Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate" ("Божественная комедия" Данте Алигьери)

Здравствуйте уважаемые коллеги, особенно гепатологи, гастроэнтерологи, патоморфологи и трансплантологи!
Хочу привлечь ваше внимание и предложить для обсуждения тему, которой практически не уделяется внимания в отечественной медицинской литературе, это - Нецирротическая портальная гипертензия (Non-cirrhotic portal hypertension (NCPH)) и связанные с ней заболевания печени, такие как Узловая регенеративная гиперплазия печени (Nodular regenerative hyperplasia (NRH)), Нецирротический портальный фиброз (Noncirrhotic portal fibrosis (NCPF)) и Неполный септальный цирроз (Incomplete septal cirrhosis (ISC).

По мнению многих зарубежных экспертов эти состояния гораздо чаще встречаются, чем диагностируются ввиду объективных трудностей клинической и морфологической диагностики.
Спектр причин приводящих к этим состояниям самый разнообразный - это и наследственный фактор (описание семейного случая в прикрепленном файле), хронические вирусные гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакия, токсические влияния на печень, в том числе алкоголь!, ВИЧ и последствия антиретровирусной терапии, системные заболевания и др. Последствия для пациента не менее драматичные чем при циррозе, хотя есть сообщения о возможности обратного развития процесса у молодых пациентов и при начальных проявлениях заболевания . В поисках причины, при невыраженных проявлениях пациенты могут долго и безуспешно обращаться к врачам общей практики, гастроэнтерологам （в связи с метеоризмом, болями в подвздошных областях живота, чередованием поносов и запоров может выставляться ошибочный диагноз СРК （синдром раздраженного кишечника））, гепатологам и врачам других специальностей, в том числе психиатрам и дерматологам. Хотя еще со средних веков хорошо известно, что "Не следует множить сущее без необходимости" (Бритва Оккама). К сожалению, врачи плохо информированы об этих патологиях (вероятно, вообще не информированы), а соответственно у них нет настороженности в плане их диагностического поиска и в качестве дифференциального диагноза они вообще не рассматриваются.

Ниже хочу изложить свои короткие выводы по изученной зарубежной медицинской литературе.

Прикрепленные файлы

 An_autosomal_dominant_form_of_non_cirrhotic_portal_hypertension_ENG.pdf ( 1,21 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 2589
 nodular_regenerative_hyperplasia_a_rare_complication_of_treatment_with_thiopurines_in_patients_with_crohns_disease_2475_3181_1000162.pdf ( 1,62 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 1816

 

[Ocean_ovna]

В патогенезе этих заболеваний рассматривается ведущая роль облитерирующей венопатии терминальных вен печени, которая приводит к узловой регенеративной гиперплазии, нецирротическому портальному фиброзу и неполному септальному циррозу. В клинической картине могут доминировать симптомы портальной гипертензии и/или проявления хронической печеночной недостаточности вплоть до терминальных стадий с развитием печеночной комы. Трансформации в цирроз не происходит!, по крайней мере в литературе доказанных случаев такой трансформации, путем изучения серийных биопсий, не описано. Поэтому "выжидать" от пациента цирротических изменений в печени нереально. Их не будет. Пациент умрет из-за других причин связанных с прогрессированием хронической печеночной недостаточности. По сравнению с циррозом у таких пациентов статистически чаще встречаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Диагностика затруднена из-за малоинформативности стандартных методов обследования. Общеклинические анализы, УЗИ, КТ, МРТ могут быть неинформативными. Врача общей практики натолкнуть на диагностический поиск у пациента этой патологии должны наличие у пациента в анамнезе гепатотоксических факторов или связанной соматической патологии, "печеночные" неспецифические жалобы, такие как умеренная болезненность в правом подреберье, метеоризм и боли в животе,розацеа носо-губного треугольника, телеангиоэктазии на лице и верхней части туловища (в том числе точечные телеангиоэктазии характерные для алкогольных поражений печени, известные как симптом Жильбера-Ано (Gilbert-Hanot symptom), галлитоз, светлый стул, чередование поносов и запоров, кожные изменения в виде розацеа, ксантомы и ксантелазмы на веках, покраснение ладоней (пальмарная эритема), гинекомастия у мужчин, изменения ногтей (ногти Терри). Описаны в литературе длительные рецидивирующие артриты в области плече-лопаточных сочленений как у пациентов с циррозом так и у пациентов с этими патологиями. Давно описано, что у пациентов с хронической печеночной недостаточностью кожа становится более пигментированной по мере ее прогрессирования, особенно открытых участков. Поэтому важен общий осмотр кожи пациента и особенно тех зон кожи, которые не подвергаются инсоляции, чтобы не списывать все на "загар". Возможна немотивированная потеря веса за относительно короткий период времени (не связанная с диетой и физическими нагрузками). При прогрессировании хронической печеночной недостаточности может отмечаться повышенная утомляемость, дневная сонливость, бессонница - из-за чего они могут становиться пациентами психиатров и отделений пограничных состояний. Трансаминазы, билирубин и другие биохимические показатели "печеночной панели" могут находится в пределах референсных значений или быть умеренно повышенными даже при развитии терминальной печеночной недостаточности, так как синтетическая функция печени долго остается сохранной.
В этом месте, хотелось бы еще раз обратить внимание, особенно молодых и начинающих врачей, в "святую веру" информативности показателей АлАТ и АсАТ для функциональной оценки печени. Эти показатели отражают процесс цитолиза в режиме "реального времени" и практически бесполезны для оценки степени хронической печеночной недостаточности при которой могут быть незначительно повышенными или "нормализоваться" при ее усугублении за счет уменьшения функционирующей паренхимы печени. Уровень аминотрансфераз в сыворотке мало зависит от патогистологических изменений в печени и может оставаться в пределах нормы, в том числе и при циррозе печени, а также может меняться спонтанно или в ответ на различные факторы, не имеющие отношения к течению заболевания. Уровни аминотрансфераз не отражают изменений гистологической структуры в печени и не имеют прогностической значимости!. Трансаминаземия при сопутствующем гепатите свидетельствует об его активности.
Может отмечаться повышенный уровень аммиака в крови. Фиброэластография (фиброскан) не выявляет фиброз (F0), или выявляет умеренный фиброз (F1-F2).. Еще одно "святое" изобретение современной медицины. Хочется напомнить, что "Фиброскан" разработан и валидирован для диагностики степени фиброза при гепатите С. Определение степени фиброза при других заболеваниях печени при помощи Фиброскана все еще в процессе исследования. Он практически бесполезен для диагностики нецирротического портального фиброза и неполного септального цирроза. Для отбора "подозрительных" пациентов предлагается одновременная эластометрия (фиброскан) печени и селезенки. (кликабельно) Хотя диапазон отсечения кПа по селезенке пока дискутируется, однако значительное превышение плотности селезенки над плотностью печени должны натолкнуть врача на дальнейший поиск этой патологии. (Хочу отметить, что увеличение селезенки описывается далеко не во всех случаях, даже при алкогольном циррозе).
При лапароскопии определяется малоизмененная или незначительно узловатая печень с утолщенной капсулой, на поверхности печени определяются "лапчатые" фиброзы, расширенные вены сальника и париетальной брюшины. Размеры печени могут быть как слегка увеличенными, так и нормальными или уменьшенными.
Единственным достоверным методом диагностики, по мнению ряда авторов, является операционная краевая биопсия печени, так как пункционная трепанобиопсия может быть неинформативной. Кроме стандартных окрасок на соединительную ткань (по Массону, Маллори, Ван Гизон) гистологические препараты для правильной интерпретации должны быть окрашены на ретикулин. Морфологическая диагностика показывает отсутствие цирроза, умеренный портальный фиброз с незначительной инфильтрацией, расширенные синусоиды, перипортальные шунтирующие сосуды, расширенные центральные вены, мелкие узелки гепатоцитов не окруженные фиброзными тяжами, с гипертрофией в центре и атрофией по периферии. Гепатоциты в пределах узелков расположены в виде пластин толщиной 1-2 клетки. Определяются двуядерные гепатоциты. В некоторых портальных трактах может не определяться портальная вена. Нарушено взаиморасположение портальных трактов по отношению друг к другу и к центральным венам. При неполном септальном циррозе определяются тонкие соединительно-тканные прерывистые септы вокруг узелков гепатоцитов или отходящие от портальных трактов, часто слепо заканчивающиеся в паренхиме. Они лучше определяются при окраске на ретикулиновые волокна. Очень часто эксплантированные печени показывают одновременное наличие всех описываемых морфологических изменений. Неполный септальный цирроз по исследованию проведенному в Бельгии встречается приблизительно в 1% проведенных биопсий печени. По результатам центра в Бразилии в 10% случаев всех биопсий печени.
Лечение этих состояний помимо общетерапевтических подходов и контроля портальной гипертензии, может потребовать ортотопической трансплантации (ОТП) печени при развитии терминальной печеночной недостаточности. По опубликованному отчету за 20 лет ОТП проведенным в центрах трансплантации печени в Нидерландах пациентам с узловой регенеративной гиперплазией печени (NRH), стандартная шкала MELD для определения очередности трансплантации этим пациентам не подходит, так как дает более низкие значения (8-23 балла) по сравнению с пациентами с циррозом. Одно из предложений для дальнейших исследований - определить смертность среди пациентов с НРГ, находящихся в списке ожидания трансплантации печени （хотя, вероятность того, что многие из этих пациентов даже не проходят первичный отбор для внесения в список ожидания ТП очень высока. Вероятнее всего большинству из них даже пункционная биопсия печени не проводится, не говоря уже о лапароскопической. Единицам выставляется прижизненный диагноз при определенной настойчивости и настороженности врача и гепатопатолога в поиске печеночных проблем у пациента）, чтобы оправдать изменение оценки MELD для пациентов с НРГ. ("Поскольку MELD имеет ряд ограничений, необходимо помнить о пациентах с заболеваниями печени, требующими ТП, тяжесть которых невозможно описать с помощью MELD. Таким пациентам эксперты дают другой приоритет". "ТПможет быть выполнена любому пациенту с терминальной стадией поражения печени, которому она продлит жизнь или улучшит ее качество (КЖ)." (Клинические рекомендации EASL:*трансплантация печени.))
Ссылка на оригинал статьи по трансплантациям печени у пациентов с узловой регенеративной гиперплазией печени проведенным в Нидерландах за 20 летний период https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548351/ (кликабельно)
Подробный разбор клинического случая пациента с Нецирротической портальной гипертензией на русском языке в прикрепленном файле 7-го сообщения этой темы.

Эскизы прикрепленных изображений

 

Прикрепленные файлы

 Incomplete_septal_cirrhosis_an_enigmatic_disease.pdf ( 95,75 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1161
 Progression_idiopathic_portal_hypertension_to_incomplete_septal_cirrhosis.pdf ( 324,65 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1078
 Liver_Failure_and_the_Need_for_Transplantation_in_6_Patients_With_Hepatoportal_Sclerosis.pdf ( 852,35 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1099
 Nodular_Regenerative_Hyperplasia_Case_Report.pdf ( 258,01 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1082
 Celiac_disease_associated_with_NCPH_ENG.pdf ( 668,13 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1716
 Idiopathic_portal_hypertension_PRESENTATION_ENG.pdf ( 1,55 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 1182
 Nodular_Regenerative_Hyperplasia_Rarely_Leads_To_Liver_transplantation_20_Year_Cohort_Study_In_Dutch.pdf ( 244,41 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1055
 Nodular_Regenerative_Hyperplasia_Not_All_Nodules_Are_Created_Equal_ENG.pdf ( 1,74 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 1153
 Liver_transplantation_for_the_treatment_of_nodular_regenerative_hyperplasi_ENG.pdf ( 345,05 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1204