Болезнь Жильбера Опции

[Ocean_ovna]

Большое спасибо, да, я читала данный пост, уже пила курс гепа-мерц и лактулозы. Сейчас сдам рекомендованные Вами анализы и попробую ещё раз.
Если не сложно, дайте пожалуйста ещё совет: после сдачи ФГДС, если будет гастрит, врач 100% назначит омепразол, а с СЖ ведь противопоказаны ингибиторы протонной помпы? Плюс, если тест на НР будет сильно положительным, то будет иррадиация антибиотиками. Но у меня на фоне трёх иррадикаций и произошла манифестация СЖ. Как быть в данном случае?

Давайте дождемся результатов ФГДС и будем думать дальше, что с этим делать. Перед ФГДС обязательно!!! проинформируйте врача-эндоскописта, что у вас есть подозрение на портальную гипертензию по результатам КТ. Попросите, чтоб он внимательно поискал варикозно расширенные вены в пищеводе (вариксы) и признаки портальной гипертензивной гастропатии. А то они, бывает, пищевод одним движением проходят и тонкие вариксы 1 степени просто не замечают.
В принципе, если нет эррозивного гастрита или язвы, то я бы, вероятно, в вашем случае воздержался от лечения хеликобактера, так как в результате трёх предыдущих попыток эррадикации небыло достигнуто. Гарантий, что это не случится в четвертый раз, никаких. Для ингибиторов протонной помпы тоже хотелось бы в начале с кислотностью в желудке рН -метрией определиться, а потом думать что с этим делать дальше.
А что с общим анализом мочи? Есть какие-то изменения? Это я на предмет аорто-мезентериального пинцета спрашиваю.
Да, ещё один совет. Если вам начнут перепроверять результаты КТ на УЗИ с целью снятия подозрения на ПГ, даже если это будет академик, бегите от таких специалистов. То есть посмотреть они, конечно, могут, но снять вопросы с помощью УЗИ - никак. Это все равно, что перепроверять школьной линейкой измерения сделанные штангенциркулем. Тут может быть только один выход - запросить "второе мнение" по уже сделанному КТ у другого специалиста, если в этом есть необходимость.
PS. Ещё один вопрос. Хотел уточнить. Если можно. Есть ли у вас на коже живота, груди, шеи или лица что-то похожее на сосудистые звёздочки или капельные ангиомы (симптом Тужилина)?

[Evgesha]

Давайте дождемся результатов ФГДС и будем думать дальше, что с этим делать. Перед ФГДС обязательно!!! проинформируйте врача-эндоскописта, что у вас есть подозрение на портальную гипертензию по результатам КТ. Попросите, чтоб он внимательно поискал варикозно расширенные вены в пищеводе (вариксы) и признаки портальной гипертензивной гастропатии. А то они, бывает, пищевод одним движением проходят и тонкие вариксы 1 степени просто не замечают.
В принципе, если нет эррозивного гастрита или язвы, то я бы, вероятно, в вашем случае воздержался от лечения хеликобактера, так как в результате трёх предыдущих попыток эррадикации небыло достигнуто. Гарантий, что это не случится в четвертый раз, никаких. Для ингибиторов протонной помпы тоже хотелось бы в начале с кислотностью в желудке рН -метрией определиться, а потом думать что с этим делать дальше.
А что с общим анализом мочи? Есть какие-то изменения? Это я на предмет аорто-мезентериального пинцета спрашиваю.
Да, ещё один совет. Если вам начнут перепроверять результаты КТ на УЗИ с целью снятия подозрения на ПГ, даже если это будет академик, бегите от таких специалистов. То есть посмотреть они, конечно, могут, но снять вопросы с помощью УЗИ - никак. Это все равно, что перепроверять школьной линейкой измерения сделанные штангенциркулем. Тут может быть только один выход - запросить "второе мнение" по уже сделанному КТ у другого специалиста, если в этом есть необходимость.
PS. Ещё один вопрос. Хотел уточнить. Если можно. Есть ли у вас на коже живота, груди, шеи или лица что-то похожее на сосудистые звёздочки или капельные ангиомы (симптом Тужилина)?

Да, есть! Есть сосудистые звёздочки прям под грудью на рёбрах, больше с левой стороны.
КАК и ОАМ сдаю завтра, сегодня была ФГДС. По ее рез-ту нет гастрита или язвы, но тест на НР сильно положительный, что по словам эндоскописта привело к атрофии до уровня С1. + Не смыкается кардия, отчего постоянные забросы. Кислотность повышена была всегда.
Т.к нам с СЖ нельзя итомед и оме-, рабе- празол, может стоит поискать народные рецепты. Читала, что снизить кислотность может мумиё размером со спичечную головку 3 р в день за 15 мин до еды в течение месяца.

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Ocean_ovna]

Да, есть! Есть сосудистые звёздочки прям под грудью на рёбрах, больше с левой стороны.
КАК и ОАМ сдаю завтра, сегодня была ФГДС. По ее рез-ту нет гастрита или язвы, но тест на НР сильно положительный, что по словам эндоскописта привело к атрофии до уровня С1. + Не смыкается кардия, отчего постоянные забросы. Кислотность повышена была всегда.
Т.к нам с СЖ нельзя итомед и оме-, рабе- празол, может стоит поискать народные рецепты. Читала, что снизить кислотность может мумиё размером со спичечную головку 3 р в день за 15 мин до еды в течение месяца.

Насколько вы поняли уже, отсутствие вариксов в пищеводе или гипертензивной портальной гастропатии (ПГГ) не исключает диагноз ПГ, но, по крайней мере, говорит о том, что риски фатальных кровотечений, связанных с осложнениями портальной гипертензии, отсутствуют на момент обследования и применение неселективных бета-бдокаторов (пропранолол, карведилол) для снижения портального давления не показано. И это, безусловно, положительная информация. Точной зависимости между тяжестью ПГ и вероятностью ПГГ не выявлено. А вот выявление вариксов пищевода и портальной гастропатии с высокой степенью вероятности свидетельствовало бы о наличии портальной гипертензии. Вам достаточно проходить ФГДС 1 раз в год для отслеживания динамики.
Немного смущает очаговая гиперемия слизистой вокруг привратника в виде пятен. Для хеликобактера более характерна диффузная гиперемия. Но, с другой стороны, для ПГГ изменения слизистой с локализацией в антральном отделе желудка не характерны. Так что, вероятнее всего, это все же хеликобактер ассоциированные изменения.
Высокая обсемененность хеликобактером по результатам хелпил-теста говорит о возможной необходимости проведения антихеликобактерной терапии, тем более что диспепсические жалобы могут быть напрямую с этим связаны. Да и уровень аммиака хеликобактер повышает. Пациентам с сопутствующими заболеваниями печени в рамках терапии заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, считается более целесообразным назначать последовательную схему эррадикационной терапии (ЭТ) как более эффективную и безопасную. (первые 5 дней: ИПН в стандартной дозе + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, последующие 5 дней: ИПН в стандартной дозе + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день). Эффективность ЭТ определяется 13-с уреазным дыхательным тестом через 4 недели после ЭТ. Даже если исходить из того, что ПГ все же имеется, например, по причине гепатопортального склероза, то риск усугубить ПГ практически минимален при курсовом лечении с сопутствующей гепатопротекцией Гепа-Мерц и УДХК (урсосан/Урсофальк).
Рекомендую также проходить курсы (1 месяц) лечения минеральными водами каждые полгода.
Это способствует усилению желчеобразования и желчевыделения, нормализует обменные процессы в печени и других органах, уменьшает воспалительные явления в слизистой органов пищеварения, нормализует двигательную функцию ЖКТ, снимает боли, улучшает выработку гормонов органами пищеварения. При повышенной кислотообразующей функции применяются гидрокарбонатно-натриевые минеральные воды типа Боржом, Есентуки-4 или идентичной им минеральной воды малой (до 5 г/л) и средней минерализации (5-15 г/л). Воду подогревают до 40-50⁰С в кружке на водяной бане и принимают по 200-250 г 3 раза в день за 40-50 минут до еды.
Также важно ограничить потребление соли до 2-4 г сутки. Нужно проверять продукты на содержание соли. Например хлеб или твердые сыры содержат достаточно много соли и это нужно учитывать. Приправы, которые могут помочь маскировать недостаток соли:
сок лимона, выжатый на рыбу и мясо
желе красной смородины, абрикосы, розмарин или чеснок для телятины
яблочный сок или сок крыжовника со свининой
имбирь, чеснок и зеленый лук, смешанный с овощами, оливковое масло, уксус с салатом и овощами, порошок горчицы или мускатный орех с картофельным пюре (минимальное количествово), различные соусы собственного приготовления типа лукового соуса, приготовленного с молоком и чесноком.
Важно следить за достаточным количеством выпитой воды - 8 стаканов (2 литра) в день.

PS. А откуда информация о нежелательном приеме итомеда (итоприд) и рабепразола при СЖ?
"Применение итоприда не оказывает влияния на активность уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы."
"Около 90% рабепразола выводится с мочой главным образом в виде двух метаболитов: конъюгата меркаптуровой кислоты (М5) и карбоновой кислоты (М6), а также в форме двух неизвестных метаболитов, выявленных в ходе токсикологического анализа.
Оставшаяся часть принятого рабепразола выводится с калом.
Суммарное выведение составляет 99.8%. Эти данные свидетельствуют о небольшом выведении метаболитов рабепразола с желчью." О конъюгации с глюкуроновой кислотой ни слова. Или я что-то пропустил?

[Evgesha]

Насколько вы поняли уже, отсутствие вариксов в пищеводе или гипертензивной портальной гастропатии (ПГГ) не исключает диагноз ПГ, но, по крайней мере, говорит о том, что риски фатальных кровотечений, связанных с осложнениями портальной гипертензии, отсутствуют на момент обследования и применение неселективных бета-бдокаторов (пропранолол, карведилол) для снижения портального давления не показано. И это, безусловно, положительная информация. Точной зависимости между тяжестью ПГ и вероятностью ПГГ не выявлено. А вот выявление вариксов пищевода и портальной гастропатии с высокой степенью вероятности свидетельствовало бы о наличии портальной гипертензии. Вам достаточно проходить ФГДС 1 раз в год для отслеживания динамики.
Немного смущает очаговая гиперемия слизистой вокруг привратника в виде пятен. Для хеликобактера более характерна диффузная гиперемия. Но, с другой стороны, для ПГГ изменения слизистой с локализацией в антральном отделе желудка не характерны. Так что, вероятнее всего, это все же хеликобактер ассоциированные изменения.
Высокая обсемененность хеликобактером по результатам хелпил-теста говорит о возможной необходимости проведения антихеликобактерной терапии, тем более что диспепсические жалобы могут быть напрямую с этим связаны. Да и уровень аммиака хеликобактер повышает. Пациентам с сопутствующими заболеваниями печени в рамках терапии заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, считается более целесообразным назначать последовательную схему эррадикационной терапии (ЭТ) как более эффективную и безопасную. (первые 5 дней: ИПН в стандартной дозе + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, последующие 5 дней: ИПН в стандартной дозе + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день). Эффективность ЭТ определяется 13-с уреазным дыхательным тестом через 4 недели после ЭТ. Даже если исходить из того, что ПГ все же имеется, например, по причине гепатопортального склероза, то риск усугубить ПГ практически минимален при курсовом лечении с сопутствующей гепатопротекцией Гепа-Мерц и УДХК (урсосан/Урсофальк).
Рекомендую также проходить курсы (1 месяц) лечения минеральными водами каждые полгода.
Это способствует усилению желчеобразования и желчевыделения, нормализует обменные процессы в печени и других органах, уменьшает воспалительные явления в слизистой органов пищеварения, нормализует двигательную функцию ЖКТ, снимает боли, улучшает выработку гормонов органами пищеварения. При повышенной кислотообразующей функции применяются гидрокарбонатно-натриевые минеральные воды типа Боржом, Есентуки-4 или идентичной им минеральной воды малой (до 5 г/л) и средней минерализации (5-15 г/л). Воду подогревают до 40-50⁰С в кружке на водяной бане и принимают по 200-250 г 3 раза в день за 40-50 минут до еды.
Также важно ограничить потребление соли до 2-4 г сутки. Нужно проверять продукты на содержание соли. Например хлеб или твердые сыры содержат достаточно много соли и это нужно учитывать. Приправы, которые могут помочь маскировать недостаток соли:
сок лимона, выжатый на рыбу и мясо
желе красной смородины, абрикосы, розмарин или чеснок для телятины
яблочный сок или сок крыжовника со свининой
имбирь, чеснок и зеленый лук, смешанный с овощами, оливковое масло, уксус с салатом и овощами, порошок горчицы или мускатный орех с картофельным пюре (минимальное количествово), различные соусы собственного приготовления типа лукового соуса, приготовленного с молоком и чесноком.
Важно следить за достаточным количеством выпитой воды - 8 стаканов (2 литра) в день.

PS. А откуда информация о нежелательном приеме итомеда (итоприд) и рабепразола при СЖ?
"Применение итоприда не оказывает влияния на активность уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы."
"Около 90% рабепразола выводится с мочой главным образом в виде двух метаболитов: конъюгата меркаптуровой кислоты (М5) и карбоновой кислоты (М6), а также в форме двух неизвестных метаболитов, выявленных в ходе токсикологического анализа.
Оставшаяся часть принятого рабепразола выводится с калом.
Суммарное выведение составляет 99.8%. Эти данные свидетельствуют о небольшом выведении метаболитов рабепразола с желчью." О конъюгации с глюкуроновой кислотой ни слова. Или я что-то пропустил?

Огромное Вам спасибо за помощь. Если бы не Вы, я не нашла бы имеющиеся на данный момент у меня отклонения. А сейчас понимаю, что к чему и как нужно охранять себя чтобы предотвратить ухудшение и более серьезные проблемы.
Данные Вами рекомендации уже частично выполняю. Сейчас запишусь нефрологу или урологу а также попытаюсь найти хорошего специалиста по сосудам, венам, фгдс прохожу чуть ли не раза три в год, но теперь понимаю, что достаточно и одного-двух. Я грешила на СЖ, но я так понимаю у меня целая совокупность факторов и придется следить за всеми ) про итомед и рабепразол не могу вспомнить в каком источнике читала.

[Silent24]

@Ocean_ovna
Добрый день еще раз. Проанализировал свой анализ крови и понимаю, что причина плохого самочувствия кроется не только в СЖ. Прочитал про симптом Тужилина и обнаружил красные микропятна на руке и вокруг них кожа чуть светлее. Что это может быть? В каком направлении начать копать? Поджелудочная?

Сообщение отредактировал Silent24 - 25.07.2022 - 11:51

[ama7ed]

@Ocean_ovna
Прочитал про симптом Тужилина и обнаружил красные микропятна на руке и вокруг них кожа чуть светлее. Что это может быть? В каком направлении начать копать? Поджелудочная?

НЦПГ тоже может указывать на сей факт

[Ocean_ovna]

НЦПГ тоже может указывать на сей факт

Лично я уже очень сомневаюсь, что капельные ангиомы (симптом Тужилина) вообще связаны с хроническим панкреатитом. Думаю это очередной медицинский миф из-за очень слабой диагностики портальной гипертензии в отсутствии цирроза.

[Silent24]

Лично я уже очень сомневаюсь, что капельные ангиомы (симптом Тужилина) вообще связаны с хроническим панкреатитом. Думаю это очередной медицинский миф из-за очень слабой диагностики портальной гипертензии в отсутствии цирроза.

Окей, тогда мне нужна эластография печени. Если F0, то даже это не исключает портальной гипертензии? И что в таком случае делать? Кстати, у меня протромбиновое время незначительно повышено.
И да, а разве на КТ с контрастом не видно расширения вен? Я просто делал пару лет назад и все было "чисто".

Сообщение отредактировал Silent24 - 25.07.2022 - 14:50

[Ocean_ovna]

Окей, тогда мне нужна эластография печени. Если F0, то даже это не исключает портальной гипертензии? И что в таком случае делать? Кстати, у меня протромбиновое время незначительно повышено.
И да, а разве на КТ с контрастом не видно расширения вен? Я просто делал пару лет назад и все было "чисто".

Все дело в том, что при гепатопортальном склерозе, который приводит к Нецирротической портальной гипертензии печень "нафарширована" микроскопическими парапортальными (расположенными рядом с портальными трактами печеночной дольки) шунтирующими сосудами, по которым кровь из воротной вены сбрасывается мимо функционирующей паренхимы печени, по сути, в обход гепатоцитов. Токсины из кишечника соответственно не обезвреживаются. Это можно увидеть только на гистологии. КТ и МРТ не имеют такой разрешающей способности, а квалификация патологов в плане поиска признаков этой патологии оставляет желать лучшего. Когда в шарике делаете дырочку, он сдувается до первоначального размера - так и с диаметрами крупных вен портальной системы. Кстати, одним из косвенных признаков портальной гипертензии описывается в некоторых источниках наличие дополнительной дольки селезёнки в воротах селезёнки.
Да, к сожалению F0 не исключает тяжёлых заболеваний печени, просто сейчас в мире какое-то всеобщее помешательство насчёт особой ценности эластографии/фиброскана в плане полноценной замены биопсии. Мне кажется, это очередное шараханье медицинской науки. Таких примеров даже в обозримом временном интервале можно привести много: так было с церебролизином в СССР, кто помнит. Затем с УЗИ и МРТ. Я не говорю, что эти методы плохие, но очевидно, что у каждого из них есть своя ниша.

[Silent24]

Все дело в том, что при гепатопортальном склерозе, который приводит к Нецирротической портальной гипертензии печень "нафарширована" микроскопическими парапортальными (расположенными рядом с портальными трактами печеночной дольки) шунтирующими сосудами, по которым кровь из воротной вены сбрасывается мимо функционирующей паренхимы печени, по сути, в обход гепатоцитов. Токсины из кишечника соответственно не обезвреживаются. Это можно увидеть только на гистологии. КТ и МРТ не имеют такой разрешающей способности, а квалификация патологов в плане поиска признаков этой патологии оставляет желать лучшего. Когда в шарике делаете дырочку, он сдувается до первоначального размера - так и с диаметрами крупных вен портальной системы. Кстати, одним из косвенных признаков портальной гипертензии описывается в некоторых источниках наличие дополнительной дольки селезёнки в воротах селезёнки.
Да, к сожалению F0 не исключает тяжёлых заболеваний печени, просто сейчас в мире какое-то всеобщее помешательство насчёт особой ценности эластографии/фиброскана.

Понятно что ничего не понятно. Т.е. фиброскан практически бесполезен? По сути он показывает степень поражения при уже подтвержденном диагнозе? Вы же делали биопсию? На гистологии ничего не обнаружили?
Странно всё это. У меня небольшая киста в левой почке уже давно, и на КТ добавочную вену обнаружили.

[Silent24]

Токсины из кишечника соответственно не обезвреживаются.

Ну тогда по анализам (в теории) можно обнаружить что-то не то. Или нет?

[Ocean_ovna]

Ну тогда по анализам (в теории) можно обнаружить что-то не то. Или нет?

В теории, вероятно, можно. На практике этого не делают. Повышенный уровень аммиака может сигнализировать о проблеме. Но, сложный преаналитический этап лабораторной диагностики в некоторых случаях может нивелировать ценность этого показателя. Если коротко, то анализ должен быть проведен очень быстро и очень чисто! АЛТ/АСТ повышаются только при фоновом гепатите, даже при циррозе. При гепатопортальном склерозе фонового гепатита, как правило, нет или он очень незначительный. Соответственно, в последнем случае, АЛТ/АСТ лишь незначительно повышены, меньше 1 нормы.

[Ocean_ovna]

Понятно что ничего не понятно. Т.е. фиброскан практически бесполезен? По сути он показывает степень поражения при уже подтвержденном диагнозе? Вы же делали биопсию? На гистологии ничего не обнаружили?
Странно всё это. У меня небольшая киста в левой почке уже давно, и на КТ добавочную вену обнаружили.

Вам внимательно и вдумчиво нужно прочитать раздел форума о Нецирротической портальной гипертензии. Если английским владеете, там прикреплены почти к каждому сообщению статьи, а свои выводы я изложил в сообщениях и клинических примерах.
Да, биопсии делали 4 пункционных и 1 лапароскопическая, благо у нас ещё можно договориться. Толку от наших патологов (это были лучшие из лучших) было ровно 0. Интерпретацию гистологии я получил только из Бельгии, когда изучив массу медицинских статей понял куда и к кому стоит обратиться за "вторым мнением".

[Silent24]

В теории, вероятно, можно. На практике этого не делают. Повышенный уровень аммиака может сигнализировать о проблеме. Но, сложный преаналитический этап лабораторной диагностики в некоторых случаях может нивелировать ценность этого показателя. Если коротко, то анализ должен быть проведен очень быстро и очень чисто! АЛТ/АСТ повышаются только при фоновом гепатите, даже при циррозе. При гепатопортальном склерозе фонового гепатита, как правило, нет или он очень незначительный. Соответственно, в последнем случае, АЛТ/АСТ лишь незначительно повышены, меньше 1 нормы.

То есть, аммиак нет смысла сдавать? Шанс увидеть реальные цифры стремится к нулю? А что скажете на счет ангиографии печени? Или его без показания нет возможности сделать?

[Ocean_ovna]

То есть, аммиак нет смысла сдавать? Шанс увидеть реальные цифры стремится к нулю? А что скажете на счет ангиографии печени? Или его без показания нет возможности сделать?

Аммиак есть смысл сдавать предварительно поговорив с лабораторией, и узнав как это у них происходит. Если работа лаборатории построена по принципу пунктов забора, а анализ проводят в центральном офисе, то особого смысла нет. Повторяю, анализ должен быть проведен немедленно после забора крови! Ангиография ничего не покажет. По крайней мере я НИГДЕ не встречал информации о ценности этого метода исследования для диагностики НЦПГ.