Анестезия при кишечной непроходимости Опции

[Freddy]

Пациентка 33 лет с сопутствующей патологией (ожирение IV степени - вес 120 кг) поступила в клинику в ургентном порядке с диагнозом: частичная кишечная непроходимость.

Длительность заболевания около 10 дней. Общее состояние относительно удовлетворительное, умеренно активная, транспортирована в ургентную операционную пешком.

Индукция в наркоз и интубация трахеи без особенностей. Базис наркоз: НЛА+ИВЛ (Fi 0.5). Гамодинамика устойчивая: АД 120/80 мм рт. ст. при исходном - 130/80.

После интубации кишечника (через 90 мин от начала операции) у больной развивается интраоперационная гипотония до 40/0 мм рт. ст. с блокированием капиллярного русла. При введении даже больших доз симпатомиметиков - влияние на повышение давления отсутствует. Вид анестезии изменен на "диссоциативную" с в/венной инфузией симпатомиметиков.

Через 70-80 мин операция окончена и больная в крайне тяжелом состоянии переведена в отделение реанимации с АД 70/40 мм рт. ст. Функция почек блокирована - моча отсутствует. Больная умерла спустя 20 часов.

Может есть у кого какие-нибудь соображения на этот счет?
Из-за чего развилась резкая интраоперационная гипотония?
И почему произошла блокировка капиллярного русла?

Если необходима дополнительная информация, то сообщу.

[doc1]

Если пренебречь фоновой дегидратацией и электролитными растройствами, возможной не коррегированной кровопотерей, то ведущим фактором провоцирующим такую беду быстрее всего может быть надпочечниковая недостаточность, чаще всего есть фоновая - хроническая, которая на фоне острого процесса приводит к острой декомпенсации.

Одним из факторов может быть недостаточная глубина анестезии. Так же необходимо упомянуть о нежелательности использования дроперидола на фоне любых гиповолемических состояний.

Так что речь скорее всего идет о тактической ошибке анестезиолога при подготовке больного к операции и выбора анестезии.

[Alex Mc]

А такое осложнение как инфекционно-токсический шок вам в голову не приходило? Для надпочечниковой недостаточности маловато фактов.

[Скальпель]

Не следует искать инфекционно-токсического шока там, где его нет. Безусловно в основе гибели больного лежали тяжелые нарушения водно-электролитного балланса, КЩС, централизация кровообращения, депонирование жидкости в третьем пространстве (просвет кишки) и т.д. Не исключен факт и неполноценной предоперационной подготовки и неадекватной анальгезии. Ведь сон человека и ноцицепция вещи не совсем одинаковые. Искусство проведения многокомпонентной анестезии в ургентной хирургии требует современных знаний.

[жанна]

Проводилось ли патологоанатомическое вскрытие? Какой был выставлен диагноз?

[Alex Mc]

Какова была по продолжительности и объему предоперационная подготовка, кровопотеря, ЦВД, сколько сброс по зонду? Был ли установлен катетер в центральную вену
Cиндром абдоминального компартмента, кишечная транслокация, секвестрация жидкости в третье пространство, эндогенная интоксикация, и как следствие - волемические, метаболические, водно-электролитные расстройства, централизация кровообращения, блок капиллярного русла, спазм периферической микроциркуляции, церебральная, почечная и т.д. ишемия - СПОН (ОДН, ОССН, ОПН, и .т.д.). На фоне относительной субкомпенсации функционирующих органов и сисем, анестезия, как сам провоцирующий фактор, приводит к срыву систем адаптации вышеописанных систем. Эти же данные может подтвердить программа Adapt R.

[Скальпель]

Пока это вопросы без ответов, ждём разъяснений от автора сообщения.

[nik_hir]

Полностью согласен на счет предоперационной подготовки.
Хотелось бы узнать анамнез жизни по-подробней - чем болела(ет) (хр. патология), чем лечилась? А в операционную больных всех пешком отправляете?
Непроходимость какого характера была?
Результаты вскрытия?
Вопросов много.

[Freddy]

Я очень рад, что приведенный мною случай из практики, заинтересовал многих. Постараюсь сообщить интересующую Вас дополнительную информацию, но жаль, только то, что знаю сам. Может вскоре будет дополнительная информация после патолого-анатомической конференции, на которой планируется "разбор полетов".

Из анамнеза жизни: в 2001 году - лапаротомическая холецистэктомия; в 2003 - лапаротомия по поводу спаечной болезни.
Госпитализирована в стационар (самообращение через 10 дней после появления жалоб) по поводу вправимой вентральной грыжи. Через 10 часов, по ургенту (такое у нас практикуется, когда выходной день или дежурная бригада по окончании рабочего дня мается без дела) доставлена операционную для ревизии брюшной полости, пластики грыжевых ворот и брюшной стенки.

У нас, в таком случае, проведение ?банальной? предоперационной подготовки выполняется в общей палате. Перед операцией центральная вена уже была, общеклинические анализы готовы ? все как должно быть при такой патологии.
Однако, после разреза кожи и п/к клетчатки, разрез расширен из срединного до верхнесрединного из-за наличия в ране кишечных петель на 4-х участках. Вскрыта брюшная полость на всем протяжении разреза. Наличие небольшого количества серозного выпота. Выполнена интубация кишечника.

[Bragi]

зачем интубировать-то было? с каркасной целью?
Эта манипуляция, кстати, и могла коллапс вызвать

[SloN]

Получается зарезали таки женщину от нечего делать. Топикстартер не указал какие показания были к срочной операции. Нужно ведь соотносить риски. Сложно конечно обсуждать подобный случай в рамках форума. А была ли клиникоанатомическая конференция? какие выводы?

[Homo aureus]

А как бы Вы "соотнесли риски" у больного с клиникой кишечной непроходимости ?

Что касается обсуждаемого случая - делать какие-либо выводы из сбивчивого и непоследовательного рассказа автора мне представляется затруднительным. У автора явные проблемы с медицинской терминологией, а также базовыми знаниями анестезиологии и хирургии.
Мне пока очевидно только одно - больная была недооценена до проведения анестезии. Пациентка 120 кг, которой планируется выполнение неотложной операции по поводу кишечной непроходимости не может быть в "удовлетволрительном состоянии".

[SloN]

Какой такой непроходимости? Больная 10суток дома, и еще 10 часов в стационаре!!! Это клиника кишечной непроходимости?! Интересно какой?!

[Homo aureus]

Ребята, то, сколько времени больная дожидалась операции, к клинике никакого отношения не имеет. Про клинику непроходимости здесь в принципе мало сказано. Я так понял, что 10 часов в стационаре "по ургенту", это потому что

такое у нас практикуется, когда выходной день или дежурная бригада по окончании рабочего дня мается без дела

Ущемленная грыжа и непроходимость есть по вводным и на мой взгляд, нет причин в этом сомневаться.
Хирурги расширились, значит чем-то первый вариат доступа их не устроил : "из-за наличия в ране (некроза ?) кишечных петель на 4-х участках".

10 дней до поступления - ну и что же, не оговаривается ведь, какие именно симптомы появились 10 дней назад. Думается мне, 10 дней назад у больной грыжа перестала вправляться.

Критическая гипотензия возможна и не удивительна при такой запущенности процесса. Предположения о развитии септического шока или тяжелых водно-электролитных нарушений уже звучали. Мог бы навскидку назвать еще десяток возможных причин, но гадать что именно произошло с больной по крайне скудным данным я не буду. При развитии вышеописанной ситуации ясность могли внести только ряд дополнительных обследований : начиная с измерения цвд, снятия экг, анализ КЩС крови, определения уровня электролитов крови, аускультация и возможно рентген грудной клетки, оценка неврологического статуса и возможно люмбальная пункция. Мне кажется, это самые простые исследования и они должны быть доступны в любом медучереждении, оказывающем неотложную помощь. Но выполни их и ситуация прояснилась бы с вероятностью 95%.
Кстати, с трудом припоминаю "классиков" .. коллеги, что такое НЛА - внутривенная анестезия на основе нейролептика и фентанила ? why ?! странный выбор ..
А что такое "диссоциативная анестезия" - внутривенная анестезия с использованием только кетамина ?

Я знаю, что каждый мнит себя стратегом, видя бой со стороны, но все же .. эти фразы :
"банальная предоперационная подготовка"
"больной транспортирован в ургентную операционную пешком" (на спине анетезиолога ?)

.. по большому счету, никакого явного криминала в действиях анестезиолога нет, но если записи в истории болезни похожи на сообщение форума, у проверяющего эксперта мнение о Вашей работе сложится не очень приятное.

[SloN]

+1