Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate" ("Божественная комедия" Данте Алигьери)

Здравствуйте уважаемые коллеги, особенно гепатологи, гастроэнтерологи, патоморфологи и трансплантологи!
Хочу привлечь ваше внимание и предложить для обсуждения тему, которой практически не уделяется внимания в отечественной медицинской литературе, это - Нецирротическая портальная гипертензия (Non-cirrhotic portal hypertension (NCPH)) и связанные с ней заболевания печени, такие как Узловая регенеративная гиперплазия печени (Nodular regenerative hyperplasia (NRH)), Нецирротический портальный фиброз (Noncirrhotic portal fibrosis (NCPF)) и Неполный септальный цирроз (Incomplete septal cirrhosis (ISC).

По мнению многих зарубежных экспертов эти состояния гораздо чаще встречаются, чем диагностируются ввиду объективных трудностей клинической и морфологической диагностики.
Спектр причин приводящих к этим состояниям самый разнообразный - это и наследственный фактор (описание семейного случая в прикрепленном файле), хронические вирусные гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакия, токсические влияния на печень, в том числе алкоголь!, ВИЧ и последствия антиретровирусной терапии, системные заболевания и др. Последствия для пациента не менее драматичные чем при циррозе, хотя есть сообщения о возможности обратного развития процесса у молодых пациентов и при начальных проявлениях заболевания . В поисках причины, при невыраженных проявлениях пациенты могут долго и безуспешно обращаться к врачам общей практики, гастроэнтерологам （в связи с метеоризмом, болями в подвздошных областях живота, чередованием поносов и запоров может выставляться ошибочный диагноз СРК （синдром раздраженного кишечника））, гепатологам и врачам других специальностей, в том числе психиатрам и дерматологам. Хотя еще со средних веков хорошо известно, что "Не следует множить сущее без необходимости" (Бритва Оккама). К сожалению, врачи плохо информированы об этих патологиях (вероятно, вообще не информированы), а соответственно у них нет настороженности в плане их диагностического поиска и в качестве дифференциального диагноза они вообще не рассматриваются.

Ниже хочу изложить свои короткие выводы по изученной зарубежной медицинской литературе.

Прикрепленные файлы

 An_autosomal_dominant_form_of_non_cirrhotic_portal_hypertension_ENG.pdf ( 1,21 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 2610
 nodular_regenerative_hyperplasia_a_rare_complication_of_treatment_with_thiopurines_in_patients_with_crohns_disease_2475_3181_1000162.pdf ( 1,62 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 1820

 

[Ocean_ovna]

Приведу ещё один случай, который иллюстрирует с какими трудностями приходится столкнуться пациенту с узловой регенеративной гиперплазией/нецирротической портальной гипертензией в постановке правильного диагноза.
Пациентка из Румынии, 42 года. В 14 лет перенесла гепатит неясной этиологии (со слов пациента), изредка курит, употребляла алкоголь в умеренных дозах. Около года назад отмечает начало манифестации симптомов в виде выраженной слабости, немотивированной потери веса, бессонницы, мышечных подергиваний и спазмов, постоянного сладко-солоноватого привкуса во рту, изменение вкуса табачного дыма, усиление пигментации кожи, выраженного снижение аппетита, периодической тошноты, "мозгового тумана", затуманенного зрения, головокружения. Пациентка заподозрила у себя заболевание печени, по поводу чего неоднократно консультировалась на родине и в Италии. Патология печени всеми консультантами отвергалась. Проведенные визуализирующие методы обследования (УЗИ, МРТ, КТ) не показали никаких отклонений, признаки портальной гипертензии не выявлены. Фибросканирование печени 5.6 кПа. Биохимия крови показала снижение уровня ферритина, повышенный уровень аммиака, креатинин и мочевина на верхней границе нормы, остальные показатели в том числе LFT в пределах референсного интервала, тромбоциты 440. На коже шеи, груди и живота визуализируются (по фото) единичные капельные ангиомы (симптом Тужилина), которые обычно связывают с хроническим панкреатитом (по моему мнению капельные ангиомы характерных локализаций могут быть аналогом паукообразных ангиом и тогда они связаны с портальной гипертензией).
В мае 2022 года в румынской клинике пациентке проведена пункционная биопсия печени.
"Пункция биопсии печени
Цилиндрический фрагмент биопсии ткани печени длиной 2 см, состоящий из ткани печени с сохраненной архитектурой, некоторые портальные тракты с легким фиброзом, без выраженных воспалительных элементов, с явлениями слабовыраженного холестаза в гепатоцитах вокруг центролобулярной вены. Отсутствие признаков стеатоза. Без гранулематозных элементов. Без опухолевых элементов.
Отрицательное окрашивание по Перлс.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Фрагмент биоптата ткани печени без выраженных гистопатологических изменений.
Элементов злокачественности нет.
Соотнесите с клиническими аспектами и аспектами визуализации".
Стоит отметить, что гистологические образцы в этом случае окрашивались только гематоксилином-эозином и Perls (окраска на гемосидерин). Окраска на ретикулиновые волокна не проводилась из-за странного обоснования - "отсутствии такой необходимости".
Ввиду отсутствия проблем с печенью по биохимическим данным, визуализирующим методам обследования и результатам гистологии, состояние пациентки ошибочно интерпретировано как психосоматическое расстройство (это несмотря на высокий уровень аммиака (152!!! мкмоль/л)). Ей рекомендован прием амитриптилина и наблюдение у ....психиатра .
Пациентке дистанционно рекомендовано воздержаться от приема амитриптилина, начать лечение направленное на снижение уровня аммиака (лактулоза, рифаксимин, LoLa (Hepa-Merz)) и получить "второе мнение" по результатам проведенной гистологии в отделении патологии университетской клиники г. Левен (Бельгия). Для повторной оценки в отделение патологии пациенткой пересланы гистологические препараты и парафиновый блок (с целью возможности дополнительного окрашивания). В результате лечения пациентка отметила некоторое улучшение самочувствия. "Второе мнение" по гистологии печени интерпретировано как узловая регенеративная гиперплазия печени/нецирротическая портальная гипертензия и гепатопортальный склероз. В настоящее время пациентка собирается обратиться к специалисту специализирующемуся по сосудистым заболеваниям печени из группы экспертов VALDIG во Франции для выработки дальнейшей стратегии.


Скачать гистологический отчёт https://wdfiles.ru/f17c7b

[Стахий]

. На коже шеи, груди и живота визуализируются (по фото) единичные капельные ангиомы (симптом Тужилина), которые обычно связывают с хроническим панкреатитом (по моему мнению капельные ангиомы характерных локализаций могут быть аналогом паукообразных ангиом и тогда они связаны с портальной гипертензией).

Хотелось бы спросить,на моем фото это тоже ангиомы?

[Ocean_ovna]

Хотелось бы спросить,на моем фото это тоже ангиомы?

Да, это ангиомы.

[Стахий]

Да, это ангиомы.

Как я понимаю,судя по разным косвенным признакам, все- таки у меня нецирротическая портальная гипертензия?

[Ocean_ovna]

Как я понимаю,судя по разным косвенным признакам, все- таки у меня нецирротическая портальная гипертензия?

Скажем так, вероятность достаточно высока. Я посмотрел Ваши первые сообщения, в одном из которых Вы писали - "Насчет портальной гипертензии начали говорить после КТ, там в результатах говорилось о признаках ПГ,а потом сделали УЗДГ и как бы не подтвердили." Я уже комментировал подобную ситуацию у другого пациента - нельзя исключать данные полученные более точным методом исследования с помощью менее точного метода - это нонсенс. Весьма вероятно, что рост числа ангиом в последнее время (после ОИМ) связан с усилением синусоидальной обструкции и соответственно ПГ на фоне проводимого лечения. К сожалению, как я уже писал в этой ветке, не все аспекты гепатотоксичности лежат в плоскости изменения уровня трансаминаз. Возможны также морфологические изменения печени по типу синусоидальной обструкции (PSVD) без изменения биохимических показателей и это вовсе не говорит о "лёгкости" процесса. В Вашем случае, с одной стороны, отмена проводимого противорецидивного лечения ССЗ чревата ухудшением клинической ситуации по кардиологии, с другой стороны - продолжение терапии гипотетически может ухудшать ситуацию со стороны печени. Непростая клиническая ситуация... В такой ситуации, на мой взгляд, необходимо уменьшить лекарственную нагрузку до минимально допустимой, за счёт оптимизации применяемых доз лекарственных препаратов, под контролем биохимических показателей (холестерин и его фракции, коагулограмма, печёночная панель). Коррекция дефицита витамина Д, в случае необходимости под лабораторным контролем до достижения оптимального уровня 40 - 60 нг/мл. . Для количественной оценки витамина D в крови рекомендуется определять содержание метаболита 25 (ОН) D, а не активной формы 1,25 (ОН) 2 D, так как при дефиците витамина D содержание 1,25 (ОН) 2 D может быть как пониженным, так и нормальным или даже повышенным. Также имеются данные о том, что эффективность комбинации малых доз статинов и урсодезоксихолевой кислоты выше, чем использование удвоенной дозы статинов. То есть, другими словами, сочетание статина с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 10-15 мг/кг в сутки позволяет как минимум вдвое уменьшить дозу статина. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает воспаление в печени и улучшает дисфункцию эндотелия синусоидов. По безопасности крестора/розувастатина (именно для печени) ничего сказать не могу. Работ по этому препарату не очень много, так как он относительно новый. В основном большинство работ по безопасности статинов при печеночной патологии проводилось по симвастатину и некоторые исследования по аторвастатину. Несмотря на гепатотоксичность для этих препаратов описывают так называемые плейотропные эффекты, т.е. позитивное влияние не только на липидный профиль. В экспериментальных моделях в подавляющем числе наблюдений плейотропные эффекты статинов были получены при использовании таких низких доз статинов, которые не могут повлиять на уровни липидов.Так статины помимо гиполипидемических свойств способны улучшать дисфункцию эпителия синусоидов печени. Это связано с повышением биодоступности оксида азота NO в цирротически измененной печени, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления ПСС в печени и уменьшению портального давления без негативного влияния на системную гемодинамику. Кроме того, не исключается, что положительное действие статинов на ПГ обусловлено ослаблением резистентности естественных портосистемных шунтов. Вероятно, в комплекс лечения целесообразно включить терапию направленную на снижение уровня аммиака, неоднократно описанную мной (лактулоза (Дюфалак), Гепа-Мерц (Орнитин-Канон(Россия)), рифаксимин (Альфа-нормикс/Аальфаксим (Россия)).

[Стахий]

Скажем так, вероятность достаточно высока. Я посмотрел Ваши первые сообщения, в одном из которых Вы писали - "Насчет портальной гипертензии начали говорить после КТ, там в результатах говорилось о признаках ПГ,а потом сделали УЗДГ и как бы не подтвердили." Я уже комментировал подобную ситуацию у другого пациента - нельзя исключать данные полученные более точным методом исследования с помощью менее точного метода - это нонсенс. Весьма вероятно, что рост числа ангиом в последнее время (после ОИМ) связан с усилением синусоидальной обструкции и соответственно ПГ на фоне проводимого лечения. К сожалению, как я уже писал в этой ветке, не все аспекты гепатотоксичности лежат в плоскости изменения уровня трансаминаз. Возможны также морфологические изменения печени по типу синусоидальной обструкции (PSVD) без изменения биохимических показателей и это вовсе не говорит о "лёгкости" процесса. В Вашем случае, с одной стороны, отмена проводимого противорецидивного лечения ССЗ чревата ухудшением клинической ситуации по кардиологии, с другой стороны - продолжение терапии гипотетически может ухудшать ситуацию со стороны печени. Непростая клиническая ситуация... В такой ситуации, на мой взгляд, необходимо уменьшить лекарственную нагрузку до минимально допустимой, за счёт оптимизации применяемых доз лекарственных препаратов, под контролем биохимических показателей (холестерин и его фракции, коагулограмма, печёночная панель). Коррекция дефицита витамина Д, в случае необходимости под лабораторным контролем до достижения оптимального уровня 40 - 60 нг/мл. . Для количественной оценки витамина D в крови рекомендуется определять содержание метаболита 25 (ОН) D, а не активной формы 1,25 (ОН) 2 D, так как при дефиците витамина D содержание 1,25 (ОН) 2 D может быть как пониженным, так и нормальным или даже повышенным. Также имеются данные о том, что эффективность комбинации малых доз статинов и урсодезоксихолевой кислоты выше, чем использование удвоенной дозы статинов. То есть, другими словами, сочетание статина с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 10-15 мг/кг в сутки позволяет как минимум вдвое уменьшить дозу статина. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает воспаление в печени и улучшает дисфункцию эндотелия синусоидов. По безопасности крестора/розувастатина (именно для печени) ничего сказать не могу. Работ по этому препарату не очень много, так как он относительно новый. В основном большинство работ по безопасности статинов при печеночной патологии проводилось по симвастатину и некоторые исследования по аторвастатину. Несмотря на гепатотоксичность для этих препаратов описывают так называемые плейотропные эффекты, т.е. позитивное влияние не только на липидный профиль. В экспериментальных моделях в подавляющем числе наблюдений плейотропные эффекты статинов были получены при использовании таких низких доз статинов, которые не могут повлиять на уровни липидов.Так статины помимо гиполипидемических свойств способны улучшать дисфункцию эпителия синусоидов печени. Это связано с повышением биодоступности оксида азота NO в цирротически измененной печени, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления ПСС в печени и уменьшению портального давления без негативного влияния на системную гемодинамику. Кроме того, не исключается, что положительное действие статинов на ПГ обусловлено ослаблением резистентности естественных портосистемных шунтов. Вероятно, в комплекс лечения целесообразно включить терапию направленную на снижение уровня аммиака, неоднократно описанную мной (лактулоза (Дюфалак), Гепа-Мерц (Орнитин-Канон(Россия)), рифаксимин (Альфа-нормикс/Аальфаксим (Россия)).

Спасибо за подробный ответ! НО всё таки я никак не могу понять,если я правильно понимаю,портальная гипертензия происходит когда печеночные клетки гибнут ,и ухудшается оток крови.А у нас(Жильберщиков) печеночные ферменты все в норме ,клетки не гибнут.В результате чего происходит портальная гипертензия,не пойму?
Почитал,как лечат портальную гипертензию:В терапии портальной гипертензии используется:

Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др
Так это мои препараты.))) Нитраты -кординик, β-адреноблокаторы-бисопролол,ингибиторы АПФ-лозартан,даже статины если смешать с урсосаном мне в пользу,единственно аспирин меня смущает,но тут вариантов нет.

[Ocean_ovna]

Спасибо за подробный ответ! НО всё таки я никак не могу понять,если я правильно понимаю,портальная гипертензия происходит когда печеночные клетки гибнут ,и ухудшается оток крови.А у нас(Жильберщиков) печеночные ферменты все в норме ,клетки не гибнут.В результате чего происходит портальная гипертензия,не пойму?

Нет, не совсем правильно понимаете. ПГ при НЦПГ возникает из-за микротромбозов мелких портальных вен и склероза (фиброза) портальных трактов. В дальнейшем возникают узлы регенерации без цирроза, которые сдавливают паренхиму печени, что приводит к прогрессированию ПГ. Боюсь, что СЖ здесь ни при чём... так как все вышеперечисленное происходит и у пациентов без СЖ, насколько я могу судить.