Форум врачей-аспирантов

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

> Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения
Ocean_ovna
сообщение 6.08.2019 - 13:41
Сообщение #1





Группа: Модераторы
Сообщений: 924
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate" ("Божественная комедия" Данте Алигьери)


Здравствуйте уважаемые коллеги, особенно гепатологи, гастроэнтерологи, патоморфологи и трансплантологи!
Хочу привлечь ваше внимание и предложить для обсуждения тему, которой практически не уделяется внимания в отечественной медицинской литературе, это - Нецирротическая портальная гипертензия (Non-cirrhotic portal hypertension (NCPH)) и связанные с ней заболевания печени, такие как Узловая регенеративная гиперплазия печени (Nodular regenerative hyperplasia (NRH)), Нецирротический портальный фиброз (Noncirrhotic portal fibrosis (NCPF)) и Неполный септальный цирроз (Incomplete septal cirrhosis (ISC).

По мнению многих зарубежных экспертов эти состояния гораздо чаще встречаются, чем диагностируются ввиду объективных трудностей клинической и морфологической диагностики.
Спектр причин приводящих к этим состояниям самый разнообразный - это и наследственный фактор (описание семейного случая в прикрепленном файле), хронические вирусные гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакия, токсические влияния на печень, в том числе алкоголь!, ВИЧ и последствия антиретровирусной терапии, системные заболевания и др. Последствия для пациента не менее драматичные чем при циррозе, хотя есть сообщения о возможности обратного развития процесса у молодых пациентов и при начальных проявлениях заболевания . В поисках причины, при невыраженных проявлениях пациенты могут долго и безуспешно обращаться к врачам общей практики, гастроэнтерологам (в связи с метеоризмом, болями в подвздошных областях живота, чередованием поносов и запоров может выставляться ошибочный диагноз СРК (синдром раздраженного кишечника)), гепатологам и врачам других специальностей, в том числе психиатрам и дерматологам. Хотя еще со средних веков хорошо известно, что "Не следует множить сущее без необходимости" (Бритва Оккама). К сожалению, врачи плохо информированы об этих патологиях (вероятно, вообще не информированы), а соответственно у них нет настороженности в плане их диагностического поиска и в качестве дифференциального диагноза они вообще не рассматриваются.

Ниже хочу изложить свои короткие выводы по изученной зарубежной медицинской литературе.

Прикрепленные файлы
 


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
 
Открыть тему
Ответов
ama7ed
сообщение 29.03.2021 - 10:00
Сообщение #2





Группа: Пользователи
Сообщений: 226
Регистрация: 17.07.2019
Пользователь №: 35342



По фиброзу еще интересное наблюдение: как мы знаем, у больных гепатитом известны случаи возврата стадии с F4 до F2 и даже F1. Но также есть известный факт, что при завышенных показателях АСТ/АЛТ при эластометрии жесткость всегда имеет высокие значения даже при нормальной печени.
Так вот вопрос: может ли быть такое, что на самом деле F4 на эластометрии имеет такие высокие показатели именно из-за АЛТ/АСТ, и когда больной со временем излечивает гепатит и возвращает нормальные показатели биохимии, то и эластометрия определяет меньшую стадию фиброза?

Сообщение отредактировал ama7ed - 29.03.2021 - 11:23
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 29.03.2021 - 19:30
Сообщение #3





Группа: Модераторы
Сообщений: 924
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(ama7ed @ 29.03.2021 - 10:00) *
По фиброзу еще интересное наблюдение: как мы знаем, у больных гепатитом известны случаи возврата стадии с F4 до F2 и даже F1. Но также есть известный факт, что при завышенных показателях АСТ/АЛТ при эластометрии жесткость всегда имеет высокие значения даже при нормальной печени.
Так вот вопрос: может ли быть такое, что на самом деле F4 на эластометрии имеет такие высокие показатели именно из-за АЛТ/АСТ, и когда больной со временем излечивает гепатит и возвращает нормальные показатели биохимии, то и эластометрия определяет меньшую стадию фиброза?

Абсолютно верно!


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dmitry
сообщение 10.04.2021 - 13:36
Сообщение #4





Группа: Пользователи
Сообщений: 12
Регистрация: 3.04.2021
Пользователь №: 39582



Цитата(Ocean_ovna @ 29.03.2021 - 19:30) *
Абсолютно верно!


Здравствуйте, Ocean_ovna! Попал на Эластографию печени, и при моем, в принципе, более менее состоянии, я получил плохой результат... Прилагаю:

Прикрепленное изображение

Прикрепленное изображение

В Жильберщиках рассказывал о печеночных показателях и тромбофилии. И есть вопрос, где можно найти хорошего гепатолога в России, а то беда. Причин явных в возникновении такого фиброза не вижу. Результаты на гепатиты С и В отрицательные, правда еще не сдавал коагулограмму и альбумин...
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 10.04.2021 - 19:02
Сообщение #5





Группа: Модераторы
Сообщений: 924
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Dmitry @ 10.04.2021 - 13:36) *
Здравствуйте, Ocean_ovna! Попал на Эластографию печени, и при моем, в принципе, более менее состоянии, я получил плохой результат... Прилагаю:

Прикрепленное изображение

Прикрепленное изображение

В Жильберщиках рассказывал о печеночных показателях и тромбофилии. И есть вопрос, где можно найти хорошего гепатолога в России, а то беда. Причин явных в возникновении такого фиброза не вижу. Результаты на гепатиты С и В отрицательные, правда еще не сдавал коагулограмму и альбумин...

Добрый день, Dmitry!
По большому счету нужно исключать все, наиболее частые причины фиброзирования печени - кроме вирусных гепатитов это болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1антитрипсина, гемохроматоз, первичный биллиарный цирроз и аутоиммунный гепатит - это как минимум. С селезенкой, я так понимаю все в порядке, соответственно данных за НЦПГ практически нет (по крайней мере пока нет). А как у Вас с уровнем тромбоцитов?
По поводу гепатолога в Пензе никакой информации дать не могу.
Возможно, для уточнения степени фиброза потребуеися биопсия печени, если по лабораторным данным причину установить будет невозможно.
По большому счету F2 это почти здоровая печень), по мнению большинства гепатологов, но причину в любом случае установить очень желательно, так как это может быть ключевым моментом если не для уменьшения фиброза, то хотя бы к замедлению его прогрессирования.
Если, все же, дело дойдет до биопсии печени, то неплохо было-бы получить т.н. "второе мнение" у патолога, специализирующегося по печени, возможно заграницей. Лично у меня вызывает доверие, основанное на изучении многих медицинских публикаций, отделение патологии университетской клиники г. Левен (Бельгия).


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dmitry
сообщение 10.04.2021 - 20:19
Сообщение #6





Группа: Пользователи
Сообщений: 12
Регистрация: 3.04.2021
Пользователь №: 39582



Цитата(Ocean_ovna @ 10.04.2021 - 19:02) *
Добрый день, Dmitry!
По большому счету нужно исключать все, наиболее частые причины фиброзирования печени - кроме вирусных гепатитов это болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1антитрипсина, гемохроматоз, первичный биллиарный цирроз и аутоиммунный гепатит - это как минимум. С селезенкой, я так понимаю все в порядке, соответственно данных за НЦПГ практически нет (по крайней мере пока нет). А как у Вас с уровнем тромбоцитов?
По поводу гепатолога в Пензе никакой информации дать не могу.
Возможно, для уточнения степени фиброза потребуеися биопсия печени, если по лабораторным данным причину установить будет невозможно.
По большому счету F2 это почти здоровая печень), по мнению большинства гепатологов, но причину в любом случае установить очень желательно, так как это может быть ключевым моментом если не для уменьшения фиброза, то хотя бы к замедлению его прогрессирования.
Если, все же, дело дойдет до биопсии печени, то неплохо было-бы получить т.н. "второе мнение" у патолога, специализирующегося по печени, возможно заграницей. Лично у меня вызывает доверие, основанное на изучении многих медицинских публикаций, отделение патологии университетской клиники г. Левен (Бельгия).


Да я даже про Москву сразу подумал, чтобы обследоваться... Пойду сдаваться в областную больничку, посмотрим, что скажут. А иначе так и придется - сам себе назначай анализы и проверяй...
Анализ последний от 28 марта есть с тромбоцитами

Прикрепленное изображение


Под вирусными гепатитами проверка на В и С - достаточно? или все надо проверять поголовно...

Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 10.04.2021 - 20:41
Сообщение #7





Группа: Модераторы
Сообщений: 924
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Dmitry @ 10.04.2021 - 20:19) *
Да я даже про Москву сразу подумал, чтобы обследоваться... Пойду сдаваться в областную больничку, посмотрим, что скажут. А иначе так и придется - сам себе назначай анализы и проверяй...
Анализ последний от 28 марта есть с тромбоцитами

Прикрепленное изображение


Под вирусными гепатитами проверка на В и С - достаточно? или все надо проверять поголовно...

Обычно, кроме В и С исключают еще вирусный гепатит Е, цитомегаловирус и Эпштейн-Барр вирус (последние два ввиду возможности пожизненного носительства после первичного заражения (а по некоторым данным это до 90% популяции)кроме определения антител к ним, требуют определения методом ПЦР). Обследоваться на гепатит D (дельта) при отсутствии маркеров гепатита В практического смысла нет, поскольку для его размножения в клетках и развития инфекции необходимо, чтобы клетки были заражены вирусом гепатита В.
Цитата(Dmitry @ 10.04.2021 - 20:33) *
Есть ли смысл сразу принимать Лактулозу (это я про аммиак) и цинк?

Насчет лактулозы - думаю в ее приеме больше позитива, чем ожидаемых побочных эффектов. Насчет цинка - убедительных данных по нему нет, хотя он входит в состав металлоферментов принимающих участие в расщеплении фиброзной ткани, соответственно его дефицит теоретически должен приводить к перераспределению динамического равновесия между деградацией и синтезом коллагена в пользу последнего, увеличивая степень фиброза. Сывороточная концентрация его не всегда отражает содержание в тканях, ну и возможное возникновение дефицита меди на фоне длительного приема цинка тоже нужно учитывать.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dmitry
сообщение 11.04.2021 - 08:51
Сообщение #8





Группа: Пользователи
Сообщений: 12
Регистрация: 3.04.2021
Пользователь №: 39582



Цитата(Ocean_ovna @ 10.04.2021 - 20:41) *
Обычно, кроме В и С исключают еще вирусный гепатит Е, цитомегаловирус и Эпштейн-Барр вирус (последние два ввиду возможности пожизненного носительства после первичного заражения (а по некоторым данным это до 90% популяции)кроме определения антител к ним, требуют определения методом ПЦР). Обследоваться на гепатит D (дельта) при отсутствии маркеров гепатита В практического смысла нет, поскольку для его размножения в клетках и развития инфекции необходимо, чтобы клетки были заражены вирусом гепатита В.

Насчет лактулозы - думаю в ее приеме больше позитива, чем ожидаемых побочных эффектов. Насчет цинка - убедительных данных по нему нет, хотя он входит в состав металлоферментов принимающих участие в расщеплении фиброзной ткани, соответственно его дефицит теоретически должен приводить к перераспределению динамического равновесия между деградацией и синтезом коллагена в пользу последнего, увеличивая степень фиброза. Сывороточная концентрация его не всегда отражает содержание в тканях, ну и возможное возникновение дефицита меди на фоне длительного приема цинка тоже нужно учитывать.



А могут ли антикоагулянты наносить такой вред печени? Может вопрос риторический... Я все переживаю по поводу их приёма... Мне остался ещё месяц принимать полную дозу, потом надо сдать тест на тромбодинамику, коагулограмму я сдам завтра.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Dmitry
сообщение 11.04.2021 - 09:25
Сообщение #9





Группа: Пользователи
Сообщений: 12
Регистрация: 3.04.2021
Пользователь №: 39582



Цитата(Dmitry @ 11.04.2021 - 08:51) *
А могут ли антикоагулянты наносить такой вред печени? Может вопрос риторический... Я все переживаю по поводу их приёма... Мне остался ещё месяц принимать полную дозу, потом надо сдать тест на тромбодинамику, коагулограмму я сдам завтра.


Хотя есть интересные статьи о том, что есть перспектива как раз принимать антикоагулянты при циррозах
https://www.actabiomedica.ru/jour/article/view/2041/1858
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 
Ocean_ovna
сообщение 11.04.2021 - 21:17
Сообщение #10





Группа: Модераторы
Сообщений: 924
Регистрация: 6.08.2019
Из: *etd
Пользователь №: 35577



Цитата(Dmitry @ 11.04.2021 - 09:25) *
Хотя есть интересные статьи о том, что есть перспектива как раз принимать антикоагулянты при циррозах
https://www.actabiomedica.ru/jour/article/view/2041/1858

Спасибо. Интересная статья.
Применительно к вашей ситуации приведу из нее цитату "Установлено, что активация коагуляционного каскада не только повышает риск тромбозов, но и играет большую роль в повреждении печени, способствуя прогрессированию фиброза", т.е. тромбофилическое состояние вполне может быть обьяснением не только заболеваний печени связанных с НЦПГ но и фиброза печени. Жаль, что до терапии антикоагулянтами не назначили полного обследования коагуляционного статуса (коагулограмма, протеин С и S, антитромбин III, тест генерации тромбина), а не только генетические тесты.


Signature
Береги печень смолоду, а платье снову
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
 

Сообщений в этой теме
- Ocean_ovna   Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени   6.08.2019 - 13:41
- - Ocean_ovna   В патогенезе этих заболеваний рассматривается веду...   6.08.2019 - 15:24
- - Ocean_ovna   Это сообщение, в большей степени, хочу адресовать ...   7.08.2019 - 00:19
- - Ocean_ovna   Это сообщение в большей степени адресовано врачам ...   7.08.2019 - 00:59
- - Ocean_ovna   В этом сообщении хочу уделить внимание такому, час...   8.08.2019 - 21:40
- - Ocean_ovna   "И сказал Бог: да произрастит земля зелень, т...   9.08.2019 - 07:39
- - Ocean_ovna   "Каждое утро прилетает орел и принимается за ...   14.08.2019 - 20:11
- - Ocean_ovna   В этом сообщении, хочу уделить отдельное внимание ...   17.08.2019 - 15:05
- - Ocean_ovna   В этом сообщении хотел бы уделить внимание ценност...   19.08.2019 - 14:13
- - Ocean_ovna   В этом сообщении хочу уделить внимание такому сост...   11.09.2019 - 16:56
- - Ocean_ovna   Решил продублировать в этой теме интересную работу...   29.06.2020 - 22:52
- - Lara   Добрый день! Ocean_ovna! Решила все-таки з...   2.07.2020 - 14:19
|- - Ocean_ovna   Цитата(Lara @ 2.07.2020 - 14:19) Доб...   2.07.2020 - 23:33
|- - Stesha   Добрый день, Ocean_ovna! Спасибо Вам за очень ...   15.02.2021 - 13:54
|- - Ocean_ovna   Цитата(Stesha @ 15.02.2021 - 14:54) ...   15.02.2021 - 14:26
|- - Stesha   Цитата(Ocean_ovna @ 15.02.2021 - 14...   15.02.2021 - 15:30
|- - Ocean_ovna   Цитата(Stesha @ 15.02.2021 - 16:30) ...   15.02.2021 - 17:26
- - Ocean_ovna   Еще один интересный отчет по узловой регенеративно...   30.11.2020 - 00:29
- - Stesha   А что относится к гепатотоксичным факторам? Желту...   16.02.2021 - 11:03
|- - Ocean_ovna   Цитата(Stesha @ 16.02.2021 - 12:03) ...   16.02.2021 - 14:42
||- - ama7ed   Цитата(Ocean_ovna @ 16.02.2021 - 14...   16.02.2021 - 15:38
|||- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 16.02.2021 - 16:38) ...   16.02.2021 - 15:57
|||- - ama7ed   Цитата(Ocean_ovna @ 16.02.2021 - 15...   16.02.2021 - 16:45
||- - Stesha   Цитата(Ocean_ovna @ 16.02.2021 - 14...   18.02.2021 - 16:18
|- - Ocean_ovna   Цитата(Stesha @ 16.02.2021 - 12:03) ...   18.02.2021 - 18:30
- - Stesha   Ocean_ovna, благодарю Вас за отклик и информацию...   19.02.2021 - 12:34
- - Doc Martin   Интересная обобщающая статья по узловой регенерати...   13.03.2021 - 18:20
|- - Ocean_ovna   Цитата(Doc Martin @ 13.03.2021 - 18...   3.10.2021 - 20:26
|- - ama7ed   Цитата(Ocean_ovna @ 3.10.2021 - 20:2...   4.10.2021 - 11:28
|- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 4.10.2021 - 11:28) П...   5.10.2021 - 22:21
|- - ama7ed   Цитата(Ocean_ovna @ 5.10.2021 - 22:2...   6.10.2021 - 10:33
- - ama7ed   Отличная статья, написанная аж 10 лет назад. Интер...   14.03.2021 - 11:02
|- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 14.03.2021 - 12:02) ...   15.03.2021 - 22:56
|- - ama7ed   Цитата(Ocean_ovna @ 15.03.2021 - 22...   16.03.2021 - 11:52
|- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 16.03.2021 - 12:52) ...   16.03.2021 - 13:36
- - Stesha   Причиной варикоцеле также может быть синдром аорта...   22.03.2021 - 16:11
- - ama7ed   Интересно, НЦПГ и НРГ всегда сосуществуют вместе ...   24.03.2021 - 16:53
|- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 24.03.2021 - 16:53) ...   24.03.2021 - 18:41
|- - ama7ed   Цитата(Ocean_ovna @ 24.03.2021 - 18...   24.03.2021 - 21:48
|- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 24.03.2021 - 21:48) ...   24.03.2021 - 23:57
- - ama7ed   По фиброзу еще интересное наблюдение: как мы знаем...   29.03.2021 - 10:00
|- - Ocean_ovna   Цитата(ama7ed @ 29.03.2021 - 10:00) ...   29.03.2021 - 19:30
|- - Dmitry   Цитата(Ocean_ovna @ 29.03.2021 - 19...   10.04.2021 - 13:36
|- - Ocean_ovna   Цитата(Dmitry @ 10.04.2021 - 13:36) ...   10.04.2021 - 19:02
|- - Dmitry   Цитата(Ocean_ovna @ 10.04.2021 - 19...   10.04.2021 - 20:19
||- - Ocean_ovna   Цитата(Dmitry @ 10.04.2021 - 20:19) ...   10.04.2021 - 20:41
||- - Dmitry   Цитата(Ocean_ovna @ 10.04.2021 - 20...   10.04.2021 - 21:29
||- - Dmitry   Цитата(Ocean_ovna @ 10.04.2021 - 20...   11.04.2021 - 08:51
||- - Dmitry   Цитата(Dmitry @ 11.04.2021 - 08:51) ...   11.04.2021 - 09:25
||- - Ocean_ovna   Цитата(Dmitry @ 11.04.2021 - 09:25) ...   11.04.2021 - 21:17
|- - Dmitry   Цитата(Ocean_ovna @ 10.04.2021 - 19...   10.04.2021 - 20:33
- - Stesha   Добрый день! Что скажете насчет такого вариант...   14.04.2021 - 23:28
- - Stesha   https://medi.ru/info/9063/   14.04.2021 - 23:48
|- - Ocean_ovna   Цитата(Stesha @ 14.04.2021 - 23:48) ...   15.04.2021 - 21:35
- - ama7ed   Каждый раз, как перечитываю эту(и соседнюю) тему, ...   7.06.2021 - 11:29
- - Ocean_ovna   Что можно добавить с момента размещения этой темы....   9.08.2021 - 08:55
- - Ocean_ovna   Ещё две интересные работы в которых указывается о ...   22.09.2021 - 21:18
- - Ocean_ovna   Новая информация по идиопатической нецирротической...   19.11.2021 - 16:55
- - Ocean_ovna   Попалась, на мой взгляд, очень интересная статья в...   19.12.2021 - 18:22
- - Ocean_ovna   Заболевания связанные с узловой регенеративной гип...   5.01.2022 - 00:00
- - Ocean_ovna   Приведу ещё один случай, который иллюстрирует с ка...   4.07.2022 - 01:48
|- - Стахий   Цитата(Ocean_ovna @ 4.07.2022 - 01:4...   11.09.2022 - 22:05
||- - Ocean_ovna   Цитата(Стахий @ 11.09.2022 - 22:05) ...   12.09.2022 - 12:48
||- - Стахий   Цитата(Ocean_ovna @ 12.09.2022 - 12...   13.09.2022 - 18:00
||- - Ocean_ovna   Цитата(Стахий @ 13.09.2022 - 18:00) ...   13.09.2022 - 20:36
||- - Стахий   Цитата(Ocean_ovna @ 13.09.2022 - 20...   14.09.2022 - 21:21
||- - Ocean_ovna   Цитата(Стахий @ 14.09.2022 - 21:21) ...   14.09.2022 - 21:46
||- - Стахий   Цитата(Ocean_ovna @ 14.09.2022 - 21...   14.09.2022 - 22:03
||- - Ocean_ovna   Цитата(Стахий @ 14.09.2022 - 22:03) ...   14.09.2022 - 22:41
||- - Стахий   Цитата(Ocean_ovna @ 14.09.2022 - 22...   15.09.2022 - 20:37
|- - Ocean_ovna   Цитата(Ocean_ovna @ 4.07.2022 - 02:4...   9.03.2023 - 19:58
- - NoWonder   Жаль нет информации проверялся ли её биоптат на ге...   13.08.2022 - 10:24
- - Ocean_ovna   Безусловно, эта информация интересна в академическ...   15.08.2022 - 16:20
- - Doc Martin   Интересное фото сопровождающее статью посвященную ...   5.10.2022 - 20:55
- - Ocean_ovna   Глава об АЛТ и АСТ, их сложных романтических отнош...   13.12.2022 - 22:22
- - Ocean_ovna   Очень интересная статья о лекарственных повреждени...   14.12.2022 - 20:04
- - Ocean_ovna   Интересная обобщающая статья в WIKI об НРГ. На что...   21.01.2023 - 13:08
- - Doc Martin   По поводу интерпретации соотношения деРитиса (АСТ/...   23.01.2023 - 21:32
- - Ocean_ovna   Цитата(Doc Martin @ 23.01.2023 - 21...   11.02.2023 - 18:47
- - Doc Martin   В последние годы периодически появляются научные с...   27.02.2023 - 22:53
- - Ocean_ovna   Информативная англоязычная статья о гипераммониеми...   17.04.2023 - 21:14
- - Ldof   По поводу Буеверова Алексея Олеговича, кто-нибудь ...   10.10.2023 - 16:57
|- - ama7ed   Цитата(Ldof @ 10.10.2023 - 16:57) По...   11.10.2023 - 15:49
- - Ocean_ovna   Мы никогда не говорим о субклинических последствия...   25.12.2023 - 23:14


Добавить ответ в эту темуОткрыть тему