Болезнь Жильбера Опции

[Chelsea]

Всем доброго времени суток и здоровья!

Наконец-то в конце прошлой недели в диагностике состояния если не была поставлена жирная точка, то уж точно найдены основные причины, которые всё это время были на поверхности, но их так никто и не смог заметить кроме врача-иммунолога, который ещё на первом приёме, изучив все многочисленные результаты анализов сделал предположение.

Очень рад за вас, что наконец-то поставлена точка в диагностике! Желаю удачи в предстоящем лечении и восстановления здоровья. Держите нас в курсе всех новостей

[Chelsea]

Прикрепляю статью, где проверяли индукторы UGT1A1.
По лабораторным тестам сильнее всех выглядят corylin / neobavaisoflavone (NBIF) / хризин / апигенин, в клетках реально поднимают UGT1A1.Но это всё доклиника, у людей нормальных подтверждений по снижению билирубина пока нет.
Самое доказанное фенобарбитал. Билирубин реально падает. Рифампицин доказано что снижает холестатический зуд. Доказано на людях, что снижает билирубин. Минус много побочек, долговременное принятие влияет на печеночные показатели. Эфавиренз, снижает билирубин ( UGT1A1), но побочек много.
Corylin, хризин, NBIF, апигенин и другие природные средства в пробирке красавцы, UGT1A1 поднимают мощно, а у людей нормальных доказательств нет. Упирается в биодоступность и дозы.

Сообщение отредактировал Chelsea - 23.10.2025 - 19:05

Прикрепленные файлы

 Corylin.pdf ( 2,87 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 62
 UGT1A1_Inductors_Table__1_.xlsx ( 11,75 килобайт ) Кол-во скачиваний: 52

 

[Ocean_ovna]

Всем доброго времени суток и здоровья!

Наконец-то в конце прошлой недели в диагностике состояния если не была поставлена жирная точка, то уж точно найдены основные причины, которые всё это время были на поверхности..

Lapin, рад, что удалось наконец выявить паразитов и наметить чёткий план лечения. Успешная терапия подтверждённых паразитозов действительно должна значительно снизить общую токсическую нагрузку на организм, включая уровень аммиака, что, в свою очередь, может привести к уменьшению симптоматики, в том числе неврологической.
По результатам последнего УЗИ обращает на себя внимание диаметр воротной вены - 12,6 мм. Это значение находится у верхней границы нормы для УЗИ (до 13мм), поэтому будет полезно отслеживать его и показатели скоростей кровотока в динамике после завершения лечения и в дальнейшем.

[Alex1997]

Доброго всем времени суток
Lapin, искренне рад, что у Вас стало понятно, что конкретно нужно лечить!
Теперь про себя (давно не писал, прошу прощения) :
С когнитивом и возвращением жуткой астении все плохо .
Были временные (как оказалось теперь) улучшения на фоне эмпирического применения NAC+ LoLa+ цитруллин+Л-Карнитин+Лактулоза, а также курса в/м инъекций мексидола и церебролизина. Далее ЛоЛу и NAC отменил, оставил лактулозу, цитруллиин (сейчас и его пока прекратил принимать) и Л-карнитин. В самом конце июля удалось сдать биохимию крови (аммиак пока нес давал, но у нас в городе только в венозной плазме смотрят, аппарата PocketChem нет ), прикрепляю. Тощаковая глюкоза низковата (может в течении дня падает из-за сниженной функции печени и поэтому сильная усталость и сонливость?)
Затем сдавался ОАК, в котором гемоглобин стал еще выше- 172, эритроциты 5,62 (4,0-5,1 там референсные значения) и гематокрит 51,5%. Работники лаборатории спросили- курю ли я (нет), тогда говорят гипоксия Гемоглобин всю жизнь с детства к верхней границе нормы стремится...Может ли это ухудшать реологию крови и микроциркуляцию в головном мозге... либо наоборот компенсаторно повышается ? И что делать, пить аспирин, проводить гемоэксфузии...искать б.Вакеза или что-то подобное ?
Упал уровень общего тестостерона на 8 нмоль/ л и уровень ЛГ по сравнению с 4-летним результатом, полученным в этой же лаборатории...
Инструментально пока, к сожалению, ни мозг, ни печень не исследовал.
Стоит ли смотреть органические кислоты мочи или крови, что информативнее в моем случае? Ведь от LoLa моментального "вау" эффекта не было, но может у меня он в только связке с цитруллином работает? 2месяца ее пил и как только добавил "смесь " (NAC, л-карнитин, цитруллин)- резко стало лучше...накопительнвй эффект ЛоЛы или совпадение?
Альфа кетоглутаровой кислоты от Kirkman нигде нет, подойдет обычный аргинин АКГ из спортпита ?(как заменаЛоЛы из-за финансовых соображений).
Лактулозу сейчас принимаю 45-70 мл в сутки, но ёё не хватает. А может и не в том направлении копаю
Или это просто эндогенное психическое заболевание, например, простая шизофрения без продуктивной симптоматики с жесткой астенией и снижением когнитива (названная Эмилем Крепелиным преждевременным слабоумием- "Dementia praecox") ?
Да, есть исследования, показывающие, что шизофрения развивается у лиц синдромом Жильбера чаще, более того у больных шизофренией с синдромом жильбера она протекает тяжелее и биохимический дисбаланс (N-ацетил аспартат, миоинозитол) при выполнении МР-спектроскопии головного мозга сильнее выражен именно у пациентов, страдающих шизофренией и жильбером, в сравнении с "чистой" шизофренией.
https://www.researchgate.net/publication/38...e_A_Case_Report
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390966/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11105741/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17561669/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24941364/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15504421/
И еще: подозревая печеночный генез энцефалопатии, мы можем увидеть хоть что-то относительно специфичное для нее на МРТ головного мозга в обычном режиме ?В интернете написано, что мрт в режиме подавления сигнала от жировой ткани позволяет увидеть изменение интенсивности сигнала от подкорковых ядер.
Кстати, в исследованииях Рифаксимина говорится, что полностью купирует симптомы минимальной печеночной энцефалопатии при непрерывном круглогодичном приеме в дозе 1200 мг/сут только у 60% пациентов.
Но на крысах тестируют стероидный агонист ГАМК рецепторов для лечения печеночной энцефалопатии:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9532914/




Можно ли нам с СЖ препараты на основе алколоидов спорыньи и остатка никотиновой кислоты (Ницерголин, Сермион) для улучшения мозгового кровообращения ?
Ocean_ovna, жду Вашего комментария и всех, желающих помочь/поделиться опытом

Сообщение отредактировал Alex1997 - 24.10.2025 - 19:35

[Ocean_ovna]

Доброго всем времени суток
Ocean_ovna, жду Вашего комментария и всех, желающих помочь/поделиться опытом

Если разложить по хронологии, то по описанию наблюдалось следующее: Период улучшения - когда эмпирически принималась одновременно LoLa в комбинации с другими аминокислотами и лактулозой.
На этом фоне отмечалось заметное улучшение когнитивных функций и астении - то есть, вероятно, улучшение связано с тем, что комбинация снижала уровень аммиака и поддерживала митохондриальный обмен. Трудно сказать, был ли эффект от LoLa сам по себе или в комбинации - так как у многих эффект кумулятивный и индивидуален.
LoLa и цитруллин работают через цикл мочевины (утилизация аммиака), NAC и L-карнитин - косвенно поддерживают энергетический и антиоксидантный метаболизм. При этом LoLa и цитруллин усиливают друг друга, потому что действуют на разных этапах цикла утилизации аммиака (цитруллин - на уровне синтеза аргинина, LoLa - через орнитиновую ветвь).

После отмены LoLa и NAC, при сохранении только лактулозы, цитруллина (позже и его отменил) и L-карнитина - ухудшение когнитива и возврат жуткой астении. Это действительно укладывается в сценарий рецидива симптомов гипераммониемии после отмены препаратов, способствующих утилизации аммиака (LoLa, NAC, цитруллин). Улучшение могло быть не "психотропным", а метаболическим - то есть обусловленным снижением токсического действия аммиака на мозг и улучшением работы цикла мочевины. Поэтому ухудшение после отмены LoLa выглядит логичным и патофизиологически объяснимым, особенно если предположить, что есть скрытая или минимальная печёночная энцефалопатия (MHE).

Аргинин/АКГ (аргинин-альфа-кетоглутарат) - спортивные добавки (AAKG) не эквивалентны фарм-препаратам ацетил-альфа-кетоглутарата; если LoLa недоступна, нельзя гарантировать идентичность эффекта при замене на чистый аргинин из спортпита. АКГ и другие формы - разная биодоступность и метаболизм.

В прикрепленных анализах и по описанию - бросается в глаза повышенный уровень альбумина и повышенный гематокрит, что может говорить о обезвоживании и гемоконцентрации. Отсюда и все остальные показатели нужно интерпретировать с учетом этого, в том числе и гемоглобин с билирубином и количеством эритроцитов. Повышенный гематокрит увеличивает вязкость крови и может ухудшать микроциркуляцию и восприятие питания тканей мозга, особенно при сочетании с проблемами сосудов. Но этот эффект индивидуален: у многих компенсаторно повышенный Hb увеличивает кислородную ёмкость крови и не вызывает выраженных симптомов. В отдельных случаях, особенно при хронических заболеваниях печени, умеренное повышение гемоглобина и эритроцитов может носить компенсаторный характер - например, как ответ на гипоксию при возможных субклинических нарушениях лёгочного газообмена (в том числе при портопульмональных или гепатопульмональных изменениях).
Поэтому важно не торопиться с выводами и оценивать эти показатели в контексте клиники и данных оксигенации. Очень важно в первую очередь попытаться восстановить водный баланс (выпивать не менее 2-х литров воды в сутки) и уже после этого ещё раз проверить показатели. Отсюда и прием аспирина или других дезагрегантов, как улучшителей текучести крови - не выглядит целесообразной рекомендацией, при слегка повышенном гематокрите, до восстановления водного баланса в организме и может повышать риск кровотечения, особенно при нарушении функции печени. Целесообразен контроль сатурации, а учитывая то, что при заболеваниях печени показания пульсоксиметрии требуют осторожной оценки из-за внутренней повышенной продукции СО и ложном завышении сатурации - предпочтительнее непосредственно исследовать газы в крови.

Если же питьевой режим адекватный и признаки обезвоживания маловероятны, тогда подобные изменения в анализе крови (повышенный гематокрит, гемоглобин, эритроциты, альбумин) можно рассматривать как относительную гемоконцентрацию, связанную с особенностями гемодинамики при нарушении портального кровотока. Иногда подобные сдвиги отражают внутреннее перераспределение объёма плазмы и крови между системным и портальным руслом, что также может влиять на показатели гематокрита и гемоглобина без явного дефицита жидкости.
В таких случаях имеет значение не столько абсолютный уровень показателей, сколько их динамика и клинический контекст.

Незначительное повышение эозинофилов (как абсолютных, так и относительных) требует исключения паразитарных инфекций: серологически (аскаридоз, токсокароз, описторхоз, эхинококк и др., в зависимости от региона) и микроскопией кала/дуоденального содержимого. Поэтому консультация инфекциониста будет полезной.

Что касается препаратов улучшающих мозговое кровообращение - в условиях возможной печёночной патологии и при отсутствии чётких доказательств эффективности в конкретном случае я бы не рекомендовал самостоятельно начинать эти препараты - любые сосудистые препараты и антиагреганты требуют аккуратности при заболеваниях печени (повышенный риск кровотечения, метаболические взаимодействия). Поэтому, их применение всегда должно оцениваться с точки зрения целесообразности и возможных рисков.

При хронических заболеваниях печени с ПЭ на Т1 МРТ иногда наблюдают повышенную интенсивность в базальных ядрах (из-за накопления марганца) - но это не специфично и не всегда коррелирует с клиническими проявлениями ПЭ. Поэтому, обычная МРТ может показать косвенные признаки, но часто - нормально; для ПЭ более информативны функциональные/психометрические тесты (например, тест связывания чисел), клиническая оценка плюс аммиак.

Наличие синдрома Жильбера не даёт однозначного диагноза психиатрического заболевания. В литературе обсуждаются ассоциации между печёночным метаболизмом и психическими расстройствами. Важно различать: усталость/когнитивный дефицит из-за метаболических/печёночных причин и первичное психиатрическое состояние - иногда они сосуществуют.

Кстати, в исследованииях Рифаксимина говорится, что полностью купирует симптомы минимальной печеночной энцефалопатии при непрерывном круглогодичном приеме в дозе 1200 мг/сут только у 60% пациентов.

Действительно, рифаксимин не во всех случаях полностью купирует симптомы печёночной энцефалопатии. Важно учитывать, что большинство исследований, подтверждающих его эффективность, проводились у пациентов с циррозом печени, поэтому прямое перенесение этих данных на все случаи ПЭ при других заболеваниях печени не совсем корректно.
В клинической практике рифаксимин показывает сопоставимую эффективность с лактулозой, и чаще всего используется в комбинации с ней. Во многих случаях оптимальный эффект достигается при комбинированной терапии - лактулоза + рифаксимин + LoLa, поскольку эти препараты действуют на разные звенья патогенеза: снижают продукцию аммиака в кишечнике, усиливают его утилизацию в печени и корректируют метаболические нарушения.
Таким образом, отсутствие выраженного эффекта от одного рифаксимина не исключает печёночной энцефалопатии - особенно если улучшение ранее наблюдалось на фоне средств, влияющих на аммиак и энергетический обмен.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 29.10.2025 - 10:58

[Дельта]

Доброго всем времени суток
Lapin, искренне рад, что у Вас стало понятно, что конкретно нужно лечить!
Теперь про себя (давно не писал, прошу прощения) :
С когнитивом и возвращением жуткой астении все плохо .
Были временные (как оказалось теперь) улучшения на фоне эмпирического применения NAC+ LoLa+ цитруллин+Л-Карнитин+Лактулоза, а также курса в/м инъекций мексидола и церебролизина. Далее ЛоЛу и NAC отменил, оставил лактулозу, цитруллиин (сейчас и его пока прекратил принимать) и Л-карнитин. В самом конце июля удалось сдать биохимию крови (аммиак пока нес давал, но у нас в городе только в венозной плазме смотрят, аппарата PocketChem нет ), прикрепляю. Тощаковая глюкоза низковата (может в течении дня падает из-за сниженной функции печени и поэтому сильная усталость и сонливость?)
Затем сдавался ОАК, в котором гемоглобин стал еще выше- 172, эритроциты 5,62 (4,0-5,1 там референсные значения) и гематокрит 51,5%. Работники лаборатории спросили- курю ли я (нет), тогда говорят гипоксия Гемоглобин всю жизнь с детства к верхней границе нормы стремится...Может ли это ухудшать реологию крови и микроциркуляцию в головном мозге... либо наоборот компенсаторно повышается ? И что делать, пить аспирин, проводить гемоэксфузии...искать б.Вакеза или что-то подобное ?
Упал уровень общего тестостерона на 8 нмоль/ л и уровень ЛГ по сравнению с 4-летним результатом, полученным в этой же лаборатории...
Инструментально пока, к сожалению, ни мозг, ни печень не исследовал.
Стоит ли смотреть органические кислоты мочи или крови, что информативнее в моем случае? Ведь от LoLa моментального "вау" эффекта не было, но может у меня он в только связке с цитруллином работает? 2месяца ее пил и как только добавил "смесь " (NAC, л-карнитин, цитруллин)- резко стало лучше...накопительнвй эффект ЛоЛы или совпадение?
Альфа кетоглутаровой кислоты от Kirkman нигде нет, подойдет обычный аргинин АКГ из спортпита ?(как заменаЛоЛы из-за финансовых соображений).
Лактулозу сейчас принимаю 45-70 мл в сутки, но ёё не хватает. А может и не в том направлении копаю
Или это просто эндогенное психическое заболевание, например, простая шизофрения без продуктивной симптоматики с жесткой астенией и снижением когнитива (названная Эмилем Крепелиным преждевременным слабоумием- "Dementia praecox") ?
Да, есть исследования, показывающие, что шизофрения развивается у лиц синдромом Жильбера чаще, более того у больных шизофренией с синдромом жильбера она протекает тяжелее и биохимический дисбаланс (N-ацетил аспартат, миоинозитол) при выполнении МР-спектроскопии головного мозга сильнее выражен именно у пациентов, страдающих шизофренией и жильбером, в сравнении с "чистой" шизофренией.
https://www.researchgate.net/publication/38...e_A_Case_Report
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390966/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11105741/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17561669/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24941364/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15504421/
И еще: подозревая печеночный генез энцефалопатии, мы можем увидеть хоть что-то относительно специфичное для нее на МРТ головного мозга в обычном режиме ?В интернете написано, что мрт в режиме подавления сигнала от жировой ткани позволяет увидеть изменение интенсивности сигнала от подкорковых ядер.
Кстати, в исследованииях Рифаксимина говорится, что полностью купирует симптомы минимальной печеночной энцефалопатии при непрерывном круглогодичном приеме в дозе 1200 мг/сут только у 60% пациентов.
Но на крысах тестируют стероидный агонист ГАМК рецепторов для лечения печеночной энцефалопатии:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9532914/




Можно ли нам с СЖ препараты на основе алколоидов спорыньи и остатка никотиновой кислоты (Ницерголин, Сермион) для улучшения мозгового кровообращения ?
Ocean_ovna, жду Вашего комментария и всех, желающих помочь/поделиться опытом

Здравствуйте. У Вас Fe маловато, не пробовали его пить? У вас еще идет потребление тромбоцитов, тк их объём увеличен
Всякие аминокислоты и оргкислоты сдавать нет смысла, тк их восполнение при сосудистой патологии бессмысленно. Странно, что при высоком гематокрите мочевая снижена- как бы намекает на обмен Fe, поскольку вода в митохондриях производится через цитохромную систему-железозависимую.ферритин в норме, лимфоцитоза ( гипертериоза ) нет- при железодефиците его и не будет, тк щитовидка использует fe3+, NO тоже использует fe3+и Са. Значит проблемы вижу в обмене железа и кальция. Кщс на гипокальцемию советую сдать, заодно посмотрите на Na, Cl, рН(стоит ли добавлять витамин в1 при лактатацидозе). Кстати в1 очень хорошо влияет на когнитивку, как и fe3+ )))

[Ocean_ovna]

Спасибо! Как всегда - оригинально, смело))) и немного категорично.
Дефицит железа при нормальном ферритине (99 нг/мл), гемоглобине 164 г/л (130-170), нормальном среднем объёме эритроцитов (90,5 фл, при норме 80-100), нормальном содержании эритроцитов и абсолютно нормальных других эритроцитарных индексах практически исключает клинически значимый дефицит железа, даже с учётом возможной гемоконцентрации. Уровень ферритина (99 нг/мл) не удаётся списать на острофазовую реакцию, так как другой маркёр воспаления - С-реактивный белок - в норме. Таким образом, клинически значимый дефицит железа в тканях маловероятен, так как уровень ферритина отражает, в такой ситуации, преимущественно уровень тканевого железа.
В анализе железо 15,6 мкмоль/л при референсе 11,6-31,3, то есть норма. (Действительно, референсные диапазоны лабораторных показателей - это лишь общие рекомендации. Показатель на границе нормы не всегда означает, что всё в порядке - его следует интерпретировать в контексте других данных пациента.). Это не железодефицит и не требует приёма железа. Более того, при потенциальной печёночной дисфункции избыточное железо может быть вредно - усиливает оксидативный стресс в гепатоцитах и нейронах. Поэтому даже гипотетически обсуждая добавки железа, сначала стоило бы определить ОЖСС (общую железосвязывающую способность сыворотки) и коэффициент насыщения трансферрина, чтобы убедиться, что железо будет адекватно усваиваться, а не накапливаться в тканях.
Именно поэтому, по моему мнению, совет попробовать железо - не достаточно обоснованный и потенциально рискованный.
Что касается тромбоцитов: средний объём (MPV) у Alex1997 действительно немного повышен - 10,9 фл (при верхней границе нормы 10,4).
Но это вовсе не обязательно указывает на их потребление. Для этого нужно видеть снижение общего числа тромбоцитов, а у него их 288 × 10 9/л, что абсолютно нормально. MPV может увеличиваться при усиленном выходе молодых тромбоцитов (реакция костного мозга), обезвоживании, нарушениях портального кровотока или просто индивидуальной вариации. Печень хуже вырабатывает тромбопоэтин ->опять же крупные формы.
Изменения индексов размеров тромбоцитов (в первую очередь PDW - ширина распределения тромбоцитов и P-LCR - доля крупных тромбоцитов) и/или MPV очень часто наблюдаются при портальной гипертензии, даже при нормальном или лишь умеренно сниженном общем количестве тромбоцитов. Соотношение тромбоциты/MPV иногда используют как неинвазивный маркер тяжести портальной гипертензии.***
MPV > 10-11 фл и PDW > 17-18% считаются независимыми предикторами наличия варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом.

Fe и пуриновый обмен идут разными путями, поэтому снижение мочевой кислоты не связано с железом. Оно может наблюдаться при низком белковом/пуриновом питании или повышенном выведении (например, на фоне приёма лактулозы).
Рекомендация проверить КЩС - действительно разумный пункт, особенно если сохраняются выраженная астения и когнитивные нарушения. Это поможет оценить возможный лактатацидоз, газовый состав крови и ионный баланс.
Витамин B1 также стоит учитывать при когнитивных симптомах, особенно на фоне приёма лактулозы, которая без надлежащего контроля (частоты и характера стула) может способствовать как обезвоживанию, так и снижению усвоения витаминов группы B.

И главное - по симптомам и хронологии видно, что улучшение у Alex1997 наблюдалось на фоне схемы, направленной на снижение аммиака и поддержку митохондриального обмена (LoLa, цитруллин, NAC, L-карнитин, лактулоза).
Отмена LoLa и NAC совпала с ухудшением когнитивных функций и астении, что может говорить о рецидиве симптомов гипераммониемии. Поэтому всё-таки важно не упускать метаболическую сторону - проверить аммиак (при возможности - в венозной плазме с быстрой доставкой) и рассмотреть комплексную коррекцию цикла мочевины.
Если питьевой режим достаточный и признаки обезвоживания маловероятны, то повышение гематокрита можно рассматривать как относительную гемоконцентрацию, связанную с особенностями портального кровотока. Иногда умеренное повышение гемоглобина и эритроцитов носит компенсаторный характер при лёгкой гипоксии, что может встречаться при субклинических нарушениях лёгочного газообмена (например, в рамках гепатопульмональных изменений).

Вы правы, что восполнение аминокислот "вслепую" не всегда целесообразно, особенно если неясна причина нарушения.
Но я бы всё же не стал так категорично исключать саму идею проверки аминокислот и органических кислот.
При заболеваниях печени и нарушениях портальной гемодинамики баланс аминокислот может смещаться довольно специфическим образом - например, снижается уровень разветвлённых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) и повышаются ароматические (фенилаланин, тирозин, метионин). Это не просто "биохимия ради биохимии", а важная часть метаболической оценки риска печёночной энцефалопатии и митохондриальной дисфункции.
Если у пациента уже был положительный эффект на L-орнитин-L-аспартате (LoLa) и ухудшение после его отмены, то как раз логично уточнить аминокислотный профиль - чтобы понять, за счёт чего возникла такая зависимость. Иногда это помогает скорректировать терапию точечно (например, добавить цитруллин, BCAA или изменить дозировку LoLa).
Органические кислоты тоже дают косвенные подсказки о работе цикла мочевины, митохондрий и энергетического обмена. Поэтому здесь вопрос не в том, "имеет ли смысл" - а скорее, в какой клинической ситуации и с какой целью такие тесты использовать.
Форум всё-таки читают пациенты, и для них такие категоричные фразы вроде "бессмысленно" могут звучать как руководство к действию или, наоборот, как повод отказаться от важного обследования. Поэтому лучше формулировать осторожнее - с пояснением контекста, когда и зачем исследование может быть полезным. Спасибо за внимание!

*** соотношение тромбоцитов (PLT, в ×10⁹/л) к среднему объёму тромбоцитов (MPV, в фл) - это PLT/MPV используется как неинвазивный маркер тяжести портальной гипертензии (ПГ), особенно в контексте цирроза печени. Оно отражает баланс между снижением количества тромбоцитов (из-за секвестрации в селезёнке) и увеличением их среднего размера (из-за повышенного оборота), что коррелирует с градиентом давления в воротной вене (HVPG >10-12 мм рт. ст., указывающим на клинически значимую ПГ).
Нормальные значения: Обычно PLT/MPV > 20-25 (при PLT 150-400 ×10⁹/л и MPV 7-11 фл). Это ориентировочные референсы; точные зависят от лаборатории. При ПГ Соотношение снижается (<20).
1. Лёгкая/компенсированная ПГ (HVPG 6-10 мм рт. ст.): PLT/MPV >15-20.
2. Клинически значимая ПГ (HVPG >10 мм рт. ст.): PLT/MPV <15 (чувствительность ~70-80%, специфичность ~60-75%).
3. Тяжёлая ПГ (HVPG >12 мм рт. ст., с декомпенсацией): PLT/MPV <10-12

Пример расчета: При значениях PLT 288 и MPV 10.9 (PLT/MPV - 26.4) - нет лабораторных признаков клинически значимой портальной гипертензии или выраженного гиперспленизма. Это соотношение говорит скорее против тяжёлой портальной гипертензии и спленомегалии, чем за неё. Тем не менее, даже в такой благоприятной ситуации, считаю оценку по УЗИ возможной спленомегалии, размера воротной вены и подробный доплер портальных сосудов и гемодинамики в печени крайне необходимыми диагностическими шагами.
Так что обращать внимание на MPV и другие тромбоцитарные индексы определенно нужно, особенно в контексте ПГ. Посчитайте простое соотношение PLT/MPV - иногда оно сигнализирует о портальной гипертензию раньше, чем падает сам уровень тромбоцитов.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 28.11.2025 - 18:34

[Ocean_ovna]

В контексте последних обсуждений, хочу остановиться ещё на одном механизме дегидратации при применении лактулозы и LoLa при повышенном аммиаке.

Сначала лактулоза: она ловит аммиак в кишечнике, превращает его в аммоний и выгоняет с калом. Заодно тянет в просвет кишки воду -> диарея -> потеря жидкости. Это не моча, это стул, но кровь всё равно густеет.

Дальше LoLa: заставляет печень паковать аммиак в мочевину. Мочевина - осмолит. Почки выводят её в избытке -> осмодиурез -> ещё минус 0,5-1,5 л светлой мочи в сутки. Опять дегидратация и гемоконцентрация.

А теперь вишенка: даже БЕЗ лактулозы и LoLa один только повышенный аммиак уже сам по себе вызывает осмодиурез. Механизм: NH3 -> глутамин -> глутамин в моче тянет за собой 40-60 молекул воды на каждую молекулу. Пациент с повышенным аммиаком может отдавать несколько литров светлой мочи в сутки, при этом кожа сухая, язык как наждачка, а гематокрит ползёт вверх. При осмотическом диурезе удельный вес мочи ВСЕГДА ВЫШЕ 1010, а чаще 1015-1025. моча концентрированная, но объёмная, осмоляльность 450-900 мОсм/л.

Итого: три разных крана, из которых уходит жидкость. Следить нужно за всеми тремя. НО, Лактулоза + LoLa спасают от дегидратации, а не усиливают её - они в 3-4 раза снижают осмодиурез, убирая главный кран при гипераммониемии/печеночной энцефалопатии (глутамин), и оставляют лишь контролируемые 0,5-1 л потерь со стулом и мочевиной. Лактулоза и LoLa не обезвоживают, а стабилизируют водный баланс при ПЭ. Они снижают уровень аммиака, что предотвращает избыточное образование глутамина, который обычно выводит воду через осмотический диурез. Когда этот кран перекрыт, организм гораздо лучше удерживает жидкость.

Поэтому так важно следить за водным балансом и в идеале хотя бы раз в неделю контролировать: электролиты (Na, K, Cl), гематокрит и альбумин, удельный вес мочи (целимся 1015-1020), осмолярность плазмы (норма 285-295) и мочи (>400). Осмолярность мочи 180 - перепоили, 1100 - обезвожили.

Рекомендации:
1. Пей 2-2,5 л воды в сутки (ровно, без запоев).
На лактулозе 30 мл - +0,5 л, на LoLa - +0,3 л.

2. Взвешивайся каждое утро голым после туалета.
Минус 1 кг за 3 дня - есть потеря жидкости.
+1 кг за 1-2 дня - это уже НЕ дегидратация, а отёки/асцит.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 13.11.2025 - 21:10

[Ocean_ovna]

Есть ещё одна клиническая ситуация, при которой нормальный уровень аммиака вовсе не исключает печёночную энцефалопатию - это гепатопульмональный синдром (ГПС).

Субклинический или даже тяжелый ГПС может снизить уровень аммиака в плазме (за счёт усиленной лёгочной экскреции аммиака), но это не артефакт анализа, а физиологический эффект. Пациенты с ГПС часто имеют нормальный аммиак, но тяжёлые симптомы ПЭ (когнитивные нарушения, заторможенность, астериксис, инверсия сна и т.д.).
Функциональное шунтирование (вазодилатация в лёгких) повышает диффузию аммиака из крови в альвеолы и усиливает потерю аммиака через дыхание. Это реально снижает уровень аммиака в крови и при корректном анализе (правильном заборе (лёд + <30 мин) - аммиак в лаборатории будет отражать истинно более низкое значение в крови, особенно при выраженной гипоксемии и вазодилатации). НО, ПЭ может быть! - потому что мозг всё ещё страдает от хронической гипоксии, микроциркуляторных нарушений, локального аммиака в ЦНС (из астроцитов, независимо от плазмы). Таким образом, нормальный уровень аммиака + ГПС + симптомы = все равно требуют лечение ПЭ. Поэтому LoLa, лактулоза и рифаксимин остаются актуальными препаратами даже при субклиническом HPS и нормальном аммиаке. Они не теряют эффективности и не противопоказаны - просто механизм их действия смещается с снижения аммиака на другие ключевые звенья ПЭ. Важно, чтобы не создалось впечатление, что ГПС полностью компенсирует аммиак - он снижает измеряемые цифры, но не патофизиологический эффект. Лактулоза, снижая pH в кишечнике связывает аммиак переводя его в аммоний NH4+ (не всасывается и выводится ) + снижается содержание токсинообразующих бактерий. Снижает системную воспалительную нагрузку (LPS, цитокины) - главный триггер ПЭ. LoLa увеличивает утилизацию NH₃ в мочевине, Снижает осмодиурез, улучшает гидратацию и уменьшает гемоконцентрацию. Рифаксимин, путем модуляции микробиома, снижает нейровоспаление (микроглия, IL-6, TNF-α) - ключевой путь ПЭ при гипоксии/ГПС. Таким образом, даже нормальный аммиак не критерий отмены - лечим симптомы и воспаление, а не цифры.

В контексте субклинического/клинического гепатопульмонального синдрома (HPS) и печёночной энцефалопатии анализ КЩС (артериальные газы крови) действительно имеет огромную ценность, так как именно хроническая гипоксия (PaO2<70) - один из главных триггеров ПЭ при нормальном аммиаке. Пульсоксиметр может показывать 94-97% (из-за повышенной внутренней продукции CO при диффузных заболеваниях печени) на КЩС - PaO2 будет снижен. Целесообразно делать КЩС в покое + ортостатическая проба (PaO2 падает ещё на 5-10%).

Таким образом, если на стандартной терапии на снижение ПЭ (рифаксимин/LoLa/лактулоза) ПЭ не уходит - КЩС покажет скрытую гипоксию как дополнительный триггер ПЭ. КЩС позволяет также определить/расчитать Aa-грaдиент*** (альвеолярно-артериальный), который всегда резко повышен (>20-30 mmHg, часто >50) - главный критерий ГПС.

В отличие от функционального шунтирования, анатомическое шунтирование скорее приводит к повышению аммиака, так как кровь обходит альвеолы -> меньше контакта с воздухом -> меньше потери аммиака.

*** Аа-градиент (альвеолярно-артериальный градиент по кислороду) можно полностью посчитать самому - достаточно данных из обычного КЩС и FiO2 (доля кислорода во вдыхаемом воздухе). Лаборатория обычно его не считает автоматически (в России и большинстве стран СНГ - точно нет), но в некоторых современных газоанализаторах он выводится сам.
Упрощенная формула для расчета (пациент дышит самостоятельно комнатным воздухом:
A-a = 150 - (PaCO₂ × 1,25) - PaO₂

Т.о. если имеются симптомы подозрительные на ПЭ при нормальном аммиаке - есть смысл сфокусироваться на КЩС, а не на повторных тестированиях аммиака.

UPD. Ни одно руководство не использует аммиак для исключения ПЭ. Он используется только при повышенном уровне, для подтверждения диагноза. Просто напоминание.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 24.11.2025 - 10:13

[Chelsea]

В последние годы стало ясно, что неврологические нарушения при болезнях печени во многом зависят от кишечного микробиома. Печёночная энцефалопатия (ПЭ) пример того, как кишечник, печень и мозг связаны между собой. Даже без заметных симптомов у многих есть минимальная ПЭ. У таких пациентов часто встречаются лёгкие нарушения внимания, памяти и замедленность мышления, которые могут со временем перейти в полноценную ПЭ.
Рифаксимин избирательно влияет на микробиом при болезнях печени: он снижает вредные бактерии и поддерживает полезные, что улучшает когнитивные функции и работу нейротрансмиттеров.

Прикрепленные файлы

 Rifaximin_induced_changes_in_the_gut_microbiome_.pdf ( 3,34 мегабайт ) Кол-во скачиваний: 39

 

[Ocean_ovna]

В последние годы стало ясно, что неврологические нарушения при болезнях печени во многом зависят от кишечного микробиома. Печёночная энцефалопатия (ПЭ) пример того, как кишечник, печень и мозг связаны между собой..

В интересной статье The Role of Bovine Kappa-Casein Glycomacropeptide in Irritable Bowel Syndrome: Gut Microbiome, Barrier Function and Immune Modulation авторы рассматривают, как пептид из молочного белка - Glycomacropeptide (GMP)может благоприятно влиять на состав кишечной микробиоты, снижать проницаемость слизистой и модулировать иммунитет у пациентов с синдром раздражённого кишечника (СРК).

Хотя работа посвящена именно СРК, её результаты могут вызывать интерес и с точки зрения печёночной энцефалопатии, поскольку улучшение микробиома и укрепление барьерной функции кишечника могут быть потенциально полезны и в этом контексте.

Ссылка: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10538225/

PS. Кроме того, важно помнить, что СРК остаётся диагнозом исключения. При этом верификация НЦПГ/PSVD затруднена, поскольку для надёжного подтверждения обычно требуется гистологическая оценка. Поэтому нельзя исключить, что у части пациентов с НЦПГ/PSVD эти состояния остаются недиагностированными, а клиническая картина ошибочно трактуется как СРК, из-за перекрывающихся симптомов.

Ссылка на очень интересный клинический случай https://forum.disser.ru/index.php?s=&sh...ost&p=30229

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 25.11.2025 - 22:15

[Дельта]

В последние годы стало ясно, что неврологические нарушения при болезнях печени во многом зависят от кишечного микробиома. Печёночная энцефалопатия (ПЭ) пример того, как кишечник, печень и мозг связаны между собой. Даже без заметных симптомов у многих есть минимальная ПЭ. У таких пациентов часто встречаются лёгкие нарушения внимания, памяти и замедленность мышления, которые могут со временем перейти в полноценную ПЭ.
Рифаксимин избирательно влияет на микробиом при болезнях печени: он снижает вредные бактерии и поддерживает полезные, что улучшает когнитивные функции и работу нейротрансмиттеров.

Рекомендую почитать о предположительной связи дефицита В1 и гипераммониемииhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12806978/
Тем более, что рифаксимин не все переносят, а вот в1 опробован мною
и на мозги он хорошо влияет.вот десь тоже фигурирует В1 в рекомендациях
https://diseases.medelement.com/disease/%D1...%80%D0%B0/14240

Сообщение отредактировал Дельта - 24.11.2025 - 22:49

[Ocean_ovna]

Хочу ещё раз вернуться к одному интересному феномену, часто наблюдаемому в анализах участников форума, а именно - стойкому инвертированному соотношению АСТ/АЛТ при том, что сами трансаминазы находятся в пределах референсного интервала. Как правило, врачи не часто (совсем не) уделяют внимание этой особенности, пока трансаминазы не взлетают вверх на несколько норм.

У пациентов с хронической печёночной энцефалопатией (ПЭ) этот паттерн трансаминаз: AST может быть в пределах нормы, но всегда выше чем ALT, коэфициент АСТ/ALT>1.. Это не обязательно признак алкогольного поражения или прогрессирования фиброза. (Напомню, что в норме ALT всегда чуть выше АST).
Механизм связан с тем, что при ПЭ мышцы включают глутаминсинтетазу для утилизации аммиака, что ведёт к медленному катаболизму мышечной ткани. Поскольку AST в мышцах содержится больше, чем ALT, даже умеренный мышечный распад поднимает AST относительно ALT.
ALT дополнительно может быть также снижена из-за дефицита витамина B6, который часто встречается у таких пациентов. Митохондриальный стресс при гипераммониемии тоже усиливает преобладание AST.

Ключевые признаки паттерна "мышцы за печень":
* AST нормальная или слегка повышенная
* ALT низкая или низко-нормальная
* AST/ALT > 1
* КФК нормальная
* ГГТ и ЩФ обычно нормальные
* Присутствуют дефицит мышечной массы/саркопения и возможна гипераммониемия.
При коррекции аммиака, устранении дефицита B6 и нутритивной поддержке (BCAA) - AST может снижаться, подтверждая мышечный, а не печёночный источник.

Kalaitzakis E et al. Liver Int 2007 - один из первых описал этот паттерн именно при минимальной печёночной энцефалопатии. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17919230/

Таким образом, инвертированный коэффициент де Ритиса при нормальных или низко-нормальных трансаминазах у пациента с подозрением на ПЭ почти всегда отражает:
- активную детоксикацию аммиака мышцами,
- саркопению/дефицит мышечной массы,
- часто дефицит B6.

При успешной коррекции аммиака (рифаксимин, L-орнитин-L-аспартат, лактулоза) и нутритивной поддержке (высокобелковая диета***, BCAA, витамин B6) соотношение AST/ALT обычно нормализуется за 4-12 недель, а AST снижается, что может служить дополнительным маркером эффективности лечения ПЭ и нутритивной поддержки. Кроме того, само наличие инвертированного коэффициента AST/ALT при нормальных трансаминазах может быть ещё одним дополнительным аргументом для проверки уровня аммиака у пациента и/или проведения пробной терапии, направленной на снижение аммиака, с последующей переоценкой клинических и лабораторных данных в динамике.

*** достаточное белковое потребление в соответствии с рекомендациями и переносимостью (современные рекомендации EASL, AASLD и ESPEN чётко говорят, что ограничивать белок нельзя, и рекомендуют 1.2-1.5 г/кг/сут).

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 30.11.2025 - 19:18

[Дельта]

Хочу ещё раз вернуться к одному интересному феномену, часто наблюдаемому в анализах участников форума, а именно - стойкому инвертированному соотношению АСТ/АЛТ при том, что сами трансаминазы находятся в пределах референсного интервала. Как правило, врачи не часто (совсем не) уделяют внимание этой особенности, пока трансаминазы не взлетают вверх на несколько норм.

У пациентов с хронической печёночной энцефалопатией (ПЭ) этот паттерн трансаминаз: AST может быть в пределах нормы, но всегда выше чем ALT, коэфициент АСТ/ALT>1.. Это не обязательно признак алкогольного поражения или прогрессирования фиброза. (Напомню, что в норме ALT всегда чуть выше АST).
Механизм связан с тем, что при ПЭ мышцы включают глутаминсинтетазу для утилизации аммиака, что ведёт к медленному катаболизму мышечной ткани. Поскольку AST в мышцах содержится больше, чем ALT, даже умеренный мышечный распад поднимает AST относительно ALT.
ALT дополнительно может быть также снижена из-за дефицита витамина B6, который часто встречается у таких пациентов. Митохондриальный стресс при гипераммониемии тоже усиливает преобладание AST.

Ключевые признаки паттерна "мышцы за печень":
* AST нормальная или слегка повышенная
* ALT низкая или низко-нормальная
* AST/ALT > 1
* КФК нормальная
* ГГТ и ЩФ обычно нормальные
* Присутствуют дефицит мышечной массы/саркопения и возможна гипераммониемия.
При коррекции аммиака, устранении дефицита B6 и нутритивной поддержке (BCAA) - AST может снижаться, подтверждая мышечный, а не печёночный источник.

Kalaitzakis E et al. Liver Int 2007 - один из первых описал этот паттерн именно при минимальной печёночной энцефалопатии. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17919230/

Таким образом, инвертированный коэффициент де Ритиса при нормальных или низко-нормальных трансаминазах у пациента с подозрением на ПЭ почти всегда отражает:
- активную детоксикацию аммиака мышцами,
- саркопению/дефицит мышечной массы,
- часто дефицит B6.

При успешной коррекции аммиака (рифаксимин, L-орнитин-L-аспартат, лактулоза) и нутритивной поддержке (высокобелковая диета***, BCAA, витамин B6) соотношение AST/ALT обычно нормализуется за 4-12 недель, а AST снижается, что может служить дополнительным маркером эффективности лечения ПЭ и нутритивной поддержки. Кроме того, само наличие инвертированного коэффициента AST/ALT при нормальных трансаминазах может быть ещё одним дополнительным аргументом для проверки уровня аммиака у пациента и/или проведения пробной терапии, направленной на снижение аммиака, с последующей переоценкой клинических и лабораторных данных в динамике.

*** достаточное белковое потребление в соответствии с рекомендациями и переносимостью (современные рекомендации EASL, AASLD и ESPEN чётко говорят, что ограничивать белок нельзя, и рекомендуют 1.2-1.5 г/кг/сут).

Так люди меры не знают в еде. Белковая нагрузка вызывает диабет 2 типа, есть лейцининдуцированный диабет..https://uchi-fitness.ru/ourarticles/dieticheskie-aminokisloty-i-insulinorezistentnost/ А мы тут о каких то еденичных повышениях аммиака говорим. Инсулин свой проверять надо.
А я то думаю почему у сына липаза снижена и жирных кислот мало. Липаза инактивируется не только при ацидозах , но и при гиперинсулине.

[Ocean_ovna]

Так люди меры не знают в еде. Белковая нагрузка вызывает диабет 2 типа, есть лейцининдуцированный диабет..https://uchi-fitness.ru/ourarticles/dieticheskie-aminokisloty-i-insulinorezistentnost/ А мы тут о каких то еденичных повышениях аммиака говорим. Инсулин свой проверять надо.
А я то думаю почему у сына липаза снижена и жирных кислот мало. Липаза инактивируется не только при ацидозах , но и при гиперинсулине.

Позволю себе уточнить несколько моментов, чтобы не смешивались разные механизмы.
Вы абсолютно правы: избыток лейцина (одной из BCAA) действительно может усугублять инсулинорезистентность и вносить вклад в развитие диабета 2 типа. Кстати, ссылка по вашей теме не открывается.
Проверять инсулин, безусловно, можно, но это не объясняет описываемое поведение AST/ALT, то есть устойчиво инвертированный коэффициент при нормальных трансаминазах.
Липаза действительно может снижаться при гиперинсулинемии, но это лишь один из множества факторов и не объясняет характерный трансаминазный паттерн.
В обсуждаемой ситуации гораздо большее значение имеют:
- утилизация аммиака,
- нутритивный статус,
- ко-факторы (в т.ч. витамин B6),
- мышечный катаболизм.
Инвертированный AST/ALT при нормальных трансаминазах, низкая мочевина и клиническая картина куда лучше укладываются в нарушения аммониогенеза/аммонийной детоксикации, чем в влияние инсулина. Поэтому проверка аммиака или пробная терапия, направленная на снижение аммиака, здесь выглядят более релевантными.
К тому же дефицит BCAA (лейцина, изолейцина, валина) - хорошо известный и многократно описанный паттерн при ПЭ, связанный с гипераммониемией и мальабсорбцией.
Ограничивать белок в этой ситуации опасно (усиление саркопении и ухудшение ПЭ), поэтому обычно рекомендуют контролируемый приём BCAA. Когда мы назначаем BCAA при ПЭ, мы не перегружаем организм лейцином, как это бывает у здоровых людей на высокобелковой диете или у бодибилдеров. У пациентов с ПЭ обычно выраженный дефицит именно разветвлённых аминокислот (ВСАА) и их дисбаланс с ароматическими (ААА) (Коэффициент Фишера представляет собой соотношение аминокислот с разветвленной цепью (BCAA: лейцин, валин, изолейцин) к ароматическим аминокислотам (фенилаланин, тирозин) и важен для оценки метаболизма печени, функционального резерва печени и тяжести нарушения функции печени.). Оценка аминокислотного профиля действительно может быть полезной в этом контексте, как я уже упоминал ранее. В данном случае речь идёт не о нагрузке, а о восполнении дефицита и восстановлении нормального аминокислотного баланса, что критически важно для метаболизма мышц и детоксикации аммиака.

Что касается инсулина - здесь полностью согласен: Инсулин проверять, конечно, надо - никто не спорит, также как и индекс НОМА. Гиперинсулинемия (даже субклиническая) может усугублять энцефалопатию, а инсулин часто остается в тени. Аммиак + инсулин действительно потенцируют астроцитарный отёк (через GLUT1), а инсулинорезистентность в печени усиливает стеатоз и способствует портосистемному шунтированию. То есть метаболизм в целом мы не исключаем.

Но всё же вернусь к изначальной теме обсуждения: инвертированный AST/ALT при нормальных трансаминазах остаётся куда более характерным маркером мышечной детоксикации аммиака и связанных с этим процессов, чем проявлением гиперинсулинемии.
Поэтому логично:
* Проверить аммиак или провести пробную терапию.
* Оценить динамику AST/ALT через 4-8 недель.
Если соотношение нормализуется - значит, мы попали в цель.
Если нет - тогда можно двигаться дальше, включая углублённую оценку инсулина и других факторов.
Спасибо за участие - такие обсуждения помогают не уходить в крайности и держать фокус. Тема всё-таки была про инвертированный де Ритис как возможный маркер мышечной утилизации аммиака. Безусловно, один и тот же лабораторный феномен (AST > ALT) может иметь разные причины в зависимости от клинического контекста, однако при хронической (в том числе минимальной) ПЭ ведущую роль играет именно мышечная детоксикация аммиака.
А учитывая, что ранняя диагностика ПЭ нередко затруднена, этот простой и доступный показатель (инверсия AST/ALT при нормальных значениях) и его нормализация после пробного курса терапии могут выступать одним из ранних маркеров, позволяющих своевременно обратить внимание на это часто недодиагностируемое состояние и наметить стратегию коррекции для профилактики его прогрессирования, так как явная печеночная энцефалопатия (ПЭ) является частым осложнением и одним из наиболее тяжело протекающих проявлений болезни печени.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 1.12.2025 - 20:18