Болезнь Жильбера Опции

[Lapin]

Понимаю Вас. Я писал именно об объективном лабораторном критерии (уровне мочевины), который может быть маркером эффективности и адекватной дозы LoLa. Вполне естественно, что изменения неврологических симптомов могут быть отсроченными, по сравнению с ростом уровня мочевины. В инструкции доза тоже на глазок описана - один или два порошка за раз. Я вот и предлагаю определенный алгоритм для понимания - достаточно одного или стоит на какое-то время два попробовать, а также то, что перманентно низкий уровень мочевины в анализах уже сам по себе может быть сигналом к старту терапии LoLa, независимо от других биохимических показателей, в том числе уровня аммиака - и это главное.

Я полностью согласен. У меня начало приёма Гепа-Мерц существенно не повлияло на уровень мочевины и до начала приёма её уровень был нормальным (приводил в предыдущих сообщениях). Просто из прочтения инструкции и описания достаточно быстрого эффекта влияния на уровень мочевины может сложится впечатление, что препараты LoLa действуют очень быстро и на основные симптомы. Не так давно читал здесь (от пользователя Наталья Зыкова), что приём Гепа-Мерц результатов не дал и значит дело не в этом. Так он и не даст результатов возможно даже и за два-три месяца.

А вот по поводу дозировки из инструкции (1 или 2 пакета за раз) тоже вопрос интересный и нигде особо не обсуждался, невозможно особо понять - нужно ли корректировать дозу и как это правильно делать. Возможно в моем случае 2 пакета вместо одного привели бы к результату не через полгода, а через 3 месяца (или даже быстрее). А возможно к каким-либо побочным эффектам. Но я строго следовал рецепту от лечащего врача. Однако смущает тот факт, что мой врач даже после постановки явного диагноза "гипераммонемия" от генетиков продолжил писать в заключении об осмотре "гипераммонемия неуточненная" (скорее всего исходя из "невысокого" по мнению Инвитро уровня аммиака порядка 70) и назначал всё время средние 1 пакет в день. А на данном этапе лечения, как я понимаю, больше одного пакета уже точно не нужно.

Сообщение отредактировал Lapin - 8.03.2025 - 19:32

[GooolD]

Я полностью согласен. У меня начало приёма Гепа-Мерц существенно не повлияло на уровень мочевины и до начала приёма её уровень был нормальным (приводил в предыдущих сообщениях). Просто из прочтения инструкции и описания достаточно быстрого эффекта влияния на уровень мочевины может сложится впечатление, что препараты LoLa действуют очень быстро и на основные симптомы. Не так давно читал здесь (от пользователя Наталья Зыкова), что приём Гепа-Мерц результатов не дал и значит дело не в этом. Так он и не даст результатов возможно даже и за два-три месяца.

А вот по поводу дозировки из инструкции (1 или 2 пакета за раз) тоже вопрос интересный и нигде особо не обсуждался, невозможно особо понять - нужно ли корректировать дозу и как это правильно делать. Возможно в моем случае 2 пакета вместо одного привели бы к результату не через полгода, а через 3 месяца (или даже быстрее). А возможно к каким-либо побочным эффектам. Но я строго следовал рецепту от лечащего врача. Однако смущает тот факт, что мой врач даже после постановки явного диагноза "гипераммонемия" от генетиков продолжил писать в заключении об осмотре "гипераммонемия неуточненная" (скорее всего исходя из "невысокого" по мнению Инвитро уровня аммиака порядка 70) и назначал всё время средние 1 пакет в день. А на данном этапе лечения, как я понимаю, больше одного пакета уже точно не нужно.

Кстати, сейчас в магазине usmall по промокоду "БУКЕТ" можно купить LoLa проверенного производителя BulkSupplements.com L-Ornithine L-Aspartate Powder - 1кг за 4220 рублей (Не реклама, просто это в разы дешевле аптечных вариантов)

[Ocean_ovna]

Я полностью согласен. У меня начало приёма Гепа-Мерц существенно не повлияло на уровень мочевины и до начала приёма её уровень был нормальным (приводил в предыдущих сообщениях). Просто из прочтения инструкции и описания достаточно быстрого эффекта влияния на уровень мочевины может сложится впечатление, что препараты LoLa действуют очень быстро и на основные симптомы. Не так давно читал здесь (от пользователя Наталья Зыкова), что приём Гепа-Мерц результатов не дал и значит дело не в этом. Так он и не даст результатов возможно даже и за два-три месяца.

А вот по поводу дозировки из инструкции (1 или 2 пакета за раз) тоже вопрос интересный и нигде особо не обсуждался, невозможно особо понять - нужно ли корректировать дозу и как это правильно делать. Возможно в моем случае 2 пакета вместо одного привели бы к результату не через полгода, а через 3 месяца (или даже быстрее). А возможно к каким-либо побочным эффектам. Но я строго следовал рецепту от лечащего врача. Однако смущает тот факт, что мой врач даже после постановки явного диагноза "гипераммонемия" от генетиков продолжил писать в заключении об осмотре "гипераммонемия неуточненная" (скорее всего исходя из "невысокого" по мнению Инвитро уровня аммиака порядка 70) и назначал всё время средние 1 пакет в день. А на данном этапе лечения, как я понимаю, больше одного пакета уже точно не нужно.

Если имеется портальная гипертензия и есть шунтирование портальной крови в обход функциональной паренхимы печени, как за счет внепеченочного так и внутрипеченочного шунтирования (из-за феномена капилляризации синусоидов), то, боюсь, одного приема Гепа-Мерц для эффекта будет недостаточно, так как кровь богатая токсинами и аммиаком оттекающая от кишечника, все равно попадет в мозг неочищенной. Гепа-Мерц в основном работает в печени. Поэтому, нужен комплексный подход, т.е. дополнительно к LoLa необходимо воздействовать на кишечную микрофлору продуцирующую аммиак и токсины, соответственно это лактулоза/лактитол, рифаксимин и пробиотики с лакто и бифидобактериями. Варианты с худшим профилем безопасности (по сравнению с рифаксимином), типа трихопола или неомицина, я не рассматриваю.
Уровень аммиака, как мы уже выяснили, в организме непостоянный и может быть представлен в виде синусоиды, верхние пики которой связаны, как правило, с приемом пищи (постпрандиальная гипераммониемия). В силу того, что период полувыведения LoLa достаточно короткий (4-6 часов) её действие и режим приема (во время или сразу после еды) направленно именно на уменьшение этих, связанных с едой (постпрандиальных), пиков гипераммониемии. Учитывая все это, как мне кажется, нужен хотя-бы двухкратный прием в сутки, для перекрытия дневных постпрандиальных пиков гипераммониемии. Сложно сказать, чем руководствовался ваш врач при выборе схемы, но, исходя из механизма действия LoLa и колебаний уровня аммиака, логичнее было бы использовать хотя бы двухкратный прием в сутки для контроля постпрандиальных пиков.

[Lapin]

Сложно сказать, чем руководствовался ваш врач при выборе схемы, но, исходя из механизма действия LoLa и колебаний уровня аммиака, логичнее было бы использовать хотя бы двухкратный прием в сутки для контроля постпрандиальных пиков.

По частоте приёма Орнитина мне так и было назначено - 3 раза в сутки по 1 пакету.

В инструкции написано:
1) Гепа -Мерц "Содержимое 1-2 пакетиков растворяют в достаточном объеме жидкости (например, в стакане воды, чая или сока) и принимают во время или после еды до 3 раз/сут. Курс приема зависит от тяжести заболевания".
2) Орнитин "Внутрь по 1-2 пакетика гранул, растворенных в 200 мл жидкости, 2-3 раза в сутки после еды. Курс приема зависит от тяжести заболевания."

Вопросы собственно следующие:
1) В каком случае 1 пакет принимать, а в каком 2 за один приём? (Похоже мне нужно было начинать с 2)
2) По каким критериям корректировать дозу в сторону снижения или повышения? По самочувствию не получится, так как сильно затянут эффект. В какой момент нужно перейти на прём менее 3 раз в день? Например, на 2 раза - утром (после завтрака) и вечером (после ужина).
3) Окончить курс приёма, как я понимаю, можно только после полного улучшения самочувствия и после неоднократного контроля уровня аммиака и мочевины при плавном отказе от препарата?

По поводу попыток применения лактулозы уже писал, что кроме постоянного дискомфорта в кишечнике эффекта от приёма не ощутил. Но обратил внимание, что, например, после газировки (в которой содержится бензоат натрия) самочувствие улучшается. Так и не понял, почему у новорождённых бензоат натрия используют, а у взрослых нет. У новорожденных уровень аммиака в плазме крови достигает 140-200, как мне рассказывали в институте генетики. Возможно бензоат натрия тоже способен дополнительно выводить аммиак из крови, одним из не описанных Вами путей (печень - орнитин, кишечник - лактулоза, антибиотики). Либо его применение ограничено узким кругом генетических заболеваний.

Возможно мне придётся чуть глубже копнуть в генетику - у сына похожие симптомы, а стандартные анализы от педиатров кроме результата "всё хорошо" ничего не дают. В ближайшее время будем сдавать на аммиак и синдром Жильбера.

[NoWonder]

А вот по поводу дозировки из инструкции (1 или 2 пакета за раз) тоже вопрос интересный и нигде особо не обсуждался, невозможно особо понять - нужно ли корректировать дозу и как это правильно делать. Возможно в моем случае 2 пакета вместо одного привели бы к результату не через полгода, а через 3 месяца (или даже быстрее).

Lapin, уточните пожалуйста, когда через пол года стали заметны улучшения, то какое при этом было значение аммиака (если проверяли)?
UPD нашёл в ваших пр. сообщениях - 47. То есть на 20 примерно снизился, понятно.

Сообщение отредактировал NoWonder - 10.03.2025 - 11:11

[Ocean_ovna]

По частоте приёма Орнитина мне так и было назначено - 3 раза в сутки по 1 пакету.
Вопросы собственно следующие:
1) В каком случае 1 пакет принимать, а в каком 2 за один приём? (Похоже мне нужно было начинать с 2)
2) По каким критериям корректировать дозу в сторону снижения или повышения? По самочувствию не получится, так как сильно затянут эффект. В какой момент нужно перейти на прём менее 3 раз в день? Например, на 2 раза - утром (после завтрака) и вечером (после ужина).
3) Окончить курс приёма, как я понимаю, можно только после полного улучшения самочувствия и после неоднократного контроля уровня аммиака и мочевины при плавном отказе от препарата?

По поводу попыток применения лактулозы уже писал, что кроме постоянного дискомфорта в кишечнике эффекта от приёма не ощутил. Но обратил внимание, что, например, после газировки (в которой содержится бензоат натрия) самочувствие улучшается. Так и не понял, почему у новорождённых бензоат натрия используют, а у взрослых нет. У новорожденных уровень аммиака в плазме крови достигает 140-200, как мне рассказывали в институте генетики. Возможно бензоат натрия тоже способен дополнительно выводить аммиак из крови, одним из не описанных Вами путей (печень - орнитин, кишечник - лактулоза, антибиотики). Либо его применение ограничено узким кругом генетических заболеваний.

Возможно мне придётся чуть глубже копнуть в генетику - у сына похожие симптомы, а стандартные анализы от педиатров кроме результата "всё хорошо" ничего не дают. В ближайшее время будем сдавать на аммиак и синдром Жильбера.

В целом, ориентируются на выраженность гипераммониемии. Если уровень аммиака очень высокий или клинические проявления выражены (усталость, когнитивные нарушения), логичнее начинать с 2 пакетиков за прием. Но тут есть нюанс - резкое увеличение дозы может привести к побочным эффектам (диспепсия, дискомфорт в ЖКТ и т.д.). Поэтому правильнее начинать с 1 пакета 3 раза в день и смотреть на динамику.
Когда корректировать дозу - к сожалению, нет идеального критерия. По самочувствию - сложно, так как эффект растянут. Контролировать аммиак - вариант, но с учетом его колебаний, разовый анализ не всегда объективен. Можно смотреть на уровни мочевины - если она была низкой и начала расти, это может быть косвенным маркером улучшения детоксикации. Обычно снижение дозы идет постепенно, не раньше чем через несколько месяцев стабильного улучшения (если вообще планируется снижение). Можно попробовать перейти на 2 приема в день, если уровень аммиака стабильно не выше нормы, а самочувствие хорошее.

Если лактулоза категорически не подходит из-за побочных эффектов, стоит рассмотреть возможность курсового применения рифаксимина (например по схеме применяемой при СИБР - 1 раз в месяц 7-10 дней). Он снижает продукцию аммиака кишечной микрофлорой и может быть полезен, особенно если есть признаки бактериального дисбаланса.

Бензоат натрия - да, он действительно применяется при врожденных нарушениях цикла мочевины. У взрослых почти не используется (по крайней мере мне не попадалось статей, в которых описывалось его использование), потому что есть опасения насчет его влияния на обмен глицина и возможные побочные эффекты. Бензоат натрия связывается с глицином, образуя гиппуровую кислоту, которая затем выводится с мочой. Поскольку глицин участвует в метаболизме азота, его дополнительное расходование косвенно способствует снижению аммиака в крови. (Собственно, по этой причине я и порекомендовал GOOLD воздержаться от приема глицина, который назначил невропатолог, в этом сообщении https://forum.disser.ru/index.phps=&sh...ost&p=29540)
Хотя данных о применении бензоата натрия при приобретенных гипераммониемиях немного, теоретически этот механизм может работать. Кроме того, как видно, этот путь детоксикации аммиака далеко не основной и, вероятно, не столь эффективен.

Очень логично проверить аммиак у сына. Также можно посмотреть не только синдром Жильбера, печеночные показатели и билирубин, но и общий белок, альбумин, мочевину - возможно, есть какие-то наследуемые особенности обмена. Если есть повторяющиеся симптомы, стоит рассмотреть более широкую панель анализов, например, аминокислотный профиль, метаболиты цикла мочевины. Кажется, Вы это делали уже для себя.

[Lapin]

Бензоат натрия - да, он действительно применяется при врожденных нарушениях цикла мочевины...
Хотя данных о его применении при приобретенных гипераммониемиях немного, теоретически этот механизм может работать. Кроме того, как видно, этот путь детоксикации аммиака далеко не основной и, вероятно, не столь эффективен.

Очень логично проверить аммиак у сына. Также можно посмотреть не только синдром Жильбера, печеночные показатели и билирубин, но и общий белок, альбумин, мочевину - возможно, есть какие-то наследуемые особенности обмена. Если есть повторяющиеся симптомы, стоит рассмотреть более широкую панель анализов, например, аминокислотный профиль, метаболиты цикла мочевины. Кажется, Вы это делали уже для себя.

Ряд анализов должны назначить в детской больнице в ближайшее время, поэтому ждём. Ну а аммиак и синдром Жильбера явно не будут проверять, поэтому начнём с них.

Очень быстрый поиск по бензоату натрия привёл к статье
Лапо Е.И., Исаева Н.В., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Родиков М.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ // Современные проблемы науки и образования. ? 2016. ? ? 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25572,
в которой описываются 3 теории возникновения печеночной энцефалопатии и приводятся методы лечения:

"Медикаментозная терапия включает:
1. Препараты, снижающие гипераммониемию:
1) уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, антибиотики);
2) увеличение обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитин-альфа-кетоглутарат);
3) связывание аммиака в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).
2. Препарат, уменьшающий тормозные процессы в ЦНС (флумазенил).
3. Препараты с различным механизмом действия (аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк)."

По факту на данный момент широко применяются только подпункты 1.1 и 1.2. К сожалению в этой статье нет ссылок на подробное описание п. 1.3 про бензоат натрия и его применение. Как-нибудь поищу поподробнее, ранее мне вроде попадались статьи о применении у взрослых.

Также попались Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан) "Гипераммониемия. Нарушение цикла мочевины", в которых единственным основным препаратом указан Фенилбутират натрия. Там тоже больше про новорожденных, но интересны сами вещества и дальнейшее изучение их применения у взрослых. В этих же протоколах указаны другие "детоксиканты аммония": Фенилацетат натрия-бензоат натрия, Карглуминовая кислота, Фенилбутират глицерол.

Из описания препарата Фенилбутират натрия:
"Фармакологическое действие
Натрия фенилбутират - средство для лечения гипераммониемии. Пролекарство, которое быстро метаболизируется до фенилацетата, который соединяется с глутамином с образованием фенилацетилглютамина. Последний выводится почками. Поскольку на молярном уровне фенилацетилглутамин сравним с мочевиной (оба содержат по 2 моля азота), первый обеспечивает альтернативный второму транспорт для выведения азота из организма.
Экспериментальные исследования на животных (мыши) выявили противовирусную активность препарата в отношении вируса герпеса.
...
Способ применения и дозы
Внутрь.
....
Дети свыше 20 кг и ВЗРОСЛЫЕ ...
...
Не следует использовать для лечения острой гипераммонемии, требующей неотложной медицинской помощи."

По протоколам из Казахстана - это препарат для пожизненного применения в том числе и у взрослых. Почему у нас в Консенсусах и литературе о нём ничего нет? (признаюсь сразу, искал очень плохо и быстро, может и есть данные)

В любом случае даже сейчас известны препараты, которые являются альтернативой Лактулозе, Орнитину (Гепа-Мерцу) и Рефаксимину (Альфанормиксу). Но у них много побочных эффектов и их применение возможно только при полном понимании процессов, происходящих в конкретном организме (после сдачи большого количества анализов), под наблюдением и по назначению врача, чтобы не ухудшить ситуацию.

На самом деле тема очень интересная и актуальная, поэтому буду изучать дальше по возможности. К тому же вынужден это делать в связи с наличием у себя этой гипераммонемии и отсутствием понимания её причины. Скоро можно будет уже самим статьи писать )))

Сообщение отредактировал Lapin - 10.03.2025 - 18:44

[Lapin]

Lapin, уточните пожалуйста, когда через пол года стали заметны улучшения, то какое при этом было значение аммиака (если проверяли)?
UPD нашёл в ваших пр. сообщениях - 47. То есть на 20 примерно снизился, понятно.

Да, на этом уровне положительные изменения уже начались. Но это и было последнее измерение уровня аммиака. Причём как и все предыдущие измерения (кроме первого) сдача анализа приходилась на окончание курса приёма Альфанормикса (то есть вроде бы как без влияния микрофлоры кишечника).

Уже действительно давно (6 месяцев) не измерял аммиак, надо как-то проконтролировать.

[Ocean_ovna]

На самом деле тема очень интересная и актуальная, поэтому буду изучать дальше по возможности. К тому же вынужден это делать в связи с наличием у себя этой гипераммонемии и отсутствием понимания её причины.

По второму мнению на Вашем КТ указаны признаки вероятной портальной гипертензии (ПГ). ПГ практически всегда сопровождается шунтированием, даже если крупные или средние шунты не обнаружены (мелкие шунты практически не поддаются визуализации ни УЗИ ни КТ). Такова природа ПГ.
Кровь от кишечника по портальной системе попадает в печень для детоксикации от аммиака и других кишечных токсинов и только после очистки в печени, через печеночные вены, попадает в систему нижней полой вены. Тем не менее, анатомически портальная система связана с венозными системами верхней и нижней полых вен через анастомозы. В норме кровь по этим анастомозам не циркулирует, так как давление в портальной системе ниже, чем в системе полых вен. Однако при развитии ПГ давление в портальной системе повышается, и кровь начинает активно перемещаться в сторону областей с более низким давлением, то есть в систему полых вен. В результате этого неочищенная печенью кровь из кишечника попадает в общий кровоток, а затем в мозг, вызывая симптомы.
Это очень упрощенное объяснение механизма развития печеночной энцефалопатии, но, надеюсь, оно дает общее представление о самом процессе, так как, видимо, есть определенное непонимание того, как это функционирует.

Аммиак - важный, но далеко не единственный токсин, участвующий в развитии печеночной энцефалопатии. Я уже неоднократно обращал внимание на этот аспект, и, возможно, он требует дальнейшего обсуждения. В такой ситуации термин гипераммониемия не совсем корректен, поскольку в клинической практике мы просто не определяем другие токсины. Корректно называть это печеночной энцефалопатией, а термин "гипераммониемия" больше подходит для обозначения наследственных нарушений в орнитиновом цикле и связанных с ним процессах, приводящих к изолированному повышению аммиака в крови.

Ещё раз акцентирую внимание, что сам по себе синдром Жильбера не приводит к повышению уровня аммиака в крови.

[Lapin]

По второму мнению на Вашем КТ указаны признаки вероятной портальной гипертензии (ПГ). ПГ практически всегда сопровождается шунтированием, даже если крупные или средние шунты не обнаружены (мелкие шунты практически не поддаются визуализации ни УЗИ ни КТ). Такова природа ПГ.
Кровь от кишечника по портальной системе попадает в печень для детоксикации от аммиака и других кишечных токсинов и только после очистки в печени, через печеночные вены, попадает в систему нижней полой вены. Тем не менее, анатомически портальная система связана с венозными системами верхней и нижней полых вен через анастомозы. В норме кровь по этим анастомозам не циркулирует, так как давление в портальной системе ниже, чем в системе полых вен. Однако при развитии ПГ давление в портальной системе повышается, и кровь начинает активно перемещаться в сторону областей с более низким давлением, то есть в систему полых вен. В результате этого неочищенная печенью кровь из кишечника попадает в общий кровоток, а затем в мозг, вызывая симптомы.
Это очень упрощенное объяснение механизма развития печеночной энцефалопатии, но, надеюсь, оно дает общее представление о самом процессе, так как, видимо, есть определенное непонимание того, как это функционирует.

Аммиак - важный, но далеко не единственный токсин, участвующий в развитии печеночной энцефалопатии. Я уже неоднократно обращал внимание на этот аспект, и, возможно, он требует дальнейшего обсуждения. В такой ситуации термин гипераммониемия не совсем корректен, поскольку в клинической практике мы просто не определяем другие токсины. Корректно называть это печеночной энцефалопатией, а термин "гипераммониемия" больше подходит для обозначения наследственных нарушений в орнитиновом цикле и связанных с ним процессах, приводящих к изолированному повышению аммиака в крови.

Ещё раз акцентирую внимание, что сам по себе синдром Жильбера не приводит к повышению уровня аммиака в крови.

Более менее механизм стал понятен, благодарю! Но во всём этом многообразии описаний и заключений, собранных за год обследований, смущают слова "ПРИЗНАКИ ВЕРОЯТНОЙ ПГ", "НЕУТОЧНЕННАЯ гипераммонемия" и прочие "ВОЗМОЖНО" и "ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО". Я понимаю для чего эти формулировки, но точности постановки диагноза это не добавляет.

Что не одним аммиаком при этом отравляется организм - полностью согласен, почти во всех попадавшихся статьях есть дежурная формулировка "аммиак и прочие токсины".

Согласен, что сам по себе синдром Жильбера на уровень аммиака никак не должен влиять, но факт наличия большого количества форумчан одновременно с СЖ и симптомами гипераммонемии/ПГ наталкивает на мысль о возможной взаимосвязи. Видится, что "есть вероятность", а может и некая закономерность того, что мутация генов, приводящая к симптому Жильбера, часто затрагивает и другие гены, отвечающие за цикл мочевины. Либо просто повышенный при СЖ билирубин (а возможно и другие неисследованные токсины) приводит к повреждениям печени, которые в свою очередь вызывают развитие и прогрессирование ПГ. Ввиду дороговизны генных исследований всего генотипа (мне называли цифры от 90 до 180 т.р.) и того, что специалистами на данный момент не установлено явной связи между СЖ и генами цикла мочевины, получить такую выборку и проанализировать не представляется возможным.

Ещё раз повторюсь, что отдалённо симптомы были у меня с детства, но объяснить или исследовать их никто на тот момент не смог. Очень надеюсь, что у сына ничего такого нет, но на данный момент генная природа заболевания видится наиболее вероятной. Хотя в институте генетики по тандемной масс-спектрометрии вроде бы как исключили этот вариант (опять же приём орнитина мог смазать реальную картину).

[Ocean_ovna]

Более менее механизм стал понятен, благодарю! Но во всём этом многообразии описаний и заключений, собранных за год обследований, смущают слова "ПРИЗНАКИ ВЕРОЯТНОЙ ПГ", "НЕУТОЧНЕННАЯ гипераммонемия" и прочие "ВОЗМОЖНО" и "ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО". Я понимаю для чего эти формулировки, но точности постановки диагноза это не добавляет.

Что не одним аммиаком при этом отравляется организм - полностью согласен, почти во всех попадавшихся статьях есть дежурная формулировка "аммиак и прочие токсины".

Согласен, что сам по себе синдром Жильбера на уровень аммиака никак не должен влиять, но факт наличия большого количества форумчан одновременно с СЖ и симптомами гипераммонемии/ПГ наталкивает на мысль о возможной взаимосвязи. Видится, что "есть вероятность", а может и некая закономерность того, что мутация генов, приводящая к симптому Жильбера, часто затрагивает и другие гены, отвечающие за цикл мочевины. Либо просто повышенный при СЖ билирубин (а возможно и другие неисследованные токсины) приводит к повреждениям печени, которые в свою очередь вызывают развитие и прогрессирование ПГ. Ввиду дороговизны генных исследований всего генотипа (мне называли цифры от 90 до 180 т.р.) и того, что специалистами на данный момент не установлено явной связи между СЖ и генами цикла мочевины, получить такую выборку и проанализировать не представляется возможным.

Ещё раз повторюсь, что отдалённо симптомы были у меня с детства, но объяснить или исследовать их никто на тот момент не смог. Очень надеюсь, что у сына ничего такого нет, но на данный момент генная природа заболевания видится наиболее вероятной. Хотя в институте генетики по тандемной масс-спектрометрии вроде бы как исключили этот вариант (опять же приём орнитина мог смазать реальную картину).

Практически у многих, кто здесь постоянно пишет, при детальном и внимательном анализе проведенных исследований, действительно обнаруживаются признаки вероятной портальной гипертензии. Но важно учитывать, что все участники этой ветки форума уже прошли определенный путь самоотбора, поэтому я бы не стал напрямую связывать синдром Жильбера (СЖ) и портальную гипертензию. Конечно, некоторые симптомы СЖ или особенности генотипа могли проявляться с детства, но причина развития и прогрессирования портальной гипертензии - это всегда отдельный вопрос, требующий внимательного разбирательства в каждом конкретном случае. Хронические патологические процессы в организме не развиваются скачкообразно, как квантовый переход, а нарастают и накапливаются постепенно. В современной медицине есть четкие критерии, позволяющие подтвердить наличие заболевания, но существует и так называемая "серая зона" - состояние, при котором изменения уже присутствуют, но их невозможно четко идентифицировать из-за ограниченных возможностей самих диагностических методов, а не из-за отсутствия патологического процесса. Именно поэтому в заключениях врачей нередко встречаются слова "вероятно", "возможно" или "не исключено". Да и сами эти критерии могут пересматриваться и изменяться с течением времени, по мере накопления дополнительных данных - уж такова природа науки вообще.

У одного пациента это может быть хронический вирусный гепатит, у другого - целиакия или воспалительные заболевания кишечника, приводящие к вторичному повреждению печени, у третьего - аутоиммунный гепатит, у четвертого - длительный прием оральных контрацептивов, назначенных гинекологом для лечения ПМС, у пятого - систематическое употребление алкоголя, у шестого - сочетание нескольких этих или других факторов, у седьмого - использование анаболических стероидов для наращивания мышечной массы. Несмотря на "здоровый образ жизни", такие препараты могут вызывать серьезное повреждение печени, включая холестаз, фиброз и даже нодулярную регенераторную гиперплазию (НРГ). Многие недооценивают этот риск, считая, что если не употребляют алкоголь и правильно питаются, то печень в безопасности. СЖ в этом контексте - скорее предрасполагающий фон, на котором эти триггеры быстрее реализуются и ускоряют повреждение печени. Поэтому, нужно четко разделять предрасположенность (фон) и факторы, которые реально могут вызывать или ускорять прогрессирование заболевания печени.

UPD. Возможные триггеры, которые я перечислил выше, естественно, далеко не все. С более полным списком можно ознакомиться по этой ссылке https://forum.disser.ru/index.php?s=&sh...ost&p=27100. Думаю он тоже далеко не полный и по мере уточнения данных будет дополняться.

UPD1. Действительно, бывают случаи, когда интерпретация причин развития портальной гипертензии вызывает затруднения. Однако, как правило, такие пациенты недостаточно обследованы и встречаются единично.
С другой стороны, синдром Жильбера - довольно распространенное состояние. Если говорить о России, то ожидаемая минимальная распространенность генотипа 7/7 составляет около 5 миллионов человек, а генотипа 7/6 - около 35 миллионов. Но при этом, в этой теме форума мы не видим и близко такого гигантского числа участников, хотя ресурс относительно легко найти при целенаправленном поиске. Именно эта диспропорция и вызывает у меня сомнения в попытках связывать синдром Жильбера со всеми проблемами с печенью.

40 000 000 человек - это ОГРОМНАЯ цифра даже для России! И я привожу эти данные не просто так, а чтобы показать, к чему может привести логическая ошибка вроде: "Все, кто ел зеленые огурцы, в конце концов умирают, значит, виноваты огурцы".
Конечно, никто не отрицает, что могут существовать дополнительные факторы, о которых мы пока недостаточно знаем. Но при оценке вероятности таких связей важно учитывать не только отдельные наблюдения, но и статистические данные.
Другой тип систематической логической ошибки я описал в этой статье в своем блоге - когда термин редкое заболевание применяется лишь по признаку редкой диагностики этого заболевания и абсолютно игнорируются объективные трудности (необходимость биопсии печени) лимитирующие постановку самого диагноза - https://oceanovnancph.blogspot.com/2024/12/...g-post.html?m=1

По другим данным встречаемость аллеля UGT1A1*28 в популяции составляет 40%. Это носители как 6/7 так и 7/7 мутации. В таком случае, для России эта цифра увеличивается уже до более 57 000 000 человек! Источник https://helix.ru/kb/item/18-071

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 15.03.2025 - 16:32

[Серафим]

Здравствуйте. Билирубин общий 41,2 мкмоль/л, непрямой 33,0 мкмоль/л - соответствует синдрому Жильбера. Инвертированное соотношения АСТ/АЛТ, хотя сами ферменты в нормальном диапазоне. Остальные показатели биохимии в норме. В общем анализе крови: Замедленная СОЭ (2мм/ч). Иногда это может быть признаком ухудшения синтеза фибриногена в печени. Точнее это можно сказать исследовав уровень самого фибриногена. Немного низковат уровень тромбоцитов - 208 (был 190), что вместе со спленомегалией может указывать на начальные изменения при синдроме гиперспленизма. Нужно следить за уровнем тромбоцитов, лейкоцитов и нейтрофилов в динамике. Если будут снижаться, тогда синдром гиперспленизма весьма вероятен.
По копрограмме: Наличие бактерий +++ в копрограмме само по себе не всегда указывает на патологию. В кишечнике всегда есть бактерии, особенно если рацион богат клетчаткой, однако это может указывать на нарушение баланса бактерий в кишечнике или если пища проходит слишком быстро (например, при СРК) бактерии могут определяться в большем количестве. Это может указывать на бактериальный дисбаланс в кишечнике (например, синдром избыточного бактериального роста - SIBO, ферментативная недостаточность или воспалительный процесс).
Нейтрального жира в копрограмме нет, что обычно исключает выраженную ферментативную недостаточность поджелудочной железы.
Много мыл (+++) - это может указывать на нарушение всасывания жиров, особенно если есть проблемы с поступлением желчи. Такое бывает при дискинезии желчевыводящих путей, холестазе, синдроме бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO) и/или проблемах с поджелудочной.
Частично переваренные мышечные волокна (++) - может свидетельствовать о недостатке желудочного или поджелудочного пищеварения.

Если сухость во рту действительно связана с поджелудочной железой, возможно, стоит проверить панкреатическую эластазу в кале (но это не главный подозреваемый) и уровень витаминов A и D (они могут плохо усваиваться при ферментативной недостаточности). Если причина не в поджелудочной, можно подумать о дефиците железа, В12, В2, В6, проблемами с желчевыделением или скрытым воспалением. Возможно, стоит проверить также уровень железа, ферритина, B12 и фолиевой кислоты.
Если есть склонность к нестабильному стулу, можно рассмотреть дыхательный тест на SIBO. Пока данных за выраженную панкреатическую недостаточность нет. На этом этапе я бы в первую очередь думал о вариантах нарушения желчеобразования/выделения или SIBO, чем о панкреатической недостаточности.
ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей) - это может объяснить нарушение эмульгирования жиров и наличие большого количества мыл в копрограмме. Если желчь поступает в кишечник нерегулярно, жиры хуже расщепляются. Основная проблема, скорее всего, связана не с поджелудочной, а с желчеобразованием и моторикой ЖКТ. Если есть жалобы (тяжесть после еды, вздутие, нестабильный стул), возможно, стоит попробовать коррекцию желчеоттока (урсодезоксихолевая кислота, пробиотики).

Увеличенная селезёнка (спленомегалия) не связана ни с ДЖВП, ни с синдромом Жильбера. Более вероятно - это может быть начальным проявлением портальной гипертензии связанной с печеночным или внепеченочным портальным блоком, проявлением гематологического заболевания (например гемолитическая анемия), инфекции (ЦМВ, Эпштейн-Барр вирус, гепатиты), болезнь Вильсона.

Что стоит проверить дополнительно?
1. Коагулограмма - при портальной гипертензии может быть удлинение ПТВ, снижение фибриногена.

2. УЗИ печени с допплером - посмотреть скорость кровотока в воротной вене, исключить тромбозы, диаметр вены, возможный коллатеральный кровоток.

3. Фиброэластометрия печени - если есть изменения в печени, даже при нормальных ферментах.

4. Если есть возможность, можно сделать МРТ с венозной фазой, чтобы оценить портальную систему.

5. Ретикулоциты, гаптоглобин, ЛДГ, осмотический стойкость эритроцитов - исключить скрытый гемолиз.

Если что-то беспокоит (усталость, сонливость, мозговой туман), целесообразно проверить аммиак и, возможно, лактат. Если спленомегалия просто случайная находка - наблюдать, но контроль допплера печени и определение скоростей кровотока в воротной и селезёночной вены был бы желателен

PS. Полезно было бы ваши ногти увидеть на руках и ногах и язык, если возможно. Можете фото прислать в личном сообщении.

Прошел я УЗИ и вот какая картина

Сообщение отредактировал Серафим - 17.03.2025 - 09:54

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Ocean_ovna]

Прошел я УЗИ и вот какая картина

Умеренная спленомегалия сохраняется, хотя размеры селезенки немного меньше, чем описанные при предыдущем УЗИ. Это можно было бы расценить как положительный момент, но вижу что врач-оператор другой был, поэтому это не совсем объективно, однако точно, что хуже не стало. Диаметр воротной вены 9мм (не изменился).
Думаю хластографию смысла особого делать нет, вряд ли там будут какие-то изменения по сравнению с проведенным ранее обследованием.
Полное дуплексное сканирование (доплер) сосудов портальной системы желательно сделать и аммиак проверить, как раньше и писал.

[Серафим]

Умеренная спленомегалия сохраняется, хотя размеры селезенки немного меньше, чем описанные при предыдущем УЗИ. Это можно было бы расценить как положительный момент, но вижу что врач-оператор другой был, поэтому это не совсем объективно, однако точно, что хуже не стало. Диаметр воротной вены 9мм (не изменился).
Думаю хластографию смысла особого делать нет, вряд ли там будут какие-то изменения по сравнению с проведенным ранее обследованием.
Полное дуплексное сканирование (доплер) сосудов портальной системы желательно сделать и аммиак проверить, как раньше и писал.

Хорошо, постараюсь в скором времени.

[Narayda]

Друзья, подскажите, ивермектин можно жильберикам, непрямой билирубин не будет повышать?