Болезнь Жильбера Опции

[Lapin]

)) Точно нет. При ММА ацидемиях уровень ММА высокий.

Диагностически важно, что при истинном дефиците B12 эмпирическое назначение витамина приводит к снижению уровня ММА. Если же причина повышения ММА иная (например, наследственные дефекты метаболизма, заболевания почек), то его уровень остаётся стабильным, несмотря на приём витамина B12. В таком случае - месячный курс метилкобаламина и повторный анализ может прояснить ситуацию.

Ещё вариант - почки. Органические кислоты - такие как метилмалоновая и субериновая (кстати, она у Вас тоже на верхней границе, как и ММА тоже маркер В12 дефицита) - выводятся почками. Субериновая кислота - маркёр нарушения митохондриального β-окисления (особенно жирных кислот с длинной цепью).

У Вас креатинин перманентно на верхней границе, насколько помню. Кажется, даже СКФ расчитывал по формуле, у Вас был около 70, если не путаю, при норме =>90мл/мин - т.е. легкое снижение. Скорее всего - в этом дело.

Так что - даже если в пределах нормы, но на верхней границе - это клинически значимо, особенно при нарушенной почечной фильтрации или подозрении на митохондриальные или метаболические нарушения (контекст)).

Совет - проверьте дополнительно цистатин С (если доступно). Это более чувствительный маркер повреждения почек. Если не доступно - тогда целесообразно рассчитать реальный СКФ (не по формуле) - исходя из уровней креатинина крови и креатинина в суточной моче.

Большое спасибо за комментарии и подробный ответ!

Высокие значения ММА при ацидемиях естественно многократно описаны у новорожденных в состоянии почти комы. По этой же логике и уровень аммиака до 200 вообще не уровень и можно не обращать на него внимание.

В том то и весь вопрос - почему при почти всех показателях в референсах состояние плохое?

Витамин В12 сразу хотел проверить, т.к. уже предчувствую те же вопросы и объяснения от генетиков.

Советом воспользуюсь - завтра же сдам витамин В12 и цистатин С с расчётом СКФ (за расчёт еще + всего 20 рублей). Как раз полезно ещё раз оценить почки, так как они вроде как тоже не ушли из подозрения.

Ещё нашёл рекомендации по ведению больных с ММА ацидемиями от 2024 года, есть в свободном доступе (например, https://medaccreditation.online/klinicheski...nokislot_387_3). Очень похоже по симптомам, так же возможен поздний дебют, различные варианты протекания, неспецифиеские жалобы, гипераммонемия, гепатомегалия, возможные проблемы со зрением и почками. Факторы, влияющие на активацию симптомов при дебюте - описаны в точку: вирусные инфекции, стресс. Очень подробно описано лечение и причём оно существенно отличается от лечения, описанного в других рекомендациях. Здесь четко расписаны традиционные антибиотики (причём далеко не Рефаксимин), бензоат натрия с дозировками (в том числе в пероральной форме), карглумовая кислота и многое другое (не успел внимательно изучить). Крайне рекомендую к прочтению )

Понимаю, что возможно у меня нет этой ацидемии (буду обследоваться дальше), но информация в рекомендациях может быть очень полезной.

Сообщение отредактировал Lapin - Сегодня, 10:01

[Lapin]

Здравствуйте. Вы уже третий с погранично высокой метилмалоновой. Я думаю, что это мутации фолатного цикла, хотя кроме них у сына есть мутация в гене ММАСНС(болезнь кобаламина и пока она признана в базе бессмысленной). Причем мне витамины делали только хуже, возможно из-за того, что в12сильно разжижает кровь и кобальт может заменять железо, Рекомендации по фолатмутациям :принимать витамины, но при резистентности к витаминам, ограничить метионин( =вообще белок). Лучше контролировать ферритин, fe и кнт. Поскольку у моего сына с мутациями фолатцикла билирубин был высоким одновременно с высоким Fe.Fe снизился и билик тоже. Из этого и согласно работам по ферроптозу (защищает от онко см скрин) который снижает глутатион ,образуются гидроперекиси и сморщивание митохондрий, а как известно митохондрии не любят перегрузку питанием. В нашем случае повышение билирубина у сына сопровождалось снижением гаптоглобина(снижение альфа2- глобулина), что говорило о гемолизе либо нарушение гликозилирования на фоне белковой нагрузки, снизили белки и билирубин упал. Гаптоглобин это ГЛИКОЗИЛИРОванный белок Печени, а при перегрузке белками гликозилирование снижается, поэтому в экзоме есть мутации нарушения гликозилирования у сына, поскольку ЛДГ был в норме , хотя лдг у меня повышалось от артишока вместе с непрямым билом. Метилмалоновая кислота
токсична для мозга, вызывает кардиомиопатию, сопровождается нейтропенией и надпочечниковой недостаточностью, панкреатитом,часто гипогликемией.Между прочим некоторые гены метилмалоновой и фолатнгго цикла содержатся на одной хромосоме и есть теория, что эти мутации оберегают от онкологии и некоторые считают, что гомоцистеин снижать не надо, тк имхо гомоЦистеин образуется при вазоконстрикции и цистеин первый связывается с токсичными металлами, поэтому у жильберщиков и выкидывает токсичные металлы волосами, кожей.
Есть неоднократные отзывы на ацц, Таурин,снижающий билирубин при жильбере., Возможно это связано с избытком железа, нехваткой глютатиона.Но при мутациях фолатного цикла, панкреатита мне ацц делает обезвоживание и тремор по типу ПА.

Здравствуйте! Уже больше года уговариваю генеков провести считывание генома, но пока безуспешно, возможно Ваш пример будет одним из аргументов в предстоящем разговоре с ними.

У меня и у сына картина анализов резко отличается от Вашей с сыном по многим показателям:
1. Билирубин всегда в норме (14-20 за последние 1,5 года), у сына ещё ниже (вроде около 12).
2. Ферритин и железо скорее ближе к верху референса.
3. На белки скорее хорошая реакция, нежели отрицательная. Могу съесть неограниченное количество любого мяса, никаких последствий при этом ни разу не наблюдал, у сына так же.
4. Глюкоза тоже всегда была ближе к верху референса. Я сладкое не очень люблю, но иногда съедаю много - тоже никаких отрицательных реакций никогда не отмечал. В начале обращения к врачам были проблемы с инсулином, но за 3-4 месяца удалось привести всё в норму.
5. Гомоцистеин измерял - 2,11 (референс - ниже 15).

Кстати уже пару дней пробую добавить АЦЦ, изменения в состоянии есть, но нужно время, чтобы понять, что именно поменялось.

[Ocean_ovna]

40-60 мл в день смотря от того сколько дефекаций

40-60 мл в день - это вполне терапевтическая доза, особенно при энцефалопатии или подозрении на субклиническую гипераммониемию.

Если честно, из описания складывается ощущение, что лактулоза для вас скорее вынужденный и не до конца понятный элемент схемы. И судя по тому, что и дозы подбирались очень осторожно, и дискомфорт был (тяжесть, жар, ощущение не того действия), может быть, действительно есть смысл временно поставить её на паузу и попробовать другие пути?

Тем более, если стул уже регулярный (пусть и не идеально мягкий), то слабительное действие вам, возможно, уже и не нужно. А как средство против токсинов дюфалак далеко не единственный вариант.

Есть варианты, которые в таких ситуациях используют как минимум не менее эффективно:
- короткие курсы энтеросорбентов (например, энтеросгель или полифепан 5-7 дней). Именно курсы, а не постоянный прием.
- таурин (если нет противопоказаний - при фоновом Жильбере о нём много положительных отзывов. Есть сообщения, что он снижает билирубин у пациентов с Жильбером.). Кажется, советовал его ранее, если не ошибаюсь.
- пребиотики без брожения, например - инулин.
- или просто разгрузка питания по белку и солёному - что, кажется, вы сами уже пробуете. Не голодание, а снижение белка до физиологической нормы (0.8-1 г/кг), особенно если есть ухудшение симптомов на фоне переедания мясом или солёным.

В любом случае важно выбрать путь, которому вы сами будете доверять. Потому что лечение из сомнений почти всегда проигрывает, даже если теоретически всё правильно.
Пока же давайте дождёмся результатов МРТ с ангиографией. По крайней мере, она может прояснить ситуацию с селезёнкой и, возможно, даст дополнительные ключи к пониманию общей картины.