КОС (кислотно-щелочное состояние), интерпретация, быстрый алгоритм, диагностика смешанных нарушений. Опции

[Ocean_ovna]

Уважаемые коллеги! Хочу поднять тему, с которой регулярно сталкиваются врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи интенсивной терапии, но которая часто вызывает ступор у начинающих специалистов и врачей других специальностей - интерпретация КОС.

Анализ на кислотно-основное состояние (КОС) и газы крови - это комплексное исследование, используемое для оценки уровня кислотности (pH), содержания кислорода и углекислого газа в крови, а также электролитного баланса. Для точной интерпретации необходима артериальная кровь (обычно берут из лучевой артерии на запястье), реже - венозная. Анализ часто сдается в условиях реанимации или интенсивной терапии для оценки критических состояний. НО может быть очень полезен при хронических заболеваниях.

Основные ошибки на старте:
* Ориентир только на pH.
* Игнорирование механизмов компенсации.
* Пропуск смешанных нарушений (особенно у "хроников").


Базовые референсы (артериальная кровь):
1. pH : 7.35-7.45
2. pCO2: 35-45 мм.рт.ст. - сигнализирует о респираторном (дыхательном) компоненте
3. НСО3: 22 - 26 ммоль/л Метаболический компонент (почки)
4. BE (Base Excess): -2 - +2 мЭкв/л. Показывает избыток/дефицит оснований, разницу между реальной концентрацией буферных оснований в крови пациента и их расчетным нормальным значением.
5. pO2: 80 - 100 мм рт. ст. Оксигенация (внимание: 60-80 - это уже гипоксемия). pO2< 60 мм рт. ст. = SpO2< 90%. Это критическая точка, после которой кривая диссоциации оксигемоглобина резко падает вниз.

Часто в стационаре мы видим результаты венозного КОС: В реальной практике венозную кровь на КОС берут едва ли не чаще артериальной и молодые врачи часто пытаются интерпретировать её по артериальным канонам, что неизбежно приводит к ошибкам.
Можно ли им пользоваться? Да, но с четким пониманием ограничений. Венозная оксигенация не говорит нам ничего о работе легких.


Быстрые паттерны
* pH ↓ + HCO₃⁻ ↓ → метаболический ацидоз
* pH ↑ + HCO₃⁻ ↑ → метаболический алкалоз
* pH ↓ + pCO₂ ↑ → респираторный ацидоз
* pH ↑ + pCO₂ ↓ → респираторный алкалоз

Алгоритм оценки КОС:

1. Оценка pH.
< 7.35 → Ацидоз.
> 7.45 → Алкалоз.
Важно: Нормальный pH не равен отсутствию нарушений. Это может быть либо полная компенсация, либо два тяжелых процесса, "тянущих" pH в разные стороны (смешанное нарушение).

2. Ищем первичный процесс. Метаболический процесс: Изменения HCO3 и pH идут в одном направлении (оба вниз при метаболическом ацидозе, оба вверх при метаболическом алкалозе).
- Респираторный процесс: Изменения pCO2 и pH идут в разных направлениях (pH вниз, а pCO2 вверх при респираторном ацидозе и наоборот - при респираторном алкалозе.

3. Оцениваем компенсацию. Организм всегда пытается вернуть pH в норму:
* Метаболические нарушения компенсируются дыханием (быстро).
* Респираторные нарушения - почками (медленно, от 12 до 48+ часов). Важно помнить, что почки " тугодумы".

Важно: компенсация никогда полностью не нормализует pH (7.40). Если видите идеальный pH при грубых изменениях pCO2 и HCO3 ищите второе самостоятельное нарушение.

[Ocean_ovna]

Шаг 4: Выявляем смешанные нарушения (Ожидание vs Реальность)
Смешанное нарушение - это когда у пациента одновременно протекают два или три независимых процесса (например, почечная недостаточность + тяжелая рвота).
Ключ к диагностике - расчет ожидаемой компенсации. Организм не может компенсировать нарушение на глаз, он делает это строго по законам химии.

Логика проверки:
1. Определили первичное нарушение (например, метаболический ацидоз).
2. Знаем, что легкие должны на это ответить снижением pCO2.
3. Рассчитываем, каким должен быть этот pCO2 (например, по формуле Уинтера).

Интерпретация результата:
* Реальный pCO2 = Ожидаемому: У пациента чистое метаболическое нарушение с адекватной компенсацией.
* Реальный pCO2 ВЫШЕ ожидаемого: Легкие не справляются. Значит, к метаболическому ацидозу добавился респираторный ацидоз.
* Реальный pCO2 НИЖЕ ожидаемого: Легкие перестарались. Значит, у пациента дополнительно есть респираторный алкалоз (например, из-за одышки при боли или сепсисе).

Формула Винтера для ожидаемого значения РСО2 по ссылке: https://www.msdmanuals.com/ru/professional/...80%D1%81%D0%BE2