Болезнь Жильбера Опции

[Ocean_ovna]

Поговорил прям с врачом , пришел туда в больницу селезеночную и портальную вены получится посмотреть. НО Расширение в этих венах как идёт кровоток не получится посмотреть. Он говорит что если будет подозрение на какой нибудь тромбоз то они дадут рекомендацию пройти КТ. Говорит что скорость кровотока он может сказать просто повышен или нет а точные цифры не скажет.

Спасибо, полезная информация. Это типичная ситуация: врачу доступны не все параметры, и многое зависит от оборудования и конкретной методики. То, что врач посмотрит селезёночную и портальную вены - уже хорошо. Кроме этого объективно оценит размер селезенки (по которому есть вопросы и разночтения на трех разных исследованиях УЗИ). Правильно, что врач не будет гадать, а при подозрении на тромбоз даст направление на КТ - это грамотный подход. Что касается просто скажет - повышен или нет без цифр - это частая практика. Скорее всего, явного тромбоза нет, но ток уже может быть ускорен/замедлен или изменён по фазности.

[Серафим]

Спасибо, полезная информация. Это типичная ситуация: врачу доступны не все параметры, и многое зависит от оборудования и конкретной методики. То, что врач посмотрит селезёночную и портальную вены - уже хорошо. Кроме этого объективно оценит размер селезенки (по которому есть вопросы и разночтения на трех разных исследованиях УЗИ). Правильно, что врач не будет гадать, а при подозрении на тромбоз даст направление на КТ - это грамотный подход. Что касается просто скажет - повышен или нет без цифр - это частая практика. Скорее всего, явного тромбоза нет, но ток уже может быть ускорен/замедлен или изменён по фазности.

Я тогда пойду на МРТ 12 числа, анализ на аммиак экспресс методом сейчас буду сдавать, сижу в очереди. Будут брать из пальца. Дюфалак все равно по чуть чуть продолжаю принимать, потому что как вы сказали эффект может исчезнуть

Сообщение отредактировал Серафим - 2.07.2025 - 09:46

[Серафим]

Я тогда пойду на МРТ 12 числа, анализ на аммиак экспресс методом сейчас буду сдавать, сижу в очереди. Будут брать из пальца. Дюфалак все равно по чуть чуть продолжаю принимать, потому что как вы сказали эффект может исчезнуть

Сразу же выдали результат

Сообщение отредактировал Серафим - 2.07.2025 - 10:12

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Lapin]

Есть референс указываемый в результатах анализа. Если для венозного забора крови указывается, что норма до 60ти,
то 40-50 считать не нормой очень сложно. Так мы можем дойти до абсурда и начать оспаривать любые другие нормы по другим анализам.

Нас всех здесь что объединяет? СЖ и повышенный билирубин, который доказанно нейротоксичен. Так может всё намного проще в случае с этой симптоматикой - билирубин её и вызывает... У всех своя к нему чувствительность - у кого чувствительная нервная система у того более выражена эта симптоматика. И всё встаёт на свои места. А НЦПГ и ПЭ, Вы меня простите, но тут скорее всего ни у кого и в помине нет! Вас я не имею ввиду, но у Вас и аммиак 120+ насколько я помню... У НЦПГ и ПЭ встречаемость какая от общего числа людей? 1 случай на тысячи если не десятки тысяч? .....

По уровню измерения аммиака ситуация действительно странная, но с учётом многочисленных измерений капиллярным и венозным методом для себя я понял следующее (некоторые пункты могут противоречить друг другу):
1. Наиболее достоверным является экспресс-метод при взятии капли крови из пальца и мгновенного анализа при помощи аппарата типа PocketChem.
2. Референсы в разных лабораториях отличаются, но тем не менее часто было так, что при измерении разными методами в разных лабораториях примерно в одно и то же время итоговая цифра была одинаковой (или очень близкой). Так что уровни между разными лабораториями вполне сравнимы и точно не нужно ничего домножать.
3. Референс каждая лаборатория выбирает сама, а вот на что при этом опирается - это нам неизвестно. В литературе встречал и 32, и 40 и 60. В лабораториях - 32, 47, 60, 72.
4. Измеренный в одной лаборатории уровень из пальца и из вены может существенно отличаться даже при проведении измерений сразу (11 и 26 - могу ошибаться в конкретной цифре, но сути это не меняет). Другая лаборатория через пару дней показывает уровень около 50 при измерении из пальца. Здесь объяснение одно - уровень нестабилен и может зависеть от многих факторов.
5. Если опираться тупо на референсы, то получается, что по Инвитро (реф. 72) у меня вообще всегда с аммиаком полный порядок был за исключением 2-х случев, где результат очень близок к референсу, а по лаборатории с экспресс-методом (реф. 32) - гипераммонемия непрерывная в течение всего срока наблюдения (даже сейчас при уровне 33). Те 2 измерения с результатом 11 считаю сомнительными, так как измерял повторно через пару дней и уровень всегда был не ниже 50.

Версия о просто билирубине в моём случае и случае с сыном просто несостоятельна, так как у меня билирубин редко переваливает за 20, чаще около 18, а у сына вообще ближе к 12. У него СЖ вообще невозможно было заподозрить, не зная, что он есть у меня. Так что симптомы с билирубином точно не связаны.

[NoWonder]

при Жильбере уровень билирубина (обычно 20-50 мкмоль/л) крайне редко приводит к неврологическим симптомам у взрослых

Такое от Вас крайне удивительно слышать... До 30ти ещё, ну да, наверно. Но от 30ти тут на форуме по моему почти ВСЕ уже испытывают неврологические проявления и прочие ухудшения. Про 50 я вообще молчу, я при билирубине 52 еле ноги таскал. Это вообще-то превышение в 2.5 раза от верхней границы нормы!
Прямая зависимость уровня билирубина и ухудшения самочувствия по моему у большинства жильберщиков здесь на форуме очевидна.

- уровень 40 - 50 мкмоль/л - это не абсолютная норма, а зона неопределённости, особенно при наличии симптомов (см. рекомендации EASL, AASLD).
Так же с аммиаком: серая зона и симптомы оправдывают внимание, а не трактовку как нормы. Поэтому, референсы - не догма, а ориентир, и клинический контекст имеет приоритет.

Рекомендации, если даже они и есть, пока так и остаются рекомендациями. Если они будут признаны, я полагаю нормы в лабораториях будут пересмотрены. А пока есть признанные на текущий момент нормы, утверждённые в официально аккредитованных лабораториях. В том же Инвитро на странице анализа на аммиак приведена подробная документация по методике его выполнения с верхней границей нормы как мы знаем аж в 72 при их методике.
PS: Для меня довольно странен подход максимальной придирчивости к аммиаку на уровне 40-50 при норме до 60 и при этом игнорирование билирубина в 40-50 при норме до 21.

[Lapin]

Нельзя воспринимать аммиак как абсолютный диагностический маркер.

Вот тут полностью согласен, так как в литературе часто встречается фраза "аммиак и другие токсины". Скорее всего на неврологические симптомы большее влияние оказывают именно "другие токсины", а косвенным признаком их наличия может быть аммиак, который научились измерять (и то судя по всему не очень достоверно).

[NoWonder]

Lapin, так если такая свистопляска с результатами, то по моему это ещё больше говорит в пользу того, что истинная гипераммониемия это значительно бОльшие уровни аммиака, как собственно и описывается гипераммониемия в мед. литературе.
Референсы видимо зависят от методик выполнения в конкретной лаборатории. Если они у лаборатории приняты значит надо на них ориентироваться если анализ сдан у них.

[Ocean_ovna]

Сразу же выдали результат

Серафим, спасибо за обновление.

Ваш результат по аммиаку - 44 мкмоль/л - находится в пределах референсного интервала лаборатории (11-60 мкмоль/л) и совпадает с предыдущими венозными значениями (47 мкмоль/л и 44 мкмоль/л). Это подтверждает стабильность аммиака на уровне около 44?47 мкмоль/л в последние месяцы.

Однако важно учитывать, что экспресс-анализ из пальца определяет аммиак в капиллярной крови, значения которой обычно ближе к артериальным, чем к венозным, поскольку утилизация аммиака в тканях минимальна. Согласно Clinical Chemistry (2003), капиллярный аммиак может быть на 10?20% выше, чем венозный. Поэтому полученное значение 44 мкмоль/л, почти совпадающее с предыдущими венозными результатами, выглядит несколько заниженным по отношению к ожидаемым для капиллярной крови - и может указывать на то, что венозный уровень сейчас даже ниже, чем прежде.

Тем не менее, результат 44 мкмоль/л попадает в референс, но находится в серой зоне, особенно на фоне симптомов. Такой уровень не может автоматически исключать функциональное влияние, особенно при сочетании с другими клиническими признаками.

Можете, пожалуйста, чуть подробнее рассказать, что вы сами замечаете в плане самочувствия на фоне приёма Дюфалака?

- Сколько раз в сутки вы его принимаете и в какой дозе (в мл)?
- Удалось ли добиться 2-х кратного стула в сутки?
- Какие изменения (пусть даже небольшие) вы связываете с его приёмом - в лучшую или худшую сторону?
- Как изменился сон, уровень усталости, ощущение тумана в голове, тревожность и т.д.?

Я спрашиваю не формально - а чтобы лучше понять, есть ли эффект от текущей схемы и стоит ли её продолжать, корректировать или менять тактику. Даже если ничего не изменилось - это тоже важная информация. Спасибо!

[NoWonder]

Вот тут полностью согласен, так как в литературе часто встречается фраза "аммиак и другие токсины". Скорее всего на неврологические симптомы большее влияние оказывают именно "другие токсины", а косвенным признаком их наличия может быть аммиак, который научились измерять (и то судя по всему не очень достоверно).

С этими "другими токсинами" тоже не очень понятно... Если они пока не идентифицированы наукой, то откуда может быть известно, что например лактулоза их способна достоверно снижать и как это проверить если нет такого анализа. По самочувствию? Ну вот Серафим 3 месяца её принимает, по самочувствию написал, что улучшений нет, аммиак стоит на месте около 45. Тогда наверно нужно обозначить сроки приёма, после которых можно будет уже сделать однозначные выводы о результатах.
В показаниях к применению лактулозы только слабительный эффект и снижение конкретно аммиака. Про снижение неких токсинов нет ни слова.

[Серафим]

Серафим, спасибо за обновление.

Ваш результат по аммиаку - 44 мкмоль/л - находится в пределах референсного интервала лаборатории (11-60 мкмоль/л) и совпадает с предыдущими венозными значениями (47 мкмоль/л и 44 мкмоль/л). Это подтверждает стабильность аммиака на уровне около 44?47 мкмоль/л в последние месяцы.

Однако важно учитывать, что экспресс-анализ из пальца определяет аммиак в капиллярной крови, значения которой обычно ближе к артериальным, чем к венозным, поскольку утилизация аммиака в тканях минимальна. Согласно Clinical Chemistry (2003), капиллярный аммиак может быть на 10?20% выше, чем венозный. Поэтому полученное значение 44 мкмоль/л, почти совпадающее с предыдущими венозными результатами, выглядит несколько заниженным по отношению к ожидаемым для капиллярной крови - и может указывать на то, что венозный уровень сейчас даже ниже, чем прежде.

Тем не менее, результат 44 мкмоль/л попадает в референс, но находится в серой зоне, особенно на фоне симптомов. Такой уровень не может автоматически исключать функциональное влияние, особенно при сочетании с другими клиническими признаками.

Можете, пожалуйста, чуть подробнее рассказать, что вы сами замечаете в плане самочувствия на фоне приёма Дюфалака?

- Сколько раз в сутки вы его принимаете и в какой дозе (в мл)?
- Удалось ли добиться 2-х кратного стула в сутки?
- Какие изменения (пусть даже небольшие) вы связываете с его приёмом - в лучшую или худшую сторону?
- Как изменился сон, уровень усталости, ощущение тумана в голове, тревожность и т.д.?

Я спрашиваю не формально - а чтобы лучше понять, есть ли эффект от текущей схемы и стоит ли её продолжать, корректировать или менять тактику. Даже если ничего не изменилось - это тоже важная информация. Спасибо!

Ничего не изменилось: при приеме дюфалака в первой половине дня замечал тяжесть и дискомфорт в правом боку с сопровождением жара поэтому я принимал дюфалак после второго приема пищи когда чувствовал что организм готов принять данный препарат. На то что не дало изменений никаких есть причина в нестабильности , заметил жажду сильную когда ел соленое. Бывало да ел соленое или не правильную пищу потому что голод частый. Плохой сон так же. Есть ощущение как будто не с тем боремся, но имеет смысл продолжать и довести до стабильного режим. Но я это говорю не от того что замечал улучшения во время приема дюфалака а от того что понимаю свой не совсем правильный подход. Но а с другой стороны анализы изменений не дают хотя регулярный стул был хоть и не совсем мягкий и дюфалак все время принимал. Ну конечно да хотелось бы попробовать что то новое а не зацикливаться на одном препарате в который я не совсем верю.

Сообщение отредактировал Серафим - 2.07.2025 - 13:26

[Lapin]

Пока обсуждали аммиак - пришли результаты анализов органических кислот в моче. Прикладываю. Скоро пойду расшифровывать их к генетикам, очевидного ничего нет. В заключении написано "концентрация органических кислот в пределах нормы".

Что сразу бросилось в глаза:
1. Две кислоты 2-метилацетоацетат и 3,4-дигидроксибутират референс "в норме не определяются", повышением считать больше 0. Результат 0.001 - трактуется как норма. Ладно, можно списать на погрешность, чувствительность прибора, методику измерений.
2. Почти все кислоты с референсом <2 найдены в концентрации 0,001, кроме нескольких: метилмалоновая - 1,88; субериновая - 1,64; фумаровая - 0,26; тиглилглицин - 1,09; изовалерилглицин - 0,84.
3. Также при референсе <3 есть ненулевая концентрация метилсукцината - 0,95. Как это интерпретировать - пока не нашёл.

Очень беглый поиск привёл к результату Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (ММА) в моче может указывать на дефицит витамина В12 (кобаламина). При недостатке витамина В12 процесс преобразования ММА в другое вещество, которое участвует в выработке энергии, нарушается, и кислота накапливается в организме и выводится с мочой. Когла я сдавал анализ на В12 (правда это было давно, год назад) - этот витамин был в норме - 449 пг/мл (референс 187 ? 883 пг/мл).

Немного больший уровень метилмалоновой кислоты явно бы свидетельствовал в пользу метилмалоновой ацидемии, а так опять ничего не понятно, может быть самая легкая форма или как? Со временем надеюсь, что удастся разобраться.

Сообщение отредактировал Lapin - 2.07.2025 - 18:32

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Ocean_ovna]

Ничего не изменилось: при приеме дюфалака в первой половине дня замечал тяжесть и дискомфорт в правом боку с сопровождением жара поэтому я принимал дюфалак после второго приема пищи когда чувствовал что организм готов принять данный препарат. На то что не дало изменений никаких есть причина в нестабильности , заметил жажду сильную когда ел соленое. Бывало да ел соленое или не правильную пищу потому что голод частый. Плохой сон так же. Есть ощущение как будто не с тем боремся, но имеет смысл продолжать и довести до стабильного режим. Но я это говорю не от того что замечал улучшения во время приема дюфалака а от того что понимаю свой не совсем правильный подход. Но а с другой стороны анализы изменений не дают хотя регулярный стул был хоть и не совсем мягкий и дюфалак все время принимал. Ну конечно да хотелось бы попробовать что то новое а не зацикливаться на одном препарате в который я не совсем верю.

Серафим, спасибо за подробный ответ - он очень помогает в понимании общей картины. Ваши ощущения здесь не менее важны, чем цифры анализов. Очень здраво, что Вы отметили: возможно, дело не только в препарате, но и в отсутствии стабильного режима.
И все же, чтобы точно оценить, мог ли Дюфалак повлиять на самочувствие, подскажите, пожалуйста: в какой дозе (в мл) и сколько раз в день Вы его обычно принимали? Понимаю, что не всегда удаётся соблюдать режим, особенно при нестабильном состоянии, но это важно.
Дело в том, что действие лактулозы накопительное и дозозависимое. Если приём нерегулярный или доза слишком мала, она может не успевать оказать выраженного эффекта ни на стул, ни на токсины (включая аммиак). Это не значит, что препарат не работает - возможно, просто не была достигнута эффективная доза или схема.
Если получится уточнить - это поможет решить, стоит ли продолжать в том же направлении или разумнее попробовать что-то новое.

[Ocean_ovna]

Немного больший уровень метилмалоновой кислоты явно бы свидетельствовал в пользу метилмалоновой ацидемии, а так опять ничего не понятно, может быть самая легкая форма или как? Со временем надеюсь, что удастся разобраться.

)) Точно нет. При ММА ацидемиях уровень ММА высокий.

Очень беглый поиск привёл к результату Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (ММА) в моче может указывать на дефицит витамина В12 (кобаламина). При недостатке витамина В12 процесс преобразования ММА в другое вещество, которое участвует в выработке энергии, нарушается, и кислота накапливается в организме и выводится с мочой. Когла я сдавал анализ на В12 (правда это было давно, год назад) - этот витамин был в норме - 449 пг/мл (референс 187 ? 883 пг/мл).

Ближе к реальности, но, как всегда, есть нюансы.

Метилмалоновая кислота является побочным продуктом метаболизма белков.
Повышенный уровень ММА действительно часто является первым признаком дефицита витамина B12, так как витамин B12 необходим для фермента, превращающего ММА в сукцинил-КоА. Поэтому, недостаток витамина B12 препятствует нормальному превращению ММА, что приводит к его накоплению. уровень ММА часто является более точным индикатором дефицита B12, особенно в случаях, когда уровень B12 в сыворотке крови находится в пределах нижней границы нормы.
Одно исследование показало, что только 22% вариации уровней ММА объяснялись витамином B12, что указывает на то, что большая часть вариаций уровней ММА связана с другими факторами (например, катаболизмом, пищевыми компонентами или микробной продукцией в кишечнике). Проверить уровень В12 и гомоцистеина дополнительно для исключения можно.

Диагностически важно, что при истинном дефиците B12 эмпирическое назначение витамина приводит к снижению уровня ММА. Если же причина повышения ММА иная (например, наследственные дефекты метаболизма, заболевания почек), то его уровень остаётся стабильным, несмотря на приём витамина B12. В таком случае - месячный курс метилкобаламина и повторный анализ может прояснить ситуацию.

При белковой нагрузке уровень ММА может временно повышаться. Но это именно НАГРУЗКА, а не обычный рацион, с суточным белком 1-1.5г на кгМт.

Ещё вариант - почки. Органические кислоты - такие как метилмалоновая и субериновая (кстати, она у Вас тоже на верхней границе, как и ММА тоже маркер В12 дефицита) - выводятся почками. Субериновая кислота - маркёр нарушения митохондриального β-окисления (особенно жирных кислот с длинной цепью).

У Вас креатинин перманентно на верхней границе, насколько помню. Кажется, даже СКФ расчитывал по формуле, у Вас был около 70, если не путаю, при норме =>90мл/мин - т.е. легкое снижение. Скорее всего - в этом дело.

Так что - даже если в пределах нормы, но на верхней границе - это клинически значимо, особенно при нарушенной почечной фильтрации или подозрении на митохондриальные или метаболические нарушения (контекст)).

Совет - проверьте дополнительно цистатин С (если доступно). Это более чувствительный маркер повреждения почек. Если не доступно - тогда целесообразно рассчитать реальный СКФ (не по формуле) - исходя из уровней креатинина крови и креатинина в суточной моче.

А так то - все в референсном интервале, а с ним не поспоришь.

[Дельта]

Пока обсуждали аммиак - пришли результаты анализов органических кислот в моче. Прикладываю. Скоро пойду расшифровывать их к генетикам, очевидного ничего нет. В заключении написано "концентрация органических кислот в пределах нормы".

Что сразу бросилось в глаза:
1. Две кислоты 2-метилацетоацетат и 3,4-дигидроксибутират референс "в норме не определяются", повышением считать больше 0. Результат 0.001 - трактуется как норма. Ладно, можно списать на погрешность, чувствительность прибора, методику измерений.
2. Почти все кислоты с референсом <2 найдены в концентрации 0,001, кроме нескольких: метилмалоновая - 1,88; субериновая - 1,64; фумаровая - 0,26; тиглилглицин - 1,09; изовалерилглицин - 0,84.
3. Также при референсе <3 есть ненулевая концентрация метилсукцината - 0,95. Как это интерпретировать - пока не нашёл.

Очень беглый поиск привёл к результату Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (ММА) в моче может указывать на дефицит витамина В12 (кобаламина). При недостатке витамина В12 процесс преобразования ММА в другое вещество, которое участвует в выработке энергии, нарушается, и кислота накапливается в организме и выводится с мочой. Когла я сдавал анализ на В12 (правда это было давно, год назад) - этот витамин был в норме - 449 пг/мл (референс 187 ? 883 пг/мл).

Немного больший уровень метилмалоновой кислоты явно бы свидетельствовал в пользу метилмалоновой ацидемии, а так опять ничего не понятно, может быть самая легкая форма или как? Со временем надеюсь, что удастся разобраться.

Здравствуйте. Вы уже третий с погранично высокой метилмалоновой. Я думаю, что это мутации фолатного цикла, хотя кроме них у сына есть мутация в гене ММАСНС(болезнь кобаламина и пока она признана в базе бессмысленной). Причем мне витамины делали только хуже, возможно из-за того, что в12сильно разжижает кровь и кобальт может заменять железо, Рекомендации по фолатмутациям :принимать витамины, но при резистентности к витаминам, ограничить метионин( =вообще белок). Лучше контролировать ферритин, fe и кнт. Поскольку у моего сына с мутациями фолатцикла билирубин был высоким одновременно с высоким Fe.Fe снизился и билик тоже. Из этого и согласно работам по ферроптозу (защищает от онко см скрин) который снижает глутатион ,образуются гидроперекиси и сморщивание митохондрий, а как известно митохондрии не любят перегрузку питанием. В нашем случае повышение билирубина у сына сопровождалось снижением гаптоглобина(снижение альфа2- глобулина), что говорило о гемолизе либо нарушение гликозилирования на фоне белковой нагрузки, снизили белки и билирубин упал. Гаптоглобин это ГЛИКОЗИЛИРОванный белок Печени, а при перегрузке белками гликозилирование снижается, поэтому в экзоме есть мутации нарушения гликозилирования у сына, поскольку ЛДГ был в норме , хотя лдг у меня повышалось от артишока вместе с непрямым билом. Метилмалоновая кислота
токсична для мозга, вызывает кардиомиопатию, сопровождается нейтропенией и надпочечниковой недостаточностью, панкреатитом,часто гипогликемией.Между прочим некоторые гены метилмалоновой и фолатнгго цикла содержатся на одной хромосоме и есть теория, что эти мутации оберегают от онкологии и некоторые считают, что гомоцистеин снижать не надо, тк имхо гомоЦистеин образуется при вазоконстрикции и цистеин первый связывается с токсичными металлами, поэтому у жильберщиков и выкидывает токсичные металлы волосами, кожей.
Есть неоднократные отзывы на ацц, Таурин,снижающий билирубин при жильбере., Возможно это связано с избытком железа, нехваткой глютатиона.Но при мутациях фолатного цикла, панкреатита мне ацц делает обезвоживание и тремор по типу ПА.

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Серафим]

Серафим, спасибо за подробный ответ - он очень помогает в понимании общей картины. Ваши ощущения здесь не менее важны, чем цифры анализов. Очень здраво, что Вы отметили: возможно, дело не только в препарате, но и в отсутствии стабильного режима.
И все же, чтобы точно оценить, мог ли Дюфалак повлиять на самочувствие, подскажите, пожалуйста: в какой дозе (в мл) и сколько раз в день Вы его обычно принимали? Понимаю, что не всегда удаётся соблюдать режим, особенно при нестабильном состоянии, но это важно.
Дело в том, что действие лактулозы накопительное и дозозависимое. Если приём нерегулярный или доза слишком мала, она может не успевать оказать выраженного эффекта ни на стул, ни на токсины (включая аммиак). Это не значит, что препарат не работает - возможно, просто не была достигнута эффективная доза или схема.
Если получится уточнить - это поможет решить, стоит ли продолжать в том же направлении или разумнее попробовать что-то новое.

40-60 мл в день смотря от того сколько дефекаций