Что такое доказательная медицина и нужна ли она нам? Опции

[Ltxus]

Доказательная медицина миф или реальность? Лоббирование интересов крупных фармакологических компаний или поиск оптимальной методики лечения? Нужни ли протоколы, или нужны "когда думать некогда или нечем"? Как исключить человеческий фактор в исследованиях? Почему анализ относительно небольших групп переносится практически на все человечество? И т.д.

[Ltxus]

Я читал "Пастернака" и не осуждаю, а отношусь с большей долей скепсиса, особенно при использовании на территории бывшего СССР. Любые исследования на которые можно обращать внимание требуют затрат, и ни что не мешает провести "нужное" исследование определенной фармкомпании и это ничем не отличается от "божественного откровения" принимаемого на веру.
А что касается профессорв П. их есть у нас, и будет, вопрос рекомендаций БАДов или препаратов не помогающих пациенту и бездумного их назначения вопрос личностных черт каждого доктора, так и тех людей которые допускают на наш рынок подобные препараты.
И вы бесспорно правы, что альтернативы не видно.

[drlifsi]

НА МОЙ ВЗГЛЯД В РОССИИ У ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ОСОБЫЙ ПУТЬ И ОСОБАЯ СУДЬБА (КАК И С ЛЮБЫМ ДРУГИМ ДЕЛОМ):

ВВОДНЫЕ ФАКТОРЫ: 1) ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ПРИШЛА К НАМ ОТ АНГЛО-САКСОВ (UK & USA) И МЫ НЕ ОБЯЗАНЫ ВЕРИТЬ В ТО, ЧТО ВСЁ САМОЕ ЛУЧШЕЕ ЧТО НАС ОКРУЖАЕТ В МИРЕ ПРИДУМАНО В БРИТАНИИ... 2)СОГЛАСЕН С ПРЕДЫДУЩИМИ АВТОРАМИ - ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ЭТО МЕТОД А НЕ УЧЕНИЕ, ПРИЧЁМ МЕТОД НЕ ЕДИНСТВЕННЫЙ И ВОВСЕ НЕ БЕЗАЛЬТЕРНАТИВНЫЙ (ДАЛЕКО НЕ ВСЁ, ЧТО НЕ УКЛАДЫВАЕТСЯ В РАМКИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ПЛОХО). 3) ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ - А СКОЛЬКО ЛЕТ ПЕРВЫМ ПОСТУЛАТАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ - 20, 25, а может ещё меньше??? - А МЕДИЦИНЕ? 2500 лет как в медицина стала наукой (это в Европе, а ведь есть ещё Восток...).

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ДОК.МЕД. ДЛЯ РОССИИ: ИМЕННО ТО, ЧТО ВСЕ НА ЭТОМ ФОРУМЕ СЧИТАЮТ ЗЛОМ - А ИМЕННО - ФАРМКОМПАНИИ С ИХ ДЕНЬГАМИ И GSP ИССЛЕДОВАНИЯМИ - ЭТО КАК РАЗ ДОБРО... Я ГОТОВ ОТВЕТИТЬ НА ЛЮБЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ВОЗРАЖЕНИЯ ПО ДАННОМУ ВОРОСУ, ОСОБЕННО ЕСЛИ ИХ ВЫДВИНЕТ КОЛЛЕГА ПРИНИМАВШИЙ УЧАСТИЕ В ПОДОБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ В КАЧЕСТВЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ ИЛИ МОНИТОРА (Я БЫВАЛ И ТЕМ, И ДРУГИМ, И ДАЖЕ УЧАСТВОВАЛ В РАЗРАБОТЧИКЕ ДИЗАЙНОВ).
МОИ АРГУМЕНТЫ ЗА: 1) ИССЛЕДОВАНИЯ ТО ОБЫЧНО МЕЖДУНАРОДНЫЕ, МУЛЬТИЦЕНТРОВЫЕ - А СЛЕДОВАТЕЛЬНО ЭТО СОУЧАСТИЕ В СОВРЕМЕННОЙ НАУКЕ, ЭТО ОБЩЕНИЕ С ЗАПАНЫМИ КОЛЛЕГАМИ (в т.ч. - поездки на международные симпозиумы). 2) ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЫЧНО ХОРОШО ФИНАНСИРУЮТСЯ И ПОД НИХ (ИЛИ РАДИ НИХ0 ЕЩЁ ПРИОБРЕТАЕТСЯ ОБОРУДОВАНИЕ.

А ТЕПЕРЬ О МИНУСАХ ДОК.МЕД. В РОССИИ: 1) БЫЛ В НАШЕЙ СТРАНЕ ДИАЛЕКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛИЗМ И НАУЧНЫЙ КОММУНИЗМ - ЗАНИМАЛИСЬ ИМ ТОВАРИЩИ КОТОРЫЕ НАСТОЯЩУЮ НАУКУ ДЕЛАТЬ НЕ МОГЛИ. ТЕПЕРЬ ЭТОГО УЧЕНИЯ НЕТ, А ЛЮДИ С ПОДОБНЫМИ НАКЛОННОСТЯМИ ОСТАЛИСЬ - ТЕПЕРЬ ЕСТЬ КАФЕДРЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (УЖ НЕ С КАФ. ИСТОРИИ ПАРТИИ НА НИХ СОТРУДНИКИ?). И ЗНАЕТЕ К ЧЕМУ ЭТО ПРИВОДИТ? - А ТЕПЕРЬ НЕЛЬЗЯ ДАЖЕ КУРСОВИК НАПИСАТЬ, ЕСЛИ ОН БЕЗ "ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ", А ЧТО ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ С РЕДКИМИ СЛУЧАЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ? ГДЕ ТЕПЕРЬ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ? 2) РАНЬШЕ МОЖНО БЫЛО В ДИССЕРТАЦИИ НАПИСАТЬ ПОЛНУЮ ЧУШЬ, ЗАТО ПОДВЕСТИ ПОД НЕЁ МАРКСИСТКУЮ БАЗУ, ТЕПЕРЬ МОЖНО НАПИСАТЬ РАБОТУ НА ОСНОВАНИИ ПОЛНОЙ АХИНЕИ, ЗАТО ВСЕ Р<0,05; n>30 ну и так далее...
3) СРЕДИ ВРАЧЕЙ (И НЕ ТОЛЬКО СРЕДИ ПРОСТЫХ, НО И СРЕДИ внс кафедр) БЫТУЕТ МНЕНИЕ, ЧТО ИССЛЕДОВАНИЯ БЫВАЮТ ДВУХ ВИДОВ: МЕЖДУНАРОДНЫЕ ИЛИ НИКАКИЕ - ВОТ ЭТО КАК РАЗ САМОЕ ПОГАНОЕ - НА ЗАПАДЕ У КЛИНИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ЕСТЬ РАЗНЫЕ ВИДЫ СПОНСОРОВ: ГОСУДАРСТВЕННЫЕ И НЕГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГРАНТЫ, СОБСТВЕННЫЕ БЮДЖЕТЫ КЛИНИК И УЖ В ПОСЛЕДНЮЮ ОЧЕРЕДЬ - ДЕНЬГИ ФАРМКОМПАНИЙ. А У НАС??? - 99% ЭТО ОТ ФАРМКОМПАНИЙ, ПОЭТОМУ ЕСЛИ ТЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ - СИДИ И ЖДИ, ЧТО ТЕБЕ НАВЯЖУТ ФАРМФИРМЫ, А ВСЁ ЧТО НАИССЛЕДУЕШЬ САМ (ПО СВОИМ ДИЗАЙНАМ) - НИКОМУ НЕ НУЖНО И НЕПОНЯТНО НА ЧЬИ ДЕНЬГИ ПРОВОДИТЬ И НА ЧЬИ ПОПУЛЯРИЗИРОВАТЬ.

НУ ЛАДНО, Я ЧТО-ТО МНОГО ЗДЕСЬ ПОНАПИСАЛ...

[плав]

1) Доказательная медицина появилась не в США и Великобритании, а в Канаде, точнее - Университет Мак-Гилла, а это Монреаль - франкоговорящая провинция Квебек, но разве есть дело до таких мелочей, когда надо сыграть на параноидальной подозрительности к США, так успешно воспитанной в годы холодной войны? Кстати непонятно, как можно тогда сообще пользоваться Интернетом, ведь его-то как раз разработала американская военщина в годы холодной войны (Проект Министерства Обороны США). И уж точно нельзя пользоваться Medline - ведь это электронный каталог Национальной Медицинской Библиотеки США, существующий на деньги правительства США (это они специально дали бесплатный доступ - наверное, без ЦРУ не обошлось - ведь электронный каталог бывшей ЦНМБ, теперь библиотеки ММА, в просторечье известный как "русский медлайн" не доступен бесплатно). И, естественно, доказательной медициной интересуются только члены НАТО - Норвегия, Германия, Франция, Испания.
Если же всерьез, то появившись в Канаде, доказательная медицина была (в форме оценки технологий здравоохранения) воспринята в первую очередь Северными странами (Швеция, Норвегия, Финляндия), затем распространилась на остальную Европу. Если кому интересно, посмотрите Stern за прошлую неделю, там очень злая статья про немецкое здравоохранение и как фармфирмы проталкивают препараты и рекомендация пациентам - спросить у врача, как он относится к доказательной медицине, и если тот начнет объяснять, что не очень, то относиться к его рекомендациям подозрительно.
2) Насчет кафедр диалектического материализма - тут используется старая пропагандистская методика - построение логической цепочки на лживом постулате. Среди тех, кто занимается доказательной медициной сейчас в России философов нет (кафедр, тоже, кстати только две - в РГМУ и в ММА, обе клинико-профилактические (или Р. Оганов теперь стал преподавателем дилактического материализма?). Начинали ДМ люди с разным медицинским образованием, клиницисты (в первую очередь, кардиологи), клинические фармакологи, специалисты по авиационно-космической медицине, физилоги, биохимики и т.д. На самом деле люди, которые реально поработали в науке и понимаю, как она реально делается. Иногда - когда доказательную медицину смешивают с обработкой данных - занятия проводятся на кафедрах информатики. Но вот чтобы на бывших кафедрах диалектического материализма... мдаа...
3) Медицинская наука имеет возраст 2500 лет, а доказательная медицина 20-25... Ну, а почему не определить начало медицинской науки как момент выхода человечества из Африки? Получится около 10 тыс. лет, или трепанации черепа пещерными людьми? (будет тоже значительно больше). Хотя, вполне возможно, что не согласный с ДМ врач для постановки диагноза пользуется теорией жидкостей Гиппократа или ставит диагноз на основании изучения циркуляции жизненной энергии чи. В этом случае, он действительно может считать срок эволюции своей "науки" в несколько тысяч лет. Однако, если реально посмотреть на историю медицины, то научные принципы, на которых базируется современная медицина, были сформулированы в XIX веке, и стали результатами работы химика Пастера. С той поры медицина стала наукой в том понимании слова, в котором наукой являются химия и физика (расскажите мне про Дженнера, но вначале почитайте историю вакцинации вообще - очень увлекательно, привезла в Европу жена британского посла - к медицине никакого отношения не имела). А что касается той медицины, которая существовала тогда... ну, вот, например гомеопатия. Вот она не относится к той медицине, которая является основой современного здравоохранения. Соответственно, та медицина, которая реально оказало воздействие на здоровье людей существует около полутора столетий - и ничего удивительного в том, что она развивается нет.
4) Как быть с редкими заболеваниями? Ну вообще-то есть методики проведения клинических испытаний на одном пациенте (N по 1 случаю), для проведения испытаний даже по стандартной методике не всегда нужны большие группы пациентов и т.д. Но если даже принять идею о том, что организовать исследования сложно, то остается один маленький вопросик - а как лечить людей с редкими заболеваниями если не на основании испытаний? А? Задумайтесь, откуда врач возьмет информацию? Правильно! Глас Божий. Только путем божественного откровения. Единственно что, я бы попросил только честно сказать пациенту "Ваше заболевание редкое, поэтому я Вам назначу препарат, после того, как мне будет видение". А потом посмотрим, что скажет пациент.
Насчет диссертаций, где диалектическим материализмом прикрывалось полное отсутствие знаний и научной новизны - интересное, но не соотвествующее истине наблюдение, потому как большинство других диссертационных работ в медицине в совесткое время были - для того периода - качественными, и отражали то, что было необходимым для той или иной медицинской специальности. Качество российских диссертаций резко упало в 90е годы, когда, утверждение кандидатских перестало быть делом ВАКа, а для докторских, например, стало необязательным "открытие нового научного направления". В последнее время ВАК пытается исправить ситуацию. Да, выросли требования к определению достоверности получаемых данных - в 70е годы было очень сложно провести адекватную статистическую обработку, посольку первый калькулятор появился (уж извините, в США, в 1974 году), а доступ к большим ЭВМ был ограничени (хотя Минск 22 помогла не одному поколению соискателей). Если раньше отсутствие тестирования гипотезы о возможности генерализации полученных данных можно было объяснить сложностями расчетов - то теперь - это требование ВАК и правильно, что соответствующую обработку требуют от студентов даже в рамках курсовой - человек должен уметь правильно формулировать выводы по своей работе. Не может и не понимает - медбратья и фельдшера тоже нужны (для ВСО уже потребуются научные знания).

Оскар Уальд как-то сказал "Не бывает пьес моральных или аморальных, бывают только пьесы хорошо или плохо написанные", перефразируя его можно заметить, что нет медицины доказательной и другой - есть хорошая и плохая медицина. К сожалению, за понимание этой истины еще многим пациентам придется заплатить своей жизнью и если медицинская общественность не захочет измениться сама, пройдет немного времени и тогда появятся стандарты, за которыми будет стоять прокуратура. Это хуже, чем думающий и читающий врач, но лучше, чем безграмотный ремесленник, который только повторяет, что за ним 2500 лет опыта, хотя на самом деле за ним нет ничего - ни опыта, ни знаний.

Кстати небольшой комментарий по поводу "клинических испытаний". Довольно большая часть испытаний финансируется из маркетингового бюджета и к науке не имеет отношения. Если речь идет о постмаркетинговых исследованиях с "возможностью поездки на конференции", то чаще всего это именно такие исследования, когда фирму интересует назначение препарата, а не проверка его эффективности. Если исследование "нормальное", то фирма привлекает для определения дизайна качественных и весьма дорогостоящих специалистов и делает это обычно через свою штаб-квартиру. Основной показатель качественности исследования - где оно было опубликовано, если это постмаркетинговое (даже иногда III фаза) - была ли публикация в ведущем международном журнале (Lancet, NEJM, BMJ, JAMA, другие журналы с высоким импакт-фактором) или были ли поданы документы в разрешающие органы США или Европы. И, наверное, все-таки не GSP а GCP (Good Clinical Practice), а?