Электронная история болезни пациента, национальный стандарт Опции

[Игорь]

Уважаемые коллеги. На Вашем форуме впервые. Медицинскими базами данных занимаюсь много лет. Могу сутками об этом говорить. Но лучше раз увидеть, чем сто раз услышать. Очень хочется вынести на суждение наш последний проект. Здесь мы реализовали то, что я нигде не встречал. В основу работы системы положен медицинский алгоритм. Отказались от табличного интерфейса (графического), реализована мультиязычность. http://www.iris.kiev.ua

А ведь Вы правы, Алеп. Я размышлял как-то над этим, хотя на приоритет и не претендую

Если ЭИБ "моделирует", а именно это она и должна делать в первую очередь, бумажную ИБ, табличная (реляционная) база данных в ее классическом варианте непригодна. По сути в бумажной ИБ формализована только паспортная часть. Остальное - одно большое поле, содержащее произвольные объекты, содержание и количество которых заранее неизвестно. В ЭИБ это поле (легко проецируемое в пользовательский интерфейс) может содержать только ярлыки, указывающие на различные объекты - текст, результаты лабораторных исследований, изображения (ссылки на изображения) и тому подобные сущности, документирующие (сопровождающие) ход лечебного процесса. Причем ярлыки могут указывать не только на объекты, хранящиеся в той же базе, а на объекты, разнесенные географически. Можно было бы назвать это древовидной базой данных.

[Василий уро]

Уважаемые!
1. Складывается такое впечатление, что Россия находится на отдельной планете! Куда делся многолетний опыт развития информационных технологий в забугорье? Зачем мы в очередной раз пытаемся изобрасти велосипед!? Почему нельзя посмотреть на ошибки и победы тех кто этот путь уже прошел?

2. В нашем законодательстве море проблем. Практика показывает что законы каждый трактует так как ему это хочется и видится! Пока не наведут порядок там, будем мы как и раньеше 80 % своего рабочего временти тратить на создание архивных нечитабельных залежей.

[_pk]

Доброго времени суток!
Несколько строк по обсуждаемой теме.
1) В глубине души я за переход на ЭИБ. Однако, по всей видимости, на настоящее время это не возможно. В лучшем случае мы имеем дело с "бумажной" истории болезни склеенной из распечаток "электронного фантома" вперемешку с рукописными записями.
2) Реальной проблемой на пути к ЭИБ является законодательство в области оборота наркотических средств {пользователь банка может переводить миллионы рублей используя цифровую подпись, но списать ампулу промедола? - }, и все это на фоне имеющегося законодательства об электронных цифровых подписях.
3) Я не разделяю мнение тех, кто считает полезной функцию ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ в ЭИБ, мне как потенциальному пользователю это не требуется! Вот когда эта ЭИБ за меня и оперировать будет, тогда может быть:)
4) Займу сторону 53 летнего врача в той части, что не обязан он учиться компьютерной грамоте, только потому, что ФОМС'у требуется автоматизировать свою работу. Объем работы мед персонала не должен увеличиваться, а в идеале уменьшаться.

Для примера могу привести опыт работы Кировской областной клинической больницы - решением главного врача введена ЭИБ. Лечащий врач самостоятельно заносит в ЭИБ все кроме паспортных данных (результаты лаб. анализов, гистологического исследования, КТ, УЗИ и т.д.). Каждый день печатаются дневники, добросовестно подписываются и подклеиваются в бумажную ИБ. На выходе лечащий врач имеет выписку из истории болезни которая практически не читаема, поэтому из этой выписки копируются паспортные данные, вставляются в word, дальнейшие действия думаю понятны:) Главный врач может «наслаждаться» движением больных и почти (в действующей там реализации с запозданием в 1/2 - 1 сут ) «в реальном» времени узнать какая койка в больнице свободна. Возможно, рады медстатистики, так как информация заносится в процессе ведения истории болезни. НО лечащий врач от этого варианта ЭИБ не получает НИЧЕГО КРОМЕ ПРОБЛЕМ. Кроме того, как и большинство лечебных учреждений в нашем регионе почти весь софт (кроме самой ЭИБ написаанной на foxpro ) не лицензионный.

5) Лично мне видится, что проблему перехода на ЭИБ должен таки решать Минздрав (формы бумажной ИБ зародились именно в глубине этой горы - там и должны быть уничтожены). При «гуманном» софте врач будет за (кто откажется поучить отчета на категорию созданный одним нажатием кнопки?).
И последнее, перефразированное) Самая "твердая" память компьютера, к сожалению, при не удачном стечении обстоятельств оказывается мягче самого мягкого карандаша в ИБ 25 давности!

[Игорь]

Складывается такое впечатление, что Россия находится на отдельной планете! Куда делся многолетний опыт развития информационных технологий в забугорье? Зачем мы в очередной раз пытаемся изобрасти велосипед!? Почему нельзя посмотреть на ошибки и победы тех кто этот путь уже прошел?

Учтем зарубежный опыт, как предлагает Василий! Этот самый зарубежный опыт предполагает достижение экономической целесообразности принимаемых организационно-технических решений.

Начинается данный опыт со следующего неофициально (а, может, и официально) признанного положения, заключающего в том, что автоматизировать имеет смысл только то рабочее место, МЕСЯЧНЫЙ заработок сотрудника на котором равен или больше стоимости этих самых средств автоматизации (включая т.н. стоимость владения - амортизация, обновление, ремонт, обслуживание, обучение и т.д.).

Скромно приняв стоимость средств автоматизации (железо, софт, владение) в 50 тысяч рублей, получаем, что в условиях нашей "отдельной планеты", как выразился Василий, все, что мы тут обсуждаем, не более, чем игры разума. ЭИБ экономически нецелесообразна в отечественной клинике.

Это - только прикидки. Желающие могут сделать и более точный экономический расчет.

Брать от зарубежного опыта эффектные решения, подсмотренные в телесериалах, не учитывая экономический эффект - глупость. Только экономический эффект может быть быть обоснованием создания ЭИБ, как и любого другого проекта.

А теперь о скромном опыте внедрения ЭИБ. Так, например, в одной большой клинике были внедрены несколько локальных задач автоматизации. При этом численность бухгалтерии была увеличена, чтобы обеспечить функционирование информационной системы. Численность сотрудников поликлиники (в том числе регистратуры) не уменьшилась. Возникла потребность в наличии лаборантов (ибо не все опытные и заслуженные сотрудники овладели компьютером). Объем работы врачей и других специалистов увеличился, т.к. прежние ИБ и отчетность никто не отменил (и не вправе отменить). В результате очереди пациентов увеличились. Объем затраченных ресурсов (ремонт, квалифицированное обслуживание, бумага и другие расходные материалы, электроэнергия, связь, обучение сотрудников) сильно увеличился.

[Dr. Wit]

Игорь, ЭИБ даже за рубежом не оправдывает свои затраты (точнее нет данных, что оправдывает) Даю ссылку на систематический обзор по данному вопросу.
Marianne C. Maass, Paula Asikainen, Tiina Mäenpää, Olli Wanne, Tarja Suominen Usefulness of a Regional Health Care Information System in primary care: A case study
Computer Methods and Programs in Biomedicine, Volume 91, Issue 2, August 2008, Pages 175-181

16 июля 2008 мы официально внедрили новую (сетевую) версию ЭИБ. Постарались сделать её ближе к "Стандарту по ЭИБ". Наш подход: каждый вносит то, что делает и получает всю информацию, что другие внесли. В основном три направления:
1. Единое информационное пространство, где не надо ворошить рукопись, тем более, что порой бумажная ИБ с больным на обследовании.
2. Учет всего, что требует годичный отчет: движение больных, операции, манипуляции и т.п. и их осложнения (!)
3. Архив. В том числе для научной работы. В базу аспиранты проспективно набирают свой материал. Но им уже не нужно дублировать паспортные данные и много другое. К тому же часть работ перекрестные, используют материал товарища.

Мы отказались от рутинных осмотров для ЭИБ. Вместо них - клинические шкалы и поле заметок.

Таким образом наша ЭИБ больше похожа на хорошую базу данных. В ней только то, что действительно нужно. Это тоже наш принцип: чтобы не создавать луддитов, мы вводим постепенно то, что потребителям (медперсоналу) действительно нужно.

На счет "не разделяю мнение тех, кто считает полезной функцию ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ в ЭИБ"
Напрасно. Мозг человека способен связать 7-10 симптомов (факторов) с прогнозом, а компьютер - несоизмеримо больше. Представьте: вы вводите пациента, а ЭИБ находит Вам аналогичные случаи с исходами (человек эдак 1000 !). И Вы видите, что такие-то умерли, а такие-то выжили (к примеру). А далее анализ, что привело к неблагоприятному, а что к благоприятному исходу. Чем плохо? Решение, в конце концов, всё равно за человеком, но принимать такое решение легче.
Представьте, компьютер выдал, что оперированные выживали достоверно чаще, чем неоперированные.. Вам это не поможет в практической деятельности? А ведь это как раз не рафинированное РКИ и не данные какой-то другой (чаще зарубежной) клиники. Это Ваши данные, родной клиники, скорее всего часть пациентов - Ваши пациенты! Со всеми "нюансами", местными "стандартами" и "руками" хирургов!
Вы можете не разделять моего мнения, но в нашу ЭИБ мы как раз закладываем такую возможность и надеемся, что лет через 10-15 вложения оправдаются.

[korotkevich.md]

Уважаемый Dr. Wit, не хотелось бы в первом своём сообщении на форуме критиковать кого-либо, однако, как Вы представляете себе реализацию функции "принятия решений" непосредственно в ЭИБ? То, что Вы приводите в примере, насколько я знаю, реализуется посредством готовых шкал прогноза / оценки тяжести (коих великое множество) или с помощью сложных систем на базе деревьев решений, нейронных сетей, то есть пресловутого "ИИ". и создание последних занимает достаточно времени. Сомневаюсь, что включение чего-либо подобного непосредственно в ЭИБ, кроме, возможно широкоупотребляемых шкал оценки тяжести, будет целесообразным. Гораздо проще будет взять данные из "архива" системы и с помощью уже конкретно специализированного "софта" решать задачи прогнозирования.

[Dr. Wit]

Уважаемый Korotkevich.md, и шкалы будут, и ИИ. Идея не нова. Мы составили техзадание и объявили конкурс среди математиков и программистов. На всё это выделн грант. Есть решения нашего задания от математиков и программистов. Не берусь точно сказать какие методы будт использованы, но не исключаю, что в том числе и нейронные сети. На сколько я понял, софт будет интегрирован в ЭИБ. То есть прогноз (не только исхода, но и осложнений) будет расчитываться сразу же (или почти сразу же) при вводе пациента и при добавлении новых данных.
Дело в том, что у нас уже есть база (ведется с 1998 года), в которой свыше 50 000 пациетов. На ней математики и программисты "тренеруются". Наша ЭИБ - частный случай, мы считаем целесообразным реализовывать ИИ в ЭИБ.

[korotkevich.md]

Немного отклонюсь от темы (собственно ЭИБ), не могли бы Вы уточнить насчёт использования ИИ. Речь идёт о базе примерно в 50 тыс. пациентов с одним типом патологии или с разными? То есть, для какого количества патологий система будет тренироваться распознавать прогноз и осложнения? И, если можно, поподробнее о гранте, грантодателе и конкурсе? И ещё: есть ли Ваши (или Вашего коллектива) публикации на эту тему?
Не сочтите за праздный интерес, просто я занимаюсь медицинским прогнозированием (помимо практической медицины).

[Dr. Wit]

Прогнозирование в достаточно узком диапазоне нозологий, объединенных одним ключевым признаком - коматозное состояние. Но планируется расширить прогнозирование на весь спектр нейрохирургической и неврологической патологии. Публикаций пока нет - функция ИИ в ЭИБ ещё не реализована. Детали по гранту не знаю. Я писал только техзадание для математиков и программисотов. Я - врач-практик (нейрореаниматолог), и дополнительно к основной работе разрабатываю и внедряю ЭИБ, поэтому у меня достаточно определенный круг задач: разъясняю математикам и програмистам чего от них хотят врачи. Я не занимаюсь вопросами финансирования проекта. Рад встретить в Вас единомышленника. Прикрепил файл с техзаданем, которое выставляли на конкурс.

Прикрепленные файлы

 Техническое_задание_для_программистов.doc ( 32,5 килобайт ) Кол-во скачиваний: 636

 

[Гость]

Прикрепил файл с техзаданем, которое выставляли на конкурс.

Уважаемый Dr. Wit!

В прикреплённом Вами файле совсем не техническое задание.
Это общие соображение о том, чего хочет врач от программистов.
ТЗ предполагает довольно подробное описание конкретных алгоритмов.
Вряд ли, опираясь на такое ТЗ, программистам удастся сделать что-то полезное для Вас.

[Игорь]

В прикреплённом Вами файле совсем не техническое задание.
Это общие соображение о том, чего хочет врач от программистов.
ТЗ предполагает довольно подробное описание конкретных алгоритмов.
Вряд ли, опираясь на такое ТЗ, программистам удастся сделать что-то полезное для Вас.

Даже общие соображения полезны хотя бы в том плане, чтобы узнать, как видится специалисту грядущий проект.

Похоже скорее на тематическую карту научного исследования по разработке алгоритмов распознавания образов. Причем характерно, что результат многолетнего исследования не обязательно будет положительным.

Вот по ссылке есть примеры технических заданий и бесплатная программа для генерации "рыбы" технического задания на программу: http://www.mysoftware.ru/tz/

[Dr. Wit]

Пусть это не техзадание, каким оно действительно должно быть. Но главное нас поняли. Ведь была и очная встреча, где ещё раз всё проговорили. А прописываь конкретные алгоритмы - не мой уровень компетенции. Для того к математикам и обратились, чтоб алгоритмы для программистов создали.

Игорь, нас заврелили, что выполнить наше задание вполне реально. Мне интересно услышать другие мнения. А почему Вы считаете, что результат не будет положительным? Если бы Вам дали такое задание, какой бы был ответ: возможно или невозможно выполнить задание?

[Игорь]

А прописываь конкретные алгоритмы - не мой уровень компетенции. Для того к математикам и обратились, чтоб алгоритмы для программистов создали.

Т.е. алгоритмы на данном этапе не выбраны / не разработаны / не протестированы. Следовательно, невозможно дать 100% гарантию, что реально работающая система распознавания будет создана в заданное время и с заданными характеристиками. Хотя, судя по техническому заданию, такие параметры и не определены.
К примеру, поинтересуйтесь, сколько лет было потрачено на разработку алгоритмов распознавания символов (OCR), автомобильных номеров или номеров железнодорожных вагонов. А это задачи существенно более формализованы и менее ответственны (с точки зрения биоэтики), чем задача медицинской диагностики. Но даже для таких задач прошли десятилетия от концепции до продукта.

А почему Вы считаете, что результат не будет положительным? Если бы Вам дали такое задание, какой бы был ответ: возможно или невозможно выполнить задание?

Мне встречались исследования, в которых еще до начала подробной проработки идеи уже ставилась задача успешного создания продукта/методики. Например, мы планируем работу под названием, скажем, "Создание вакцина от рака" (деньги под такой проект всегда дадут). Также пропишем, что в результате "вакцина будет успешно создана" через "два года", хотя не имеем ни понятия о механизме заболевания и о физических, химических и прочих эффектах, которые будут использованы, ни опыта, ни оборудования, ни специалистов, могущих работу выполнить. Максимум, что можно ожидать от такой работы, это толстый отчет с перечнем честно выполненных опытов и анализов.

Заявлять наверняка, что в результате выполнения работы будут получены положительные результаты, можно только в одном случае - когда уже есть готовое работающее решение (пусть даже и не представленное публике). В этом случае при постановке исполнители слегка лукавят, когда берут деньги на научные исследования (НИР). Часто исследования уже выполнены, например, в инициативном порядке за счет исполнителей либо за счет предыдущих заказчиков. А на самом деле они будут заниматься опытно-конструкторской разработкой (ОКР) либо просто представят полученные ранее готовые результаты, но зато результат и сроки гарантируются. В 90-х так работала одна известная компания, занимавшаяся распознаванием медицинских изображений - заключался договор на разработку, а представлялось адаптированное, но заранее готовое решение. В принципе, ничего предосудительного в этом нет.

Вы же фактически ставите задачу ОКР, на самом деле имея в виду этапы НИР и ОКР. Вот результаты первой как раз и не прогнозируемы. Результатом такой работы, возможно, будет растрата средств и дискредитация идеи (в том смысле, что в следующий раз денег не дадут).

[Dr. Wit]

Спасибо, Игорь. Есть над чем задуматься...

[Igoroshka]

...Дело в том, что у нас уже есть база (ведется с 1998 года), в которой свыше 50 000 пациетов. На ней математики и программисты "тренеруются". Наша ЭИБ - частный случай, мы считаем целесообразным реализовывать ИИ в ЭИБ.

Из своего опыта анализа медицинской БД (регистр, более 500 тыс. пациентов).
Все ли необходимые поля в БД заполнены данными? Данные согласованы? Равноценны ли (в плане точности, надежности, соответствия исходному) данные, скажем, десятилетней давности и за последние год-два? Что тогда будет считаться обучающей выборкой?