Тактика хирурга при закрытой травме селезенки, двухмоментный разрыв селезенки Опции

[vikusyan]

В публикациях последних лет имеются разногласия о способах диагностики и консервативной терапии при травме селезенки. Уважаемые коллеги, какой тактики вы придерживаетесь при ведении больных с закрытой травмой селезенки? Каковы особенности консервативной терапии при данной травме?

[Альфарах Ваиель ...]

Уважаемые доктора! Говорить о методах консервативной терапии при закрытой травме селезёнки как лечения бессмысленно, тем более говорить о диагностике.
В основном больные с закрытой травмой живота поступают в хирургическое отделение с признаками острого живота. Сама селезёнка, как паренхиматозный орган, не даёт нам шансов рассуждать о возможности консервативного, или медикаментозного лечения, и т.д. Это довольно кровоточащий орган, его оболочка очень слабая. Конечно, если говорить о лечении внутреннего кровотечения с помощью каких-либо препаратов – об этом много написано и рассказано в различных СМИ под давлением, в основном, западных фарамацевтических компаний.
К разговору о способах диагностики закрытой травмы селезёнки - безусловно, первое место занимает лапороскопический метод, а говоря о лечении – это зависит от количества лапороскопических инструментов и накопленного опыта медперсонала. (то есть о хирургическом методе лечения).
Медикаментозное лечение закрытой травмы селезёнки невозможно, как использование внутривенно гемостатических препаратов старого поколения, или нового поколения, западных средств или восточных. Это годится лишь доя рекламы препаратов. Конечно, всё это обосновано на медицинской литературе и личном опыте. В лаборатории каждая закрытая травма селезёнки, которая не подвергалась лечению, говоря о мелких кровотечениях, через год превращается в абсцесс и потом сепсис, который сопровождается температурой.
Был такой случай, когда больной, получив травму грудной клетки, не обратился в больницу. Через год он обратился к врачу с жалобами на температуру 38, с болью в правой и левой подреберной области, с увеличенными в размерах печенью и селезёнкой, лечился долго в инфекционном отделении с диагнозом "гепатит и церроз печени", потом с помощью лапороскопии был обнаружен абсцесс. Ультрозвуковое исследование брюшной полости не очень эффективно при мелком кровотечении в начальной стадии, и при отсутствии достаточного опыта у врача.
Доктор Альфарах Ваиель Аделевич. ortatyana@mail.ru

[luca]

Закрытая травма селезенки консервативно НЕ ЛЕЧИТСЯ. Это невозможно (а если какое то время происходит, то называется диагностической ошибкой).
Диагностика строится на клинических и инструментальных данных. Лучше делать лапароскопию, можно ограничится лапароцентезом, т.к. важно определить факт наличия крови в брюшной полости, а источник будет виден при лапаротомии.
Лично мое мнение что "двухмоментных" разрывов селезенки не бывает. Это случаи когда разрыв вовремя не диагностируется из-за того, что он сразу после травмы прикрывается сгустком крови и кровотечение продолжается "под сгусток" до определенного момента. Это время может быть сколько угодно долгим, от суток до двух недель (собственный опыт). Разрывы под капсулой одной паренхимы не бывают, так как капсула плотно сращена с паренхимой (у здорового человека).
Лапароскопически "двухмоментный разрыв" виден как кровяной сгусток с припаяным сальником и с смещенным вправо кишечником, дном желудка и селезеночным углом толстой кишки.
Поскольку в современных условиях изолированная травма селезенки бывает намного реже чем при сочетанной травме, то инструментальная диагностика имеет решающее значение.

[vikusyan]

Уважаемый доктор! Позвольте с Вами не согласиться. Если закрытая травма селезенки не подлежит консервативному лечению, то зачем American Association for the Surgery of Trauma (основываясь на данных КТ) разработала следующую классификацию разрывов селезенки:

1 cтепень: Субкапсулярная гематома <10% поверхности или повреждение <1 см в глубину,
2 степень: Субкапсулярная гематома 10-50% поверхности, повреждение 1-3 см в глубину без повреждения трабекулярных сосудов,
3 cтепень: Субкапсулярная гематома >50% поверхности, повреждение >5 см в глубину,
4 cтепень: Повреждение, вовлекающее сегментарные или магистральные сосуды с обширной деваскуляризацией >25%,
5 cтепень: Разможжение органа, повреждение сосудов ворот селезенки с полной деваскуляризацией органа.

В начале 20 века консервативный метод лечения закрытых повреждений селезенки-почти в 100% заканчивался летальным исходом. Сейчас консервативный метод с благоприятным исходом возможен у 24-43% взрослых и у 63-90%детей. 1степень повреждения селезенки-неоперативное лечение возможно почти в 100%, 2 степень - 53%, 4 степень - 4%, 5 степнь - 1%.

Необходимость в хирургическом вмешательстве определяется не только установленной по данным УЗИ или КТ протяженностью разрыва. Решение вопроса о том оперировать ребенка или нет с закрытой травмой селезенки, зависит в большей степени от его гемодинамического статуса. Проявлением нестабильности гемодинамики является потеря сознания, при отсутствии сочетанной патологии, тахикардия >100%, систолическое А.Д на 10-15 мм.р.ст. ниже возрастной нормы, частота дыхания>25 в минуту или снижение этих показателей в динамике в условиях проведения инфузионной терапии.

Неоперативное ведение пациентов с закрытой травмой селезенки включает в себя строгий постельный режим 7-14 дней, гемостатическую и инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение.(такой же схемы лечения придерживаются и на базе клинической больницы Санкт-Петербургской Медицинской Педиатрической Академии).

Действительно, по результатам исследований P.S.Sinha (1999), пациенты подвергшиеся закрытой травме селезенки, являются потенциальными носителями посттравматических кист, которые могут осложниться спонтанным разрывом с внутрибрюшным кровотечением или образованием абсцесса. Но ведь существует УЗИ контроль! При обнаружении центральных и подкапсульных гематом, сохранении их в динамике возможно лапароскопическое иссечение кист в плановом порядке. Возможна пункция кисты под контролем УЗИ.

В тех случаях когда прведение операции при закрытой травме селезенки неизбежно, 1 этапом наиболее целесообразно выполнение диагностической лапароскопии.Это позволяет оценить необходимость дальнейшего вмешательства и одновременно повести забор крови для последующей реинфузии.

[luca]

Когда мы говорим о закрытой травме селезенки, то подразумеваем внутрибрюшное кровотечение а оно, внутрибрюшное кровотечение, консервативно не лечится. Говорить о "первом этапе" в лечении в виде диагностической лапароскопии непонятная теория, если кровь в брюшной полости есть, то чем быстрее вы сделаете лапаротомию, тем надежнее спасете пострадавшего ( операция при неотложных хирургическиз заболеваниях и травматических повреждениях сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением, должна проводится в первые два часа, этого еще никто не отменял).

Теперь о закрытой травме селезенки без внутрибрюшного кровотечения.
Такие диагнозы в клиниках где нет компьютерной томографии не ставятся.
У меня нет, потому и обсуждать не могу. Поверю на слово.
Данные УЗИ не всегда убедительны и уверенно говорить о подкапсульном разрыве или наличии внутрипаренхиматозных гематом очень сложно. Практически УЗИ помогает распознать жидкостное образование и жидкость в брюшной полости. (имеются в виду ургентные ситуации).

И еще, если дежурный хирург при утреннем рапорте доложит что принял больного с травмой селезенки и дополнит свой клинический диагноз данными лапароскопии и УЗИ и при этом больной останется не оперированным, то его никто не поймет.
Хирургия агрессивная специальность в хорошем смысле этого слова, и искать хирургу повода не оперировать там где операция показана, мне не понятна.
Практически значимых негативных последствий после выполненной по показаниям спленэктомии не знаю, а вот исправлять ситуации которые возникают после просмотров и не вовремя сделанной операции приходилось, и не раз.
Поэтому при установленом диагнозе травматического повреждения селезенки операция показана всегда, чтобы не было "потенциальных носителей кист, абсцессов" и других неприятных для хирурга и опасных для больного ситуаций.

[Porvantes]

Ребята, откуда такая самонадеянность и однозначность? Могу привести с десяток примеров успешного консервативного лечения травм селезенки. С обширным внутрибрюшным кровотечением.
Представьте себе ситуацию: больной поступает через сутки после травмы, со стабильной гемодинамикой, по УЗИ - скопление жидкости в малом тазу, по КТ - повреждение селезенки. Вы станете его оперировать? Я был свидетелем консервативной тактики и в последствии убедился в ее правильности. Другое дело - что такую тактику нельзя рекомендовать повсеместно.
Однака нельзя также однозначно утверждать, тем более прописными буквами, что консервативного лечения травм селезенки не существует. Еще как существует.

[vikusyan]

Абсолютно с Вами согласна! Большое спасибо за поддержку

[luca]

Ребята, откуда такая самонадеянность и однозначность? Могу привести с десяток примеров успешного консервативного лечения травм селезенки. С обширным внутрибрюшным кровотечением.

Это не самонадеянность а здравый смысл и длительный опыт. В десяток примеров консервативного лечения обширного внутрибрюшного кровотечения не верю.

Представьте себе ситуацию: больной поступает через сутки после травмы, со стабильной гемодинамикой, по УЗИ - скопление жидкости в малом тазу, по КТ - повреждение селезенки. Вы станете его оперировать? Я был свидетелем консервативной тактики и в последствии убедился в ее правильности. Другое дело - что такую тактику нельзя рекомендовать повсеместно.

Конечно стану, еще как стану! Жидкость в малом тазу - это кровь а по КТ разрыв селезенки. Чего еще не хватает? В отделениях где нет ни УЗИ ни КТ в таких случаях делают простой лапароцентез, получают кровь и оперируют.

Однако нельзя также однозначно утверждать, тем более прописными буквами, что консервативного лечения травм селезенки не существует. Еще как существует.

ОДНОЗНАЧНО ПОВТОРНО УТВЕРЖДАЮ (прописными буквами). КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ С ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ НЕ СУЩЕСТВУЕТ!

[Dr.Miller]

ОДНОЗНАЧНО ПОВТОРНО УТВЕРЖДАЮ (прописными буквами). КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ С ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ НЕ СУЩЕСТВУЕТ!

Уважаемый! Ваш опыт вне сомнения бесценен. Но Вы находитесь в плену собственных представлений об окружающем мире, что означает лишь Вашу личную точку зрения на предмет. А по концепции медицины доказательной (Вам сей "зверь" известен?) это 5-й (самый низкий) уровень...

Простым доказательством существования консервативной тактики закрытой травмы селезенки и ее успешности, как Вам уже подчеркивали, является то, что есть исследования, публикации и довольно многочисленные, есть конкретные примеры знакомых коллег и личные примеры и прочее.
Ваше нежелание смотреть по сторонам и развиваться не дает Вам право писать крупными буквами то, что не есть истинно и то, что потом молодые ребята примут на веру.

И лично для Вас: излившаяся кровь в полость брюшины при отсутствии травмы/патологии полых органов бесследно со временем рассасывается. Показанием к лапаротомии при изолированной тупой травме селезенки является ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ и ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, НЕ ОСТАНАВЛИВАЮЩЕЕСЯ ДРУГИМИ СПОСОБАМИ, а не наличие травмы и крови в брюшной полости.

[vikusyan]

dr.Miller!!! Полностью с Вами согласна! Наконец-то хоть кто-то меня поддержал! Спасибо большое, а то я уже отчаилась.

Я же самолично знаю множество успешных случаев консервативного лечения травм селезенки, которые осуществлялись на базе клинической больницы Педиатрической Академии. Буду рада с Вами пообщаться и на эту, и на другие темы. Еще раз спасибо!

[док245]

К сожалению прочитал вашу заметку только сегодня. Однозначно, что при той ситуации - на КТ травма селезенки, в брюшной полости скопление жидкости - абсолютное показание к лапаротомии. Других вариантов нет, если только больной не в агональном состоянии.

[HawkEye]

У нас просто делают спленэтомию... Ведь человек может прожить без селезенки...

[luca]

у нас просто делают спленэтомию... ведь человек может прожить без селезенки...

Так и продолжайте, делайте спленэктомии при разрывах селезенки и ваши больные будут жить.

[Bathory]

В публикациях последних лет имеются разногласия о способах диагностики и консервативной терапии при травме селезенки. Уважаемые коллеги, какой тактики вы придерживаетесь при ведении больных с закрытой травмой селезенки? Каковы особенности консервативной терапии при данной травме?

Лично я не понимаю, о каком консервативном лечении в данном случае может идти речь. Повреждение селезенки предполагает оперативное лечение. Есть много способов, которые позволяют обойтись без спленэктомии. Они описаны в монографии Бордуновского В.Н. Рекомендую.

[Dr.Miller]

Правда жизни на сегодняшний день заключается в том, что повреждение селезенки не всегда требует оперативного лечения А консервативное лечение [подсказывает] - это не оперативное
Господи, наберите в ПубМеде 'spleen trauma conservative treatment' - обрящете!