 2022 года в румынской клинике пациентке проведена пункционная биопсия печени.
"Пункция биопсии печени
Цилиндрический фрагмент биопсии ткани печени длиной 2 см, состоящий из ткани печени с сохраненной архитектурой, некоторые портальные тракты с легким фиброзом, без выраженных воспалительных элементов, с явлениями слабовыраженного холестаза в гепатоцитах вокруг центролобулярной вены. Отсутствие признаков стеатоза. Без гранулематозных элементов. Без опухолевых элементов.
Отрицательное окрашивание по Перлс.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Фрагмент биоптата ткани печени без выраженных гистопатологических изменений.
Элементов злокачественности нет.
Соотнесите с клиническими аспектами и аспектами визуализации".
Стоит отметить, что гистологические образцы в этом случае окрашивались только гематоксилином-эозином и Perls (окраска на гемосидерин). Окраска на ретикулиновые волокна не проводилась из-за странного обоснования - "отсутствии такой необходимости".
Ввиду отсутствия проблем с печенью по биохимическим данным, визуализирующим методам обследования и результатам гистологии, состояние пациентки ошибочно интерпретировано как психосоматическое расстройство (это несмотря на высокий уровень аммиака (152!!! мкмоль/л)). Ей рекомендован прием амитриптилина и наблюдение у ....психиатра mad.gif .
Пациентке дистанционно рекомендовано воздержаться от приема амитриптилина, начать лечение направленное на снижение уровня аммиака (лактулоза, рифаксимин, LoLa (Hepa-Merz)) и получить "второе мнение" по результатам проведенной гистологии в отделении патологии университетской клиники г. Левен (Бельгия). Для повторной оценки в отделение патологии пациенткой пересланы гистологические препараты и парафиновый блок (с целью возможности дополнительного окрашивания). В результате лечения пациентка отметила некоторое улучшение самочувствия. "Второе мнение" по гистологии печени интерпретировано как узловая регенеративная гиперплазия печени/нецирротическая портальная гипертензия и гепатопортальный склероз. В настоящее время пациентка собирается обратиться к специалисту специализирующемуся по сосудистым заболеваниям печени из группы экспертов VALDIG во Франции для выработки дальнейшей стратегии.


Скачать гистологический отчёт https://wdfiles.ru/f17c7b


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
NoWonder
сообщение 13.08.2022 - 10:24
Сообщение #62





Группа: Пользователи
Сообщений: 80
Регистрация: 13.04.2022
Пользователь №: 39630



Жаль нет информации проверялся ли её биоптат на гепатиты. С учётом перенесённого когда-то гепатита неясной этиологии вполне вероятна ситуация, что в крови нет ничего, даже антител, а в биоптате будет РНК например гепатита Ц. Тогда скорее всего речь идёт о многолетнем латентном течении гепатита, который привёл к такому результату. Латентные гепатиты тоже ещё совсем новая страница в медицине, которая только начинает осознаваться.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 15.08.2022 - 16:20
Сообщение #63





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Безусловно, эта информация интересна в академическом аспекте, но, к сожалению, на мой взгляд, она мало что внесёт в лечение пациента на этапе диагностики НЦПГ. Тем более, что сама эта диагностика вызывает практически непреодолимые трудности, связанные с плохой подготовкой как гепатологов, так и патоморфологов-гепатопатологов. Тем не менее, раз уж пациент дожил до биопсии, и она была проведена, то должны быть использованы все доступные методы для правильной ее интерпретации, в том числе и с учётом анамнестических данных у конкретного пациента. К сожалению, сейчас в подавляющем числе случаев, насколько я могу судить, процесс окраски гистопрепаратов происходит стандартно "по умолчанию", максимум 2-3 методами, доступными в конкретном патоморфологическом отделении.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Стахий
сообщение 11.09.2022 - 22:05
Сообщение #64





Группа: Пользователи
Сообщений: 58
Регистрация: 14.03.2015
Пользователь №: 27102



Цитата(Ocean_ovna @ 4.07.2022 - 01:48) *
. На коже шеи, груди и живота визуализируются (по фото) единичные капельные ангиомы (симптом Тужилина), которые обычно связывают с хроническим панкреатитом (по моему мнению капельные ангиомы характерных локализаций могут быть аналогом паукообразных ангиом и тогда они связаны с портальной гипертензией).


Хотелось бы спросить,на моем фото это тоже ангиомы?
Прикрепленное изображение

Прикрепленное изображение

Прикрепленное изображение


Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 12.09.2022 - 12:48
Сообщение #65





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Стахий @ 11.09.2022 - 22:05) *
Хотелось бы спросить,на моем фото это тоже ангиомы?

Да, это ангиомы.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Стахий
сообщение 13.09.2022 - 18:00
Сообщение #66





Группа: Пользователи
Сообщений: 58
Регистрация: 14.03.2015
Пользователь №: 27102



Цитата(Ocean_ovna @ 12.09.2022 - 12:48) *
Да, это ангиомы.

Как я понимаю,судя по разным косвенным признакам, все- таки у меня нецирротическая портальная гипертензия?
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 13.09.2022 - 20:36
Сообщение #67





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Стахий @ 13.09.2022 - 18:00) *
Как я понимаю,судя по разным косвенным признакам, все- таки у меня нецирротическая портальная гипертензия?

Скажем так, вероятность достаточно высока. Я посмотрел Ваши первые сообщения, в одном из которых Вы писали - "Насчет портальной гипертензии начали говорить после КТ, там в результатах говорилось о признаках ПГ,а потом сделали УЗДГ и как бы не подтвердили." Я уже комментировал подобную ситуацию у другого пациента - нельзя исключать данные полученные более точным методом исследования с помощью менее точного метода - это нонсенс. Весьма вероятно, что рост числа ангиом в последнее время (после ОИМ) связан с усилением синусоидальной обструкции и соответственно ПГ на фоне проводимого лечения. К сожалению, как я уже писал в этой ветке, не все аспекты гепатотоксичности лежат в плоскости изменения уровня трансаминаз. Возможны также морфологические изменения печени по типу синусоидальной обструкции (PSVD) без изменения биохимических показателей и это вовсе не говорит о "лёгкости" процесса. В Вашем случае, с одной стороны, отмена проводимого противорецидивного лечения ССЗ чревата ухудшением клинической ситуации по кардиологии, с другой стороны - продолжение терапии гипотетически может ухудшать ситуацию со стороны печени. Непростая клиническая ситуация... В такой ситуации, на мой взгляд, необходимо уменьшить лекарственную нагрузку до минимально допустимой, за счёт оптимизации применяемых доз лекарственных препаратов, под контролем биохимических показателей (холестерин и его фракции, коагулограмма, печёночная панель). Коррекция дефицита витамина Д, в случае необходимости под лабораторным контролем до достижения оптимального уровня 40 - 60 нг/мл. . Для количественной оценки витамина D в крови рекомендуется определять содержание метаболита 25 (ОН) D, а не активной формы 1,25 (ОН) 2 D, так как при дефиците витамина D содержание 1,25 (ОН) 2 D может быть как пониженным, так и нормальным или даже повышенным. Также имеются данные о том, что эффективность комбинации малых доз статинов и урсодезоксихолевой кислоты выше, чем использование удвоенной дозы статинов. То есть, другими словами, сочетание статина с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 10-15 мг/кг в сутки позволяет как минимум вдвое уменьшить дозу статина. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает воспаление в печени и улучшает дисфункцию эндотелия синусоидов. По безопасности крестора/розувастатина (именно для печени) ничего сказать не могу. Работ по этому препарату не очень много, так как он относительно новый. В основном большинство работ по безопасности статинов при печеночной патологии проводилось по симвастатину и некоторые исследования по аторвастатину. Несмотря на гепатотоксичность для этих препаратов описывают так называемые плейотропные эффекты, т.е. позитивное влияние не только на липидный профиль. В экспериментальных моделях в подавляющем числе наблюдений плейотропные эффекты статинов были получены при использовании таких низких доз статинов, которые не могут повлиять на уровни липидов.Так статины помимо гиполипидемических свойств способны улучшать дисфункцию эпителия синусоидов печени. Это связано с повышением биодоступности оксида азота NO в цирротически измененной печени, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления ПСС в печени и уменьшению портального давления без негативного влияния на системную гемодинамику. Кроме того, не исключается, что положительное действие статинов на ПГ обусловлено ослаблением резистентности естественных портосистемных шунтов. Вероятно, в комплекс лечения целесообразно включить терапию направленную на снижение уровня аммиака, неоднократно описанную мной (лактулоза (Дюфалак), Гепа-Мерц (Орнитин-Канон(Россия)), рифаксимин (Альфа-нормикс/Аальфаксим (Россия)).


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Стахий
сообщение 14.09.2022 - 21:21
Сообщение #68





Группа: Пользователи
Сообщений: 58
Регистрация: 14.03.2015
Пользователь №: 27102



Цитата(Ocean_ovna @ 13.09.2022 - 20:36) *
Скажем так, вероятность достаточно высока. Я посмотрел Ваши первые сообщения, в одном из которых Вы писали - "Насчет портальной гипертензии начали говорить после КТ, там в результатах говорилось о признаках ПГ,а потом сделали УЗДГ и как бы не подтвердили." Я уже комментировал подобную ситуацию у другого пациента - нельзя исключать данные полученные более точным методом исследования с помощью менее точного метода - это нонсенс. Весьма вероятно, что рост числа ангиом в последнее время (после ОИМ) связан с усилением синусоидальной обструкции и соответственно ПГ на фоне проводимого лечения. К сожалению, как я уже писал в этой ветке, не все аспекты гепатотоксичности лежат в плоскости изменения уровня трансаминаз. Возможны также морфологические изменения печени по типу синусоидальной обструкции (PSVD) без изменения биохимических показателей и это вовсе не говорит о "лёгкости" процесса. В Вашем случае, с одной стороны, отмена проводимого противорецидивного лечения ССЗ чревата ухудшением клинической ситуации по кардиологии, с другой стороны - продолжение терапии гипотетически может ухудшать ситуацию со стороны печени. Непростая клиническая ситуация... В такой ситуации, на мой взгляд, необходимо уменьшить лекарственную нагрузку до минимально допустимой, за счёт оптимизации применяемых доз лекарственных препаратов, под контролем биохимических показателей (холестерин и его фракции, коагулограмма, печёночная панель). Коррекция дефицита витамина Д, в случае необходимости под лабораторным контролем до достижения оптимального уровня 40 - 60 нг/мл. . Для количественной оценки витамина D в крови рекомендуется определять содержание метаболита 25 (ОН) D, а не активной формы 1,25 (ОН) 2 D, так как при дефиците витамина D содержание 1,25 (ОН) 2 D может быть как пониженным, так и нормальным или даже повышенным. Также имеются данные о том, что эффективность комбинации малых доз статинов и урсодезоксихолевой кислоты выше, чем использование удвоенной дозы статинов. То есть, другими словами, сочетание статина с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 10-15 мг/кг в сутки позволяет как минимум вдвое уменьшить дозу статина. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает воспаление в печени и улучшает дисфункцию эндотелия синусоидов. По безопасности крестора/розувастатина (именно для печени) ничего сказать не могу. Работ по этому препарату не очень много, так как он относительно новый. В основном большинство работ по безопасности статинов при печеночной патологии проводилось по симвастатину и некоторые исследования по аторвастатину. Несмотря на гепатотоксичность для этих препаратов описывают так называемые плейотропные эффекты, т.е. позитивное влияние не только на липидный профиль. В экспериментальных моделях в подавляющем числе наблюдений плейотропные эффекты статинов были получены при использовании таких низких доз статинов, которые не могут повлиять на уровни липидов.Так статины помимо гиполипидемических свойств способны улучшать дисфункцию эпителия синусоидов печени. Это связано с повышением биодоступности оксида азота NO в цирротически измененной печени, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления ПСС в печени и уменьшению портального давления без негативного влияния на системную гемодинамику. Кроме того, не исключается, что положительное действие статинов на ПГ обусловлено ослаблением резистентности естественных портосистемных шунтов. Вероятно, в комплекс лечения целесообразно включить терапию направленную на снижение уровня аммиака, неоднократно описанную мной (лактулоза (Дюфалак), Гепа-Мерц (Орнитин-Канон(Россия)), рифаксимин (Альфа-нормикс/Аальфаксим (Россия)).

Спасибо за подробный ответ! НО всё таки я никак не могу понять,если я правильно понимаю,портальная гипертензия происходит когда печеночные клетки гибнут ,и ухудшается оток крови.А у нас(Жильберщиков) печеночные ферменты все в норме ,клетки не гибнут.В результате чего происходит портальная гипертензия,не пойму?
Почитал,как лечат портальную гипертензию:В терапии портальной гипертензии используется:

Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др
Так это мои препараты.))) Нитраты -кординик, β-адреноблокаторы-бисопролол,ингибиторы АПФ-лозартан,даже статины если смешать с урсосаном мне в пользу,единственно аспирин меня смущает,но тут вариантов нет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 14.09.2022 - 21:46
Сообщение #69





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Стахий @ 14.09.2022 - 21:21) *
Спасибо за подробный ответ! НО всё таки я никак не могу понять,если я правильно понимаю,портальная гипертензия происходит когда печеночные клетки гибнут ,и ухудшается оток крови.А у нас(Жильберщиков) печеночные ферменты все в норме ,клетки не гибнут.В результате чего происходит портальная гипертензия,не пойму?

Нет, не совсем правильно понимаете. ПГ при НЦПГ возникает из-за микротромбозов мелких портальных вен и склероза (фиброза) портальных трактов. В дальнейшем возникают узлы регенерации без цирроза, которые сдавливают паренхиму печени, что приводит к прогрессированию ПГ. Боюсь, что СЖ здесь ни при чём... так как все вышеперечисленное происходит и у пациентов без СЖ, насколько я могу судить.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Стахий
сообщение 14.09.2022 - 22:03
Сообщение #70





Группа: Пользователи
Сообщений: 58
Регистрация: 14.03.2015
Пользователь №: 27102



Цитата(Ocean_ovna @ 14.09.2022 - 21:46) *
Нет, не совсем правильно понимаете. ПГ при НЦПГ возникает из-за микротромбозов мелких портальных вен и склероза (фиброза) портальных трактов. В дальнейшем возникают узлы регенерации без цирроза, которые сдавливают паренхиму печени, что приводит к прогрессированию ПГ. Боюсь, что СЖ здесь ни при чём... так как все вышеперечисленное происходит и у пациентов без СЖ, насколько я могу судить.

Читаю определение фиброза.Фиброз особое патологическое состояние, при котором происходит аномальное избыточное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах. Фиброз рассматривается как реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока и препятствующая его дальнейшему распространению по организму.
Так очаг воспаления это и есть клетка печени(или любого другого органа),а у меня воспаления нету,делали гистологию (правда где-то посеяли),только дистрофические изменения.
У меня когда инфаркт был,так тоже фиброз , но там определили и по УЗИ,и по крови тропонин высокий..Но это я отвлекся,так по сердцу понятно ,сосуд перекрыт,клетки погибли,их заменила соединительная ткань.А тут же непонятно,клетки не погибли,а откуда же фиброз и склероз? По УЗИ ведь тоже все нормально!

Сообщение отредактировал Стахий - 14.09.2022 - 22:13
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 14.09.2022 - 22:41
Сообщение #71





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Стахий @ 14.09.2022 - 22:03) *
Читаю определение фиброза.Фиброз особое патологическое состояние, при котором происходит аномальное избыточное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах. Фиброз рассматривается как реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока и препятствующая его дальнейшему распространению по организму.
Так очаг воспаления это и есть клетка печени(или любого другого органа),а у меня воспаления нету,делали гистологию (правда где-то посеяли),только дистрофические изменения.
У меня когда инфаркт был,так тоже фиброз , но там определили и по УЗИ,и по крови тропонин высокий..Но это я отвлекся,так по сердцу понятно ,сосуд перекрыт,клетки погибли,их заменила соединительная ткань.А тут же непонятно,клетки не погибли,а откуда же фиброз и склероз? По УЗИ ведь тоже все нормально!

УЗИ очень приблизительный метод обследования! но который безусловно имеет свою нишу в медицине. Склероз и фиброз развивается не за счёт гибели клеток, а за счёт гиперпродукции специфическими клетками коллагена. Гиперпродукция коллагена на месте гибели клеток - это частный случай, так сказать или один из нескольких возможных вариантов. Это ещё если очень упрощённо всё объяснять. На самом деле существует несколько типов коллагена. Коллаген может откладываться не только на месте гибели клеток, замещая их объем, но и в экстрацеллюлярном матриксе и перисинусоидальных пространствах Диссе, что в конечном итоге приводит к нарушению обмена веществ между гепатоцитами и плазмой крови, поступающей из синусоидов. Закрытие функциональных межклеточных пространств, через которые в норме осуществляются процессы обмена между гепатоцитами и кровью, поступающей по системе воротной вены, описано в литературе, как "феномен капилляризации синусоидов". Отложение коллагена в портальных трактах приводит к их фиброзу и склерозу, что также в конечном итоге нарушает внутрипеченочный кровообращение. Эти процессы и приводят к синусоидальной обструкции и портальной гипертензии. В ответ на портальную гипертензию компенсаторно, для снижения ПГ запускаются процессы шунтирования крови оттекающей из кишечника (но эта кровь содержит токсины и аммиак образующиеся в кишечнике и не обезвреживаются в печени) по анатомическим и функциональным шунтам. Токсины и аммиак попадают в том числе в головной мозг приводя к развитию клиники печеночной энцефалопатии той или иной степени выраженности. Это ещё очень упрощённо попытался объяснить, для улучшения понимания.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Стахий
сообщение 15.09.2022 - 20:37
Сообщение #72





Группа: Пользователи
Сообщений: 58
Регистрация: 14.03.2015
Пользователь №: 27102



Цитата(Ocean_ovna @ 14.09.2022 - 22:41) *
.... Это ещё очень упрощённо попытался объяснить, для улучшения понимания.

Спасибо, Вы как всегда подробны. Как страшно жить.))
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Doc Martin
сообщение 5.10.2022 - 20:55
Сообщение #73





Группа: Пользователи
Сообщений: 52
Регистрация: 11.01.2018
Пользователь №: 30827



Интересное фото сопровождающее статью посвященную вишнёвым ангиомам или сенильным ангиомам привлекло моё внимание. Статью писал явно врач-дерматолог. Не буду ее пересказывать. Кто хочет прочитать, вот ссылка https://acadderm.com/cherry-angioma-senile-angioma/ Кроме множества самих ангиом лоцирующихся на груди и животе, обращает на себя внимание явная гинекомастия и визуализируются подкожные вены живота, что наводит на мысль о вероятной портальной гипертензии. Если предположить, что связь между вишнёвыми ангиомами и портальной гипертензией существует, то вероятный механизм образования вишнёвых ангиом можно объяснить, например, не только повышением портального давления и коллатерализацией кровотока через подкожные вены живота, но и, возможно, гормональным дисбалансом и действием эстрогенов на фоне печеночной патологии. Связь вишневых ангиом с панкреатитом, на мой взгляд, скорее всего случайная. По крайней мере, нужны дополнительные наблюдения, чтобы исследовать причины их появления.

Сообщение отредактировал Doc Martin - 6.10.2022 - 22:30
Эскизы прикрепленных изображений
Прикрепленное изображение
 
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 13.12.2022 - 22:22
Сообщение #74





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Глава об АЛТ и АСТ, их сложных романтических отношениях между собой и господином Де Ритисом, "рюмке водки на столе" и других интересных вещах...

Мотивацией для написания данного поста стали не совсем однозначные (или совсем неоднозначные) оценки, которые применяются к отношению Де Ритиса (АСТ/АЛТ). Почему то укоренилось в медицинской среде твёрдое мнение (интересно, кто был тот самый первый нехороший человек, за которым потянулся шлейф последующих, вероятно ошибочных, выводов?), что отношение АСТ к АЛТ играет диагностическое значение только тогда, когда сами уровни АЛТ и АСТ выходят за пределы нормы или по научному - референсного интервала. Со временем это утверждение перекочевало от врачей к пациентам и теперь уже, при мощной народной поддержке, обрело всю силу непререкаемой истины и даже в русскоязычной статье Википедии об отношении Де Ритиса можно прочитать ту же самую информацию. Что же это за странное отношение такое? Почему оно начинает работать только тогда, когда абсолютные величины его составляющие превышают "норму", а до этого момента оно может прыгать, бегать, кувыркаться и никому до него дела нет. Мне даже кажется, что у него есть "сознание" и оно, хитрое, догадывается, что "до" можно всё что угодно, а вот если "после" - то его могут наругать, поставить на вид и в угол, в общем наказать. И почему оно работает в одних условиях, но в тех же самых условиях при включенном свете работать категорически отказывается? Капризное какое. Давайте попробуем разобраться, всё же, в чём тут дело и где зарыта та самая собака, которая покусала всех, но не тронула одного господина Де Ритиса.
Из уроков математики средней школы мы, особенно те, кто не прогуливал те самые уроки, прекрасно знаем, что при делении одного числа на другое мы находим, во сколько раз одно число больше другого или, наоборот, какую часть одно число составляет от другого. В этом и есть смысл отношения двух чисел. Почему мы должны применить к отношению Де Ритиса принцип, который можно описать словами из юмористической миниатюры - "Здесь играем, здесь не играем, здесь рыбу заворачивали" для меня лично непонятно.
Чтобы понять сложные взаимоотношения трансаминаз друг с другом, нужно определиться где они находятся в организме, какую роль выполняют, почему они могут повышаться или снижаться, и что всё это может значить.
Хорошо известно что определение уровней аланинаминотрансферазы или АЛТ и Аспартатаминотрансферазы или АСТ используется для диагностики заболеваний печени практически во всех без исключения случаях. Такая привилегия для них связана с высокой органоспецифичностью по отношению к печени, причем АЛТ считается более специфичным для заболеваний печени, поскольку данный фермент преимущественно содержится в ее цитозоле. Прежде чем перейти к механизмам, будет полезно немного предыстории. Соотношение АСТ/АЛТ было впервые описано Фернандо Де Ритисом в 1957 году. Он заметил, что НИЗКОЕ (т.е. <1) соотношение было связано с острым вирусным гепатитом. В 1979 году Коэн и Каплан изучили соотношение АСТ/АЛТ и отметили, что оно больше 2 у лиц с алкогольной болезнью печени. Они также подтвердили наблюдения Де Ритиса о низком соотношении при остром вирусном гепатите. В 1967 году Harinasuta сообщил, что абсолютное значение АСТ у алкоголиков высокое. Собственно, такое объяснение сохраняется и в наше время - в норме отношение АСТ к АЛТ около 0.8- 1, при вирусных гепатитах меньше 1, при алкогольной болезни печени 2 и выше. Опять какая-то дискриминация получается, почему в одном случае болезни печени отношение АСТ к АЛТ ниже 1, а в другом случае болезни той же самой печени отношение 2 и выше, в чём тут дело? Если АЛТ является "специфическим" для печени, можно ожидать, что любой печеночный процесс приведет к низкому соотношению АСТ/АЛТ. Давайте рассмотрим некоторые возможные механистические объяснения...
Высокое соотношение АСТ/АЛТ, наблюдаемое при алкогольной болезни печени, может быть
1. результатом непропорционально высокого уровня АСТ,
2. непропорционально низкого уровня АЛТ или
3. их комбинации.
в печени есть два изофермента АСТ: цитоплазматический (цАСТ) и митохондриальный (мАСТ). 80% активности AСТ в печени человека составляет mАСТ. Алкоголь приводит к повышению mАСТ из-за повреждения митохондрий гепатоцитов т.е. воздействие алкоголя можно назвать более глубоким по сравнению с вирусным повреждением. Эксперименты на лабораторных животных также показали, что дефицит витамина В6 достоверно снижал активность АСТ и АЛТ в то время как активность их митохондриальной фракции сохранялась. При добавлении витамина В6 активность АСТ восстанавливалась до достаточного уровня в то время как АЛТ не так заметно. Добавление В6 in vitro не влияет на активность mАЛТ и mАСТ. Результаты этих
экспериментов показывают, что трансаминазы подвержены влиянию снижения содержания витамина В6 в организме, что по видимому диктует целесообразность одновременного определения с АЛТ и АСТ содержания витамина В6, для корректной оценки уровня трансаминаз.
Низкий уровень B6 наблюдается у пациентов с алкогольным гепатитом. Если дать обратно В6, АЛТ печени повышается. AST делает то же самое, но не так сильно. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6698365/
Клиренс АСТ и АЛТ также имеет отношение к их соотношению.
* период полувыведения для АСТ = 18 часов
* период полувыведения АЛТ = 36 часов
Поскольку период полувыведения АСТ короче, соотношение АСТ/АЛТ может снижаться в течение госпитализации.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15208167/
С другой стороны, поскольку АСТ выводится в печени синусоидальными клетками, по мере развития цирроза клиренс может снижаться. Результат: соотношение АСТ/АЛТ увеличивается по мере развития цирроза печени; это изменение может быть замечено через годы.
Таким образом, объяснения отношения АСТ/АЛТ >2 при алкогольной болезни печени включают:
1. повреждение митохондрий, приводящее к высвобождению mAST
2. низкий уровень В6, что приводит к подавлению АЛТ
И, если присутствует цирроз:
3. снижение клиренса АСТ
Как уже описывал в начале этой темы, трансаминазы как интегральный показатель вполне могут находится в нормальном диапазоне даже при серьезном повреждении печени (циррозе) из-за отсутствия или низкой активности на момент взятия крови фонового гепатита, на фоне дефицита витамина В6, как мы только что выяснили и по причине значительного снижения общего количества гепатоцитов на фоне цирротической трансформации печени. Известно также из наблюдений, что даже однократное употребление алкоголя приводит к относительному повышению АСТ в пределах референсного интервала или незначительно его превышая по сравнению с АЛТ с соответствующим изменением отношения Де Ритиса. Примерно через 1,5-2 недели уровни трансаминаз приходят к первоначальным значениям и соотношение АСТ/АЛТ восстанавливается. Без описания химических реакций видно, что повреждение печени при воздействии алкоголя более "глубокое", на уровне митохондрий гепатоцитов, а хроническое воздействие алкоголя вероятнее всего приводит к повреждению как мембранного аппарата митохондрий, так и повреждению их ДНК, что делает невозможным процесс их нормального деления и восстановления. Высокая частота развития печеночной энцефалопатии при алкогольной болезни печени вероятнее всего связана не только с портальной гипертензией и шунтированием, но и с угнетением первых двух реакций детоксикации аммиака в орнитиновом цикле (цикла мочевины), которые проходят именно в митохондриях гепатоцитов. Таким образом, стойкое изменение соотношения АСТ/АЛТ, даже если трансаминазы находятся в пределах референсного интервала, выглядит весьма подозрительным, особенно если у пациента в анамнезе присутствует фактор хронического употребления алкоголя и это может быть одним из немногих полезных ранних предупреждающих признаков алкогольной болезни печени до появления симптомов.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 14.12.2022 - 20:04
Сообщение #75





Группа: Модераторы
Сообщений: 925
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Очень интересная статья о лекарственных повреждениях печени по этой ссылке https://umedp.ru/articles/lekarstvennoe_pov...inov_a_i_e.html
из которой можно сделать вывод, что здоровый образ жизни нужно вести с умом.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 

6 страниц V  « < 3 4 5 6 >
Добавить ответ в эту темуОткрыть тему