Болезнь Жильбера Опции

[Ocean_ovna]

Я вообще не пойму причем фиброз при гипераммониемии, когда при дефектах цикла мочевины находили именно стеатоз.

Возможно, я что-то упустил, но в сообщении Alex1997 фиброз не упоминался. Он размышлял о гипотезе НЦПГ или сбоях в работе цикла мочевины, в контексте симптомов и реакции на терапию. Он рассуждал скорее гипотетически, а не в духе клинического заключения. Поэтому ваша фраза - я вообще не пойму при чём тут фиброз при гипераммониемии.. - звучит так, как будто кто-то пытается объяснить, почему в рецепте на омлет не указали гусиную печень.
При уреапатиях действительно находят стеатоз, но контекст обсуждения, напомню, - не учебник по биохимии врождённых нарушений обмена, а эмпирическая попытка снизить аммиак у пациента без установленного диагноза. Подменять гипотезу утверждением - это, соглашусь, сильный ход, но не очень продуктивный.
Тем не менее, соглашусь с вами в главном - пациент с любыми хроническими жалобами, даже при "красивых" анализах и диагнозе Жильбера, нуждается в комплексной и всесторонней оценке, в том числе гепатологической. И особенно при наличии неврологических и когнитивных нарушений.

Кстати, ещё одна любопытная деталь из сообщения Alex1997, которая, как мне кажется, заслуживает внимания. Он упоминает, что на фоне перманентного снижения уровня мочевой кислоты в крови у него в общем анализе мочи наблюдается значительное количество кристаллов мочевой кислоты. Это может показаться парадоксом: гипоурикемия на фоне гиперурикозурии - но на деле такая ситуация описана при ряде состояний, связанных с нарушениями пуринового обмена и/или канальцевой функции почек.

И дело тут, похоже, вовсе не в треонине. Это может указывать не на "низкое потребление белка" - тем более, насколько я понял, у Alex1997 не было чётких данных о фазе ограниченного питания (надеюсь, он сам уточнит этот момент) - а на нарушение ренального метаболизма, работу транспортных систем, или даже косвенно - на вторичный тубулоинтерстициальный процесс. При заболеваниях печени (в том числе при микрососудистых формах, таких как НЦПГ/NRH) возможны снижение синтеза мочевой кислоты и одновременное нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах, особенно если есть субклинические признаки портальной гипертензии или сосудистой перестройки.

В этом контексте подобные изменения могут рассматриваться как ранний маркер гепаторенального дисбаланса, пусть и не классического гепаторенального синдрома (ГРС).

Не претендую на однозначность, но в комплексе с симптомами пациента и рассуждениями о возможной НЦПГ - этот момент точно заслуживает внимания. Особенно учитывая, как часто такие детали теряются на фоне почти нормальных анализов.

Для уточнения механизма стоит проверить ксантин и гипоксантин в моче и почечные пробы (креатинин, мочевина, электролиты) для оценки канальцевой функции.

[Дельта]

Возможно, я что-то упустил, но в сообщении Alex1997 фиброз не упоминался. Он размышлял о гипотезе НЦПГ или сбоях в работе цикла мочевины, в контексте симптомов и реакции на терапию. Он рассуждал скорее гипотетически, а не в духе клинического заключения. Поэтому ваша фраза - я вообще не пойму при чём тут фиброз при гипераммониемии.. - звучит так, как будто кто-то пытается объяснить, почему в рецепте на омлет не указали гусиную печень.
При уреапатиях действительно находят стеатоз, но контекст обсуждения, напомню, - не учебник по биохимии врождённых нарушений обмена, а эмпирическая попытка снизить аммиак у пациента без установленного диагноза. Подменять гипотезу утверждением - это, соглашусь, сильный ход, но не очень продуктивный.
Тем не менее, соглашусь с вами в главном - пациент с любыми хроническими жалобами, даже при "красивых" анализах и диагнозе Жильбера, нуждается в комплексной и всесторонней оценке, в том числе гепатологической. И особенно при наличии неврологических и когнитивных нарушений.

Кстати, ещё одна любопытная деталь из сообщения Alex1997, которая, как мне кажется, заслуживает внимания. Он упоминает, что на фоне перманентного снижения уровня мочевой кислоты в крови у него в общем анализе мочи наблюдается значительное количество кристаллов мочевой кислоты. Это может показаться парадоксом: гипоурикемия на фоне гиперурикозурии - но на деле такая ситуация описана при ряде состояний, связанных с нарушениями пуринового обмена и/или канальцевой функции почек.

И дело тут, похоже, вовсе не в треонине. Это может указывать не на "низкое потребление белка" - тем более, насколько я понял, у Alex1997 не было чётких данных о фазе ограниченного питания (надеюсь, он сам уточнит этот момент) - а на нарушение ренального метаболизма, работу транспортных систем, или даже косвенно - на вторичный тубулоинтерстициальный процесс. При заболеваниях печени (в том числе при микрососудистых формах, таких как НЦПГ/NRH) возможны снижение синтеза мочевой кислоты и одновременное нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах, особенно если есть субклинические признаки портальной гипертензии или сосудистой перестройки.

В этом контексте подобные изменения могут рассматриваться как ранний маркер гепаторенального дисбаланса, пусть и не классического гепаторенального синдрома (ГРС).

Не претендую на однозначность, но в комплексе с симптомами пациента и рассуждениями о возможной НЦПГ - этот момент точно заслуживает внимания. Особенно учитывая, как часто такие детали теряются на фоне почти нормальных анализов.

Для уточнения механизма стоит проверить ксантин и гипоксантин в моче и почечные пробы (креатинин, мочевина, электролиты) для оценки канальцевой функции.

Спасибо за ответ. Про фиброз я писала не конкретно к Аlex2997, а вообще, что акцент при гипераммониемии делается на фиброз. Я это к тому, что при больных почках нарушается выработка аммиака почками, в крови нарастает ацидоз и начинает включаться альдостерон для компенсации ацидоза.поэтому заигрывания с применением снижающих аммиак препаратов могут еще больше вдарить по почкам и вызвать гипертрофия сердечной мышцы, легочную гипертензию и уж точно фиброз печени, поскольку кортизол считается антифибриотиком, а альдостерон профибротиком по своим физиологическим свойствам.По ситуации с гипоурикемией:есть работы, свидетельствующие, что у больного с кушингом и подагрой адреналэктомия усугубляет течение подагры, а также адреналэктомия у больного с гиперсекрецией альдостерона привела к мочекаменной болезни, купировали флудрокортизоном. Я это повторяюсь, что гипоурикемия может образоваться при повышении вазопресса, альдостерона, а тк альдостерон вызывает гиперперфузию почек, то почки просто не успевают абсорбировать мочевую кислоту.именно поэтому при МКБ используют аспарагин, включающий ренин-альдостероновую систему, поскольку именно К и Мg индуцирует альдостерон, но не кортизол, поэтому жильберзики, употреблявшие Панангин жаловались на повышение давления.что касательно моего случая, то у сына в экзоме выявлены Новые мутации в гене umod(гиперурикемия) и в генах ксантинурии1,2типа, синдром бартера с потерей солей и тут же Лидла , гипоальдостерон и гиперальдостерон. То есть организм-реостат, тк ни одно из указанных аномалий не проявляется клинически.

[Ocean_ovna]

Спасибо за ответ. Про фиброз я писала не конкретно к Аlex2997, а вообще, что акцент при гипераммониемии делается на фиброз. Я это к тому, что при больных почках нарушается выработка аммиака почками, в крови нарастает ацидоз и начинает включаться альдостерон для компенсации ацидоза.поэтому заигрывания с применением снижающих аммиак препаратов могут еще больше вдарить по почкам и вызвать гипертрофия сердечной мышцы, легочную гипертензию и уж точно фиброз печени, поскольку кортизол считается антифибриотиком, а альдостерон профибротиком по своим физиологическим свойствам.По ситуации с гипоурикемией:есть работы, свидетельствующие, что у больного с кушингом и подагрой адреналэктомия усугубляет течение подагры, а также адреналэктомия у больного с гиперсекрецией альдостерона привела к мочекаменной болезни, купировали флудрокортизоном. Я это повторяюсь, что гипоурикемия может образоваться при повышении вазопресса, альдостерона, а тк альдостерон вызывает гиперперфузию почек, то почки просто не успевают абсорбировать мочевую кислоту.именно поэтому при МКБ используют аспарагин, включающий ренин-альдостероновую систему, поскольку именно К и Мg индуцирует альдостерон, но не кортизол, поэтому жильберзики, употреблявшие Панангин жаловались на повышение давления.что касательно моего случая, то у сына в экзоме выявлены Новые мутации в гене umod(гиперурикемия) и в генах ксантинурии1,2типа, синдром бартера с потерей солей и тут же Лидла , гипоальдостерон и гиперальдостерон. То есть организм-реостат, тк ни одно из указанных аномалий не проявляется клинически.

Спасибо за разъяснение и подробный ответ!
Действительно, очень интересно. Ваши рассуждения об участии вазопрессина и альдостерона заслуживают внимания - особенно как возможные механизмы гипоурикемии при нарушениях почечного транспорта. Это может объяснить и наблюдающийся парадокс Alex1997: низкий уровень мочевой кислоты в крови при одновременном появлении кристаллов в моче.
Но, на мой взгляд, даже самые элегантные биохимические гипотезы нуждаются в опоре на клинические данные. В данном случае - хотя идея влияния гормонального профиля на экскрецию мочевой кислоты теоретически допустима - без результатов по ренину, альдостерону, вазопрессину, электролитам и КОС (pH крови, pCO₂ , pO₂, HCO₃⁻ , BE, SаO₂ , лактат, AG) - всё это остаётся интеллектуальной моделью. Красивая - да. Но пока именно гипотеза. Тем более, что у Alex1997, насколько можно судить, не было явных признаков электролитного дисбаланса или нестабильного давления. Он скорее шёл от субъективных жалоб и реакции на простейшие вмешательства.
Мне в этом контексте ближе аккуратный эмпирический подход - с попыткой вычленить клинические маркеры и их поведение, чем построение патофизиологических конструкций без лабораторной опоры.

Согласен, что стоит проверить ферритин и трансферрин, так как синдром Жильбера может сопровождаться скрытым гемолизом (например, субклиническим сфероцитозом или дефицитом G6PD), что увеличивает метаболическую нагрузку на печень и может влиять на пуриновый обмен. Но версия о влиянии лактулозы на метаболизм железа кажется маловероятной, так как нет данных о ее таком эффекте.

Что касается предостережений относительно лактулозы - мне они представляются натянутыми. Лактулоза действует локально в кишечнике, снижает уровень аммиака и не обладает прямым нефротоксическим действием. Связь между её применением и рисками гипертрофии сердца, лёгочной гипертензии или нефротоксичности в контексте Alex1997 не подтверждена - эти состояния не являются известными или описанными побочными эффектами лактулозы. Тем более, что в его случае была отмечена положительная динамика на фоне приёма.

Более того, в ряде исследований она даже рассматривалась как потенциальное защитное средство у пациентов с ХПН за счёт снижения азотистых шлаков и абсорбции аммиака.
Единственный теоретический риск - гипогидратация и потенциальная гипокалиемия при чрезмерной диарее (но это легко корректируется восполнением жидкости и электролитов), если человек в ответ на диарею не восполняет жидкость (особенно в старшем возрасте или при диуретиках), что может опосредованно ухудшить функцию почек. Но это не нефротоксичность в классическом смысле. Лактулоза не активирует РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновую систему) И нет данных, что она повышает альдостерон, вазопрессин или влияет на АД - поэтому, говорить о гипертрофии сердца, ЛГ или нефротоксичности как о доказанных эффектах некорректно. Эти идеи интересны, но они - вне поля доказательной медицины. При НЦПГ портальная гипертензия может влиять на почечную гемодинамику через активацию РААС, но это не связано с лактулозой.

Упоминание генетических мутаций - UMOD, синдрома Бартера, Лиддла - интересно, но без соответствующих данных не может быть экстраполировано на Alex1997. То же касается и нарушений цикла мочевины: они действительно могут сопровождаться стеатозом, но у него речь шла скорее о НЦПГ (в том числе NRH), о чём он и писал, анализируя реакцию на лактулозу.

[Серафим]

Серафим, ПВ и МНО у вас действительно находятся на верхней границе нормы, но в пределах допустимого и не являются противопоказанием к приёму дюфалака. Тем более что вы переносите его хорошо и эффект есть. Коагуляция у вас в целом стабильная: ПВ - 15.5 сек, ПТ по Квику - 71%, МНО - 1.24 - это укладывается в допустимые значения и не является противопоказанием для приёма лактулозы. Такие значения встречаются и у здоровых людей. Фибриноген и Д-димер тоже в пределах нормы.

Тем не менее, как разумный шаг, можно через 2-3 недели повторить коагулограмму в той же лаборатории - это поможет отследить динамику и убедиться, что значения стабильны.

Также важно понимать, что ПВ и МНО могут немного колебаться при функциональных нарушениях печени, особенно при перегрузке кишечника токсинами, и это не связано с приёмом лактулозы.

Наоборот - за счёт улучшения работы кишечника и снижения аммиака дюфалак может косвенно улучшать общее состояние и показатели свёртывания. Так что при сохранении переносимости и отсутствии других противопоказаний, дюфалак отменять сейчас не нужно.

Здравствуйте, постоянный дискомфорт в правом боку сохраняется с (в первой половине дня он больше). Дискомфорт с сопутствующими симптомами: жжение глаз, жар в теле. поддергивания особо заметны когда этот дискомфорт увеличивается(на днях дёргался глаз) , голод частый. Сейчас буду записываться на МРТ с контрастированием печени с акцентом на венозную фазу, потому что чувствую что дюфалак изменений не внёс за 79 дней. Ощущение есть что органы в правом боку чувствуют себя слабыми и раздраженными, как будто нужно что то дать им возможно детоксикации или добавки. У меня раньше такое состояние с правым боком было только когда я поел овсянки добавил природный сахар , выпил отвар овса , именно состояние вот это дурацкое зуд кожи жжение глаз тяжесть(как будто органы отекли)в правом боку и жгут с небольшой болью. При пальпации всегда дискомфорт. А и кстати заметил ещё что если ударю по спине не сильно именно в правую часть то отдает как раз в лицевой правый бок.

Я уже давненько звонил узнавал на счёт МРТ позвонил снова уточнил. В общем врач сказал этого видно не будет : структура паренхимы печени, направление и скорость кровотока, наличие коллатералей, портосистемных шунтов
НО: смогут провести исследование именно венозной фазы и провести мнение в контексте портальной гипертензии. Скорость кровотока будет видна при сильном изменении

И ещё сказали не МРТ печени а МРТ брюшной полости именно

Сообщение отредактировал Серафим - 30.06.2025 - 13:30

[Ocean_ovna]

Здравствуйте, постоянный дискомфорт в правом боку сохраняется с (в первой половине дня он больше). Дискомфорт с сопутствующими симптомами: жжение глаз, жар в теле. поддергивания особо заметны когда этот дискомфорт увеличивается(на днях дёргался глаз) , голод частый. Сейчас буду записываться на МРТ с контрастированием печени с акцентом на венозную фазу, потому что чувствую что дюфалак изменений не внёс за 79 дней. Ощущение есть что органы в правом боку чувствуют себя слабыми и раздраженными, как будто нужно что то дать им возможно детоксикации или добавки. У меня раньше такое состояние с правым боком было только когда я поел овсянки добавил природный сахар , выпил отвар овса , именно состояние вот это дурацкое зуд кожи жжение глаз тяжесть(как будто органы отекли)в правом боку и жгут с небольшой болью. При пальпации всегда дискомфорт. А и кстати заметил ещё что если ударю по спине не сильно именно в правую часть то отдает как раз в лицевой правый бок.

Я уже давненько звонил узнавал на счёт МРТ позвонил снова уточнил. В общем врач сказал этого видно не будет : структура паренхимы печени, направление и скорость кровотока, наличие коллатералей, портосистемных шунтов
НО: смогут провести исследование именно венозной фазы и провести мнение в контексте портальной гипертензии. Скорость кровотока будет видна при сильном изменении

Здравствуйте.
Учитывая описание, возможно, будет разумно:
- временно отменить дюфалак (конечно, наблюдая за симптомами - глаз, подёргивания, голод и др.),
- и пройти МРТ печени с акцентом на венозную фазу, как вы и планируете - это действительно очень важный шаг.
Подумайте также о тестировании на аммиак экспресс-методом на фоне отмены дюфалака в течение нескольких дней, тем более - в вашем городе это доступно.

Может оказаться, что дело не в "усталости органов" или в "детоксе", а в внутриипечёночной сосудистой архитектуре, учитывая ускоренный кровоток в воротной вене на доплере и спленомегалию, которую описали на двух разных УЗИ - скорее всего, это не артефакт.

[Серафим]

Здравствуйте.
Учитывая описание, возможно, будет разумно:
- временно отменить дюфалак (конечно, наблюдая за симптомами - глаз, подёргивания, голод и др.),
- и пройти МРТ печени с акцентом на венозную фазу, как вы и планируете - это действительно очень важный шаг.
Подумайте также о тестировании на аммиак экспресс-методом на фоне отмены дюфалака в течение нескольких дней, тем более - в вашем городе это доступно.

Может оказаться, что дело не в "усталости органов" или в "детоксе", а в внутриипечёночной сосудистой архитектуре, учитывая ускоренный кровоток в воротной вене на доплере и спленомегалию, которую описали на двух разных УЗИ - скорее всего, это не артефакт.

Ответьте ещё пожалуйста на счёт исследования, как быть с учётом что МРТ с контрастом будут делать брюшной полости, того что архитектуру скорость кровотока и т.д не будет видно, но зато сделают исследование венозной фазы и в контексте портальной гипертензии. На счёт селезеночной и портальной вены нужно узнавать?

Сообщение отредактировал Серафим - 30.06.2025 - 13:45

[Ocean_ovna]

Ответьте ещё пожалуйста на счёт исследования, как быть с учётом что МРТ с контрастом будут делать брюшной полости, того что архитектуру скорость кровотока и т.д не будет видно, но зато сделают исследование венозной фазы и в контексте портальной гипертензии. На счёт селезеночной и портальной вены нужно узнавать?

Даже если скорость кровотока и некоторые динамические параметры не видны напрямую на МРТ, венозная фаза контрастирования может дать очень важную информацию о сосудистой архитектонике печени, наличии внутриорганных сосудистых изменений, вариантах оттока и признаках портальной гипертензии.

Обязательно уточните в выбранном центре МРТ:

- входят ли в исследование портальная и селезёночная вены,
- оцениваются ли их диаметр, проходимость и наличие коллатералей,
- и желательно, чтобы врач-рентгенолог знал, что важно просмотреть именно венозный этап, так как вы исключаете портальный застой или НЦПГ.

Если это возможно, сами при записи проговорите, что нужен акцент на сосудистую фазу печени и селезёнки. Это часто помогает, особенно если вы заранее объясните, что уже есть ускорение кровотока по данным допплера и повторно выявляемая спленомегалия - то есть есть основания думать о внутрипечёночной сосудистой патологии.

Также обязательно возьмите диск и заключение на руки, чтобы при необходимости показать другим специалистам.

[Дельта]

Спасибо за разъяснение и подробный ответ!
Действительно, очень интересно. Ваши рассуждения об участии вазопрессина и альдостерона заслуживают внимания - особенно как возможные механизмы гипоурикемии при нарушениях почечного транспорта. Это может объяснить и наблюдающийся парадокс Alex1997: низкий уровень мочевой кислоты в крови при одновременном появлении кристаллов в моче.
Но, на мой взгляд, даже самые элегантные биохимические гипотезы нуждаются в опоре на клинические данные. В данном случае - хотя идея влияния гормонального профиля на экскрецию мочевой кислоты теоретически допустима - без результатов по ренину, альдостерону, вазопрессину, электролитам и КОС (pH крови, pCO₂ , pO₂, HCO₃⁻ , BE, SаO₂ , лактат, AG) - всё это остаётся интеллектуальной моделью. Красивая - да. Но пока именно гипотеза. Тем более, что у Alex1997, насколько можно судить, не было явных признаков электролитного дисбаланса или нестабильного давления. Он скорее шёл от субъективных жалоб и реакции на простейшие вмешательства.
Мне в этом контексте ближе аккуратный эмпирический подход - с попыткой вычленить клинические маркеры и их поведение, чем построение патофизиологических конструкций без лабораторной опоры.

Согласен, что стоит проверить ферритин и трансферрин, так как синдром Жильбера может сопровождаться скрытым гемолизом (например, субклиническим сфероцитозом или дефицитом G6PD), что увеличивает метаболическую нагрузку на печень и может влиять на пуриновый обмен. Но версия о влиянии лактулозы на метаболизм железа кажется маловероятной, так как нет данных о ее таком эффекте.

Что касается предостережений относительно лактулозы - мне они представляются натянутыми. Лактулоза действует локально в кишечнике, снижает уровень аммиака и не обладает прямым нефротоксическим действием. Связь между её применением и рисками гипертрофии сердца, лёгочной гипертензии или нефротоксичности в контексте Alex1997 не подтверждена - эти состояния не являются известными или описанными побочными эффектами лактулозы. Тем более, что в его случае была отмечена положительная динамика на фоне приёма.

Более того, в ряде исследований она даже рассматривалась как потенциальное защитное средство у пациентов с ХПН за счёт снижения азотистых шлаков и абсорбции аммиака.
Единственный теоретический риск - гипогидратация и потенциальная гипокалиемия при чрезмерной диарее (но это легко корректируется восполнением жидкости и электролитов), если человек в ответ на диарею не восполняет жидкость (особенно в старшем возрасте или при диуретиках), что может опосредованно ухудшить функцию почек. Но это не нефротоксичность в классическом смысле. Лактулоза не активирует РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновую систему) И нет данных, что она повышает альдостерон, вазопрессин или влияет на АД - поэтому, говорить о гипертрофии сердца, ЛГ или нефротоксичности как о доказанных эффектах некорректно. Эти идеи интересны, но они - вне поля доказательной медицины. При НЦПГ портальная гипертензия может влиять на почечную гемодинамику через активацию РААС, но это не связано с лактулозой.

Упоминание генетических мутаций - UMOD, синдрома Бартера, Лиддла - интересно, но без соответствующих данных не может быть экстраполировано на Alex1997. То же касается и нарушений цикла мочевины: они действительно могут сопровождаться стеатозом, но у него речь шла скорее о НЦПГ (в том числе NRH), о чём он и писал, анализируя реакцию на лактулозу.

На счет клинических данных-достаточно сделать КЩС и посмотреть осмоляльность крови. У меня на момент гипоурикемии осмоляльность была снижена, то есть кровь была перегружена жидкостью и несмотря на нормальное давление экг показывает гипертрофию левого желудочка. Насчет лактулозы и ее влияние на альдостерон можно сделать из следующих данных(см скрин) Во-первых, лактулоза всё-таки повышает уровень глюкозы, а это значит, что она разлагается бактериями на галактозу. Теперь посмотрите, что происходит при диабете :происходит гликилирование гемоглобина, коллагена и других ферментов и белков, встраивая в них глюкозу и Галактозу. В долгосрочной перспективе можно получить диабет от галактозы из лактулозы.поэтому на всех форумах и пишут отзывы на творог и молоко, что они сильно повышают глюкозу. Обратите внимание , чем лечат диабет фукозой и маннозой,https://patents.google.com/patent/RU2097041C1/ru
причем фукозы нет в коровьем молоке, поэтому крайне важно исключить молоко(галактозу) при диабете. Вот так не зная основ гликобиохимии люди получают инсулинрезистентность.
Механизм поражение почек при диабете и лечение Гликозамингликанами.https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/11392?locale=ru_RU. Еще советую посмотреть аминокислотный состав инсулина и глюкагона-чтобы понять почему метионин вызывает метиониновый парадокс и сокращает жизнь. Перекос в питании может вызвать как гиперинсулин так и гипергликемию. Поэтому легче глюкометром измерить глюкозу на лактулозе и посмотреть тромбоциты с ферритином.

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Lapin]

Затем к Лактулозе и LoLa добавил комбинацию NAC -АЦЦ Лонг аптечный (1200 мг/ в сутки- хорошо его переношу в плане общего состояния, но слизистую он раздражает), Цитруллина Малат (Стимол) по 1 пакетику 3 раза в день и Л-Карнитин ( Элькар) 5 мл 2 раза в день (мне его еще кардиолог давно курсами так рекомендовала пропивать; получается по 3 г/сутки, там 300 мг/мл). Именно после присоединения этих трех веществ, буквально через 1-2 дня добавилось энергии и самое интересное скорость выполнения бумажного варианта теста связи чисел ( у меня дома бланки, секундомер на телефоне включаю и сам себя тестирую) резко стала выше. По ощущениям как будто пелена с глаз ушла. А от одной LoLa, добавленной к лактулозе такого, к сожалению, не было.

Добрый день! Очень интересное наблюдение. Но сразу возникает вопрос, что именно из коктейля из 3 препаратов имело определяющее значение?

У себя тоже пришёл к выводу (и сам, и с подсказки генетиков), что в большей степени определяет состояние не только наличие аммиака, как такового, а ещё и похоже нехватка каких-то аминокислот, так как в явном виде после обеда (а именно приёма пищи) состояние улучшается. Тоже на основе результатов тандемной масс-спектрометрии хочу под наблюдением врача-генетика попробовать различные добавки к рациону.

Одним из недавних событий, которое подтолкнуло к такому выводу, был последний анализ на аммиак (экспресс-методом, с референсом 32). Решили для исключения или подтверждения версии с вирусной гипотезой возникновения гипераммонемии сдать анализ у меня, сына и жены. Итог был более, чем странным у меня - 33 (предыдущий - 55), у сына - 32 (предыдущий - 39), а у жены - 39. Хотя у себя я не сказал бы, что самочувствие улучшилось по сравнению с предыдущим разом. И этот результат - наименьший за всю историю наблюдения (более года), хотя и прошлым летом наблюдалось понижение уровня на 20 единиц (с 70 до 50). В итоге гипотеза с вирусом так и осталась под вопросом.

И возникло ещё больше вопросов - если уровень аммиака в норме (или почти в норме), то что ещё может быть не так?

Сообщение отредактировал Lapin - 1.07.2025 - 10:24

[Серафим]

Даже если скорость кровотока и некоторые динамические параметры не видны напрямую на МРТ, венозная фаза контрастирования может дать очень важную информацию о сосудистой архитектонике печени, наличии внутриорганных сосудистых изменений, вариантах оттока и признаках портальной гипертензии.

Обязательно уточните в выбранном центре МРТ:

- входят ли в исследование портальная и селезёночная вены,
- оцениваются ли их диаметр, проходимость и наличие коллатералей,
- и желательно, чтобы врач-рентгенолог знал, что важно просмотреть именно венозный этап, так как вы исключаете портальный застой или НЦПГ.

Если это возможно, сами при записи проговорите, что нужен акцент на сосудистую фазу печени и селезёнки. Это часто помогает, особенно если вы заранее объясните, что уже есть ускорение кровотока по данным допплера и повторно выявляемая спленомегалия - то есть есть основания думать о внутрипечёночной сосудистой патологии.

Также обязательно возьмите диск и заключение на руки, чтобы при необходимости показать другим специалистам.

Поговорил прям с врачом , пришел туда в больницу селезеночную и портальную вены получится посмотреть. НО Расширение в этих венах как идёт кровоток не получится посмотреть. Он говорит что если будет подозрение на какой нибудь тромбоз то они дадут рекомендацию пройти КТ. Говорит что скорость кровотока он может сказать просто повышен или нет а точные цифры не скажет.

Сообщение отредактировал Серафим - 1.07.2025 - 10:33

[NoWonder]

Одним из недавних событий, которое подтолкнуло к такому выводу, был последний анализ на аммиак (экспресс-методом, с референсом 32). Решили для исключения или подтверждения версии с вирусной гипотезой возникновения гипераммонемии сдать анализ у меня, сына и жены. Итог был более, чем странным у меня - 33 (предыдущий - 55), у сына - 32 (предыдущий - 39), а у жены - 39.

Предположу, что референс по каким-то причинам разный для венозной и капиллярной крови. При заборе из пальца почему-то он грубо-говоря в 2 раза ниже чем из вены. Поэтому некорректно просто сравнивать цифры результатов анализов с разными вариантами забора крови. Возможно, что капиллярный результат нужно условно умножать примерно на 2 для сравнения с венозным результатом. Тогда всё вроде более-менее сходится.
В любом случае значения при венозном заборе 40-50 это абсолютная норма! Есть некий физиологический минимум по этому аммиаку, ниже которого он не опустится - пример Серафима тому 100% подтверждение. При исходно абсолютно нормальном аммиаке чуть выше 40ка он почти 3 месяца его "неистово снижает", а результаты НУЛЕВЫЕ - и по объективным показателям (цифрам повторного анализа) и по самочувствию.

[Ocean_ovna]

На счет клинических данных-достаточно сделать КЩС и посмотреть осмоляльность крови. У меня на момент гипоурикемии осмоляльность была снижена, то есть кровь была перегружена жидкостью и несмотря на нормальное давление экг показывает гипертрофию левого желудочка. Насчет лактулозы и ее влияние на альдостерон можно сделать из следующих данных(см скрин) Во-первых, лактулоза всё-таки повышает уровень глюкозы, а это значит, что она разлагается бактериями на галактозу. Теперь посмотрите, что происходит при диабете :происходит гликилирование гемоглобина, коллагена и других ферментов и белков, встраивая в них глюкозу и Галактозу. В долгосрочной перспективе можно получить диабет от галактозы из лактулозы.поэтому на всех форумах и пишут отзывы на творог и молоко, что они сильно повышают глюкозу. Обратите внимание , чем лечат диабет фукозой и маннозой,https://patents.google.com/patent/RU2097041C1/ru
причем фукозы нет в коровьем молоке, поэтому крайне важно исключить молоко(галактозу) при диабете. Вот так не зная основ гликобиохимии люди получают инсулинрезистентность.
Механизм поражение почек при диабете и лечение Гликозамингликанами.https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/11392?locale=ru_RU. Еще советую посмотреть аминокислотный состав инсулина и глюкагона-чтобы понять почему метионин вызывает метиониновый парадокс и сокращает жизнь. Перекос в питании может вызвать как гиперинсулин так и гипергликемию. Поэтому легче глюкометром измерить глюкозу на лактулозе и посмотреть тромбоциты с ферритином.

Вы поднимаете важную тему - взаимодействие глюкозы, галактозы, инсулина и биохимии воспаления, в том числе через призму влияния лактулозы. Позвольте отреагировать на несколько моментов.

Что касается осмоляльности и КЩС - полностью с вами согласен, что это важные параметры, особенно в контексте гипоурикемии и предполагаемой гиперволемии. Это действительно может быть частью картины при скрытой дисрегуляции водно-солевого обмена.

Лактулоза - это синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, не расщепляется ферментами тонкой кишки и достигает толстой кишки, где ферментируется бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот и, действительно, небольших количеств глюкозы, в основном опосредованно.
Однако повышение уровня глюкозы в крови от лактулозы при обычных дозах у здоровых людей и пациентов с печёночной энцефалопатией не характерно. Системная абсорбция минимальна. Если у пациента на фоне приёма лактулозы повышается глюкоза - скорее всего, дело в общем метаболическом фоне, а не в самой лактулозе.

Влияние галактозы на гликацию белков известно, особенно в контексте галактоземии и экспериментального старения. Но при нормальной диете и умеренном поступлении галактозы с лактозой или лактулозой (особенно в терапевтических дозах) таких эффектов не наблюдается. Ссылки на патенты интересны, но требуют клинической валидации - мы всё же говорим о человеческой физиологии, а не лабораторных моделях.

Гликозамингликаны и диабетическая нефропатия: Согласен, это отдельное большое направление в эндокринологии. ГАГ действительно важны для состояния базальных мембран и сосудов, но это уже уровень специализированной терапии - уместной, но в более узких клинических случаях.
Что касается фраз о диабете от галактозы из лактулозы и метиониновом парадоксе - такие утверждения требуют очень осторожного подхода и клинических подтверждений. Связь между приёмом лактулозы и развитием диабета не доказана в крупных наблюдениях или метаанализах. Аналогично, эффект метионина зависит от общего метаболического статуса, статуса витамина B6 и серусодержащего обмена.

Я бы поддержал идею измерить глюкозу натощак и через 1-2 часа после лактулозы (по типу глюкозотолерантного теста) - это простой способ увидеть индивидуальный ответ. Также имеет смысл контролировать ферритин, трансферрин, гомоцистеин, тромбоциты и осмоляльность плазмы - они действительно могут дать косвенное представление об обмене, воспалении и возможных нарушениях.
Но при этом хочу подчеркнуть, что лечение симптомов (например, аммиачной/печеночной энцефалопатии) должно опираться не только на биохимические гипотезы, но и на клинический ответ. У ряда пациентов с гипераммониемией и НЦПГ приём лактулозы, наоборот, резко улучшает когнитивные и системные симптомы - это подтверждает многолетняя клиническая практика её применения. Отмена её может быть допустимой как временная диагностическая мера.

[Ocean_ovna]

Коллеги, в ходе развернувшейся дискуссии, хотел бы внести важное уточнение - как по лабораторной части, так и по клинической.

1. Аммиак - не маркер да/нет.
Его уровень чрезвычайно лабилен и зависит от множества факторов: времени транспортировки, положения тела, типа забора крови. Референсы тоже сильно различаются: где-то до 32, где-то до 60 мкмоль/л.
Но даже цифры 40-50 не следует автоматически трактовать как абсолютную норму. В клинической практике (и согласно рекомендациям EASL, AASLD) это серая зона, особенно если есть неврологические или психические жалобы.
Метод забора: венозная, артериальная и капиллярная кровь.
Да, действительно, аммиак может различаться между венозной и артериальной (или капиллярной) кровью. Капиллярный забор считается суррогатом артериального. В артериальной крови уровень аммиака обычно выше, поскольку в тканях он частично утилизируется.
Однако умножать капиллярный результат на 2, чтобы приравнять его к венозному - методологически неверно. Это не подтверждено ни одним руководством. Сравнение возможно только при использовании одного типа образца и при контроле за преданалитикой.
40-50 - не абсолютная норма.

У здоровых людей венозный аммиак чаще всего <30. Всё, что выше 35-40, - это пограничные значения, требующие осторожной интерпретации.
Если уровень 50 - это ещё не критика, но и не повод считать, что с обменом аммиака всё безупречно, особенно при наличии жалоб. Во многих гайдлайнах такие значения обозначаются как требующие повторного контроля и сопоставления с клинической картиной.

Нельзя воспринимать аммиак как абсолютный диагностический маркер.
Это не кальций и не натрий. Это динамичный и уязвимый показатель, и ни один современный гайдлайн (включая EASL, AASLD) не требует его обязательного повышения для постановки диагноза печёночной энцефалопатии.
Множество пациентов имеют нормальные цифры аммиака, но ярко выраженную симптоматику, которая хорошо реагирует на терапию лактулозой, рифаксимином и т.п. Это описано и в исследованиях, и в рутинной практике.

Таким образом, при неврологических жалобах даже на фоне нормального аммиака возможна субклиническая (минимальная) ПЭ - и терапия направленная на снижение кишечных токсинов назначается эмпирически, при исключении других причин.

Что касается случая Серафима.
Он не утверждает, что стало лучше, но и говорить, что терапия неэффективна - преждевременно, особенно учитывая кратковременность и нерегулярность приёма, очень долгий подбор необходимой дозы и режима приема.
К тому же, его единственный анализ аммиака в начале лечения был выполнен в лаборатории Инвитро, в условиях возможной преданалитической ошибки.

Анализов в динамике нет. Показатель - один, условия - нестабильны.
Кроме того, его состояние требует продолжения диагностики, включая оценку сосудистой архитектуры печени, исключение НЦПГ, AV-шунтов, гипоксии и других факторов.

Важно помнить и понимать, что не все случаи минимальной или субклинической ПЭ можно полностью контролировать. Иногда удаётся добиться выраженного улучшения, иногда - только стабилизации или замедления прогрессирования симптомов, особенно если имеются необратимые сосудистые или метаболические изменения. Но даже в этих случаях терапия может оказывать значимое влияние на качество жизни.

[NoWonder]

Но даже цифры 40?50 не следует автоматически трактовать как ?абсолютную норму

Есть референс указываемый в результатах анализа. Если для венозного забора крови указывается, что норма до 60ти,
то 40-50 считать не нормой очень сложно. Так мы можем дойти до абсурда и начать оспаривать любые другие нормы по другим анализам.

Таким образом, при неврологических жалобах даже на фоне нормального аммиака

Нас всех здесь что объединяет? СЖ и повышенный билирубин, который доказанно нейротоксичен. Так может всё намного проще в случае с этой симптоматикой - билирубин её и вызывает... У всех своя к нему чувствительность - у кого чувствительная нервная система у того более выражена эта симптоматика. И всё встаёт на свои места. А НЦПГ и ПЭ, Вы меня простите, но тут скорее всего ни у кого и в помине нет! Вас я не имею ввиду, но у Вас и аммиак 120+ насколько я помню... У НЦПГ и ПЭ встречаемость какая от общего числа людей? 1 случай на тысячи если не десятки тысяч? .....

К тому же, его единственный анализ аммиака в начале лечения был выполнен в лаборатории Инвитро, в условиях возможной преданалитической ошибки.
Анализов в динамике нет. Показатель - один, условия - нестабильны.

Как нет? Есть! У него до начала терапии аммиак 47 (5.04), а 9.05 "те же" 44. Через месяц "терапии"!

[Ocean_ovna]

Нас всех здесь что объединяет? СЖ и повышенный билирубин, который доказанно нейротоксичен. Так может всё намного проще в случае с этой симптоматикой - билирубин её и вызывает...

Может быть, всё действительно проще - не исключаю.

Но идея, что симптомы Серафима (и, по аналогии, других участников) вызваны исключительно нейротоксичностью билирубина при синдроме Жильбера интересна, но маловероятна.

Во-первых, при Жильбере уровень билирубина (обычно 20-50 мкмоль/л) крайне редко приводит к неврологическим симптомам у взрослых - в отличие от хорошо изученной ядерной желтухи у новорождённых. Если бы билирубин был главным фактором, мы бы ожидали чёткую корреляцию между его уровнем и выраженностью жалоб. На практике такая закономерность прослеживается далеко не всегда - билирубин часто умеренно повышен или вообще в нормальном диапазоне.

Во-вторых, не стоит сводить весь анализ к одному объяснению. Неврологические и психические симптомы требуют комплексного подхода. Исключение других возможных причин - сосудистых, метаболических, микроорганических - остаётся обязательным, даже (или тем более) при сопутствующем Жильбере. В том числе - субклинической ПЭ, которая может существовать даже при нормальном аммиаке.

Я нигде не утверждал, что у всех, кто участвует в обсуждении этой ветки форума имеется НЦПГ или ПЭ. Но в клинически спорных и неразрешённых ситуациях допустим пробный курс терапии, направленной на снижение кишечных токсинов - с отслеживанием динамики. Это не вешание диагнозов, а диагностико-терапевтический подход, применяемый в медицине. Выбор - за пациентом.

Что касается лабораторной части:
- уровень 40 - 50 мкмоль/л - это не абсолютная норма, а зона неопределённости, особенно при наличии симптомов (см. рекомендации EASL, AASLD).
- Сравнение возможно только при контролируемой преданалитике и одном типе образца.

Ваше замечание об абсурдности оспаривания референсов не вполне справедливо. Например, эндокринологи интерпретируют ТТГ (референс 0,4-4,0 мЕд/л) в зависимости от контекста: у молодых пациентов ТТГ 2,5-4,0 мЕд/л с симптомами (усталость, когнитивные нарушения) или при беременности может указывать на субклинический гипотиреоз, требующий терапии (Thyroid, 2005). Аналогично, B12 в нижней части референса (200-300 пг/мл) может быть нормальным, но при неврологических симптомах повышенные гомоцистеин или метилмалоновая кислота указывают на функциональный дефицит, требующий лечения.
Так же с аммиаком: серая зона и симптомы оправдывают внимание, а не трактовку как нормы. Поэтому, референсы - не догма, а ориентир, и клинический контекст имеет приоритет.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 2.07.2025 - 00:45