Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate" ("Божественная комедия" Данте Алигьери)

Здравствуйте уважаемые коллеги, особенно гепатологи, гастроэнтерологи, патоморфологи и трансплантологи!
Хочу привлечь ваше внимание и предложить для обсуждения тему, которой практически не уделяется внимания в отечественной медицинской литературе, это - Нецирротическая портальная гипертензия (Non-cirrhotic portal hypertension (NCPH)) и связанные с ней заболевания печени, такие как Узловая регенеративная гиперплазия печени (Nodular regenerative hyperplasia (NRH)), Нецирротический портальный фиброз (Noncirrhotic portal fibrosis (NCPF)) и Неполный септальный цирроз (Incomplete septal cirrhosis (ISC).

По мнению многих зарубежных экспертов эти состояния гораздо чаще встречаются, чем диагностируются ввиду объективных трудностей клинической и морфологической диагностики.
Спектр причин приводящих к этим состояниям самый разнообразный - это и наследственный фактор (описание семейного случая в прикрепленном файле), хронические вирусные гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакия, токсические влияния на печень, в том числе алкоголь!, ВИЧ и последствия антиретровирусной терапии, системные заболевания и др. Последствия для пациента не менее драматичные чем при циррозе, хотя есть сообщения о возможности обратного развития процесса у молодых пациентов и при начальных проявлениях заболевания . В поисках причины, при невыраженных проявлениях пациенты могут долго и безуспешно обращаться к врачам общей практики, гастроэнтерологам （в связи с метеоризмом, болями в подвздошных областях живота, чередованием поносов и запоров может выставляться ошибочный диагноз СРК （синдром раздраженного кишечника））, гепатологам и врачам других специальностей, в том числе психиатрам и дерматологам. Хотя еще со средних веков хорошо известно, что "Не следует множить сущее без необходимости" (Бритва Оккама). К сожалению, врачи плохо информированы об этих патологиях (вероятно, вообще не информированы), а соответственно у них нет настороженности в плане их диагностического поиска и в качестве дифференциального диагноза они вообще не рассматриваются.

Ниже хочу изложить свои короткие выводы по изученной зарубежной медицинской литературе.

Прикрепленные файлы

 An_autosomal_dominant_form_of_non_cirrhotic_portal_hypertension_ENG.pdf ( 1,21 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 2596
 nodular_regenerative_hyperplasia_a_rare_complication_of_treatment_with_thiopurines_in_patients_with_crohns_disease_2475_3181_1000162.pdf ( 1,62 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 1818

 

[Ocean_ovna]

Что можно добавить с момента размещения этой темы.
Анализ историй пациентов со всего мира зарегистрированных на британском форуме поддержки пациентов с заболеваниями печени "British Liver Trust" （для доступа ко всем функциям форума необходима регистрация）показывает, что проблема диагностики НЦПГ/НРГ （по крайней мере прижизненной）существует во всем мире. Редкой ее назвать сложно. Ситуация приблизительно везде одинаковая. Получив отрицательные результаты биохимических тестов при отсутствии цирроза по результатам эластометрии или фиброскана （в данном случае их можно назвать ложными помощниками гепатолога и злейшими врагами пациента）от дальнейших диагностических поисков врачи пациентам, как правило, отказывают, даже при наличии у них клинических признаков энцефалопатии （которая как вероятная печеночная не рассматривается, а при относительно сохранных когнитивных функциях у пациентов вообще не диагностируется). За редким исключением случаев, когда у пациента, например, находят необьяснимо умеренно повышенные АЛТ/АСТ , могут назначить пункционную （не лапароскопическую） биопсию печени и при хорошем стечении обстоятельств （игла попала в нужное место, столбик ткани достаточного размера, гистологию оценивал хорошо подготовленный гепатопатолог) установить правильный диагноз.
О трансплантации печени этим пациентам речь не стоит вообще из-за ограничений МELD и связанной с этим предвзятостью отбора. Даже гипотетически набрав необходимые баллы и попав в лист ожидания трансплантации пациент с НЦПГ скорее всего будет пропускать вперед всех пациентов с циррозом до развития фатального исхода заболевания （печеночной комы）. Единицы из пациентов с НЦПГ/НРГ/НЦПФ подвергаются трансплантации в отдельных трансплантационных центрах западных стран, врачи которых достаточно информированны о проблеме диагностики и клиники НЦПГ и руководствуются в своей деятельности рекомендациями EASL по трансплантации печени для пациентов с ограничением MELD.
Ждать изменений в диагностических подходах можно многие годы, если не десятилетия, а пациентам нужна адекватная помошь именно сейчас.
Что же делать в такой ситуации？
Вероятно нужен какой-то алгоритм для пациента, который бы помог ему максимально, на сколько это возможно, не оказаться без адекватной медицинской помощи и не пойти по ложному пути диагностического поиска.
Если подозревается печеночная энцефалопатия, нужно очень быстро начинать эмпирическую терапию. На сегодняшний день для эмпирической терапии печеночной энцефалопатии существует три препарата, которые используются либо последовательно, либо одновременно. Это Дюфалак/Лактулоза ("Lactulose"), Альфа-нормикс/Рифаксимин ("Rifaximin") и Гепа-мерц/ L-орнитин-L-аспартат.
Прежде всего, при наличии у пациента с подозрением на хроническое заболевание печени в отсутствии цирроза печени （может помочь в выявлении наличие у пациента "гепатотоксичного" анамнеза （алкоголь, лекарства, БАДы и травяные сборы, высокие дозы витаминов особенно жирорастворимых, препараты для похудения, гормональные контрацептивы и др. "Среди лекарственных препаратов, которые вызывают развитие фиброза печени с портальной гипертензией важное место занимают метотрексат, триоксид мышьяка и витамин А, а также другие гепатотоксические препараты - парацетамол, вальпроат натрия, амиодарон, изониазид и галотан, сульфаниламиды, азатиоприн, половые гормоны"
Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/fibrozy-p...a#ixzz78TqZj4MA
и наличие "печеночных знаков" хронической печеночной патологии - печеночные ладони или пальмарная эритема, стойкий светлый стул, телеангиоэктазии на коже, ногти Терри, гинекомастия у мужчин, геморрой как весьма вероятное проявление портальной гипертензии) имеющихся клинических проявлений энцефалопатии неясной этиологии в виде слабости, повышенной немотивированной утомляемости, инверсии сна （спит днем, бессонница ночью), бессонницы, появлении нарушения координации и атаксии, несинхронного бокового тремора пальцев и языка, мозгового "тумана", преходящего или постоянного тиннитуса, сладкого/сладко-фекального/рыбного （"fetor hepaticus"）запаха изо рта особенно по утрам, мышечных подергиваний в разных участках тела （желательно лабораторно исключить возможный дефицит В12 по уровню В12 в крови и гомоцистеина, как маркера функционального дефицита В12）- нужно подозревать печеночную энцефалопатию （ПЭ） и попробовать пробную терапию лактулозой по 25 -30-40мл 3 раза в день （доза подбирается индивидуально до мягкого стула не менее двух и не более трех раз в сутки） с одновременным ограничением белка в питании до 1.3-1.5 г на кг массы тела и уменьшением квоты животного белка. У пациентов с нарушением нутритивного статуса и потерей массы тела и мышечной массы необходима нутритивная поддержка и общая калорийность суточного рациона около 2500ккал. Пищу нужно принимать дробно, на протяжение дня небольшими порциями с обязательным поздним приемом пищи.
Альтернативным или дополнительным препаратом для лечения ПЭ с подтвержденной эффективностью является невсасывающийся антибиотик рифаксимин （альфа-нормикс, ксифаксан, Альфаксим (Россия)）, который может назначаться длительным курсом по 550мг （ксифаксан）2 раза в сутки или по 400мг （альфа-нормикс по 2 таб. 200мг）3 раза в сутки.
Третьим препаратом с относительно подтвержденной эффективностью считается L -орнитина L -аспартат （Гепа-Мерц）, который назначается в виде курсового （по 2 месяца с 2-х месячным перерывом） или постоянного приема по 1-2 саше 3 раза в день.
При неэффективности пробной терапии ПЭ в течение 2-х месяцев необходимо уточнить диагноз.

Наиболее достоверным аппаратным методом диагностики при подозрении на НЦПГ в продвинутой стадии болезни считаю доплер сосудов брюшной полости с измерением скорости кровотока в портальной системе （верхняя брыжеечная, селезеночная и воротная вены). В такой ситуации, кровоток в этих сосудах будет ускорятся из-за развития коллатерального кровообращения в мелких сосудах не визуализирующихся на УЗИ （также УЗИ не доступна визуализация вен пищевода и околоректальных анастомозов）или в результате шунтирования через парапортальные шунтирующие сосуды （порто-кавальные анастомозы） в самой печени （ускоряется кровоток в воротной вене）. Размер самой воротной вены и селезенки может оставаться в норме из-за шунтирования и постепенного медленного развития патологического процесса и как показано в ряде зарубежных исследований не является достоверным диагностическим критерием позволяющим исключить портальную гипертензию.