Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate" ("Божественная комедия" Данте Алигьери)

Здравствуйте уважаемые коллеги, особенно гепатологи, гастроэнтерологи, патоморфологи и трансплантологи!
Хочу привлечь ваше внимание и предложить для обсуждения тему, которой практически не уделяется внимания в отечественной медицинской литературе, это - Нецирротическая портальная гипертензия (Non-cirrhotic portal hypertension (NCPH)) и связанные с ней заболевания печени, такие как Узловая регенеративная гиперплазия печени (Nodular regenerative hyperplasia (NRH)), Нецирротический портальный фиброз (Noncirrhotic portal fibrosis (NCPF)) и Неполный септальный цирроз (Incomplete septal cirrhosis (ISC).

По мнению многих зарубежных экспертов эти состояния гораздо чаще встречаются, чем диагностируются ввиду объективных трудностей клинической и морфологической диагностики.
Спектр причин приводящих к этим состояниям самый разнообразный - это и наследственный фактор (описание семейного случая в прикрепленном файле), хронические вирусные гепатиты, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакия, токсические влияния на печень, в том числе алкоголь!, ВИЧ и последствия антиретровирусной терапии, системные заболевания и др. Последствия для пациента не менее драматичные чем при циррозе, хотя есть сообщения о возможности обратного развития процесса у молодых пациентов и при начальных проявлениях заболевания . В поисках причины, при невыраженных проявлениях пациенты могут долго и безуспешно обращаться к врачам общей практики, гастроэнтерологам (в связи с метеоризмом, болями в подвздошных областях живота, чередованием поносов и запоров может выставляться ошибочный диагноз СРК (синдром раздраженного кишечника)), гепатологам и врачам других специальностей, в том числе психиатрам и дерматологам. Хотя еще со средних веков хорошо известно, что "Не следует множить сущее без необходимости" (Бритва Оккама). К сожалению, врачи плохо информированы об этих патологиях (вероятно, вообще не информированы), а соответственно у них нет настороженности в плане их диагностического поиска и в качестве дифференциального диагноза они вообще не рассматриваются.

Ниже хочу изложить свои короткие выводы по изученной зарубежной медицинской литературе.

Прикрепленные файлы

 An_autosomal_dominant_form_of_non_cirrhotic_portal_hypertension_ENG.pdf ( 1,21 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 272264
 nodular_regenerative_hyperplasia_a_rare_complication_of_treatment_with_thiopurines_in_patients_with_crohns_disease_2475_3181_1000162.pdf ( 1,62 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 306378

 

[Ocean_ovna]

PSVD: Современные взгляды на этиологию. Связь с алкоголем и вирусным гепатитом C. Диагностика тромбофилий.

Коллеги и все, кто интересуется гепатологией! Хочу поделиться обзором по портосинусоидальной сосудистой болезни (PSVD - Porto-Sinusoidal Vascular Disease). Это относительно новая нозологическая единица, введённая в 2022 году EASL и VALDIG, которая заменила старые термины вроде idiopathic non-cirrhotic portal hypertension (INCPH). PSVD - это группа сосудистых заболеваний печени, характеризующаяся облитерацией мелких портальных венул, нодулярной регенераторной гиперплазией (NRH) и/или дилатацией синусоидов, без цирроза. Диагноз часто ставится поздно, что приводит к осложнениям вроде портальной гипертензии (ПГ), кровотечений и энцефалопатии. PSVD - не новая болезнь, а переклассификация старых форм (от " "Banti syndrome" 894 г. до "obliterative portal venopathy" 1965 г.). По PathologyOutlines (июнь 2025), это недостаточно распознанная (under-recognized) нецирротическая сосудистая патология печени, которая часто остаётся недодиагностированной из-за отсутствия цирроза и неспецифических ранних симптомов, с ПГ у 65% пациентов, но не всегда. Задержка диагноза ->1 года у 38%, >2 лет у 29% (J Hepatol 2025). Настоящая распространённость неизвестна и вероятно выше, чем диагностируется. Многие случаи "криптогенной ПГ", "необъяснимой спленомегалии ", "минимальной энцефалопатии" - это PSVD, который просто не ищут (нет насторожённости, биопсия неадекватная, допплер поверхностный).

https://www.pathologyoutlines.com/topic/liv...daldisease.html

Я разберу современные представления об этиологии PSVD (по данным 2024-2025 гг.), её связь с алкоголем и гепатитом C, а также протокол диагностики тромбофилий - одного из ключевых факторов.

Немного статистики: 8-18 % <<криптогенных циррозов>> в трансплантационных центрах -> гистология PSVD
До 25-30 % пациентов с <<алкогольным циррозом>> лёгкой-средней тяжести без выраженного стеатогепатита при повторной оценке имеют признаки облитерирующей портальной венопатии или NRH.

Материал основан на рекомендациях EASL, Baveno VII и свежих обзорах. Если у вас есть дополнения или кейсы - пишите комментарии.

[Ocean_ovna]

Я разберу современные представления об этиологии PSVD (по данным 2024-2025 гг.), её связь с алкоголем и гепатитом C, а также протокол диагностики тромбофилий - одного из ключевых факторов. Материал основан на рекомендациях EASL, Baveno VII и свежих обзорах. Если у вас есть дополнения или кейсы - пишите в комментариях.

Современные взгляды на этиологию PSVD
PSVD - это диагноз исключения, когда нет цирроза, но есть признаки внутрипечёночной сосудистой патологии. Этиология многофакторная, и в 2024-2025 гг. акцент делается на комбинации генетических, иммунных и внешних триггеров. Согласно обзору в Journal of Clinical and Experimental Hepatology (2024),

https://www.jcehepatology.com/article/S0973...0053-7/abstract

потенциальные факторы включают:

* Иммунные и аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия - до 20-30% случаев. Первичный повреждение эндотелия синусоидов приводит к облитерации венул.
* Гематологические расстройства: Миелопролиферативные заболевания (JAK2 V617F мутация в 18-25%), тромбофилии (фактор V Leiden, дефицит протеина C/S) - ключевые (о них в следующих сообщениях).
* Инфекции: Хронические вирусные гепатиты (HBV чаще, HCV реже), ВИЧ. В 2023 г. в JHEP Reports описано, как HBV может вызывать PSVD через иммунные механизмы.

https://www.jhep-reports.eu/article/S2589-5...0327-0/fulltext

* Лекарства и токсины: Химиотерапия (оксалиплатин, бусульфан), иммуносупрессоры (азатиоприн), токсины (винилхлорид). Длительное воздействие приводит к синусоидальной обструкции.
* Генетические и метаболические факторы: Наследственные иммунодефициты, гипергомоцистеинемия (с мутацией MTHFR как ко-фактором)*** - 4-9 % пациентов с PSVD, ожирение/метаболический синдром в редких случаях.
* Другие: Системные заболевания (саркоидоз), претромботические состояния.

В свежем обзоре в Diagnostics (2024) подчёркивается, что начальное повреждение внутрипечёночного сосудистого русла повышает сопротивление портальному кровотоку, вызывая адаптивные изменения вроде NRH и неполного септального фиброзирования

https://www.mdpi.com/2075-4418/14/18/2053

В реестрах VALDIG (n>500) этиология неизвестна в 30-40% случаев, что подчёркивает недо-диагностику.

До 2020-2022 годов у гепатологов часто встречались три любимых диагноза, когда ничего не понятно:
1. Криптогенный цирроз
2. Алкогольная болезнь печени (даже если пациент пил умеренно)
3. Поствирусный цирроз С (если хоть раз в жизни был положительный anti-HCV)

С появлением термина PSVD (porto-sinusoidal vascular disease) и новых рекомендаций EASL/Baveno VII начали понимать: значительная часть этих криптогенных, алкогольных и даже вирусных случаев - это просто запущенный, недодиагностированный PSVD.


*** MTHFR C677T гомозигота без гипергомоцистеинемии - не причина PSVD и не повод для лечения. MTHFR + гомоцистеин 25-80 мкмоль/л - реальный ко-фактор, лечим витаминами B6/B9/B12 и бетаином, иногда низкими дозами аспирина. При подозрении на PSVD -> сдаём гомоцистеин. Если гомоцистеин нормальный
-> мутацию MTHFR можно вообще не искать, она ничего не объяснит. Если он повышен -> делаем генетику MTHFR + смотрим B12, фолаты.
(VALDIG 2022-2025: Гипергомоцистеинемия и/или гомозиготная мутация MTHFR C677T с повышенным гомоцистеином - ассоциированные состояния, требующие коррекции. EASL Vascular liver diseases 2022: упоминает только гипергомоцистеинемию, без отдельного упоминания MTHFR. Гипергомоцистеинемия повреждает эндотелий синусоидов и мелких портальных венул ->способствует облитерации и фиброзу.
Сама по себе мутация без подъёма гомоцистеина не даёт такого эффекта (многочисленные исследования 2018-2024).

[Ocean_ovna]

С появлением термина PSVD (porto-sinusoidal vascular disease) и новых рекомендаций EASL/Baveno VII мы начали понимать: значительная часть этих криптогенных, алкогольных и даже вирусных случаев - это просто запущенный, недодиагностированный PSVD.

Хотя, алкогольная этиология для PSVD не табуирована, но она крайне редкая и требует очень строгих доказательств.
Официальная позиция (VALDIG, EASL 2022, De Gottardi et al.): Алкогольный гепатит / алкогольный цирроз - это отдельная нозология с совершенно другой гистологической и клинической картиной (стеатоз /стеатогепатит/тельца меллори, перивенулярный и перицеллюлярный фиброз и т.д.).

Алкоголь не считается прямой причиной PSVD, но может выступать как ко-фактор или маскировать болезнь. Поэтому, в классификациях EASL 2022 и свежих обзорах (2024-2025) PSVD отличают от алкогольной болезни печени (АБП). Однако в реальной жизни бывают три ситуации, когда алкоголь и PSVD пересекаются:

1. Случайное сочетание

У пациента есть вредное потребление алкоголя + независимая причина PSVD (например, генетическая тромбофилия, азатиоприн, химиотерапия в анамнезе и т.д.).
Тогда алкоголь может ускорять прогрессирование уже имеющегося PSVD, но не является его причиной.
2. Тяжёлый алкогольный стеатогепатит с выраженной синусоидальной обструкцией

В очень редких случаях (особенно при остром алкогольном гепатите тяжёлого течения) развивается картина, гистологически похожая на синусоидальный блок - и тогда некоторые авторы используют термин алкоголь-индуцированный PSVD-подобный фенотип. Но это не классический PSVD, и в реестрах VALDIG такие случаи не включают в основную когорту.
3. Диагностическая ошибка в прошлом

Пациент с PSVD много лет пил , у него появился стеатоз и немного повышенные трансаминазы, ему поставили алкогольный цирроз и больше ничего не искали. При повторной оценке (биопсия + исключение других причин) диагноз меняют на PSVD + сопутствующий алкогольный стеатоз.

* Ко-фактор: Умеренное/тяжёлое потребление алкоголя (40-60 г/сут) ускоряет прогрессирование PSVD, если есть базовая сосудистая патология. В 8-12% алкогольных циррозов при ревизии биопсий находят признаки PSVD (облитерация венул, NRH без стеатогепатита).

* Сосуществование: Алкоголь может вызывать стеатоз, который маскирует PSVD. В Diagnostics (2024) алкоголь упомянут как фактор паренхиматозных заболеваний, сосуществующих с PSVD, но не исключающий диагноз. Если нет характерного (гистологического) алкогольного повреждения - ищите PSVD.

* Риски: В 2025 г. в JCTH описано, что PVT (частое в PSVD) чаще у пациентов с алкоголем как ко-фактором. Абсолютный риск низкий, но при длительном употреблении мониторить допплер и биопсию.

PSVD не алкогольной этиологии, но алкоголь - ускоритель в 10-20% случаев. особенно через нарушение барьерной функции кишечника и LPS-ассоциированный механизм, заключающийся в транслокации бактериальных эндотоксинов. В 2025 г. растёт дискуссия о спектральном подходе к алкогольной болезни печени (АБП): классическая (паренхиматозная) и сосудистая (LPS-модулированная, PSVD-подобная).  Это может изменить классификацию, но пока PSVD - диагноз исключения.

https://anatomypubs.onlinelibrary.wiley.com...2/ar.25562?af=R


Выводы:
* Чистый PSVD алкогольной этиологии не бывает - это противоречит определению заболевания.
* Сочетание PSVD + злоупотребление алкоголем - встречается, но алкоголь тогда считается - модератор через ось кишечник-печень(дисбиоз, LPS-транслокация), а не прямая причина. Отказ от алкоголя - первый шаг терапии, даже если гистология сосудистая.
* Если у пациента с большим стажем алкоголя нет стеатогепатита, нет характерного фиброза, но есть облитерация портальных венул, NRH и коллатерали - это всё равно PSVD (возможно, с LPS-усилением), а не классическая АБП. Ищите тромбофилии и дисбиоз, но мотивируйте бросить пить: это замедлит прогрессию.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 10.12.2025 - 02:50

[Ocean_ovna]

Выводы:
* Чистый PSVD алкогольной этиологии не бывает - это противоречит определению заболевания.
* Сочетание PSVD + злоупотребление алкоголем - встречается, но алкоголь тогда считается - модератор через ось кишечник-печень(дисбиоз, LPS-транслокация), а не прямая причина. Отказ от алкоголя - первый шаг терапии, даже если гистология сосудистая.
* Если у пациента с большим стажем алкоголя нет стеатогепатита, нет характерного фиброза, но есть облитерация портальных венул, NRH и коллатерали - это всё равно PSVD (возможно, с LPS-усилением), а не классическая АБП. Ищите тромбофилии и дисбиоз, но мотивируйте бросить пить: это замедлит прогрессию.

Недодиагностика PSVD - ахиллесова пята всей проблемы, и без повышения осведомлённости как среди врачей, так и среди пациентов, прогресс будет медленным. История медицины полна примеров, когда редкие болезни становились обычными просто потому, что их начали искать (вспомним целиакию или даже некоторые формы аутоиммунных гепатитов, а в новейшей истории - COVID). Пациенты с неспецифическими симптомами, такими как хроническая усталость или туман в голове, часто сами становятся драйверами изменений, настаивая на углублённых обследованиях, несмотря на то, что врачи отмахиваются от них как от назойливых мух. Это может даже привести к передиагностике в некоторых случаях, но в итоге спасёт больше жизней.

Микробиом и ось кишечник-печень в PSVD - это действительно один из самых горячих трендов 2025 года. Это не просто модная тема, а реальный сдвиг в понимании патогенеза, который открывает двери для управляемых интервенций (диета, пробиотики, антибиотики). В отличие от генетики или лекарственных триггеров, микробиом - это то, на что пациент может влиять сам, хотя пока всё на уровне гипотез и пилотных исследований.

ось кишечник-печень - это двунаправленная связь между кишечником и печенью через портальную вену, где микробиом играет ключевую роль в регуляции иммунитета, воспаления и гемодинамики. В контексте PSVD, где основная патология - это облитерация мелких портальных венул и синусоидальная дилатация без цирроза, микробиом может выступать как триггер или усилитель. По данным обзора в Frontiers in Microbiology (март 2025), дисбиоз (нарушение баланса микробов) способствует эндотелиальному повреждению в печени, что приводит к микроваскулярным аномалиям и тромбозу.

https://www.frontiersin.org/journals/microb...25.1556667/full

Авторы подчёркивают: кишечный микробиом может играть решающую роль в патогенезе PSVD, потенциально влияя на его начало и прогрессирование через механизмы бактериальной транслокации и эндотоксинемию.

https://consensus.app/papers/the-potential-...75e0663b37161a/

Ключевые механизмы (на основе свежих исследований)

1. Бактериальная транслокация и эндотоксины: При PSVD часто наблюдается повышенная проницаемость кишечного барьера (дырявая кишка), что позволяет бактериям и их токсинам (LPS - липополисахаридам) попадать в портальную вену. Это вызывает хроническое низкоуровневое воспаление в печени, повреждая эндотелий синусоидов и способствуя облитерации венул. Исследование в Liver International (август 2025) сравнило пациентов с PSVD с/без портальной гипертензии и показало: у пациентов с ПГ уровни эндотоксинов (LPS) в плазме выше, а также усилена про-агрегатная/про-коагулянтная активность, что связывает дисбиоз напрямую с тромбофилией при PSVD.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/liv.70277
Таким образом, изменения в кишечном барьере и бактериальной транслокации напрямую коррелируют с прогрессией PSVD, особенно в условиях портальной гипертензии.

2. Состав микробиома: В когортах PSVD отмечают снижение разнообразия кишечного микробиома и сдвиг в сторону про-воспалительных бактерий (например, Proteobacteria и Enterobacteriaceae), с уменьшением полезных бифидо и лакто бактерий. В обзоре Frontiers 2025 это связывают с иммунными нарушениями: дисбиоз активирует Toll-like рецепторы в печени, усиливая фиброз и сосудистую дисфункцию.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11911366/

Интересно, что в 10-20% случаев PSVD ассоциировано с иммунодефицитами (например, CVID), где микробиом играет ещё большую роль как второй удар.


3. Взаимосвязь с другими факторами: Микробиом может усиливать влияние алкоголя или HCV. Например, алкоголь вызывает дисбиоз, а HCV - изменения в кишечном барьере, что в комбинации с PSVD ускоряет прогрессию. В Digestive and Liver Disease (2025) упоминают будущие исследования биомаркеров, включая анализ микробиоты, для предсказания риска.

https://www.sciencedirect.com/science/artic...590865825008011

Это особенно актуально для пациентов с криптогенным или алкогольным фоном.

4.Как этим управлять? (Практические аспекты): Да, это один из немногих аспектов PSVD, где пациент может взять контроль в свои руки, хотя доказательная база пока слабая (в основном пилотные исследования и экстраполяция из цирроза). В 2025 году фокус на модифицируемых факторах, и микробиом - лидер. Вот что рекомендуют в свежих обзорах (Frontiers 2025, Liver Int 2025):

Диета: Средиземноморская или богатая пребиотиками (волокна из овощей, фруктов, цельных злаков) для повышения разнообразия микробов. Избегать сахаров и переработанных продуктов, которые усиливают дисбиоз. В одном пилотном исследовании (2024, экстраполировано на PSVD) такая диета снижала уровни LPS на 20-30% за 3 месяца.

https://www.frontiersin.org/journals/microb...25.1556667/full

При выраженных симптомах вздутия или СРК-подобных проявлениях некоторые пациенты отмечают улучшение на низко-FODMAP диете/(low-FODMAP diet) - много информации в открытых источниках. низко-FODMAP диета (low-FODMAP) действительно целесообразна в контексте PSVD как один из подходов к коррекции дисбиоза и leaky gut, особенно если есть симптомы СИБР или СРК-подобные проявления (вздутие, боли, нарушения стула). Она снижает ферментируемые углеводы, уменьшая производство газов и эндотоксинов.

Личное мнение: иногда пациентам рекомендуют добавки омега-3 (EPA + DHA из рыбьего жира, 1-2 г/сут) как возможный адъювант для поддержки оси кишечник-печень. Доказательств эффективности именно при PSVD нет (нет крупных исследований), но в работах по циррозу, NAFLD/MASLD и моделям портальной гипертензии отмечают снижение системного воспаления, улучшение барьера кишечника и иногда субъективное облегчение усталости/тумана в голове. Соотношение польза/риск, на мой взгляд, явно в сторону пользы - особенно при низких дозах, когда риск кровотечений минимален даже при вариксах. Главное - ориентироваться на проверенные фирмы с молекулярной очисткой (чтобы избежать окисления и загрязнений тяжелыми металлами). Но это не стандарт терапии и не гарантия эффекта - только как безопасный эксперимент под контролем врача.

Пробиотики и пребиотики: Мультиштаммовые (с Lactobacillus и Bifidobacterium) для восстановления барьера. В Liver Int 2025 предлагают их как адъювант для пациентов с энцефалопатией при PSVD - снижают аммиак и эндотоксины.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/liv.70277

Доза: 10 в 9-10 в 10 КОЕ/сут, курс 4-8 недель, но под контролем врача.
(Например Линекс-форте содержит 2х10 в 9 степени КОЕ, тогда как простой Линекс только 10 в 7 степени КОЕ)
Антибиотики (селективные): Рифаксимин для снижения бактериальной нагрузки, особенно при энцефалопатии или асците. В PSVD это не стандарт, но в 2025 г. тестируют как профилактику декомпенсации (пилот в VALDIG).

Особенности рационального выбора пробиотика при ПЭ по ссылке: https://oceanovnancph.blogspot.com/2025/12/...ost_17.html?m=1

Трансплантация фекальной микробиоты/ Fecal microbiota transplantation (FMT): Экспериментально, но перспективно. В Frontiers 2025 упоминают случайные успехи в редукции ПГ у пациентов с дисбиозом.

https://www.frontiersin.org/journals/microb...25.1556667/full

Мониторинг: Анализ фекальной микробиоты как биомаркер. В 2025 г. это входит в протоколы VALDIG для пациентов с PSVD + иммунодефицитом или рецидивирующей энцефалопатией.

Важно: ничего из этого не заменяет базовую терапию (бета-блокаторы, антикоагулянты), и всё требует консультации. Но, [b]микробиом - это то, где пациенты могут экспериментировать под контролем.[b]