Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate" ("Божественная комедия" Данте Алигьери)

Здравствуйте уважаемые коллеги, особенно гепатологи, гастроэнтерологи, патоморфологи и трансплантологи!
Хочу привлечь ваше внимание и предложить для обсуждения тему, которой практически не уделяется внимания в отечественной медицинской литературе, это - Нецирротическая портальная гипертензия (Non-cirrhotic portal hypertension (NCPH)) и связанные с ней заболевания печени, такие как Узловая регенеративная гиперплазия печени (Nodular regenerative hyperplasia (NRH)), Нецирротический портальный фиброз (Noncirrhotic portal fibrosis (NCPF)) и Неполный септальный цирроз (Incomplete septal cirrhosis (ISC).

По мнению многих зарубежных экспертов эти состояния гораздо чаще встречаются, чем диагностируются ввиду объективных трудностей клинической и морфологической диагностики.
Спектр причин приводящих к этим состояниям самый разнообразный - это и наследственный фактор (описание семейного случая в прикрепленном файле), хронические вирусные гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакия, токсические влияния на печень, в том числе алкоголь!, ВИЧ и последствия антиретровирусной терапии, системные заболевания и др. Последствия для пациента не менее драматичные чем при циррозе, хотя есть сообщения о возможности обратного развития процесса у молодых пациентов и при начальных проявлениях заболевания . В поисках причины, при невыраженных проявлениях пациенты могут долго и безуспешно обращаться к врачам общей практики, гастроэнтерологам (в связи с метеоризмом, болями в подвздошных областях живота, чередованием поносов и запоров может выставляться ошибочный диагноз СРК (синдром раздраженного кишечника)), гепатологам и врачам других специальностей, в том числе психиатрам и дерматологам. Хотя еще со средних веков хорошо известно, что "Не следует множить сущее без необходимости" (Бритва Оккама). К сожалению, врачи плохо информированы об этих патологиях (вероятно, вообще не информированы), а соответственно у них нет настороженности в плане их диагностического поиска и в качестве дифференциального диагноза они вообще не рассматриваются.

Ниже хочу изложить свои короткие выводы по изученной зарубежной медицинской литературе.

Прикрепленные файлы

 An_autosomal_dominant_form_of_non_cirrhotic_portal_hypertension_ENG.pdf ( 1,21 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 272264
 nodular_regenerative_hyperplasia_a_rare_complication_of_treatment_with_thiopurines_in_patients_with_crohns_disease_2475_3181_1000162.pdf ( 1,62 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 306379

 

[Ocean_ovna]

Фолатный цикл, гипергомоцистеинемия и НРГ: недооцененный механизм развития сосудистых поражений печени?

Хочу вновь вернуться к случаю пациентки из Румынии, который уже обсуждался ранее в этой теме.

Женщина из Румынии, диагноз - нодулярная/узловая регенераторная гиперплазия (НРГ), подтверждён биопсией. У нее длительно сохранялись симптомы, плохо поддающиеся объяснению: немотивированная потеря веса, выраженная усталость, дневная сонливость, тревожность, ухудшение концентрации внимания и памяти. Несмотря на благополучные печёночные пробы, диагноз долгое время не ставился. Пациентка даже слышала от гастроэнтерологов: Если бы у вас было что-то серьёзное, это бы давно отразилось в анализах.
На момент постановки диагноза у неё уже имелась выраженная гипераммониемия (140 ммоль/л), признаки субклинической энцефалопатии, а также сосудистые маркеры (телеангиоэктазии, паукообразные гемангиомы). Однако до получения гистологического заключения её жалобы многократно интерпретировались как соматоформные, несмотря на высокий уровень аммиака (>140). Пациентка настояла на биопсии печени в Бухаресте. Местное заключение: "цирроза нет, всё нормально". Пациентка отправила препараты профессору Тане Роскамс (одному из ведущих мировых гепатопатологов) за вторым мнением. В её заключении чётко указано наличие признаков NRH/NCPH (нодулярной регенеративной гиперплазии/нецирротической портальной гипертензии).

Однако в последнее время появились новые данные, позволяющие взглянуть на патогенез её заболевания под другим углом.

Индекс массы тела пациентки - 19.6, нет ожирения, диабета и гиперлипидемии.

Проведённый FibroMax в 2023 году показал низкий индекс фиброза, но при этом есть пограничный уровень по NashTest (0.25), что может отражать метаболическое воспаление в печени без стеатоза и без алкогольной этиологии.

В серии анализов пациентки отмечался перманентно высокий уровень гомоцистеина и низкие уровни фолата и витамина В12, в связи с чем была заподозрена мутация в генах фоллатного цикла MTHFR (Гомозиготные мутации в MTHFR выявляются примерно у 10-15% лиц европейского происхождения; в гетерозиготной форме встречаются значительно чаще.) Витамин B12 <100 pg/ml, фолиевая кислота - 2,6 ng/ml.
На фоне терапии метилированными формами витаминов B9 и B12 (метилфолат 10 мг и метилкобаламин до 2000 мкг в сутки) произошло резкое и стойкое снижение уровня гомоцистеина с 78,9 мкмоль/л до 12,7 мкмоль/л(почти в референс!). Это сопровождалось клиническим улучшением и стабилизацией состояния.

На ФиброМаксе (сентябрь 2023) выраженных фибротических или стеатозных изменений не выявлено. Тем не менее, у пациентки имеются клинические признаки портальной гипертензии и печёночной дисфункции, не объяснимые результатами биохимии.

Всё это заставляет задуматься о роли генетических нарушений фолатного цикла в развитии патологий, традиционно не связанных напрямую с нарушением синтетической функции печени. НЦПГ и НРГ, как известно, часто протекают с минимальными изменениями в анализах -,и, возможно, именно такие "метаболические" механизмы и запускают сосудистую перестройку печени, а высокий уровень гомоцистеина может иметь повреждающее действие не только в контексте сердечно-сосудистого риска, но и в патогенезе сосудистых заболеваний печени.

Все, что не укладывается в схему "гепатит - цирроз - трансплантация", вызывает у большинства врачей или панику, или раздражение. А в постсоветском пространстве ещё и добавляется фантом "дискинезии желчевыводящих путей" и "умеренного цитолиза" как универсального диагноза, которым замазывают всё непонятное. При этом даже термин "НЦПГ" не знают, а если и слышали - не применяют, потому что "в анализах всё в порядке".

Этот случай показывает, что:

1. Гипергомоцистеинемия - это не просто "кардиориск", как её часто позиционируют, но и возможный повреждающий фактор для сосудов печени.
2. НЦПГ и НРГ - это не просто редкость, а следствие недообследованных состояний, в частности нарушений метаболизма фолата.
3. Нормальные биохимические показатели не исключают тяжёлую печёночную патологию.
4. И, наконец, назначение правильной формы витаминов может не просто "улучшить анализы", а влиять на само течение заболевания.

Вопросы:
- Почему мы упускаем столь важный анализ, как гомоцистеин, в гастроэнтерологии и гепатологии?;
- Может ли нарушение фолатного цикла (генетическое или приобретённое) быть underestimated-причиной НЦПГ или даже НРГ?;
- Почему пациенты с выраженной симптоматикой и *нормальными* анализами остаются без диагноза?

- Должны ли мы пересматривать наш подход к тем, у кого *всё нормально* по УЗИ и печёночным ферментам, но продолжается когнитивный и соматический спад?
- Почему мы по-прежнему не учитываем NRH/NCPH в дифференциальной диагностике при хронических жалобах без стеатоза и фиброза?

- Как часто патоморфологическая диагностика оказывается успокоительной - цирроза нет и требуется второе мнение от профильных специалистов, чтобы увидеть реальную картину?
- Почему биопсия считается окончательной при отсутствии цирроза, если морфолог всё равно может пропустить сосудистые изменения?

Я считаю, что НЦПГ - вовсе не редкость. Просто мы её не ищем.