Версия для печати темы

Автор: Ltxus 14.07.2007 - 22:48

Доказательная медицина миф или реальность? Лоббирование интересов крупных фармакологических компаний или поиск оптимальной методики лечения? Нужни ли протоколы, или нужны "когда думать некогда или нечем"? Как исключить человеческий фактор в исследованиях? Почему анализ относительно небольших групп переносится практически на все человечество? И т.д.

Автор: DokaMed 24.07.2007 - 07:51

Всё это происки врагов России и российского здравоохранения. Все их исследования направленны на доведение медицины до примитивного уровня. Так называемый фельдшеризм. Зачем учиться 6 лет, а потом ещё 2 в ординатуре? Взял их протокол и лечи себе. Для этого достаточно и одного курса мед.училища.

Автор: LVS 24.07.2007 - 20:20

Трудно однозначно ответить. Наверное, все же нужны протоколы, иначе невозможно контролировать деятельность врача, особенно в конфликтной ситуации. Протокол может защитить врача от некомпетентных обвинений.

Автор: Ltxus 4.08.2007 - 23:51

Защищать должен специально обученый адвокат

Автор: sudmed 5.08.2007 - 08:16

Это средство контроля нужно прежде всего самим клиницистам.

Автор: плав 6.08.2007 - 12:02

Просто здорово, когда люди, не очень понимая, что такое доказательная медицина, начинают обсуждать ее плюсы и минусы. Типично советский подход "Я Пастернака не читал, но как весь советский народ осуждаю". Господа, прежде, чем начинать обсуждение потрудитесь прочитать хотя бы одну книгу или статью по доказательной медицине - начиная от Флетчера и заканчивая Власовым. Тогда бы Вы, наверное, поняли, что доказательная медицина - это как раз методика, дающая возможность врачу принимать правильные решения о лечении на основании реальных (научных) данных, а не гадания на кофейной гуще (Определение Д.Сакетта "Систематический поиск и применение наилучших из доступных методов лечения и профилактики с учетом индивидуальных предпочтений пациента"). Альтернативой доказательной медицине является медицина мнений, когда профессор П. за деньги фармкомпании говорит, что надо использовать биодобавки этой фармкомпании (есть, кончено и добровольные заблуждения и т.п.). То, о чем пошел весь пост - стандарты - это НЕ доказательная медицина. В лучшем случае - это т.н. оценка технологий в здравоохранении, в худшем - способ ограничения расходов. Эти самые стандарты могут строиться на основании тех же самых наилучших данных, а могут и нет. Более того, доказательная медицина появилась как попытка остановить сползание медицины к индустриальной стандартизации. Правда, тут можно спорить, что лучше - индустриальный стандарт качества или лечение БАДами (или препаратами, которые убивают пациента, но врач не потрудился прочитать соответствующую литературу), но это другая тема.
Для тех, кому действительно интересно, что такое доказательная медицина, можно - для начала - посмотреть подборку достаточно старых материалов здесь: http://pubhealth.spb.ru/EBM/ebm2002/index.htm, по поводу доказательного общественного здоровья http://pubhealth.spb.ru/EBM/ebm2005/EBPH.htm
Плюс обилие материалов на английском.
И прежде, чем задавать вопрос - "почему результаты анализа небольших групп переносятся на все человечество" задайте другой вопрос. а что является альтерантивой? Если не научные исследования, то что? Божественное откровение? (может быть и в виде материалов в ученике). Откуда Вы берете информацию о том, как лечить пациента (ответ - из опыта - не принимается просто по причине отсутствия опыта лечения ГБ для предотвращения инфаркта миокарда - его не может быть по определению, данное событие редкое и вероятностное)? И тогда станет понятно, что альтерантивы, на самом деле, нет, а вот как сделать результаты более качественными - это уже другой вопрос.

Автор: Ltxus 7.08.2007 - 17:09

Я читал "Пастернака" и не осуждаю, а отношусь с большей долей скепсиса, особенно при использовании на территории бывшего СССР. Любые исследования на которые можно обращать внимание требуют затрат, и ни что не мешает провести "нужное" исследование определенной фармкомпании и это ничем не отличается от "божественного откровения" принимаемого на веру.
А что касается профессорв П. их есть у нас, и будет, вопрос рекомендаций БАДов или препаратов не помогающих пациенту и бездумного их назначения вопрос личностных черт каждого доктора, так и тех людей которые допускают на наш рынок подобные препараты.
И вы бесспорно правы, что альтернативы не видно.

Автор: drlifsi 8.08.2007 - 18:29

НА МОЙ ВЗГЛЯД В РОССИИ У ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ОСОБЫЙ ПУТЬ И ОСОБАЯ СУДЬБА (КАК И С ЛЮБЫМ ДРУГИМ ДЕЛОМ):

ВВОДНЫЕ ФАКТОРЫ: 1) ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ПРИШЛА К НАМ ОТ АНГЛО-САКСОВ (UK & USA) И МЫ НЕ ОБЯЗАНЫ ВЕРИТЬ В ТО, ЧТО ВСЁ САМОЕ ЛУЧШЕЕ ЧТО НАС ОКРУЖАЕТ В МИРЕ ПРИДУМАНО В БРИТАНИИ... 2)СОГЛАСЕН С ПРЕДЫДУЩИМИ АВТОРАМИ - ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ЭТО МЕТОД А НЕ УЧЕНИЕ, ПРИЧЁМ МЕТОД НЕ ЕДИНСТВЕННЫЙ И ВОВСЕ НЕ БЕЗАЛЬТЕРНАТИВНЫЙ (ДАЛЕКО НЕ ВСЁ, ЧТО НЕ УКЛАДЫВАЕТСЯ В РАМКИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ПЛОХО). 3) ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ - А СКОЛЬКО ЛЕТ ПЕРВЫМ ПОСТУЛАТАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ - 20, 25, а может ещё меньше??? - А МЕДИЦИНЕ? 2500 лет как в медицина стала наукой (это в Европе, а ведь есть ещё Восток...).

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ДОК.МЕД. ДЛЯ РОССИИ: ИМЕННО ТО, ЧТО ВСЕ НА ЭТОМ ФОРУМЕ СЧИТАЮТ ЗЛОМ - А ИМЕННО - ФАРМКОМПАНИИ С ИХ ДЕНЬГАМИ И GSP ИССЛЕДОВАНИЯМИ - ЭТО КАК РАЗ ДОБРО... Я ГОТОВ ОТВЕТИТЬ НА ЛЮБЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ВОЗРАЖЕНИЯ ПО ДАННОМУ ВОРОСУ, ОСОБЕННО ЕСЛИ ИХ ВЫДВИНЕТ КОЛЛЕГА ПРИНИМАВШИЙ УЧАСТИЕ В ПОДОБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ В КАЧЕСТВЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ ИЛИ МОНИТОРА (Я БЫВАЛ И ТЕМ, И ДРУГИМ, И ДАЖЕ УЧАСТВОВАЛ В РАЗРАБОТЧИКЕ ДИЗАЙНОВ).
МОИ АРГУМЕНТЫ ЗА: 1) ИССЛЕДОВАНИЯ ТО ОБЫЧНО МЕЖДУНАРОДНЫЕ, МУЛЬТИЦЕНТРОВЫЕ - А СЛЕДОВАТЕЛЬНО ЭТО СОУЧАСТИЕ В СОВРЕМЕННОЙ НАУКЕ, ЭТО ОБЩЕНИЕ С ЗАПАНЫМИ КОЛЛЕГАМИ (в т.ч. - поездки на международные симпозиумы). 2) ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЫЧНО ХОРОШО ФИНАНСИРУЮТСЯ И ПОД НИХ (ИЛИ РАДИ НИХ0 ЕЩЁ ПРИОБРЕТАЕТСЯ ОБОРУДОВАНИЕ.

А ТЕПЕРЬ О МИНУСАХ ДОК.МЕД. В РОССИИ: 1) БЫЛ В НАШЕЙ СТРАНЕ ДИАЛЕКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛИЗМ И НАУЧНЫЙ КОММУНИЗМ - ЗАНИМАЛИСЬ ИМ ТОВАРИЩИ КОТОРЫЕ НАСТОЯЩУЮ НАУКУ ДЕЛАТЬ НЕ МОГЛИ. ТЕПЕРЬ ЭТОГО УЧЕНИЯ НЕТ, А ЛЮДИ С ПОДОБНЫМИ НАКЛОННОСТЯМИ ОСТАЛИСЬ - ТЕПЕРЬ ЕСТЬ КАФЕДРЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (УЖ НЕ С КАФ. ИСТОРИИ ПАРТИИ НА НИХ СОТРУДНИКИ?). И ЗНАЕТЕ К ЧЕМУ ЭТО ПРИВОДИТ? - А ТЕПЕРЬ НЕЛЬЗЯ ДАЖЕ КУРСОВИК НАПИСАТЬ, ЕСЛИ ОН БЕЗ "ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ", А ЧТО ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ С РЕДКИМИ СЛУЧАЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ? ГДЕ ТЕПЕРЬ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ? 2) РАНЬШЕ МОЖНО БЫЛО В ДИССЕРТАЦИИ НАПИСАТЬ ПОЛНУЮ ЧУШЬ, ЗАТО ПОДВЕСТИ ПОД НЕЁ МАРКСИСТКУЮ БАЗУ, ТЕПЕРЬ МОЖНО НАПИСАТЬ РАБОТУ НА ОСНОВАНИИ ПОЛНОЙ АХИНЕИ, ЗАТО ВСЕ Р<0,05; n>30 ну и так далее...
3) СРЕДИ ВРАЧЕЙ (И НЕ ТОЛЬКО СРЕДИ ПРОСТЫХ, НО И СРЕДИ внс кафедр) БЫТУЕТ МНЕНИЕ, ЧТО ИССЛЕДОВАНИЯ БЫВАЮТ ДВУХ ВИДОВ: МЕЖДУНАРОДНЫЕ ИЛИ НИКАКИЕ - ВОТ ЭТО КАК РАЗ САМОЕ ПОГАНОЕ - НА ЗАПАДЕ У КЛИНИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ЕСТЬ РАЗНЫЕ ВИДЫ СПОНСОРОВ: ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И НЕГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГРАНТЫ, СОБСТВЕННЫЕ БЮДЖЕТЫ КЛИНИК И УЖ В ПОСЛЕДНЮЮ ОЧЕРЕДЬ - ДЕНЬГИ ФАРМКОМПАНИЙ. А У НАС??? - 99% ЭТО ОТ ФАРМКОМПАНИЙ, ПОЭТОМУ ЕСЛИ ТЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ - СИДИ И ЖДИ, ЧТО ТЕБЕ НАВЯЖУТ ФАРМФИРМЫ, А ВСЁ ЧТО НАИССЛЕДУЕШЬ САМ (ПО СВОИМ ДИЗАЙНАМ) - НИКОМУ НЕ НУЖНО И НЕПОНЯТНО НА ЧЬИ ДЕНЬГИ ПРОВОДИТЬ И НА ЧЬИ ПОПУЛЯРИЗИРОВАТЬ.

НУ ЛАДНО, Я ЧТО-ТО МНОГО ЗДЕСЬ ПОНАПИСАЛ...

Автор: плав 27.08.2007 - 11:58

1) Доказательная медицина появилась не в США и Великобритании, а в Канаде, точнее - Университет Мак-Гилла, а это Монреаль - франкоговорящая провинция Квебек, но разве есть дело до таких мелочей, когда надо сыграть на параноидальной подозрительности к США, так успешно воспитанной в годы холодной войны? Кстати непонятно, как можно тогда сообще пользоваться Интернетом, ведь его-то как раз разработала американская военщина в годы холодной войны (Проект Министерства Обороны США). И уж точно нельзя пользоваться Medline - ведь это электронный каталог Национальной Медицинской Библиотеки США, существующий на деньги правительства США (это они специально дали бесплатный доступ - наверное, без ЦРУ не обошлось - ведь электронный каталог бывшей ЦНМБ, теперь библиотеки ММА, в просторечье известный как "русский медлайн" не доступен бесплатно). И, естественно, доказательной медициной интересуются только члены НАТО - Норвегия, Германия, Франция, Испания.
Если же всерьез, то появившись в Канаде, доказательная медицина была (в форме оценки технологий здравоохранения) воспринята в первую очередь Северными странами (Швеция, Норвегия, Финляндия), затем распространилась на остальную Европу. Если кому интересно, посмотрите Stern за прошлую неделю, там очень злая статья про немецкое здравоохранение и как фармфирмы проталкивают препараты и рекомендация пациентам - спросить у врача, как он относится к доказательной медицине, и если тот начнет объяснять, что не очень, то относиться к его рекомендациям подозрительно.
2) Насчет кафедр диалектического материализма - тут используется старая пропагандистская методика - построение логической цепочки на лживом постулате. Среди тех, кто занимается доказательной медициной сейчас в России философов нет (кафедр, тоже, кстати только две - в РГМУ и в ММА, обе клинико-профилактические (или Р. Оганов теперь стал преподавателем дилактического материализма?). Начинали ДМ люди с разным медицинским образованием, клиницисты (в первую очередь, кардиологи), клинические фармакологи, специалисты по авиационно-космической медицине, физилоги, биохимики и т.д. На самом деле люди, которые реально поработали в науке и понимаю, как она реально делается. Иногда - когда доказательную медицину смешивают с обработкой данных - занятия проводятся на кафедрах информатики. Но вот чтобы на бывших кафедрах диалектического материализма... мдаа...
3) Медицинская наука имеет возраст 2500 лет, а доказательная медицина 20-25... Ну, а почему не определить начало медицинской науки как момент выхода человечества из Африки? Получится около 10 тыс. лет, или трепанации черепа пещерными людьми? (будет тоже значительно больше). Хотя, вполне возможно, что не согласный с ДМ врач для постановки диагноза пользуется теорией жидкостей Гиппократа или ставит диагноз на основании изучения циркуляции жизненной энергии чи. В этом случае, он действительно может считать срок эволюции своей "науки" в несколько тысяч лет. Однако, если реально посмотреть на историю медицины, то научные принципы, на которых базируется современная медицина, были сформулированы в XIX веке, и стали результатами работы химика Пастера. С той поры медицина стала наукой в том понимании слова, в котором наукой являются химия и физика (расскажите мне про Дженнера, но вначале почитайте историю вакцинации вообще - очень увлекательно, привезла в Европу жена британского посла - к медицине никакого отношения не имела). А что касается той медицины, которая существовала тогда... ну, вот, например гомеопатия. Вот она не относится к той медицине, которая является основой современного здравоохранения. Соответственно, та медицина, которая реально оказало воздействие на здоровье людей существует около полутора столетий - и ничего удивительного в том, что она развивается нет.
4) Как быть с редкими заболеваниями? Ну вообще-то есть методики проведения клинических испытаний на одном пациенте (N по 1 случаю), для проведения испытаний даже по стандартной методике не всегда нужны большие группы пациентов и т.д. Но если даже принять идею о том, что организовать исследования сложно, то остается один маленький вопросик - а как лечить людей с редкими заболеваниями если не на основании испытаний? А? Задумайтесь, откуда врач возьмет информацию? Правильно! Глас Божий. Только путем божественного откровения. Единственно что, я бы попросил только честно сказать пациенту "Ваше заболевание редкое, поэтому я Вам назначу препарат, после того, как мне будет видение". А потом посмотрим, что скажет пациент.
Насчет диссертаций, где диалектическим материализмом прикрывалось полное отсутствие знаний и научной новизны - интересное, но не соотвествующее истине наблюдение, потому как большинство других диссертационных работ в медицине в совесткое время были - для того периода - качественными, и отражали то, что было необходимым для той или иной медицинской специальности. Качество российских диссертаций резко упало в 90е годы, когда, утверждение кандидатских перестало быть делом ВАКа, а для докторских, например, стало необязательным "открытие нового научного направления". В последнее время ВАК пытается исправить ситуацию. Да, выросли требования к определению достоверности получаемых данных - в 70е годы было очень сложно провести адекватную статистическую обработку, посольку первый калькулятор появился (уж извините, в США, в 1974 году), а доступ к большим ЭВМ был ограничени (хотя Минск 22 помогла не одному поколению соискателей). Если раньше отсутствие тестирования гипотезы о возможности генерализации полученных данных можно было объяснить сложностями расчетов - то теперь - это требование ВАК и правильно, что соответствующую обработку требуют от студентов даже в рамках курсовой - человек должен уметь правильно формулировать выводы по своей работе. Не может и не понимает - медбратья и фельдшера тоже нужны (для ВСО уже потребуются научные знания).

Оскар Уальд как-то сказал "Не бывает пьес моральных или аморальных, бывают только пьесы хорошо или плохо написанные", перефразируя его можно заметить, что нет медицины доказательной и другой - есть хорошая и плохая медицина. К сожалению, за понимание этой истины еще многим пациентам придется заплатить своей жизнью и если медицинская общественность не захочет измениться сама, пройдет немного времени и тогда появятся стандарты, за которыми будет стоять прокуратура. Это хуже, чем думающий и читающий врач, но лучше, чем безграмотный ремесленник, который только повторяет, что за ним 2500 лет опыта, хотя на самом деле за ним нет ничего - ни опыта, ни знаний.

Кстати небольшой комментарий по поводу "клинических испытаний". Довольно большая часть испытаний финансируется из маркетингового бюджета и к науке не имеет отношения. Если речь идет о постмаркетинговых исследованиях с "возможностью поездки на конференции", то чаще всего это именно такие исследования, когда фирму интересует назначение препарата, а не проверка его эффективности. Если исследование "нормальное", то фирма привлекает для определения дизайна качественных и весьма дорогостоящих специалистов и делает это обычно через свою штаб-квартиру. Основной показатель качественности исследования - где оно было опубликовано, если это постмаркетинговое (даже иногда III фаза) - была ли публикация в ведущем международном журнале (Lancet, NEJM, BMJ, JAMA, другие журналы с высоким импакт-фактором) или были ли поданы документы в разрешающие органы США или Европы. И, наверное, все-таки не GSP а GCP (Good Clinical Practice), а?

Автор: diplodok 18.09.2007 - 23:09

Волею судьбы - в Нидерландах. Пытаюсь подтвердить свой рос-ий диплом. Дело близится, надеюсь, к (удачному) концу, но пришлось проучиться 1,5 года на последних курсах универа. Можно долго спорить о нужности based evidence в медицине в нашей стране. Нужно сказать, что только это у нас в России. Даже в африканских странах, отправляясь в сельву, ассистент доктора не стыдиться прихватить протокол.
Как уже было здесь замечено, составление протоколов и стандартов происходит без участия и нажима фарм-их и проч. заинтересованных. За этим следят. Результат лечения по т.н. стандартам - наибольшая эффективность при оптимальных затратах.
Голландская медицина не без изънов, но в общем работает эффективно. И доктор в столице лечит так же, как и в дерёвне. Нет этого мракобесия в обследовании и лечении. Эффективный скрининг: выявлены alarm симп-мы, больной немедленно обследуется, а нет - получает парацетамол/ направляется к психологу. Ну, это грубо конечно. Читаешь, что обсуждают на форуме наши врачи, так грустно... Сколько лет прошло, а мы ещё гепрталом, эссенциале лечим. У меня в начале учёбы вообще возникло ощущение родственное нашим бойцам конницы будённого во время ВОВ.
Вы видели стандарты, разработанные в наших министерствах? Часть опубликована на их сайтах. Это слёзы! Кто-то явно слышал, что такое есть, но не удосужился даже ознакомиться с существующим.
Т.Н. стандарты публикуются на сайтах МЗ Англии, НЗ, Щотландии и проч. Да, они отличаются несколько друг от друга. Но нашим врачам они мало доступны по различным причинам. Они бесплатные, охватывают наиболее часто всречающиеся заболевания. Может кто-то переведёт какие-то разделы?
Кстати, содержанием голландских стандартов помощи семейного врача никто не торопится поделиться даже с друж-ми народами Восточной Европы. "На просьбу перевести стандарты, нужно отказать и с достоинством ответить, что везде свои особенности "- это правильный ответ на экзам-ый вопрос студентам 3 курса.

Автор: DokaMed 19.09.2007 - 07:36

Написали все много, пафосно... но опять не улавливается основная мысль, в чём же прелесть доказательной медицины? Говорите фарм. фирмами исследования не спонсируются? Согласен. Но они спонсируются различными некоммерческими организациями, к примеру, ЮСАИД. С каких это пор американцы стали такими добрыми и бесплатно нам помогают? Да и европейцы тоже...

Автор: diplodok 19.09.2007 - 10:28

Пример: трансплантация почки. Проблема доноров - этические и закон-ые вопросы. В Гол они более менее решены, но мало доноров ( очень низкий % смерт случаев в ДТП). В Рос много ДТП, но с закон-ом сложно. Результат один - мертвых доноров мало. Решение- использовать живых доноров из родственников, особенно в педиатрии (хотя бы более старший возраст). Если в семье кто-то согласен донировать почку, но не подходит, можно обменяться с другим семейством. Это достаточно широко используется в Гол. Ответ уральских мед-их руководителей: Нет. Так у нас один инвалид, а после родственной Транспл будет два. Кто это сказал? где цифры ? Почему упускается этот шанс? Кто несёт ответ-ть за этот ответ, страна никогда не узнает героя.
Добавлю, что мои рассказы о рос здрав никому в Гол не интересны, потому что система работает не эффективно. Да это от меня не требуется, нужно хорошо анамнез собрать, ДД сделать. Существуют наши люди (т.н. беженцы или иностранные студенты, отучившиеся в столицах), кот-ые подобными рассказами путаются прикрыть свои могучие знания, но без успеха. Based evidence "сам себе уже всё доказал". А когда что-то дельное предлагают, то не надо это с ходу отвергать.

Автор: плав 19.09.2007 - 21:32

Прелесть доказательной медицины, если кто не понял - в том, что это медицина, основанная на научных доказательствах, а не на точке зрения одного человека или того, кто громче кричит. Любителям "незалежного" пути развития настоятельно рекомендую почитать статью Андреева и Макки (The evolving pattern of avoidable mortality in Russia Andreev, E. M.; Nolte, E.; Shkolnikov, V. M.; Varavikova, E.; McKee, M.
International Journal of Epidemiology, 2003; 32(3):437-446), где достаточно хорошо продемонстрировано, сколько лет жизни теряют россияне от того, что смертность от распространенных заболеваний у нас выше, чем в Великобритании, где действует тот самый NICE, который следит за доказательностью рекомендаций. В России чаще умирают от ИБС, туберкулеза, СПМ и т.д. Первое, что хочет сделать врач пациенту с инсультом за пределами крупного города - магнезию. Пациенты с АГ лечатся препаратами раувольфии, что особенно хорошо для пожилых, учитывая их склонность к сенильной депрессии и того факта, что они стимулируют развитие этой самой депрессии (при недоказанном положительном эффекте на выживаемость). А в крупных городах назначают БАДы и на чеке аптеки распечатывают что еще надо купить пациенту, приобретающему диуретики.
Я бы лучше спросил, почему ДМ внедряется медленно. А ответ очевиден - когда пациент может спросить врача - "а в каком исследовании доказана эффективность препарата, который Вы мне назначаете?", то врачу волей-неволей приходится читать литературу - а он это делать уже отвык, а еще и разбираться с тем, что такое рандомизация...Тут выше было написано, что ДМ - это фельдшеризм, так вот как раз наоборот - она ставит препоны на пути этого самого фельдшеризма.
И еще. Я всегда с удовольствием вижу высказывания типа "С каких это пор американцы стали такими добрыми и бесплатно нам помогают?". Предположение о том, что все все делают только из корыстных целей говорит, в первую очередь, о привычном характере мышления (и, возможно, поведении). "Кто людям помогает, тот тратит время зря". На медицинском форуме логическое построение, что помощь не может быть бескорыстной (если только это не просто клиническая ксенофобия), радует. Я понимаю, что пассажи против американцев это от незнания, что автору неводмек, что тот же самый правительственный USAID (который вообще-то не спонсирует клинические испытания - у него это нет в мандате) сейчас распределяет 15 млрд. долл. для лечения малярии и ВИЧ в Африке (значительно больше, чем европейцы - о России я уж не упоминаю). Но сама идея, что "за бесплатно" помогать нельзя... Мдааа... о tempora, о mores!

Автор: DokaMed 20.09.2007 - 06:32

Господа, американолюбы! Я очень рад что с практической медициной давно завязал и занимаюсь любимым делом, куда не может протиснуться волосатая рука бюрократов, которые навязывают сегодня доказательную медицину, а завтра будут навязывать недоказательную медицину. Мне смешно видеть это слепое преклонение перед буржуазным западным строем вообще и западной медициной в частности. Мне грустно это видеть и слышать, потому что это говорят наши люди, наши соотечественники, люди воспитанные на лучших традициях советской и российской медицины. Медицины которая имеет богатейшую историю, воспитавшая плеяду великих ученых, клиницистов, педагогов. Люди опомнитесь! Это наша медицина, это наша страна....

P.S. В связи со сложившейся нездоровой ситуацией на форуме вокруг моего имени, временно прекращаю всякую активность и деятельность.

Скажу ещё.... Медицина - это искусство (думаю с этим спорить никто не будет), здесь должен быть полет мысли. Одинаковых больных не бывает, у каждого свои особенности в течении болезни, в симптоматике, в осложнениях, в исходе и т.д. Отсюда и подход должен быть к каждому индивидуальный. А доказательная медицина ставит врача в узкие рамки, за пределы которых выйти он не может (клинический протокол не позволяет). Так зачем же нас учат 8 лет? Чтобы мы как роботы делали одни и те же назначения?

На своём опыте знаю, рьяно защищают клиническую медицину люди, которые имеют свой меркантильный интерес (ездили заграницу на всякие курсы переподготовки, получают гранты, выпускают научные труды на эти же гранты и т.д.).

А давайте спросим обычного практикующего врача, который на практике ежедневно занимается лечением - нужна ли ему доказательная медицина и клинические протоколы? Когда я ещё практиковал, мне довелось поучаствовать в создании протокола по лечению бронхиальной астмы у детей. Ни один врач нашего отделения не был им доволен. Например, заграничные доктора настоятельно рекомендуют при бронхиальной обструкции "капать" гидрокортизон, но ведь он у них выпускается в растворе, а у нас в больницах есть только в виде суспензии!!! И как быть лечащему врачу??? "Капать" суспензию или вообще ничего не делать? Или применить клиническое мышление и заменить гидрокортизон, например, дексаметазоном? Так ведь по протоколу дексаметазон нельзя, американцы сказали.

Но все должны были восхваляться этим "великим клиническим протоколом", т.к. руководил созданием и написанием один из "корифеев" от науки, который получал за это зарплату в американских долларах от ЮСАИДа (кто-то из форумчан сказал что эта организация такие дела не спонсирует; если не знаете такие тонкости, то и говорить об этом не надо).

Автор: плав 20.09.2007 - 13:00

Ага, полет мысли, вот только откуда врач знает, куда этой мысли лететь... Каждый больной разный? Правильно, значит как лечить данного больного простой смертный знать не может (а откуда, он раньше таких больных не видел, КАЖДЫЙ больной УНИКАЛЕН). Значит, врач лечить вообще не может. Есть такая секта - Христианская наука. Они как раз считают, что вылечить может только господь, а врач нет. Точка зрения - аналогична, двух одинаковых больных не бывает. А вот когда начинается разговор об опыте... Значит все-таки между больными есть нечто общее, а если есть - это можно проанализировать. Объективно.
Но, в принципе, спор бессмысленный - DokaMed ответы не читает, посокольку постоянно приводит одни и те же доводы не стараясь даже прислушаться к оппонентам. Ненависть к "американцам" (поскольку речь-то ведь шла и о немцах, и о голландцах и о канадцах, и о британцах) наводит на мысль, что в том проекте, о котором он говорит, его обошли и он не получил те самые доллары и теперь не может спокойно смотреть на людей, которые сумели остаться в клинической медицине и интегрируются в мировое научное сообщество. Обычно такие разговоры продолжаются до тех пор, пока человек не становится пациентом - вот тут взгляды у него резко меняются и он начинает читать литературу по своей болезни, желать, чтобы ему назначили лекарства с доказанной эффективностью, а не те, что врач "считает" могу помочь (за 100 тыс. укол "чудодейственного" средства при онкологии).
Франсуа де Ларошфуко говорил, что у каждого из нас достаточно сил, чтобы перенести несчастье другого. Проблемы начинаются, когда речь заходит о себе или близких.
Вот когда автор будет стоять на похоронах родственника, зная, что одной из причин было назначение препарата, про который уже 10 лет известно, что он, например при ИБС в два раза повышает смертность, а авторы учебников продолжают его тупо рекомендовать, вот тогда он запоет по-другому. Но будет поздно.

Автор: DokaMed 20.09.2007 - 13:20

Действительно в том проекте я не получил ни копейки. У нас ведь покупают исключительно людей "заслуженных" - профессоров, докторов наук медицинских....

Автор: плав 20.09.2007 - 13:54

да-да-да, и поскольку сил/возможностей/способности самому написать эти диссертации не было, сейчас надо поливать тех, кто сумел это сделать... Что и требовалось доказать

Автор: DokaMed 21.09.2007 - 00:14

Судя по реакции, Вы профессор или доктор наук? А может и то и другое, всё в одном флаконе?

Автор: logvin 21.09.2007 - 01:24

Виталий, если внимательно почитать этот форум, то все станет ясно. Пожалуйста, воздержитесь от резких высказываний по отношению к плав. Все, что не относится к теме лучше обсуждать в личных сообщениях.

Автор: плав 21.09.2007 - 11:41

А мне кажется, что дискуссия была очень продуктивная. Дело в том, что мне, например, личная точка зрения Doka Med не интересна. Он может придерживаться любой. Интересны только причины этой точки зрения - личный опыт работы в организациях, которые практикуют доказательную медицину, опыт как пациента, когда лечили по стандартам, но получили негативный результат, анализ литературы, опыт, в конце-концов, как аспиранта/соискателя (тут все-таки форум врачей-аспирантов) по продвижению тех или ных идей. Естественно, что признаваться в том, что "я опыта не имею, но свою точку зрения высказать хочу" никто не будет, поэтому приходится несколько подталкивать человека к объяснению своей позиции. Теперь любой читающий может понять, что образ явного противника ДМ - это не врач, который имеет большой опыт помощи людям, может привести большое количество историй, когда пациентам становилось лучше, несмотря на назначение лечения, противоречащего рекомендациям. Это образ
1) Человека без личного клинического опыта
2) Недоверчиво относящегося ко всему иностранному (наверное, только кроме программного обеспечения - тут срабатывает необходимость на чем-то работать)
3) Не имеющего собственного опыта серьезной научной работы
3) Пытающегося запугать людей, имеющих иную точку зрения и, соответственно, не имеющего представления о нормах научной дискуссии (кстати, зря удалили угрозу со мной "серьезно поговорить в личке", дополнительно хорошая иллюстрация - только замечу, что бессмысленная - я отвечать не буду - личная точка зрения DokaMed меня не интересует).
А теперь почему это - с моей точки зрения - важно на форуме.
Как я отметил выше, это теоретически форум врачей-аспирантов. Писать диссертацию не выполняя анализ литературы невозможно. Если ты ксенофоб и считаешь, что все, чем занимаются иностранцы - мечтают напакостить русским, то написать обзор литературы невозможно. Даже в Советские времена требовалось, чтобы отечественные ссылки занимали "не менее трети" списка литературы. Но большая часть научного знания приходит из-за рубежа и даже российские ученые пытаются публиковаться в международных журналах, ибо научное сообщество существует только если его не сдерживают национальные границы. Анализ литературы дело сложное - надо иметь некоторые ориентиры и доказательная медицина - с ее акцентом на систематические обзоры - хорошее место для старта
Доказательная медицина уделяет большое внимание доказательству положительного эффекта лечения с акцентом на важные для пациента (но не обязательно исследователя) исходы. То же самое требуется в рамках диссертационной работы (статистика - доказательство воспороизводимости результата в будущем и практические рекомендации - важность для пациента).
Соответственно, ДМ тесно перекликается с требованиями к клинической диссертационной работе - поэтому если кто-то является ее "противником" он должен иметь серьезные основания для рекомендаци своей позиции другим.
Для читателей-аспирантов этой ветки также полезно помотреть, как не надо вести дискуссию. Их точку зрения на защите (или предзащите) будут ставить под сомнение. Они должны быть готовы отстаивать ее, а не срываться на крик и угрозы "забанить". Даже если с их точки зрения vis-a-vie вел себя некорректно. Тогда победят они. если сорвутся на крик - проиграют. Вот это основной вывод из обмена мнениями. А дальше - пусть решают читатели...

Автор: http://uborshizzza.livejou 20.10.2007 - 21:38

Сформулирую свое видение феномена доказательной медицины, хотя и не сомневаюсь, что сейчас в меня полетят тапки.

Любая естественно-научная дисциплина в процесса своего становления и превращения в науку проходит этап внедрения в нее математических методов исследования. Математика дает не только возможности для анализа количественных закономерностей - она дает сам язык, на котором дальше говорит наука, и критический взгляд на имеющиеся закономерности - что все нужно именно доказывать, проверять, выполняются исходные предпосылки или нет.

Те же физика и химия математизировались достаточно давно, медицина - в процессе, а, например, педагогика еще и не начала. При защите диссертаций по педагогике в качестве аргументов используются только многочисленные ссылки на авторитеты, а не экспериментальная проверка качества образовательных методик.

Процесс математизации медицины очень тяжел, вот и проходит в экзотической форме «доказательной медицины».

На это наложилось еще одно тонкое обстоятельство - в ряде стран под лозунгом «доказательная медицина» были созданы формальные бюрократические структуры, занимающиеся общественным здравоохранением. В некоторых случаях это было связано с политикой и сопровождалось весьма анекдотическими обстоятельствами. Например, в США создание структуры «доказательной медицины» в виде системы экспертных советов было связано с вхождением жены Клинтона (тогда президента) в политику - он поручил ей заниматься проблемами здравоохранения, она попыталась понять, почему в США при больших затратах лечат хуже, чем в Канаде и западной Европе, но не смогла и поручила это Гору. Тот тоже попытался разобраться, но не смог и создал для этого экспертную систему.

Автор: плав 22.10.2007 - 12:59

Насчет США - не совсем так, первые организации по оценке технологий (OHTA) был создан в середине 1970х годов при Конгрессе, затем закрыты под давлением АМА (не понравилось, что 30% вмешательств только имеют научную основу), потом опять возродилсь, потом опять были закрыты и наконец последние лет 20 (еще до Клинтона) существуют под названием AHRQ (при национальной службе общественного здоровья USPHS - их аналог нашего Роспотребнадзора).

Автор: Игорь 7.11.2007 - 21:15

Сама постановка вопроса... Где-то мы это уже слышали... А вот где.

Нужна ли нам генетика? Нет, не нужна. Посадили, расстреляли. Отстали на 50 лет.

Нужна ли нам кибернетика? Нет, не нужна. Посадили, расстреляли. Отстали навсегда.

Нужна ли нам статистика/теория вероятностей? Нет, не нужна, "ибо наука - враг случайности". Посадили, расстреляли. Отстали надолго, но гордимся Колмогоровым.

Нужны ли нам ракеты? Нет, не нужны. Посадили, расстреляли. Но гордимся Королевым, которого уморить не успели.

Чего еще нам не нужно? Доказательной медицины? Исследований космоса? Медицины? Математики? Науки вообще? Очевидно, да.

Кстати, о статистике. Ее я бы определил, как измерение статистических характеристик объектов. Считая статистические свойства такими же объективно существующими, как цвет, масса, температура. Если взглянуть на обсуждаемый предмет с этой точки зрения, наверное, и вопрос бы не возник.

Автор: Ltxus 1.03.2008 - 19:54

Не очень понимаю беседу по поводу "американолюбов","американофобов","божественного откровения" и т.д. Каждый больной индивидуален-однозначно, не надо лечить божественным токровением,хотя у Христа и без образования получалось неплохо :-) Есть патофизиология, понятие порочного круга никто не отменял, лечение есть его разрыв. А доказательная медицина говорит,что не работает,но не говорит,что работает."Стандарт" есть договор между страховой компанией м лечебным учреждением и зависит от политики больницы и страховой компании,но не как не от выводов доказательной медицины(к сожалению). Многие исследования не несут для клинициста полезной информации.Для примера: доказоно,что любые коллоиды влияют негативно на свертывающую систему крови,доказано что это не имеет клинического значения,хотя есть доказательные исследования подтверждающие и опровергающие оба мнения, вывод поступать буду как посчитаю нужным в каждом конкретном случае.Я не потив доказательной медицины,я против того, чтобы ставить ее как последнюю инстанцию.Пиши в личку интерестно пообщаться.

Автор: Константин 16.04.2008 - 02:57

Доказательная медицина нужна, поскольку "недоказательная" - просто ненаучная. Против статистики в медицинских исследованиях тоже вряд-ли кто спорит. И отчеты в статуправление для чего-то посылаем. Можно не принимать только конкретные формы. Ведь при "двойном слепом" нужно кому-то назначить плацебо, а что назначат другим, знает почему-то не врач, а фармацевт. И вот такие исследования бывают в доказательной медицине. Против этого я против. Медик должен знать статистику и правильно ее применять. Этому его на кафедре ОЗО и учили. Против диагностического или лечебного протокола (алгоритма) в экстренном случае возражать не стоит, иначе "что-то можно в спешке забыть". Обычно не знающие алгоритмов забывают самое главное. А вот без индивидуализации вылечить практически невозможно - это основа эффективности нашей медицины. И если врач перестанет думать над каждым конкретным случаем, то его можно запросто заменить роботом.

Автор: Игорь 16.04.2008 - 11:59

Вот такое мнение попалось:

"В 1992 году впервые были опубликованы основные положения концепции «доказательной медицины». Она основывается на необходимости осуществлять выбор стратегии лечения с учетом исследований, включающих анализ его стоимости".

Авторы: Черныш А.В., Пономаренко Г.Н., Волотов П.Н., Волотов Н.Н.
Доклад: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВОЗДУШНО-ПЛАЗМЕННЫХ ПОТОКОВ В ЛЕЧЕНИИ ФУРУНКУЛА НОСА С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Год: 2006
Ссылка: http://www.sia-r.ru/data/userfiles/TEZ-ARMY.pdf

Автор: Homo aureus 16.04.2008 - 21:17

Забавная конференция. Не вдаваясь в подробности, большая часть докладов - полнейший бред.

Автор: плав 25.04.2008 - 22:47

Вот именно благодаря таким публикациям люди и считают доказательную медицину бредом, а просто группа т.н. "специалистов", которая ничего о ДМ не слышала кроме названия (в данном случае просто перепутав ДМ с экономикой здравоохранения), начинает писать статьи и "пропагандировать" свое понимание проблемы. Невежество как самостоятельная научная концепция...

Автор: CrazyVad 25.02.2009 - 20:26

Геометрия тоже бывает Евклидовой и неЕвклидовой - что лучше???
Просто как и все остальное на просторах СНГ классические постулаты выворачиваются наизнаку per ani.
Современная медицина (по крайней мере в Украине) - полное безумие и абсурд.
Опыты в концлагерях гуманнее были

Автор: Uzgraph 7.03.2009 - 02:26

Сказки про доказательную медицину радуют слух, и всё вроде опять нам правильно говорят, вот только, опыт подсказывает, что делать будут тоже, что и обычно - деньги.