Каплан-Мейер в оценке исхода операции Опции

[tirby]

Уважаемые коллеги, прошу помощи.
Встретилось исследование, где на основании метода Каплан-Мейера рассчитана вероятная частота исхода после операции.
Вопрос коротко: при сроке наблюдения в 1 год искомое событие наступило в 100%, можно ли дать прогноз наступления события на сроках больше года?
Дизайн и методы
Ретроспективное исследование
С 10.2007 по 12.2010 прооперировано 453 конечности двумя типами операций. По типу операций пациенты разделены на 2 группы.
Группа 1 (у авторов BF) 242 конечности
Группа 2 (у авторов RF) 211 конечностей
Контрольные точки наблюдения 1 нед., 1 мес., 4 мес., 1 год (осмотр и ультразвуковое исследование)
Исход ? окклюзия вены в пролеченной конечности. Альтернативный исход ? реканализация. Исходы могут быть оценены только при ультразвуковом исследовании.

Methods: From October 2007 to December 2010, 385 patients (453 limbs) with primary varicose veins treated with 1470 nm laser were studied. Bare-tip fiber was used in 215 patients (242 limbs) (BF group) and radial fiber (ELVeSTMRadial, Biolitec AG, Germany) was used in 177 patients (211 limbs) (RF group). This study is a retrospective study and radial fiber was started for use from November 2008. ? The patients were assessed by clinical examination and venous duplex ultrasonography at 24?48 h, one week, one month, 4 months and one year follow-up postoperatively.

Статистический анализ:
Кумулятивная частота окклюзии обработанных вен рассчитана методом Каплана-Мейера и логарифмическим ранговым тестом (лог-ранк тест)
Результат, как его представляют авторы:
Кумулятивная частота окклюзии, рассчитанная по методу Каплана ?Мейера составляет
100% на сроке 32 мес в Группе 2
99,5% на сроке 4 года в Группе 1

(Cumulative occlusion rates by Kaplan-Meier method were 100% at 32 months in the RF group and 99.5% at 4 years in the BF group).

Т.е. 1,3 года и 4 года при том, что указан максимальный срок УЗИ контроля в 1 год ???
Но перед этим авторы дают такую информацию:
В Группе 2 средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 281 день (1-974 дня, медиана 358 дней) так 281 или 358 ??? В группе 1 средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 338 дней (1 ? 1457 дней, медиана 354 дня) так338 или 354??? Обработанные вены были окклюзированы у всех пациентов Группы 2, в Группе 1 зафиксирован 1 случай реканализации (0,4%) на 48 дне после операции (??? Наверное, это относится к контролю на сроке в 1 мес)

The mean duration of postoperative follow-up was 281 days (1?974 days, median: 358 days) in the RF group, and 338 days (1?1457 days, median: 354 days) in the BF group. The treated vein was occluded in all patients in the RF group, but recanalization occurred in one leg (0.4%) 48 days after EVLA in the BF group.

Мне непонятно, что это за наблюдение и зачем указаны его сроки, если явно сказано, что УЗИ максимум делалось на сроке в 1 год
Графиков Каплан-Мейера нет. Лог-ранк тест не представлен.

Я покопал что мог про Каплан-Мейера и не нашел примеров, как делается "прогноз" вне сроков наблюдения. Всегда оценивается выживаемость (в данном случае частота окклюзии вены) в пределах общего периода наблюдения, но с учетом цензурированных данных. Оценивать выживаемость (частоту окклюзии) отдельно на сроках 1 нед., 1 мес., 4 мес., 1 год бессмысленно - она заведомо низкая на сроке в 1 год, и авторы этого не делают. Но как им удалось предсказать будущее?

Полный текст статьи: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4180684/

[p2004r]

1) А почему вас смущает среднее меньшее чем медиана? По моему это никакой проблемы не представляет.

2) Есть масса алгоритмов которые проводят анализ по цензурированным данным. http://cran.r-project.org/web/views/Survival.html

[tirby]

Спасибо за ответ.
Я не сразу сопоставил представленные в статье сроки наблюдения и результаты анализа. Если взять крайние сроки, которые авторы указали в днях, то понятно, откуда взялись 32 мес и 4 года в Каплан-Мейере. Но! В описании наблюдения указан крайний срок проведения ультразвукового исследования в 1 год. Сколько больных наблюдалось после этого срока, каким образом - неизвестно. Если цензурированных данных очень много - это может привести к значительной ошибке. Мне уже подсказали такой вариант на другом ресурсе:

Most clinical trials have a minimum follow-up time, at which point the status of each patient is known. The survival rate at this point becomes the most accurate reflection of the survival rate of the group. Survivor function at the far right of a Kaplan-Meier survival curve should be interpreted сautiously, since there are fewer patients remaining in the study group and the survival estimates are not as accurate.
For example, in a study looking at the survival of patients receiving treatment for stage I lung cancer, the median follow-up was 40 months. 4 However, 1 of the 302 patients had a follow-up at 10 years, and so a survival rate of 92% (95% confidence interval (CI), 88% to 95%) at 10 years was presented based on this one patient. Ninety-two percent at 10 years appears to be a very good estimated survival rate. However, with such a small subset of patients at this time point, the Kaplan-Meier estimates can be misleading and should be interpreted with caution. Carter et al. 5 pointed out that if this remaining patient had an event the following month, the survival probability would dramatically drop to 0% using the Kaplan-Meier calculations, with the CI 0% to 0%. Thus the estimations of survival from Kaplan-Meier analyses are most accurate at the time point when most patients are still present in the study. In this example, the median follow-up of the study was 40 months, and so the quoted survival rate of 92% (95% CI, 88% to 95%) is a better representation of the 4- or 5-year survival rate than the 10-year rate.5 This type of error can be avoided if authors5670252 of patients at risk (remaining subjects in the study) for each interval.

Полный текст: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P...nihms549224.pdf
Кривых нет. Данных о том, сколько же и на каких сроках обследовано - нет. Я прихожу к выводу что по представленным данным судить о выживаемости на указанных сроках просто невозможно и авторы представили результаты (провели анализ) некорректно. Это основной мой вопрос - верны ли мои рассуждения и вывод?

По медиане и среднему - меня не их соотношение смущает, а то, что они вообще в статье есть, причем сразу вместе. Если уж описывать среднее значение - то только медианой с квартилями, по умолчанию распределение в группе неправильное. Медиана без квартилей - как-то совсем ни о чем, вообще нет никакого представления о распределении пациентов по каким-либо временным промежуткам, кроме самой медианы.

Сообщение отредактировал tirby - 22.03.2015 - 03:33

[p2004r]

1. Но всё равно, по моему скромному мнению, в перечислении одновременно размаха и двух характеристик центральной тенденции нет никакого криминала. Наоборот, даже складывается некоторое впечатление о форме распределения сроков.

Ваши замечания были бы существенны если бы излагался некий "доверительный интервал" для центральной тенденции, а не простое описание распределения данных. Хотя в данном случае данных действительно немного и вполне можно было бы просто добавить к графикам какой нибудь эквивалент rug() из базовой графики R.

2. Большинство методов строящих кривые выживания или сами риски по цензурированным данным строит с доверительными интервалами. Кроме того достаточно легко посчитать доверительный интервал бутстреп процедурой самостоятельно.

Безусловно я разделяю ваше возмущение по поводу такого выборочного демонстрирования результатов авторами исследования. Но попробуйте просто написать им письмо, обычно авторы статей заинтересованы в как можно более широком распространении своих результатов в научном сообществе.

[tirby]

Спасибо большое.
Я, наверное, напишу, авторам. Результат авторов с точки зрения клинициста сомнителен, а статья не позволяет доверять полученному ими результату.
Не очень понял, как Вам удалось сформировать впечатление о распределении данных. Ведь есть только крайние сроки, медиана и ср. арифм. Медианы близки к году, но при этом вторая половина наблюдений (выше медианы) могла вся пройти в течение месяца, а одного пациента, допустим, пронаблюдали 4 года. Если у него не наступил рецидив, можно получить неверное заключение, что на 4х годах 100% все отлично для всей группы. О такой ошибке и говорится в приведенном примере.
Нужны либо графики кривой Каплана-Мейера, либо, наверное, какое-то внятное описание распределение пациентов по срокам наблюдения.

Если авторы получили 100% результат - какие тут могут быть доверительные интервалы?
У Стефана Гланца про доверительные интервалы для Каплана-Мейера:

Если посмотреть на графике пример доверительного интервала, то виден расширяющийся ?рукав? ? доверительную область для выживаемости. Причина расширения доверительной области заключается в том, что чем меньше наблюдений к концу эксперимента, тем больше ошибка.Поэтому существует ограничение при оценке доверительных интервалов для функции выживаемости. Дело в том, что нормальное приближение вносит сильные искажения, когда функция выживаемости принимает значение, близкое к граничным ? к 0 или 1.

То есть, есть какой-то порог количества цензурированных данных, когда говорить об анализе просто нет смысла. Нет данных - нет анализа. А в данной статье как раз и нет информации о потерянных для контроля пациентах.

Сообщение отредактировал tirby - 22.03.2015 - 13:56

[p2004r]

1. Если представлять себе маловероятные крайние случаи распределения (например что значение равное значению n/2+1 упорядоченного ряда встретилось у n/2-1 случаев (для четного n) , то конечно ничего содержательного себе представить не получиться. Лучше дождаться ответа авторов данных.

2. Доверительный интервал построенный бутстрепом надежная величина, в построении которой допустить ошибку крайне трудно даже не будучи специалистом уровня Гланца. Если нет уверенности в собственных силах, то в обзоре из предыдущего сообщения много готовых вариантов анализа строящих доверительные интервалы без использования всяких параметрических приближений "прямым счетом".