Болезнь Жильбера Опции

[Ocean_ovna]

Данные по генам взяты мною в международной генетической базе по дате исследования одно панели, любезно вбитой американской лабораторией, хотя сдавали экзом. к сожалению генетиками проигнорированы все найденные мною доминантные мутации, а в исследовании были обозначены генетиками незначительные аутосомно- рецессивные мутации , не имеющие никакого отношения к непереносимости витамина Д, и не подтвержденные клинически. Гипокальциемию свою я показывала, алкалоз был, что может быть причиной Modi- диабета. Мутации Hnf1a, hnf1v, hnf4a у сына тоже есть, это аутосомно- доминнтный mody.Один из них протекает с повышением мочевой кислоты и снижением магния. Как я поняла гипомагниемия за счет алкалоза через Са рецепторы предотвращает гипергликемию( есть такие случаи на пабмеде.
И кстати, mody- диабет отличается нормальным лпвп, снижением лпнп, снижением триглицеридов, что наблюдается в нашей группе у ребят с срк, что косвенно подтверждает mody.

Дельта, спасибо за уточнение. Теперь понятно, что речь идёт о вашей собственной интерпретации сырых данных экзомного исследования с использованием международных генетических баз, а не об официальном клиническом заключении лаборатории.
Для форума это важное уточнение. Важно понимать: если лаборатория не вынесла определённые варианты в итоговое заключение, это не означает, что их проигнорировали. Чаще всего это означает, что на момент интерпретации они не соответствовали критериям клинической значимости согласно рекомендациям ACMG/AMP, не имели достаточной доказательной базы или не объясняли наблюдаемый фенотип.

Самостоятельная работа с данными экзома - это колоссальный труд, требующий уважения. Однако читателям важно различать официальную клиническую интерпретацию генетических данных и рабочую гипотезу. Любые выводы, сделанные вне рамок заключения специалистов, остаются гипотезами до тех пор, пока не будут подтверждены дополнительными клиническими и научными данными.

[Chelsea]

Здравствуйте. Когда туман в голове принимаю 6 мг липоевой. Ясность в голове и жизненная активность. Очевидно большие дозы могут снижать микроэлементы из-за хелатирования, а у меня железо постоянно 10-15 ед и ферритин до 20.

Спасибо за разъяснения, Дельта!
Я купил вот такие таблетки альфа-липоевой кислоты. Как думаете, подойдут они для приема в небольших дозах? ( фото прикрепил), и что то не совсем понял точное содержание. На упаковке сверху написано, что таблетки средней массой 360 мг, а ниже указано, что в двух таблетках содержится 60 мг липоевой кислоты. Получается, что в одной таблетке 30 мг, и для дозы 6 мг надо делить одну таблетку примерно на 5 частей? Правильно ли я понял?
У меня ферритин больше 100 мл, а сывороточное железо обычно колеблется от 15 до 25 мкмоль/л, последний результат был 21.3 мкмоль/л.

Ещё хотел уточнить: вы принимаете АЛК только тогда, когда появляется туман в голове и для ясности мышления, то есть периодически по необходимости? Или принимаете её регулярно?

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Ocean_ovna]

Коллеги, уточню один технический момент, чтобы все говорили об одном и том же.

По альфа-липоевой кислоте часто возникает путаница между:
- массой таблетки
- количеством действующего вещества
- и делением дозы при приёме

В разных препаратах цифры на упаковке могут означать разное, поэтому мг у разных участников может фактически описывать разные количества действующего вещества.

Если обсуждаем эффект и дозировки, важно сверить именно содержание АЛК в одной таблетке (а не массу таблетки целиком), чтобы не сравнивать несопоставимые цифры. Это поможет избежать недопонимания в дальнейшей дискуссии.

[Дельта]

Спасибо за разъяснения, Дельта!
Я купил вот такие таблетки альфа-липоевой кислоты. Как думаете, подойдут они для приема в небольших дозах? ( фото прикрепил), и что то не совсем понял точное содержание. На упаковке сверху написано, что таблетки средней массой 360 мг, а ниже указано, что в двух таблетках содержится 60 мг липоевой кислоты. Получается, что в одной таблетке 30 мг, и для дозы 6 мг надо делить одну таблетку примерно на 5 частей? Правильно ли я понял?
У меня ферритин больше 100 мл, а сывороточное железо обычно колеблется от 15 до 25 мкмоль/л, последний результат был 21.3 мкмоль/л.

Ещё хотел уточнить: вы принимаете АЛК только тогда, когда появляется туман в голове и для ясности мышления, то есть периодически по необходимости? Или принимаете её регулярно?

У вас 30 мг липоевой в таб. Неудобно делить на 5, я брала25 мг, делила на 4. Да я принимаю липоевую по состоянию, обычно это совпадает после приема углеводной пищи, картофеля, например. Принимаю по три дня.

Сообщение отредактировал Дельта - 29.06.2026 - 12:48

[Дельта]

Дельта, спасибо за уточнение. Теперь понятно, что речь идёт о вашей собственной интерпретации сырых данных экзомного исследования с использованием международных генетических баз, а не об официальном клиническом заключении лаборатории.
Для форума это важное уточнение. Важно понимать: если лаборатория не вынесла определённые варианты в итоговое заключение, это не означает, что их проигнорировали. Чаще всего это означает, что на момент интерпретации они не соответствовали критериям клинической значимости согласно рекомендациям ACMG/AMP, не имели достаточной доказательной базы или не объясняли наблюдаемый фенотип.

Самостоятельная работа с данными экзома - это колоссальный труд, требующий уважения. Однако читателям важно различать официальную клиническую интерпретацию генетических данных и рабочую гипотезу. Любые выводы, сделанные вне рамок заключения специалистов, остаются гипотезами до тех пор, пока не будут подтверждены дополнительными клиническими и научными данными.

Вы меня извините, но не обнаружить в экзоме гомозиготу Жильбера и гомозиготу f13a1, подтвержденные отдельными анализами, это мягко говоря трындец для генетики. И потом в 2021 г наш ген Casr был оценен как ,, ерунда". В 2025 уже как патогенный.)))

Сообщение отредактировал Дельта - 29.06.2026 - 12:46

[Ocean_ovna]

Вы меня извините, но не обнаружить в экзоме гомозиготу Жильбера и гомозиготу f13a1, подтвержденные отдельными анализами, это мягко говоря трындец для генетики. И потом в 2021 г наш ген Casr был оценен как ,, ерунда". В 2025 уже как патогенный.)))

Ничего страшного, извиняю!))) Классический синдром Жильбера чаще всего связан с вариантом UGT1A1*28, а это TA-повтор в промоторе, который далеко не всегда корректно определяется стандартным экзомным секвенированием. Поэтому если у вас именно этот вариант, отсутствие его в отчёте экзома вовсе не означает ошибку лаборатории. Если же речь идёт о другом варианте UGT1A1, тогда уже нужно смотреть конкретный отчёт.

UPD: По поводу Casr ваше замечание вполне справедливо. Реклассификация вариантов - нормальная часть современной генетики.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 29.06.2026 - 12:56

[makc2299]

Мне не совсем понятно почему хронический локальный стресс синусоидального эндотелия приводит к PSVD, а не к фиброзу? Также из тех статей по Криглеру-Найяру которые мне встречались у меня сложилось представление что при его втором типе когда билирубин высокий но не настолько как при первом, фиброз не развивается в большинстве случаев, по крайней мере в статьях об этом не упоминалось. Также не понятно почему в моем заключение врач написал "не расширена" хотя по информации из интернета superior mesenteric vein считается расширенной когда > 1.4 cm. И как на зло во всех предыдущих допплерах размер этой вены не указывался вообще.

С чем связано это расширение? Образ жизни, генетика? Как я уже писал гепатотоксичных факторов в моей жизни было по минимуму так как о СЖ знал с раннего подросткового возраста. Занимался тяжелой атлетикой одно время, но ничего экстремального и было это лет 8 назад.


Сообщение отредактировал makc2299 - 1.07.2026 - 16:15

[Ocean_ovna]

Мне не совсем понятно почему хронический локальный стресс синусоидального эндотелия приводит к PSVD, а не к фиброзу? Также из тех статей по Криглеру-Найяру которые мне встречались у меня сложилось представление что при его втором типе когда билирубин высокий но не настолько как при первом, фиброз не развивается в большинстве случаев, по крайней мере в статьях об этом не упоминалось. Также не понятно почему в моем заключение врач написал "не расширена" хотя по информации из интернета superior mesenteric vein считается расширенной когда > 1.4 cm. И как на зло во всех предыдущих допплерах размер этой вены не указывался вообще.

С чем связано это расширение? Образ жизни, генетика? Как я уже писал гепатотоксичных факторов в моей жизни было по минимуму так как о СЖ знал с раннего подросткового возраста. Занимался тяжелой атлетикой одно время, но ничего экстремального и было это лет 8 назад.

Отвечу на каждый вопрос по порядку.

Почему стресс синусоидов -> PSVD, а не фиброз?
При PSVD повреждение идёт преимущественно по сосудистому пути: в первую очередь страдает синусоидальный эндотелий и мелкие портальные венулы. Локальная концентрация неконъюгированного билирубина в зоне синусоидов и пространства Диссе (из-за активного захвата гепатоцитами + дефекта UGT1A1) может быть существенно выше, чем в периферической крови.
Хронический субпороговый стресс в этой зоне может преимущественно нарушать микроциркуляцию и вызывать облитерацию мелких сосудов, а не массивную активацию звёздчатых клеток с обширным коллагеновым депонированием по всей паренхиме. В результате развивается портальная гипертензия без цирроза и выраженного фиброза - это и есть отличительная черта PSVD.
Паренхима при этом остаётся относительно сохранной, печёночные ферменты в норме, эластография часто нормальная. Именно поэтому PSVD так сложно поймать стандартными методами. При более грубых повреждениях (токсины, вирусы, алкоголь) преобладает паренхиматозное повреждение -> классический фиброз/цирроз. Здесь же речь о минимальном, многолетнем, преимущественно эндотелиальном стрессе + возможный "второй удар" (тромбофилия и др.). Скорее всего, это многофакторно: "первый удар" (локальный билирубиновый стресс на фоне генотипа СЖ) + "второй удар" (индивидуальная сосудистая/коагуляционная уязвимость).

По Криглеру-Найяру 2 типа
Вы правы. При типе 2 фиброз описывается непостоянно и обычно минимальный (чаще перипортальный). Это косвенно поддерживает идею порога токсичности. При этом важно понимать, что термин "минимальный" в морфологическом контексте не однозначен. Для патоморфолога это значит, что цирроза или тяжелого фиброза - нет. Однако, морфологически незначительные изменения могут иметь вполне заметные клинические и гемодинамические последствия (в частности, портальную гипертензию), даже если до цирроза дело не доходит. При СЖ уровни ещё ниже, чем при КН-2, поэтому для развития даже минимальных изменений почти наверняка нужен дополнительный кофактор. Сам по себе стабильный билирубин 30-50 мкмоль/л у большинства пациентов с СЖ, судя по всему, недостаточен для выраженной патологии - иначе PSVD диагностировали бы значительно чаще.
Важная оговорка: К тому же PSVD - относительно новый термин (предложен около 2019 года), и до этого времени просто не было нужного "инструментария" и концептуальной рамки, чтобы через его призму посмотреть на такие случаи.

По верхнебрыжеечной вене
Вы абсолютно правы: диаметр 15 мм превышает общепринятый порог (>14 мм), и формулировка "не расширена" некорректна. К сожалению, субъективность описательных протоколов - распространённая проблема. Многие врачи ориентируются на грубые изменения и могут пропускать пограничные значения, особенно при отсутствии других ярких признаков портальной гипертензии. Сосудистая система портальной зоны чем-то напоминает дерево: если воротную вену считать стволом, то верхнебрыжеечная вена - это одна из крупных ветвей. Когда "ветвь" выглядит толще "ствола" - это требует объяснения и дополнительного внимания.
Отсутствие измерения диаметра в предыдущих допплерах - тоже типичная ситуация. Поэтому важно просить количественные параметры (диаметр в мм, скорость кровотока, индексы) при каждом обследовании и сравнивать их в динамике, а не полагаться только на описательный стиль ("в норме", "не расширена").

По причинам расширения
Тяжёлая атлетика 8 лет назад маловероятна как причина стойкого расширения сейчас. Кратковременное повышение внутрибрюшного давления могло дать временный эффект, но вряд ли привело к хроническим изменениям спустя такой срок.
Скорее всего, здесь играет роль сочетание - локальный билирубиновый стресс на фоне генотипа СЖ + возможный второй кофактор (тромбофилия, АФС, СИБР и т.д.).
Важное уточнение: тромбофилия - это не болезнь, а предрасположенность. Наличие мутации (включая часто встречающиеся варианты MTHFR, PAI-1 и др.) не означает, что у человека обязательно разовьётся тромбоз или PSVD. Подавляющее большинство носителей живут без каких-либо проблем. Однако такая предрасположенность может стать значимым "вторым ударом", если есть хронический эндотелиальный стресс (в данном случае - от локально повышенного непрямого билирубина). Именно поиск этих факторов и даст наиболее вероятный ответ "почему именно у меня".

Ваша ситуация как раз иллюстрирует ту подгруппу пациентов, где "просто Жильбер" может быть неполным объяснением и поэтому стоит расширить обследование:
- качественный допплер с обязательными количественными измерениями,
- скрининг тромбофилий,
- при необходимости - МРТ/КТ портальной системы,
- оценка микробиома (копрограмма* СИБР) при наличии симптомов.

Гипотеза остаётся гипотезой (пока). Для её прямого подтверждения, к сожалению, пока нет доступного метода верификации - измерить уровень неконъюгированного билирубина непосредственно в пространстве Диссе технически невозможно. Тем не менее, она логично вытекает из современных знаний о биохимии, физиологии транспорта и метаболизма билирубина, а также из известной его роли как потенциального биологического патогенного фактора в высоких локальных концентрациях. Она, на мой взгляд, лучше объясняет весь кластер признаков, чем простое списывание всего на СЖ, но, безусловно, требует накопления клинических наблюдений и дальнейших исследований.
Если появятся свежие данные УЗИ/анализов - будем обсуждать конкретнее.

* Копрограмма не является прямым методом диагностики СИБР, однако ряд её показателей - йодофильная флора, непереваренная клетчатка, крахмал, мыла - может косвенно указывать на избыточный бактериальный рост и служить ориентиром для назначения более специфичного исследования (водородный дыхательный тест). Логика такая - сначала простое и доступное, потом при необходимости более специфичное.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 2.07.2026 - 13:56

[makc2299]

Сделал некоторые из упомянутых анализов.

Для исключения гемолитического компонента - повышенный непрямой билирубин может быть не только следствием СЖ, но и гемолиза, их важно разграничить:

* Ретикулоциты
* ЛДГ
* Гаптоглобин
* Прямая проба Кумбса
* Мазок крови с морфологией эритроцитов

Ретикулоциты: 0.5 % (0.24 - 1.7)
Ретикулоцитарный индекс: 0.26 (< 2.0 - показатель гипопролиферальной анемии)

ЛДГ: 170 Ед/л (135.0 - 225.0)
Гаптоглобин: 0.315 г/л (0.3 - 2.0)
Прямая проба Кумбса: отрицательный результат
Мазок крови с морфологией эритроцитов: не нашел ничего похожего, сдал ОАК, прикрепляю.

Феритин: 135.1 (30 - -400)

Сделал ЭГДС, попросил целенаправленно искать расширенные вены пищевода, рассказал про подозрение на портальную гипертензию, врач сказал что посмотрит (заключение прикрепляю). Нашли многочисленные геморрагические эрозии до 3мм + хеликобактер, первое наверное является последствием второго. Признаков портальной гипертензии по ЭГДС врач не обнаружил, предложил посмотреть по УЗД, тоже самое (прикрепляю). В итоге сказал что если все же есть сомнения идти на КТ что я и собираюсь сделать. По хеликобактеру прописали личение амоксициллин + левофлоксацын, последний вызывает опасения, ИПП и висмут по стандарту. Пару лет назад я уже лечил хеликобактер, но видимо живя не один, подцепил его снова. Симптомы астении врач списал на СЖ, все как обычно.

Планирую пролечить хеликобактер и сделать КТ также провериться на паразитов, последнее не совсем представляю как сделать, пока что сдал ПЦР на лямблии и анализ на цисты в кале. Помимо астении беспокоит косметический эффект СЖ, кожа часто бледно-желтая. Понятно что кроме как снижением билирубина ничем не помочь, думаю вернуться к корвалолу, опыт его приема был ужасный, принимал его на ночь на утро просыпался пьяный никогда дольше недели не выдерживал. Из-за этого пришлось раздобыть чистый фенобарбитал 100 мг, принимал неделю, билирубин снизил и забыл про него, сейчас срок годности наверное уже истек, было это еще в 2023 году. Сейчас вспоминаю это и руки опускаются, снова ходить по кабинетам чтобы получить рецепт не хочется. Думаю попробовать купить несколько синих ламп и собрать что-то типа устройства для фототерапии, в статьях пациенты с КН лежат под такими вплоть до взрослого возраста пока не дождутся трансплантации, если для них это работает то должно сработать и для СЖ, хотя судя по информации из интернете работать это не будет Пока на этом все, буду ждать ваши комментарии на счет вышенаписанного.

Эскизы прикрепленных изображений

 

[Ocean_ovna]

Сделал некоторые из упомянутых анализов.


Пока на этом все, буду ждать ваши комментарии на счет вышенаписанного.

Новые данные очень информативны, давайте разберём по порядку.

Гемолиз исключён достаточно уверенно. Ретикулоциты 0.5% с нормальным индексом, ЛДГ в норме, гаптоглобин нормальный, Кумбс отрицательный - это исключает значимый гемолитический компонент. Билирубин, по всей видимости, преимущественно за счёт сниженной конъюгации, (то есть классическим механизмом СЖ), а не повышенным распадом эритроцитов и гемолиза.

Тромбоциты 161 (при референсе 180-360 ) - снова ниже нормы, причём заметно. Это подтверждает стабильность паттерна тромбоцитопении, о которой мы говорили.

MPV 11.8 фл - это на верхней границе (референс 6.0-13.0), причём вместе с низкими тромбоцитами это классическая комбинация при повышенном разрушении/секвестрации тромбоцитов - костный мозг компенсаторно выпускает более крупные, молодые тромбоциты. Это ещё один штрих в пользу гиперспленизма.

Относительный лимфоцитоз сохраняется (45.7% при референсе до 37%), при абсолютном количестве в норме (2.27) - то есть паттерн тот же самый, стабильно воспроизводится.

УЗИ - вот здесь ключевой момент:
Селезёнка 127×44 мм - это увеличена. Обычные референсные значения длинника - до 110-120 мм в зависимости от методики, но 127 мм при нормальном росте взрослого мужчины - это спленомегалия, и она присутствует именно сейчас, несмотря на то что раньше писали, что не каждый раз её находили.

Воротная вена 11.8 мм - это уже выше, чем в предыдущем допплере (10 мм), и практически на грани общепринятого порога 13 мм.

По ЭГДС - это важно понять правильно: отсутствие ВРВП на данный момент не исключает субклиническую ПГ, особенно учитывая что варикоз пищевода развивается на поздних этапах, а мы говорим о ранней, компенсированной стадии. Геморрагические эрозии желудка - скорее объясняются хеликобактером, тут я согласен с врачом, отдельного объяснения через ПГ они не требуют.

Картина стала ещё убедительнее, а не менее: спленомегалия подтверждена сейчас, есть первое реальное измерение селезёночной вены на верхней границе, воротная вена немного увеличилась по сравнению с предыдущим измерением, тромбоцитопения и лимфоцитоз стабильно воспроизводятся, MPV повышен - классика гиперспленизма. Гемолиз исключён, что упрощает интерпретацию. Отсутствие варикоза на ЭГДС - это ожидаемо на данной стадии, а не опровержение гипотезы.

Отдельно хочу отметить - вы большой молодец, что заранее рассказали врачу о подозрении на портальную гипертензию и попросили целенаправленно искать признаки. Это принципиально меняет ценность исследования: теперь можно быть спокойным, что клинически значимый варикоз (то есть тот, что уже требовал бы вмешательства) точно не пропущен. Именно так и должно работать грамотное обследование - когда врач знает, что искать, а не действует по умолчанию.

Курс лечения хеликобактера - проводите как назначено, это отдельная задача, не связанная напрямую с темой нашего обсуждения.
КТ портальной системы, которое вы планируете - сейчас особенно ценно, учитывая пограничные результаты УЗИ. Обязательно попросите радиолога прицельно оценить диаметр и состояние селезёночной вены, наличие любых коллатералей, и дать точные количественные измерения, а не только описательное заключение.
Скрининг тромбофилий и АФС остаётся актуальным - как раз то направление, которое может объяснить, почему именно у вас, при относительно невысоком и не экстремальном уровне билирубина, формируется такая картина.

UPD: Хочу отдельно прокомментировать пару моментов из вашего сообщения - про фототерапию и фенобарбитал.

По фототерапии:
Я неоднократно писал на форуме, что для взрослых этот метод достаточно спорен, и в вашем случае тоже не советовал бы тратить на это силы и время. У новорождённых с КН фототерапия работает благодаря тонкой коже и большой площади поверхности тела относительно объёма крови - эти пропорции у взрослого совершенно другие, и эффективность закономерно падает. К тому же терапевтический эффект в стационарных условиях достигается лампами определённой длины волны (обычно 450-460 нм) при многочасовой контролируемой экспозиции - самодельная конструкция с синими лампами вряд ли даст нужную интенсивность и спектр. И, что важнее, это никак не решает предполагаемую основную проблему - локальный синусоидальный стресс, если наша гипотеза верна, поверхностной фотоизомеризацией в коже не корректируется.

По фенобарбиталу и корвалолу:
Понимаю желание избавиться от косметического эффекта СЖ - это объяснимо и знакомо многим. Но хочу предостеречь: постоянный приём фенобарбитала невозможен по объективным причинам - седация, привыкание, риск зависимости, индукция множества других ферментов с непредсказуемыми лекарственными взаимодействиями. А главное - при отмене билирубин полностью возвращается к исходному уровню, то есть эффект целиком обратим и проблему не решает. При этом сам фенобарбитал гепатотоксичен при длительном применении - получается, что вы рискуете добавить реальное лекарственное повреждение печени (причём печени, которая, возможно, уже испытывает нагрузку от предполагаемой сосудистой патологии) ради временного косметического эффекта, который исчезнет при первой же отмене. Это невыгодный размен.
Более безопасная альтернатива, которая может подойти именно вам
Вместо фенобарбитала я бы рассмотрел таурин - он может скромно снижать билирубин, вероятно за счёт усиления билиарного транспорта через FXR-опосредованный механизм, а не прямой стимуляции UGT1A1. Эффект менее выражен, чем у фенобарбитала, зато без седации, без риска зависимости и без выраженной гепатотоксичности при длительном приёме.
Есть и дополнительный резон именно в вашем случае: на УЗИ у вас отмечены хлопья желчи и застой в желчном пузыре. Таурин способствует синтезу таурохолевой кислоты(TUDCA), что потенциально улучшает текучесть желчи и желчеотток - то есть может работать сразу в двух направлениях.
Также стоит рассмотреть УДХК (урсодезоксихолевую кислоту) - она напрямую показана при билиарном застое и хлопьях желчи, это её прямое и хорошо изученное показание. Через тот же механизм улучшения билиарного транспорта она может попутно давать небольшое снижение билирубина. У неё также обсуждается потенциальный гепатопротективный эффект при нецирротической портальной гипертензии - то есть если ваша сосудистая картина подтвердится, УДХК может иметь смысл не только из-за желчного пузыря.
Важная оговорка: ни таурин, ни УДХК не заменяют плановое дообследование - это лишь относительно безопасные поддерживающие меры на время диагностического поиска, а не решение основной задачи.

Дополнительно про таурин - что известно:
Помимо влияния на билиарный транспорт, в экспериментальных моделях (преимущественно на животных) таурин показывал антифибротический эффект и положительное влияние на эндотелиальную функцию - то есть именно то направление, которое нас интересует в контексте предполагаемого синусоидального стресса. Механизм связан с антиоксидantными свойствами таурина и его ролью в поддержании клеточного осмотического баланса. Это данные преимущественно доклинических исследований (модели фиброза печени у животных), а не прямых клинических испытаний на людях с PSVD или СЖ. Экстраполировать напрямую на вашу ситуацию нельзя, но как направление это выглядит логичным и безопасным дополнением, а не бездоказательным домыслом.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 12.07.2026 - 10:29

[Ocean_ovna]

UPD: Хочу отдельно прокомментировать пару моментов из вашего сообщения - про фототерапию и фенобарбитал.

Ещё один вопрос к вам

Вы упоминали, что принимали лактулозу примерно две недели перед повторным анализом на аммиак. Не могли бы вы вспомнить - менялось ли как-то ваше самочувствие в этот период? В частности, интересует уровень утомляемости, концентрация внимания, качество сна, общая ясность мышления. Замечали ли вы разницу по сравнению с обычным состоянием, пока принимали лактулозу, и после её отмены?

Это важно, потому что ваша астения, которую врач списывает на просто СЖ, может иметь отношение к минимальной печёночной энцефалопатии - состоянию, которое встречается при субклинической портальной гипертензии, часто недооценивается и иногда клинически неотличимо от обычной усталости. Если лактулоза (которая обычно применяется именно для лечения печёночной энцефалопатии) хоть немного улучшала ваше самочувствие - это был бы значимый косвенный аргумент в пользу такого объяснения, и тогда стоило бы обсудить её пробный курс отдельно (возможно даже в сочетании с LOLA), целенаправленно, а не только ради контроля аммиака.

[makc2299]

Ещё один вопрос к вам

Вы упоминали, что принимали лактулозу примерно две недели перед повторным анализом на аммиак. Не могли бы вы вспомнить - менялось ли как-то ваше самочувствие в этот период? В частности, интересует уровень утомляемости, концентрация внимания, качество сна, общая ясность мышления. Замечали ли вы разницу по сравнению с обычным состоянием, пока принимали лактулозу, и после её отмены?

Не могу сказать что я заметил разницу именно в этом так как внимание я обращал в основном на количество походов в туалет. Добиться стабильных 2 раз в день мне так и не удалось, но один раз практически каждый день получил что для меня отличный результат так как в течении всей жизни поход раз в 2-3 дня был для меня нормой.

[Ocean_ovna]

Не могу сказать что я заметил разницу именно в этом так как внимание я обращал в основном на количество походов в туалет. Добиться стабильных 2 раз в день мне так и не удалось, но один раз практически каждый день получил что для меня отличный результат так как в течении всей жизни поход раз в 2-3 дня был для меня нормой.

Спасибо за уточнение - и хотя вы не заметили прямого влияния на общее самочувствие, сама информация о хронических запорах оказалась неожиданно значимой.
Почему это важно именно в вашей ситуации
Норма раз в 2-3 дня на протяжении всей жизни - это, независимо от вопроса о ПГ, самостоятельный фактор нагрузки на печень. Замедленный кишечный транзит способствует избыточному размножению бактерий и повышенному образованию аммиака в кишечнике. Если у вас действительно есть портосистемные коллатерали, о которых мы говорим, часть этого аммиака и других токсичных метаболитов кишечника может обходить печень напрямую, минуя её детоксикационную функцию - то есть хронический запор в такой ситуации становится значимее, чем у человека без предполагаемой ПГ. Плюс регулярное натуживание при запоре - это дополнительные колебания внутрибрюшного давления, что тоже не идеально при подозрении на портальную гипертензию.
По поводу приема лактулозы на постоянной основе:
Ваш положительный опыт (почти ежедневный стул вместо привычного раза в 2-3 дня) - хороший сигнал. Лактулоза - стандартный и безопасный при длительном приёме препарат именно для оси кишечник-печень: она снижает pH в кишечнике, подавляет аммиакпродуцирующую флору и ускоряет транзит - то есть работает сразу в нескольких нужных направлениях одновременно.
Однако прежде чем переходить на постоянный приём, стоит учесть один нюанс, связанный с вашим предстоящим тестом на СИБР. Лактулоза по своей природе - пребиотик, то есть питательная среда для кишечных бактерий. Если СИБР у вас подтвердится, лактулоза на начальном этапе лечения теоретически может усугублять избыточный бактериальный рост, а не помогать с ним справляться - несмотря на то, что при печёночной энцефалопатии её всё равно применяют именно благодаря снижению продукции и всасывания аммиака, что перевешивает этот теоретический минус.
Поэтому оптимальная последовательность, на мой взгляд, такая: дождитесь результата теста на СИБР. Если СИБР не подтвердится - можно спокойно обсуждать лактулозу как постоянную поддерживающую меру для регулярности стула и оси кишечник-печень. Если СИБР подтвердится - тогда, вероятно, сначала потребуется его лечение (антибактериальная терапия), и уже после этого возвращаться к вопросу лактулозы для длительного приёма.
В любом случае, дозу и режим приёма нужно подбирать индивидуально - цель мягкий, регулярный стул, а не избыточное послабление.

P.S. Здесь стоит говорить не только об аммиаке. Замедленный кишечный транзит создаёт условия для избыточного бактериального роста, а значит и для повышенного поступления в кровь бактериальных липополисахаридов (ЛПС) через кишечную стенку. ЛПС распознаются купферовскими клетками печени, расположенными как раз в синусоидах, и запускают провоспалительный каскад с активацией эндотелия и повышением прокоагулянтной активности - то есть создают локальную протромботическую среду непосредственно в зоне синусоидов. Это, возможно, даже более значимый механизм повреждения в контексте нашей темы, чем аммиак: аммиак объясняет нейротоксичность и энцефалопатию, а вот ЛПС-опосредованное воспаление эндотелия ближе напрямую к механизмам формирования микротромбозов и PSVD.

UPD: Хочу дополнить ещё одной мыслью касательно диагностики СИБР в вашей ситуации. У вас уже есть достаточно обоснованные и воспроизводимые признаки, указывающие в сторону субклинической ПГ - гиперспленизм по лабораторным данным, спленомегалия, погранично расширенные воротная и селезёночная вены. Это не зависит от того, найдём мы коллатерали на КТ или нет: как и в случае с ВРВП на ЭГДС, отсутствие находки не снимает обоснованных подозрений, а лишь означает что явных, поздних признаков пока нет.
С учётом этого, если водородный дыхательный тест на СИБР окажется недоступен или финансово обременителен, есть разумная альтернатива: двухнедельный эмпирический курс рифаксимина с последующим заселением полезной флорой и стартом терапии лактулозой. У вас и без теста повышена претестовая вероятность СИБР - замедленный кишечный транзит сам по себе классический предрасполагающий фактор, а на фоне предполагаемой ПГ с нарушенной моторикой кишечника вероятность ещё выше. При этом сам дыхательный тест не идеален - у него есть известные ограничения по чувствительности, и даже отрицательный результат не исключает СИБР полностью.
Рифаксимин обладает минимальной системной абсорбцией и хорошим профилем безопасности, поэтому риск эмпирического курса невелик. Но важная оговорка: если тест всё же доступен - лучше пройти именно его. Эмпирический курс без предварительного теста не даёт опорной точки для будущего мониторинга - если через время потребуется оценить динамику или повторно заподозрить СИБР, сравнивать будет не с чем. Улучшение самочувствия после курса рифаксимина также не является строгим подтверждением диагноза - это может быть связано и с другими эффектами на флору или временным улучшением моторики. Поэтому такой алгоритм имеет смысл именно как план Б при недоступности теста, а не как равноценная замена ему.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 13.07.2026 - 22:54

[Дельта]

Спасибо за уточнение - и хотя вы не заметили прямого влияния на общее самочувствие, сама информация о хронических запорах оказалась неожиданно значимой.
Почему это важно именно в вашей ситуации
Норма раз в 2-3 дня на протяжении всей жизни - это, независимо от вопроса о ПГ, самостоятельный фактор нагрузки на печень. Замедленный кишечный транзит способствует избыточному размножению бактерий и повышенному образованию аммиака в кишечнике. Если у вас действительно есть портосистемные коллатерали, о которых мы говорим, часть этого аммиака и других токсичных метаболитов кишечника может обходить печень напрямую, минуя её детоксикационную функцию - то есть хронический запор в такой ситуации становится значимее, чем у человека без предполагаемой ПГ. Плюс регулярное натуживание при запоре - это дополнительные колебания внутрибрюшного давления, что тоже не идеально при подозрении на портальную гипертензию.
По поводу приема лактулозы на постоянной основе:
Ваш положительный опыт (почти ежедневный стул вместо привычного раза в 2-3 дня) - хороший сигнал. Лактулоза - стандартный и безопасный при длительном приёме препарат именно для оси кишечник-печень: она снижает pH в кишечнике, подавляет аммиакпродуцирующую флору и ускоряет транзит - то есть работает сразу в нескольких нужных направлениях одновременно.
Однако прежде чем переходить на постоянный приём, стоит учесть один нюанс, связанный с вашим предстоящим тестом на СИБР. Лактулоза по своей природе - пребиотик, то есть питательная среда для кишечных бактерий. Если СИБР у вас подтвердится, лактулоза на начальном этапе лечения теоретически может усугублять избыточный бактериальный рост, а не помогать с ним справляться - несмотря на то, что при печёночной энцефалопатии её всё равно применяют именно благодаря снижению продукции и всасывания аммиака, что перевешивает этот теоретический минус.
Поэтому оптимальная последовательность, на мой взгляд, такая: дождитесь результата теста на СИБР. Если СИБР не подтвердится - можно спокойно обсуждать лактулозу как постоянную поддерживающую меру для регулярности стула и оси кишечник-печень. Если СИБР подтвердится - тогда, вероятно, сначала потребуется его лечение (антибактериальная терапия), и уже после этого возвращаться к вопросу лактулозы для длительного приёма.
В любом случае, дозу и режим приёма нужно подбирать индивидуально - цель мягкий, регулярный стул, а не избыточное послабление.

P.S. Здесь стоит говорить не только об аммиаке. Замедленный кишечный транзит создаёт условия для избыточного бактериального роста, а значит и для повышенного поступления в кровь бактериальных липополисахаридов (ЛПС) через кишечную стенку. ЛПС распознаются купферовскими клетками печени, расположенными как раз в синусоидах, и запускают провоспалительный каскад с активацией эндотелия и повышением прокоагулянтной активности - то есть создают локальную протромботическую среду непосредственно в зоне синусоидов. Это, возможно, даже более значимый механизм повреждения в контексте нашей темы, чем аммиак: аммиак объясняет нейротоксичность и энцефалопатию, а вот ЛПС-опосредованное воспаление эндотелия ближе напрямую к механизмам формирования микротромбозов и PSVD.

UPD: Хочу дополнить ещё одной мыслью касательно диагностики СИБР в вашей ситуации. У вас уже есть достаточно обоснованные и воспроизводимые признаки, указывающие в сторону субклинической ПГ - гиперспленизм по лабораторным данным, спленомегалия, погранично расширенные воротная и селезёночная вены. Это не зависит от того, найдём мы коллатерали на КТ или нет: как и в случае с ВРВП на ЭГДС, отсутствие находки не снимает обоснованных подозрений, а лишь означает что явных, поздних признаков пока нет.
С учётом этого, если водородный дыхательный тест на СИБР окажется недоступен или финансово обременителен, есть разумная альтернатива: двухнедельный эмпирический курс рифаксимина с последующим заселением полезной флорой и стартом терапии лактулозой. У вас и без теста повышена претестовая вероятность СИБР - замедленный кишечный транзит сам по себе классический предрасполагающий фактор, а на фоне предполагаемой ПГ с нарушенной моторикой кишечника вероятность ещё выше. При этом сам дыхательный тест не идеален - у него есть известные ограничения по чувствительности, и даже отрицательный результат не исключает СИБР полностью.
Рифаксимин обладает минимальной системной абсорбцией и хорошим профилем безопасности, поэтому риск эмпирического курса невелик. Но важная оговорка: если тест всё же доступен - лучше пройти именно его. Эмпирический курс без предварительного теста не даёт опорной точки для будущего мониторинга - если через время потребуется оценить динамику или повторно заподозрить СИБР, сравнивать будет не с чем. Улучшение самочувствия после курса рифаксимина также не является строгим подтверждением диагноза - это может быть связано и с другими эффектами на флору или временным улучшением моторики. Поэтому такой алгоритм имеет смысл именно как план Б при недоступности теста, а не как равноценная замена ему.

Извините, но при лимфоцитозе с нейтропенией антибиотики даже педиатры не рекомендуют. Запоры может вызывать альдостерон, гиперкальциемия. Лактоза усиливает всасывание Са. Я так думаю, что аммиак совсем не причём. А вот процессы перфузии/ реперфузии очень влияют , тк создаются под влиянием Са.+2 Перфузия это процесс доставки крови к тканям и органам. Уровень кальция в крови напрямую управляет этим процессом.Высокий уровень кальция (гиперкальциемия): Вызывает спазм сосудов и повышает давление. Если кровоток сужен слишком сильно, перфузия (кровоснабжение) тканей ухудшается.Низкий уровень кальция (гипокальциемия): Расширяет сосуды и снижает давление. Кровь течет быстрее, но при падении давления перфузия органов может упасть.есть аминокислоты, которые связывают Са, например, глутаминовая и аспарагиновая. А есть еще лизинурическая непереносимость белка с нейтропенией и тромбоцитопенией. А еще натуральные киллеры, которые предохраняют от фиброза, падают при онкологии.помните была дискуссия почему пеницилин снижает непрямой билирубин.А военные летчики на форуме писали, что бил снижает прием этанола. Этому тоже идет объяснение. Этанол индуцирует cyp450, поэтому этанол при гемохроматозе или быстром образовании ацетальдегида более опасен, чем для медленных метаболизаторов..Алкогольдегидрогеназа (АДГ) превращает этанол в ацетальдегид. Ацетальдегид это сильный яд, который в 10 раз токсичнее самого спирта.Этап 2: Альдегиддегидрогеназа (АЛДГ) превращает ацетальдегид в безопасную уксусную кислоту.так вот уксусная кислота это природный или эндогенный консервант. Никаких бактерий при повышении уксусной кислоты не будет. У наших ребят в биохимии кала идет превышение уксусной кислоты, может поэтому мы и не болеем всякими сибрами и сальмонеллами))) Так вот При расщеплении алкоголя фермент CYP2E1 создает очень ядовитый побочный продукт уксусный альдегид.этот фермент железозависимый и медленные метаболизаторы меньше страдают от алкоголя. А еще этанол угнетает гормоны надпочек( возможна гиперкальциемия и риск тромбоза)Аммиак наоборот тромбоцитопенит. Поэтому тут больше играют роль обмен Са, тромбофилия, обмен железа.поэтому пить орнитин аспартат бессмысленно, тк неизвестно как работает аспартат, возможно на тромбоз.

Сообщение отредактировал Дельта - 16.07.2026 - 05:32

[Ocean_ovna]

Извините, но при лимфоцитозе с нейтропенией антибиотики даже педиатры не рекомендуют. Запоры может вызывать альдостерон, гиперкальциемия. Лактоза усиливает всасывание Са. Я так думаю, что аммиак совсем не причём. А вот процессы перфузии/ реперфузии очень влияют , тк создаются под влиянием Са.+2 Перфузия это процесс доставки крови к тканям и органам. Уровень кальция в крови напрямую управляет этим процессом.Высокий уровень кальция (гиперкальциемия): Вызывает спазм сосудов и повышает давление. Если кровоток сужен слишком сильно, перфузия (кровоснабжение) тканей ухудшается.Низкий уровень кальция (гипокальциемия): Расширяет сосуды и снижает давление. Кровь течет быстрее, но при падении давления перфузия органов может упасть.есть аминокислоты, которые связывают Са, например, глутаминовая и аспарагиновая. А есть еще лизинурическая непереносимость белка с нейтропенией и тромбоцитопенией. А еще натуральные киллеры, которые предохраняют от фиброза, падают при онкологии.помните была дискуссия почему пеницилин снижает непрямой билирубин.А военные летчики на форуме писали, что бил снижает прием этанола. Этому тоже идет объяснение. Этанол индуцирует cyp450, поэтому этанол при гемохроматозе или быстром образовании ацетальдегида более опасен, чем для медленных метаболизаторов..Алкогольдегидрогеназа (АДГ) превращает этанол в ацетальдегид. Ацетальдегид это сильный яд, который в 10 раз токсичнее самого спирта.Этап 2: Альдегиддегидрогеназа (АЛДГ) превращает ацетальдегид в безопасную уксусную кислоту.так вот уксусная кислота это природный или эндогенный консервант. Никаких бактерий при повышении уксусной кислоты не будет. У наших ребят в биохимии кала идет превышение уксусной кислоты, может поэтому мы и не болеем всякими сибрами и сальмонеллами))) Так вот При расщеплении алкоголя фермент CYP2E1 создает очень ядовитый побочный продукт уксусный альдегид.этот фермент железозависимый и медленные метаболизаторы меньше страдают от алкоголя. А еще этанол угнетает гормоны надпочек( возможна гиперкальциемия и риск тромбоза)Аммиак наоборот тромбоцитопенит. Поэтому тут больше играют роль обмен Са, тромбофилия, обмен железа.поэтому пить орнитин аспартат бессмысленно, тк неизвестно как работает аспартат, возможно на тромбоз.

Дельта, спасибо за внимание к теме нейтропении - это действительно важный момент, который стоит прояснить.
У mack2299 абсолютное число нейтрофилов составляет 2,05×10⁹/л - это в пределах нормы (референс для мужчин 1,78-5,38). Ниже нормы у него только процентное соотношение (41,2% при референсе 47-72%), что является арифметическим следствием относительного лимфоцитоза на фоне предполагаемого гиперспленизма - абсолютное количество лимфоцитов и нейтрофилов при этом остаётся в допустимых пределах. Это принципиально другая ситуация, нежели истинная нейтропения с абсолютным дефицитом нейтрофилов, при которой действительно требуется особая осторожность с антибактериальными препаратами.
Также хочу уточнить: рифаксимин - это не системный антибиотик в привычном понимании. Его системная абсорбция составляет менее 1%, он действует преимущественно локально в просвете кишечника, и именно поэтому имеет один из наиболее благоприятных профилей безопасности среди противомикробных препаратов, включая применение у пациентов с печёночной недостаточностью.

Лактоза усиливает всасывание кальция - реальный физиологический факт, но лактулоза (о которой мы говорим) - это не лактоза, и механизм действия принципиально другой, что ранее мы уже подробно обсуждали. Лактулоза - это синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы (не глюкозы, как в лактозе). У человека нет фермента, способного расщепить лактулозу в тонком кишечнике - в этом и есть весь смысл препарата. Она доходит до толстой кишки в неизменном виде, где ферментируется кишечными бактериями до короткоцепочечных жирных кислот (молочная, уксусная кислоты и другие) - именно это создаёт осмотический эффект и закисление среды, подавляющее аммиакпродуцирующую флору.

Лактулоза не превращается обратно в лактозу - это разные молекулы с разным составом моносахаридов (лактоза = глюкоза + галактоза; лактулоза = фруктоза + галактоза), и метаболический путь лактулозы в принципе не предполагает такого превращения.

Что касается остальных гипотез (кальциевый обмен, влияние алкоголя и CYP2E1, лизинурическая непереносимость белка, NK-клетки) - это интересные темы сами по себе, но у меня пока нет данных, которые связывали бы их напрямую с конкретной картиной mack2299. В рамках же конкретного случая предлагаю пока опираться на данные, которые у нас есть по этому пациенту.

UPD
Хочу дополнительно прояснить ещё пару моментов из вашего сообщения - не столько в порядке дискуссии, сколько для остальных читателей темы, чтобы категоричность ваших формулировок случайно не привела кого-то к неправильным выводам, и как результат - к недообследованию.
Про уксусную кислоту и СИБР: уксусная кислота действительно обладает антимикробным действием - это реальный и известный факт. Но её присутствие в кале в норме - это не специфическая находка и не признак защиты от бактериального роста, а стандартный продукт ферментации клетчатки нормальной кишечной микрофлорой, который есть у всех людей вне зависимости от скорости метаболизма этанола. Если бы этот механизм действительно защищал от избыточного бактериального роста так, как вы описываете, СИБР не встречался бы вовсе - но эпидемиологически он совсем не редкость, в том числе у людей без каких-либо особенностей алкогольного метаболизма. Поэтому я бы не связывал эти две вещи напрямую и не советовал бы читателям делать вывод, что скорость метаболизма этанола как-то защищает от СИБР.
Про орнитин аспартат (LOLA): это один из наиболее изученных препаратов именно для снижения аммиака при печёночной энцефалопатии, с достаточно основательной доказательной базой. Механизм его действия хорошо описан - стимуляция орнитинового цикла и глутаминсинтетазы. Не хотелось бы, чтобы у кого-то из читателей сложилось впечатление, что этот препарат работает "неизвестно как" и потому бессмыслен - это не соответствует действительности. Если речь шла именно об отсутствии данных по влиянию аспартата на тромбоз - тут соглашусь, специфических данных на этот счёт я тоже не нашёл. Но это не отменяет того, что LOLA назначается не ради влияния на тромбоз, а ради снижения аммиака через стимуляцию орнитинового цикла - и по этому, основному показанию эффективность препарата достаточно изучена. Отсутствие данных о побочном эффекте на другую систему не делает бессмысленным применение препарата по его прямому назначению.
Ничего личного в этом уточнении нет - просто хочу, чтобы те, кто читает тему для себя, ориентировались на проверяемую информацию.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 18.07.2026 - 22:11