Болезнь Жильбера Опции

[Дельта]

Я ещё вспомнил эти же симптомы у меня были когда я пил травяные чаи или ромашку. Тяжесть в животе как будто зуд кожи, урчание когда специально делал вдох выдох. В общем обязательно надо попробовать данную диету, но в основном не жжение глаз а боль в правом боку меня беспокоит. Когда нажимаешь то согнуться хочется у меня давненько так 4-й год. понимаете да, дискомфорт постоянный как раз таки от того что орган как будто еле дышит. Когда сделаю физ нагрузки чувствительность органа становится меньше тоисть тело разогрелось и только через время после физической активности опять орган становится очень чувствительным. И со сном у меня тоже из за физической части проблемы. Орган не может расслабиться потому что постоянно в напряжении и от этого я постоянно думаю об этом. живот чувствует себя легче при диетах но этот дискомфорт он сохраняется, чувство голода преследует, опустошен живот как будто. Это хроническое заболевание не зря хроническое . повторение болевых ощущений проблемы со сном и всяких разных плохих неправильных действий(доведения до сильного голода , постоянное чувство боли) привело меня в такую ситуацию с которой можно выбраться аналогично но хорошими действиями , но эта диета не ключ к спасению. Важно еще пробыть в здоровом состоянии хоть какое то время (это когда стабильный сон и целый день без дискомфортов и болей)и понять как это и начать уже привыкать. Думаю дело во времени потому что приобретал эту боль я тоже со временем и со временем она стала постоянной

У вас скорее висцероптоз, поэтому и тянет печень. Слабость соединительной ткани.поэтому проверяйте ферритин, железо, возможно магний просел. Всякие травки могут выводить Са и снижать тромбоциты. Мне вот тоже травки давали побочки, потому что сразу тромбоциты снижались до нижней границы, но одновременно повышались эозинофилы. При моем дефектномf13 кровь разжижать нельзя, тк он скрепляет коллаген. Попробуйте коллаген добавить в рацион. Что касается глютена, злаковых, о возможно у вас реакция на лектины, фитиновую кислоту, а это связано с иммунными Генетическими аномалиями лектинового пути, дефицита комплемента, НLA полиморфизмами. Например, у нас по экзому дефицит комплемента С5, что проявлялось у сына обнаружением непатогенной нейсерии перфлава. Диета при нарушениях комплемента-ограничение молочки, бобовых, злаковых. Так что Жильбер считаю не может быть изолированным состоянием, а взаимосвязан с гликозилированием и иммунной системой и как писала Дубровина в диссертации с cyp450(синтез гормонов, жиров, холестерина, ксенобиотиков) у себя подозреваю дефект cyp3a4, который дает стеатоз печени,и для которого характерен высокий кортизол и низкий 6-бетаОН кортизол. Поэтому от всяких фенобарбиталов только хуже, тк сyp3a есть и в кишечнике и легких, поэтому мой ребенок задыхался от травки Канефрона, ампициллина. Обратите внимание, что этот cyp делает так, что прием ГКС снижают собственный кортизол, а не повышают. Это пригодится всем у кого вдруг подскочет кортизол и никакие антигипертензионные не помогают. А давление у меня начало скакать в 50лет от углеводов, только дексаметазон помог.

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Дельта]

Я изучила работы по фиброзу печени. Там накапливается гидроксипролин, коллаген 1,3,4 типа https://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov..._i_buduschee/.и подумайте почему интерфероны обладают антифибротическими свойствами.вот я и думаю, что мутации Col4 типа с удалением. Глицина у сына не просто так. Поэтому можно подозревать склонность к тромбозу, если от интерферонов улучшается состояние. Далее различия могут быть у жильберщиков в сосудах. Сами посудите, если у меняf13делает кровь жидкой , нахрена мне полноценная NO-синтаза? Чтобы инсульт получить гемморагический? И наоборот, у кого склонность к тромбозу просто необходимо разжижать кровьNO- дозаторами типа аргинина. Я же аргинин не переношу.коллаген образуется из пролина пролигидроксилазой при адекватном обеспечении кислородом и Fe2+, а неFe3+. Вот и подумайте с какого перепугу барокамера снижает билирубин, если избыток кислорода делает тромбоз и фиброз(из инструкции к гбо и кислородным концентраторам). Значит нет никакого фиброза при жильбере, а есть дефицит кислорода(сосуды? Дефицит железа? Дефици тNO-синтазы или ее избыток? Вот и получается, что печень страдает от стеноза сосудов вследствии дефицитаNO-синтазы, которая работает на Са и Fe3+, обезвоживания(избыток белков), нарушение обмена холестерина или тромбирование сосудов печени https://marino-medicina.ru/uslugi/flebologi...romboz-pecheni/, те портальное давление вызывает не только цирроз, но и тромбофилии, а также стеатоз.
А при жильбере согласно Дубровиной Г.М. при жильбере нет фиброза, а есть стеатоз.

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Ocean_ovna]

Я изучила работы по фиброзу печени.

при жильбере согласно Дубровиной Г.М. при жильбере нет фиброза, а есть стеатоз.

Утверждение, что при синдроме Жильбера нет фиброза, а есть только стеатоз - чрезмерно обобщённое и игнорирует клиническую вариативность.
Морфологическая картина при СЖ может быть разной, особенно при сочетании с метаболическими нарушениями. Лёгкий фиброз (F1-F2) вполне может развиваться при длительном сочетании СЖ с метаболическим синдромом, хроническим воспалением, приёме гепатотоксичных препаратов, алкоголе и других отягчающих факторах.
Наличие стеатоза не исключает фиброз - наоборот, они часто идут рука об руку.
На форуме, в том числе в сообщениях последних месяцев, упоминались случаи, когда у пациентов с подтверждённым СЖ выявлялся фиброз (F1-F2) по данным эластографии. Это, как минимум, повод избегать категоричных заявлений.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 14.07.2025 - 13:49

[Дельта]

Утверждение, что при синдроме Жильбера нет фиброза, а есть только стеатоз - чрезмерно обобщённое и игнорирует клиническую вариативность.
Морфологическая картина при СЖ может быть разной, особенно при сочетании с метаболическими нарушениями. Лёгкий фиброз (F1-F2) вполне может развиваться при длительном сочетании СЖ с метаболическим синдромом, хроническим воспалением, приёме гепатотоксичных препаратов, алкоголе и других отягчающих факторах.
Наличие стеатоза не исключает фиброз - наоборот, они часто идут рука об руку.
На форуме, в том числе в сообщениях последних месяцев, упоминались случаи, когда у пациентов с подтверждённым СЖ выявлялся фиброз (F1-F2) по данным эластографии. Это, как минимум, повод избегать категоричных заявлений.

Не всегда фиброз переходит в цирроз. Вот виды фиброза https://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/orf...%20fibrosis.как видите есть доброкачественные. Как думаете какой фиброз у жильберщиков?

[Ocean_ovna]

Не всегда фиброз переходит в цирроз.

Согласен - далеко не всегда фиброз печени переходит в цирроз. И уравнивать эти два понятия было бы упрощением.

Однако важно понимать, что само наличие фиброза (в любой форме) уже говорит о структурных изменениях в печени. Тип фиброза (например, перипортальный или перивенулярный) будет зависеть от основного патологического процесса (например, стеатоз, хроническое воспаление, ишемия, тромбоз).
Так называемый "нетяжёлый", "доброкачественный", или F1-F2 фиброз - это всё равно патологический процесс. "Доброкачественный" фиброз - термин, который иногда используется в литературе для описания начальных стадий (F1-F2), когда нет выраженной деструкции архитектоники печени. Неправильное понимание этого термина может вводить в заблуждение, так как портальная гипертензия может развиваться даже при F2-F3 из-за нарушения кровотока в портальных или центральных венах (т.е. в отсутствии цирроза печени).
Например, перивенулярный фиброз или портальный склероз может сам по себе нарушать гемодинамику и способствовать развитию портальной гипертензии, энцефалопатии, гиперспленизма и других состояний - даже при "нормальной" морфологии остальной паренхимы.

Что касается синдрома Жильбера - да, сам по себе он не вызывает фиброз.
Но он и не защищает от него гарантированно. Всё зависит от сочетания факторов: питания, метаболизма, микробиоты, лекарств, генетических и сосудистых особенностей, коморбидности и полиморбидности.

Стеатоз и фиброз могут сосуществовать, особенно если речь идёт о длительно текущих обменных нарушениях. Стеатоз, в свою очередь, может прогрессировать в стеатофиброз или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), что повышает риск фиброза.

Кроме этого, есть такое понятие, как неклассический, нецирротический фиброз, который может долго выглядеть "мягким", но в итоге приводить к тем же последствиям, что и цирроз - включая варикоз вен пищевода, портальную гастропатию, кровотечения и печеночную энцефалопатию и в обычных гепатологических руководствах это описано.

Поэтому любой фиброз - даже лёгкий и "морфологически доброкачественный" требует внимания и динамического контроля. Игнорировать его только на основании "нецирротической" природы - это рискованное упрощение, так как даже при отсутствии цирроза фиброз может быть клинически значимым.

[Дельта]

Согласен - далеко не всегда фиброз печени переходит в цирроз. И уравнивать эти два понятия было бы упрощением.

Однако важно понимать, что само наличие фиброза (в любой форме) уже говорит о структурных изменениях в печени. Тип фиброза (например, перипортальный или перивенулярный) будет зависеть от основного патологического процесса (например, стеатоз, хроническое воспаление, ишемия, тромбоз).
Так называемый "нетяжёлый", "доброкачественный", или F1-F2 фиброз - это всё равно патологический процесс. "Доброкачественный" фиброз - термин, который иногда используется в литературе для описания начальных стадий (F1-F2), когда нет выраженной деструкции архитектоники печени. Неправильное понимание этого термина может вводить в заблуждение, так как портальная гипертензия может развиваться даже при F2-F3 из-за нарушения кровотока в портальных или центральных венах (т.е. в отсутствии цирроза печени).
Например, перивенулярный фиброз или портальный склероз может сам по себе нарушать гемодинамику и способствовать развитию портальной гипертензии, энцефалопатии, гиперспленизма и других состояний - даже при "нормальной" морфологии остальной паренхимы.

Что касается синдрома Жильбера - да, сам по себе он не вызывает фиброз.
Но он и не защищает от него гарантированно. Всё зависит от сочетания факторов: питания, метаболизма, микробиоты, лекарств, генетических и сосудистых особенностей, коморбидности и полиморбидности.

Стеатоз и фиброз могут сосуществовать, особенно если речь идёт о длительно текущих обменных нарушениях. Стеатоз, в свою очередь, может прогрессировать в стеатофиброз или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), что повышает риск фиброза.

Кроме этого, есть такое понятие, как неклассический, нецирротический фиброз, который может долго выглядеть "мягким", но в итоге приводить к тем же последствиям, что и цирроз - включая варикоз вен пищевода, портальную гастропатию, кровотечения и печеночную энцефалопатию и в обычных гепатологических руководствах это описано.

Поэтому любой фиброз - даже лёгкий и "морфологически доброкачественный" требует внимания и динамического контроля. Игнорировать его только на основании "нецирротической" природы - это рискованное упрощение, так как даже при отсутствии цирроза фиброз может быть клинически значимым.

Я же считаю важным процесс откуда начинается фиброз. Поскольку, например, Тромбоз центральной вены печеночной дольки сопровождается синдромом Бада киари и является собой картину центрального фиброза.. А звездачатые клетки находятся в пространстве Диссе вблизи портальных трактов. ЛПотому следует ожидать перипортально-портальный фиброз при активации клеток ИТО

[Ocean_ovna]

Я же считаю важным процесс откуда начинается фиброз. Поскольку, например, Тромбоз центральной вены печеночной дольки сопровождается синдромом Бада киари и является собой картину центрального фиброза.. А звездачатые клетки находятся в пространстве Диссе вблизи портальных трактов. ЛПотому следует ожидать перипортально-портальный фиброз при активации клеток ИТО

Безусловно, начало важно - особенно в патогенетических моделях. Но, как я уже писал, фиброз печени очень часто имеет морфологически смешанный характер. Даже при гистологическом исследовании можно лишь говорить о преобладании определённого типа фиброза на фоне общей картины, а не об однозначном источнике.
Клетки Ито активируются не только перипортально - они распределены вдоль синусоидов, и фиброз может начинаться в разных зонах: от перивенулярной (зона 3) при метаболических и токсических поражениях до перипортальной при вирусных, аутоиммунных и других заболеваниях.
Синдром Бадда-Киари - это, безусловно, важный клинический пример, но он остаётся редким сосудистым заболеванием и не может использоваться как универсальная модель начала фиброза.
В практической гепатологии ключевое значение имеет не столько точка старта, сколько последствия фиброза - его влияние на микроархитектонику, гемодинамику и метаболизм печени. Здесь не бывает по-настоящему доброкачественного фиброза - важны контекст, динамика и способность компенсировать изменения.

[Дельта]

Безусловно, начало важно - особенно в патогенетических моделях. Но, как я уже писал, фиброз печени очень часто имеет морфологически смешанный характер. Даже при гистологическом исследовании можно лишь говорить о преобладании определённого типа фиброза на фоне общей картины, а не об однозначном источнике.
Клетки Ито активируются не только перипортально - они распределены вдоль синусоидов, и фиброз может начинаться в разных зонах: от перивенулярной (зона 3) при метаболических и токсических поражениях до перипортальной при вирусных, аутоиммунных и других заболеваниях.
Синдром Бадда-Киари - это, безусловно, важный клинический пример, но он остаётся редким сосудистым заболеванием и не может использоваться как универсальная модель начала фиброза.
В практической гепатологии ключевое значение имеет не столько точка старта, сколько последствия фиброза - его влияние на микроархитектонику, гемодинамику и метаболизм печени. Здесь не бывает по-настоящему доброкачественного фиброза - важны контекст, динамика и способность компенсировать изменения.

Важно то, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины, а реагировать Ито могут и на лимфоцитоз и эндотелин при почечных проблемах. Вот откуда могут быть проблемы.

[Ocean_ovna]

Важно то, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины, а реагировать Ито могут и на лимфоцитоз и эндотелин при почечных проблемах. Вот откуда могут быть проблемы.

Полезно было бы уточнить, чтобы правильно понять вашу позицию.
Вы утверждаете, что при синдроме Жильбера возможно развитие исключительно стеатоза, а наличие фиброза F1-F2, даже если он подтверждён морфологически, вы не считаете поводом для поиска его причин - ведь, по вашей логике, Жильбер якобы защищает от его прогрессирования?
Вас не смущает, что в этой конструкции один диагноз одновременно и допускает патологию, и обесценивает её клиническое значение? Не кажется ли, что это создаёт противоречие?
Более того, вы пишете, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины. Это утверждение некорректно, так как цикл мочевины (орнитиновый цикл) происходит в гепатоцитах преимущественно перипортальной зоны (зона 1), где метаболическая активность гепатоцитов наиболее высока. Это зона, ближайшая к портальным триадам, получает наиболее оксигенированную кровь и активно участвует в синтезе мочевины для детоксикации аммиака. Именно в ней преимущественно реализуется синтез мочевины, глюконеогенез, β-окисление и другие процессы, требующие много кислорода. Перипортальная зона также чувствительна к метаболическим и воспалительным изменениям, которые могут активировать клетки Ито и способствовать фиброзу.
Наконец, даже если клетки Ито могут активироваться в ответ на системные изменения (включая хронические почечные нарушения), это лишь подчёркивает, что фиброз - результат многофакторного процесса, и тем более требует клинической настороженности.
Да, эндотелин, воспалительные цитокины и гипоксия могут усиливать фиброгенез, особенно при системных заболеваниях. Но это не делает фиброз безопасным - наоборот, это подчёркивает необходимость его мониторинга и поиска обратимых факторов.

Моя позиция проста:
Фиброз - это не просто морфологическая находка, а свидетельство уже начавшихся структурных и функциональных изменений печени. Даже если он пока компенсирован, его причины необходимо выявлять и, по возможности, устранять, чтобы замедлить прогрессирование.
Синдром Жильбера - не индульгенция от всех прочих патологий и не основание игнорировать фиброз, если он выявлен.

[Lapin]

ММА на верхней границе нормы, как уже писал, может указывать на замедление метаболизма жирных кислот на уровне митохондрий. Повышение ММА чаще всего ассоциировано с дефицитом витамина B12 или начальной почечной недостаточностью. Однако B12 - 302 пг/мл - в пределах нормы, но в нижнем квартиле (значения 400-500 пг/мл и выше предпочтительны для исключения функционального дефицита), гомоцистеин - понижен (2.11 мкмоль/л), что делает чистый B12-дефицит маловероятным. Субериновая кислота - также на верхней границе нормы. В совокупности это делает митохондриальную перегрузку или начальные нарушения β-окисления жирных кислот более правдоподобной причиной, чем B12-дефицит или почечная причина.

При подозрении на митохондриальную перегрузку и нарушения β-окисления (на что указывает субериновая кислота) глутатион может быть истощён. В этом случае приём N-ацетилцистеина (NAC) выглядит логичным, но требует осторожности из-за низкого уровня гомоцистеина. Это полезно - если гомоцистеин повышен. Однако, NAC снижает концентрацию гомоцистеина, что нежелательно при его исходно низком уровне, так как может ухудшить метилирование. Альтернатива - таурин (500-1000 мг/сут), который поддерживает митохондриальную функцию и снижает воспаление, не влияя значительно на гомоцистеин.

После уточнения, можно обсудить с врачами терапию, поддерживающую митохондриальную функцию (карнитин, убихинон, рибофлавин, НАД и т.д. ) с повторным контролем метаболитов в динамике.

У Lapin в анализе мочи присутствуют две аминокислоты, у которых в референсе указано - в норме не определяется , а именно: 3,4 гидроксибутират (ГМК) и 2-метилацетоацетат. Присутствие этих двух соединений, которые в норме не должны обнаруживаться в моче, указывает на возможные нарушения метаболизма, скорее всего, связанные с наследственными или приобретёнными метаболическими расстройствами.

Повышенный уровень 3,4 дигидроксибутирата (3,4-ДГБ) в моче может указывать на нарушения в окислении жирных кислот. Некоторые витамины, такие как витамин В12 и фолиевая кислота, играют роль в метаболизме, и их дефицит также может приводить к повышению уровня 3,4-ДГБ в моче. Также повышенный уровень 3,4-ДГБ может быть связан с заболеваниями печени, нарушающими метаболизм кетоновых тел, или почек, влияющих на их экскрецию. В отличие от 3-гидроксибутирата (основного кетонового тела), 3,4-ДГБ чаще ассоциируется с редкими метаболическими расстройствами, такими как дефекты β-окисления жирных кислот или нарушения в метаболизме пропионовой кислоты.

А вот с 2-метилацетоацетатом интересно - он действительно является промежуточным продуктом катаболизма изолейцина - одной из аминокислот с разветвлённой цепью (BCAA). Его присутствие в моче указывает на нарушения в метаболизме разветвлённых аминокислот, чаще всего связанные с наследственными ферментопатиями, такими как дефицит β-кетотиолазы или другие ацидурии. Его присутствие может указывать на нарушения метаболизма разветвлённых аминокислот, такие как β-кетотиолазная недостаточность, метилмалоновая ацидурия или пропионовая ацидемия, а также другие метаболические расстройства.

Совместное присутствие этих двух метаболитов в моче может указывать на системное нарушение метаболизма, которое затрагивает как аминокислоты, так и жирные кислоты или кетоновые тела.

Маловероятно, что это дефицит β-кетотиолазы (β-кетотиолазная недостаточность), так как этот дефект приводит к накоплению 2-метилацетоацетата (+), 2-метил-3-гидроксибутирата (-) и тиглилглицина (-) в моче. β-кетотиолазная недостаточность проявляется остро в детстве, поэтому маловероятна у взрослого без анамнеза острых метаболических кризов.

Пропионовая ацидемия, так же сомнительна. Она возникает из-за дефицита пропионил-КоА-карбоксилазы. Это приводит к накоплению метаболитов, включая 3-гидроксипропионовую кислоту, метилцитрат и, в некоторых случаях, 3,4-ДГБ (из-за вторичных нарушений в метаболизме жирных кислот). Хотя и может приводить к таким клиническим проявлениям, как метаболический ацидоз, гипераммониемия, неврологические симптомы.

Метилмалоновая ацидурия остается наиболее вероятным кандидатом, хотя уровен ММА вызывает некоторый скепсис, однако возможность мозаичных форм метилмалоновой ацидурии, особенно с частичным ферментным дефектом, упомянуть стоит.

Пока жду генетиков, решил попробовать подключить искусственный интеллект к систематизации сданных мною анализов и выработке версий диагноза. Результаты превзошли мои ожидания.

Сначала попробовал задать только последние данные по органическим кислотам в моче с уточнением B12 и функции почек - получил результат (диагностические гипотезы):
1. Изовалериновая ацидемия - основное подозрение.
2. Метилмалоновая ацидурия без дефицита B12.
3. Дисбиоз или интоксикация - не обьясняют весь профиль кислот.
Там ещё очень много рассуждений, в которые не буду вдаваться.

Затем попробовал сделать проще - сразу загрузил все анализы, которые накопились за почти 2 года и сделал ещё ряд уточнений по симптомам, реакцию на белковую пищу и т.д. Суммарно более 10 уточнений. Тогда результат оказался совсем другим:
1. Митохондриальная дисфункция (дефицит цитрина - SLC25A13)
? Подтверждающие данные:
o Пограничное ↑ этилмалоната (1.84 при норме <7)
o Связь с синдромом Жильбера (цитрин регулирует аргининосукцинат-лиазу)
o ↑ Лимфоциты (56.2%) + ↓ нейтрофилы (32.2%) - возможный иммунный дисбаланс
? Почему объясняет парадоксы:
o Физическая нагрузка активирует β-окисление → компенсация энергодефицита
o Прием пищи → глюкоза → альтернативный источник энергии для нейронов
2. Портосистемное шунтирование (приобретенное)
? Ключевые находки:
o ↑ Скорость кровотока в воротной вене (32 см/с)
o Множественные гемангиомы печени (КТ/УЗИ)
o Умеренная лимфаденопатия брыжейки
? Механизм улучшения после еды:
o Пища → ↑ портальный кровоток → временное усиление детоксикации
3. Глутамат-дегидрогеназная гипераммониемия (GLUD1 мутация)
? Уникальное соответствие:
o Улучшение при голодании (утром хуже, днем лучше)
o Нормальная переносимость белка
o Отсутствие кетоацидоза
? Диагностический маркер: ↑ Глутамин в плазме (требует измерения)

С виду для меня (человека без медицинского образования) версии очень правдоподобные. Но опять же портосистемное шунтирование исключено на КТ (чего он не заметил). А для проверки остальных гипотез по сути нужно сделать полное секвенирование генома, причём гены, которые под основным подозрением ИИ указал. На всякий случай переслал рассуждения ИИ в ЛС, надеюсь Вам будет интересно.

Буду обсуждать эти предположения с врачами для принятия решений.

Ещё за эту неделю попробовал принимать Левокарнитин - реакция явно положительная. Но это объяснимо, так как метилмалоновая кислота явно есть в анализах, а Л-Карнитин влияет на её нейтрализацию.

[Ocean_ovna]

o Улучшение при голодании (утром хуже, днем лучше)

Парадокс утреннего ухудшения может объясняться проще. За ночь концентрация токсинов и продуктов обмена может увеличиваться в крови по банальной причине - человек просто не пьёт воду и не ест, а значит, не поступает жидкость и субстраты для метаболизма. Как только водный баланс и энергетическое обеспечение нормализуются - состояние улучшается.

Это вполне вероятный сценарий, хотя, возможно, он не объясняет избирательность симптомов - например, если ухудшаются когнитивные функции, появляется выраженная сонливость или ухудшается координация, при этом давление, температура и водный баланс остаются стабильными. В таких случаях логичнее предположить метаболическую причину, связанную с суточной динамикой аммиака, глюкозы, лактата и нейромедиаторов, а не только обезвоживание.

С виду для меня (человека без медицинского образования) версии очень правдоподобные. Но опять же портосистемное шунтирование исключено на КТ (чего он не заметил). А для проверки остальных гипотез по сути нужно сделать полное секвенирование генома, причём гены, которые под основным подозрением ИИ указал. На всякий случай переслал рассуждения ИИ в ЛС, надеюсь Вам будет интересно.

Буду обсуждать эти предположения с врачами для принятия решений.

КТ действительно способен исключить крупные портосистемные шунты, однако его чувствительность для выявления внутрипечёночных микрошунтов - крайне низкая, особенно если они функциональные и проявляются только при определённых гемодинамических условиях. В таких случаях гораздо информативнее:
- контрастная МР-ангиография портальной системы (не идеал, конечно, но доступно),
- допплерография с функциональными пробами (а она как раз и показала ускорение),
- измерение уровня аммиака в венозной и артериальной крови с расчётом градиента***,
- в ряде случаев - определение фракций аминокислот в крови (BCAA/AAA), (тоже +),
- а при стойких когнитивных нарушениях - МРТ головы или МР-спектроскопия для исключения/подтверждения энцефалопатии метаболического генеза.(хотя последние два пункта напрямую шунтов не касаются).

В целом, версии действительно интересные и требуют внимания. Например, в свете последних обсуждений: хронический лимфоцитоз сам по себе может способствовать фиброзу печени, поскольку лимфоциты выделяют цитокины (например, TGF-β), которые активируют звёздчатые клетки и стимулируют синтез коллагена. Реализация этого процесса в перипортально-портальной зоне ацинуса может нарушать:
- орнитиновый цикл (детоксикация аммиака),
- β-окисление жирных кислот (что может способствовать умеренному повышению ММА),
- глюконеогенез.
Даже умеренный фиброз этой зоны может быть клинически значимым - особенно при нарушениях микроциркуляции и сочетании с другими метаболическими факторами.

Для проверки гипотез ИИ о генетических причинах необязательно делать полное секвенирование генома - можно начать с анализа генов, связанных с метаболизмом печени, после консультации с генетиком или гепатологом.

UPD: *** Артерио-венозный градиент аммиака (АВГА) в норме минимален (0-10 мкмоль/л), так как здоровая печень эффективно превращает аммиак, поступающий из портальной вены, в мочевину. Это делает разницу между уровнями аммиака в артериальной и венозной крови незначительной.
При портосистемных шунтах аммиак из кишечника обходит печень, что приводит к увеличению АВГА (например, >20-30 мкмоль/л). Это может быть признаком портальной гипертензии или других нарушений, связанных с шунтированием.
Из-за инвазивности артериального забора крови исследование АВГА обычно проводится в стационарных условиях, в специализированных центрах для подтверждения диагноза или оценки тяжести печёночной энцефалопатии.
Кроме аммиака, в системный кровоток поступают и другие хорошо изученные токсины кишечника, такие как меркаптаны (продукты метаболизма метионина, обладают нейротоксичностью), фенолы (ароматические соединения, образующиеся в кишечнике), короткоцепочечные жирные кислоты (например, масляная кислота) и индолы (продукты метаболизма триптофана). Эти вещества, как и аммиак, играют важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии, усиливая её неврологические проявления. Однако в обычной клинической практике их уровень обычно не измеряют из-за сложности анализа и отсутствия стандартизированных методов.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 23.07.2025 - 12:59

[Ocean_ovna]

1. Митохондриальная дисфункция (дефицит цитрина - SLC25A13)
? Подтверждающие данные:
o Пограничное ↑ этилмалоната (1.84 при норме <7)
o Связь с синдромом Жильбера (цитрин регулирует аргининосукцинат-лиазу)

На этой цитате хочу остановиться отдельно, поскольку в ней упоминается синдром Жильбера, которому и посвящена эта тема форума. Это может быть интересно другим читателям, поэтому решил немного прояснить.

Дефицит цитрина - редкое наследственное заболевание, связанное с мутациями в гене SLC25A13, кодирующем белок цитрин. Цитрин - это митохондриальный переносчик аспартата и глутамата, участвующий в переносе аспартата из митохондрий в цитозоль, где он используется в цикле мочевины - для синтеза аргининосукцината. Он также участвует в поддержке глюконеогенеза за счёт участия в транспорте NADH.
При дефиците цитрина нарушается цикл мочевины и утилизация аммиака, что приводит к гипераммониемии, накоплению цитруллина и другим метаболическим нарушениям. Это состояние известно как цитруллинемия тип II (у младенцев - NICCD, у взрослых - CTLN2), может сопровождаться желтухой, неврологическими проявлениями и печёночной недостаточностью.

Что касается аргининосукцинат-лиазы (ASL) - это фермент следующего этапа цикла мочевины, который расщепляет аргининосукцинат на аргинин и фумарат. Он работает в цитозоле и не регулируется напрямую цитрином. Цитрин обеспечивает аспартат, необходимый для работы предыдущего фермента - аргининосукцинат-синтетазы (ASS). Таким образом, цитрин косвенно поддерживает цикл мочевины, но никак не регулирует ASL - ASL расщепляет аргининосукцинат на аргинин и фумарат на следующем этапе цикла мочевины, и цитрин не регулирует её активность. Синдром Жильбера не связан с нарушением цикла мочевины, дефицитом цитрина или повышением аммиака. Прямая биохимическая или генетическая связь между дефицитом цитрина и синдромом Жильбера на сегодняшний день не установлена. Они затрагивают разные метаболические пути и связывает их лишь один симптом - желтуха, но механизмы её развития совершенно разные.

В Вашем случае, по данным ТМС, уровень цитруллина - 24,4 мкмоль/л (норма 5-80), что находится в пределах нормы. Этилмалонат - 1,84 (<7) - также в пределах нормы, что не подтверждает митохондриальную дисфункцию или дефицит цитрина.
Этилмалонат - это органическая кислота, которая может накапливаться в моче при некоторых метаболических нарушениях, включая митохондриальные дисфункции. Повышенный уровень этилмалоната обычно связан с нарушениями бета-окисления жирных кислот или другими митохондриальными расстройствами. Поскольку значение в норме, это, скорее всего, не подтверждает митохондриальную дисфункцию или дефицит цитрина.

Вывод: в данном случае, вероятно, ИИ ошибается или нуждается в дополнительном уточнении вопроса. Формулировка о регуляции ASL цитрином выглядит неточной.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 22.07.2025 - 12:33

[Lapin]

...

Дефицит цитрина - редкое наследственное заболевание, связанное с мутациями в гене SLC25A13, кодирующем белок цитрин. Цитрин - это митохондриальный переносчик аспартата и глутамата, участвующий в переносе аспартата из митохондрий в цитозоль, где он используется в цикле мочевины - для синтеза аргининосукцината. Он также участвует в поддержке глюконеогенеза за счёт участия в транспорте NADH.
...
Вывод: в данном случае, вероятно, ИИ ошибается или нуждается в дополнительном уточнении вопроса. Формулировка о регуляции ASL цитрином выглядит неточной.

Благодарю за очень развёрнутое и обоснованное объяснение! К сожалению ИИ не идеален, и он, как и любой человек, а зачастую и узкий специалист, может просто сосредоточиться на незначительном факте, а упустить или проигнорировать действительно важное. Иногда без уточнений ИИ даёт более лучшие ответы на запросы. Так же он может придумывать факты, особенно при отсутствии или дефиците информации. Ещё одной из возможных моих ошибок можно считать представление некоторых результатов анализов в виде фотографий, а не в виде распознанного текста - возможно он это просто проигнорировал. В любом случае, для альтернативного обсуждения и ещё одного стороннего взгляда ИИ может быть очень полезен.

В своих размышлениях ИИ в явном виде написал, что ни одно из его предположений полностью не объясняет весь профиль органических кислот и также предположил, что это может быть несколько заболеваний или атипичное течение какого-либо одного заболевания. Поэтому я тоже не рассматриваю эти предположения, как единственно верные. Нужно проверять и делать дополнительные исследования. К сожалению, как мне сказали генетики в моём городе, они не могут исследовать 1 или несколько отдельных генов - либо всё сразу, либо ничего (сейчас и выбирают из этих двух вариантов).

У сына подтвердилось влияние вирусов на самочувствие, но до консультации с иммунологом пока не могу ничего подробнее по этому поводу сказать. Но для исключения или подтверждения этой (вирусной) гипотезы тоже собираюсь сдать как минимум те же анализы сам. Опять же в тех же рекомендациях по ММА сказано, что вирусы провоцируют ухудшение самочувствия и зачастую именно на фоне вирусной инфекции болезнь дебютирует (то есть одно другое не исключает, а даже наоборот в какой-то мере подтверждает). Если будет время, попробую ещё раз перезагрузить все анализы в виде текста в ИИ и задать запрос акцентом на вирусы. Может ответ будет другой.

Опять же если цитрин - переносчик аспартата, то вполне логичным выглядит наличие повышенного количества аспартата в моче, т.к. с учётом дефицита цитрина переносить аспартат не получается, а излишки выводятся с мочой. Ну и также поэтому не до конца эффективно работает LoLa. Хотя для себя рабочей версией пока считаю "метаболическое нарушение не уточненное", возможно спровоцированное вирусом на фоне генетической предрасположенности.

[Ocean_ovna]

Опять же если цитрин - переносчик аспартата, то вполне логичным выглядит наличие повышенного количества аспартата в моче, т.к. с учётом дефицита цитрина переносить аспартат не получается, а излишки выводятся с мочой. Ну и также поэтому не до конца эффективно работает LoLa. Хотя для себя рабочей версией пока считаю "метаболическое нарушение не уточненное", возможно спровоцированное вирусом на фоне генетической предрасположенности.

Давайте разберёмся с повышенным аспартатом в моче (11.4 нмоль/мг CRE, норма <10) и Вашей гипотезой о дефиците цитрина.
Наиболее вероятное объяснение - приём L-орнитина L-аспартата (LOLA). Препарат содержит аспартат, который при избытке (или недостаточном метаболизме) частично выводится с мочой. Это нормальная реакция на препарат, а не признак первичного дефицита цитрина.

При истинном дефиците цитрина (мутации гена SLC25A13) нарушается транспорт эндогенного аспартата из митохондрий в цитозоль, что влияет на цикл мочевины. Однако аспартат из LOLA поступает напрямую в цитозоль, минуя митохондрии - соответственно, он доступен для участия в цикле, даже при дефиците цитрина. Это одна из причин, почему LOLA остаётся эффективным препаратом при ряде митохондриальных нарушений.

Кроме того, уровень цитруллина в норме (24.4 мкмоль/л при референсе 5-80), а при цитруллинемии типа II, наоборот, наблюдается значительное повышение. Это также против аргумента в пользу дефицита цитрина.

Если LOLA кажется недостаточно эффективной, это может быть связано с другими факторами, например, степенью печёночной дисфункции, портосистемным шунтированием и воздействием других кишечных токсинов или повышенным производством аммиака в кишечнике из-за СИБР (синдрома избыточного бактериального роста). СИБР может увеличивать уровень аммиака. При СИБР LOLA может давать эффект меньше ожидаемого, особенно без коррекции микробиоты. Ваш случай (по данным дуоденального зондирования) это подтверждает.
В таких ситуациях лактулоза переносится плохо, а рифаксимин (по протоколу СИБР, 7-10 дней в месяц) может быть хорошей альтернативой. На его фоне - по переносимости - можно осторожно пробовать ввести лактулозу в небольших дозах, но обязательно обсудите это с врачом. Рифаксимин и лактулоза - это стандартные подходы, но их применение должно быть индивидуализировано врачом.

Хочу отдельно подчеркнуть: чтобы добиться реального улучшения состояния, важно воздействовать на все возможные ключевые звенья патогенеза.

Как бы не относиться к результатам повторной оценки КТ, ссылаясь на их субъективность, однако, указания на ускоренный кровоток по доплеру в портальной системе - объективные цифровые данные, а не просто "впечатление врача". Игнорировать такие находки - значит рисковать упустить значимую часть картины и пути возможной коррекции нарушений.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 23.07.2025 - 14:42

[Ocean_ovna]

Попалась интересная статья с практической схемой применения LOLA при гипераммониемии у пациентов на доцирротической стадии заболевания печени.

https://umedp.ru/articles/primenenie_perora...onicheskim.html

1. **Первый курс лечения**: LOLA в дозе 9 г/сутки, продолжительность - 4 недели.
2. **Повторный курс**: тем, у кого через 6 месяцев аммиак снова вырос - по 9 г/сут, 10 дней в месяц в течение 3 месяцев.

Результаты:
* У здоровых добровольцев аммиак: 24,0 (+-2,5) мкмоль/л
* До лечения у пациентов с ХЗП: 56,1 (+- 6,2) мкмоль/л
* После первого курса: 34,7 (+-4,2) мкмоль/л
* Через 6 мес. у 25 человек уровень остался в норме
* У 12 пациентов выявили рецидив гипераммониемии: 46,2 (+- 2,4)мкмоль/л
* После второго курса: 25,4 (+-1,9 мкмоль/л)

Такая ступенчатая схема может быть эффективной и экономичной альтернативой постоянному приёму LOLA. Она снижает аммиак, не перегружая метаболизм.