Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

3-нитротирозин как перспективный биомаркер минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ)

Диагностика минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ) остаётся одной из сложнейших задач гепатологии. Часто встречаются ситуации, когда уровень аммиака в крови находится в пределах нормы, несмотря на наличие жалоб, заставляющих заподозрить МПЭ. Это связано с тем, что определение аммиака может давать ложноотрицательные результаты из-за его нестабильности, сложности забора образцов и других факторов.

Интересное решение этой проблемы предложено в исследовании Montoliu et al. (2011) (Am J Gastroenterol). Авторы изучали уровень 3-нитротирозина в сыворотке крови как маркер МПЭ у пациентов с циррозом печени. Этот показатель, отражающий уровень окислительного стресса, продемонстрировал высокую диагностическую точность. Повышение уровня 3-нитротирозина в сыворотке может наблюдаться у пациентов с легкой печеночной энцефалопатией. Исследования показали, что при использовании пороговой концентрации 14 нМ 3-нитротирозин может продемонстрировать:
*Чувствительность: 93%
*Специфичность: 89%
для выявления минимальной печеночной энцефалопатии.

Таким образом, тест на 3-нитротирозин может быть полезным дополнением в тех случаях, когда уровень аммиака нормальный, но клинические жалобы (например, снижение концентрации внимания, раздражительность, дневная сонливость) заставляют подозревать МПЭ.

Кроме того, 3-нитротирозин обладает важным патофизиологическим значением, отражая повреждение тканей, связанное с нитрозированием белков и окислительным стрессом.

Почему это важно?
У многих пациентов с нормальным уровнем аммиака диагноз МПЭ может быть упущен.
Вовремя установленный диагноз позволяет начать лечение, улучшить когнитивные функции и повысить качество жизни.

Возможные вопросы для обсуждения:
Насколько реальна внедряемость теста на 3-нитротирозин в рутинную практику?
Какие ещё биомаркеры могли бы дополнить диагностику МПЭ?
Какие факторы (например, воспаление или коморбидные состояния) могут влиять на уровень 3-нитротирозина?

Возможно, стоит рассмотреть включение 3-нитротирозина в алгоритм диагностики МПЭ, особенно для пациентов с нормальным уровнем аммиака, но клиническими проявлениями. Этот маркер имеет значительный потенциал и может стать ценным инструментом в практике гепатологов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21483460/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23714168/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430869/
https://elib.usma.ru/bitstream/usma/13531/1..._154_10_012.pdf

[Ocean_ovna]

Недодиагностика NRH и NCPH: кейс пациентки с гепатитом C и неспецифическими симптомами

Уважаемые коллеги,

В этой теме обсуждаем системную проблему недодиагностики узловой регенеративной гиперплазии (NRH), которая может приводить к нецирротической портальной гипертензии (NCPH) и печеночной энцефалопатии. Одной из причин ошибок является отсутствие рутинного тестирования на уровень аммиака, которое в отечественной практике нередко считается "экзотическим" методом.

В качестве примера приведу кейс пациентки с зарубежного форума, посвященного заболеваниям печени. Женщина, наблюдающаяся по поводу гепатита C, жаловалась на головные боли, выраженную усталость и тошноту, описывая их как состояние, напоминающее похмелье без употребления алкоголя. Она связывала симптомы с возможными диетическими нарушениями (жиры, сахар, соль). Однако, несмотря на обращение к гепатологической команде, ей предложили ждать, пока симптомы, возможно, пройдут самостоятельно. Тестирование на аммиак не проводилось.

Такие неспецифические симптомы могут быть ошибочно интерпретированы как проявления гепатита C или других состояний, если не рассматривать возможность NRH/NCPH. Отсутствие тестирования на аммиак в подобных случаях может упускать шанс ранней диагностики.

Сталкивались ли вы с подобными случаями у пациентов с хроническими заболеваниями печени? Какие методы диагностики (биопсия печени, МРТ, эластография, анализ уровня аммиака) вы считаете наиболее эффективными для выявления NRH и NCPH? Был ли у вас опыт, когда тестирование на аммиак помогло уточнить диагноз в неочевидных случаях? Какие барьеры, на ваш взгляд, мешают внедрению этого метода в рутинную практику?

Буду признателен за ваши клинические наблюдения, рекомендации или ссылки на актуальные исследования. Спасибо за обмен опытом!

[Ocean_ovna]

Фолатный цикл, гипергомоцистеинемия и НРГ: недооцененный механизм развития сосудистых поражений печени?

Хочу вновь вернуться к случаю пациентки из Румынии, который уже обсуждался ранее в этой теме.

Женщина из Румынии, диагноз - нодулярная/узловая регенераторная гиперплазия (НРГ), подтверждён биопсией. У нее длительно сохранялись симптомы, плохо поддающиеся объяснению: немотивированная потеря веса, выраженная усталость, дневная сонливость, тревожность, ухудшение концентрации внимания и памяти. Несмотря на благополучные печёночные пробы, диагноз долгое время не ставился. Пациентка даже слышала от гастроэнтерологов: Если бы у вас было что-то серьёзное, это бы давно отразилось в анализах.
На момент постановки диагноза у неё уже имелась выраженная гипераммониемия (140 ммоль/л), признаки субклинической энцефалопатии, а также сосудистые маркеры (телеангиоэктазии, паукообразные гемангиомы). Однако до получения гистологического заключения её жалобы многократно интерпретировались как соматоформные, несмотря на высокий уровень аммиака (>140). Пациентка настояла на биопсии печени в Бухаресте. Местное заключение: "цирроза нет, всё нормально". Пациентка отправила препараты профессору Тане Роскамс (одному из ведущих мировых гепатопатологов) за вторым мнением. В её заключении чётко указано наличие признаков NRH/NCPH (нодулярной регенеративной гиперплазии/нецирротической портальной гипертензии).

Однако в последнее время появились новые данные, позволяющие взглянуть на патогенез её заболевания под другим углом.

Индекс массы тела пациентки - 19.6, нет ожирения, диабета и гиперлипидемии.

Проведённый FibroMax в 2023 году показал низкий индекс фиброза, но при этом есть пограничный уровень по NashTest (0.25), что может отражать метаболическое воспаление в печени без стеатоза и без алкогольной этиологии.

В серии анализов пациентки отмечался перманентно высокий уровень гомоцистеина и низкие уровни фолата и витамина В12, в связи с чем была заподозрена мутация в генах фоллатного цикла MTHFR (Гомозиготные мутации в MTHFR выявляются примерно у 10-15% лиц европейского происхождения; в гетерозиготной форме встречаются значительно чаще.) Витамин B12 <100 pg/ml, фолиевая кислота - 2,6 ng/ml.
На фоне терапии метилированными формами витаминов B9 и B12 (метилфолат 10 мг и метилкобаламин до 2000 мкг в сутки) произошло резкое и стойкое снижение уровня гомоцистеина с 78,9 мкмоль/л до 12,7 мкмоль/л(почти в референс!). Это сопровождалось клиническим улучшением и стабилизацией состояния.

На ФиброМаксе (сентябрь 2023) выраженных фибротических или стеатозных изменений не выявлено. Тем не менее, у пациентки имеются клинические признаки портальной гипертензии и печёночной дисфункции, не объяснимые результатами биохимии.

Всё это заставляет задуматься о роли генетических нарушений фолатного цикла в развитии патологий, традиционно не связанных напрямую с нарушением синтетической функции печени. НЦПГ и НРГ, как известно, часто протекают с минимальными изменениями в анализах -,и, возможно, именно такие "метаболические" механизмы и запускают сосудистую перестройку печени, а высокий уровень гомоцистеина может иметь повреждающее действие не только в контексте сердечно-сосудистого риска, но и в патогенезе сосудистых заболеваний печени.

Все, что не укладывается в схему "гепатит - цирроз - трансплантация", вызывает у большинства врачей или панику, или раздражение. А в постсоветском пространстве ещё и добавляется фантом "дискинезии желчевыводящих путей" и "умеренного цитолиза" как универсального диагноза, которым замазывают всё непонятное. При этом даже термин "НЦПГ" не знают, а если и слышали ? не применяют, потому что "в анализах всё в порядке".

Этот случай показывает, что:

1. Гипергомоцистеинемия - это не просто "кардиориск", как её часто позиционируют, но и возможный повреждающий фактор для сосудов печени.
2. НЦПГ и НРГ - это не просто редкость, а следствие недообследованных состояний, в частности нарушений метаболизма фолата.
3. Нормальные биохимические показатели не исключают тяжёлую печёночную патологию.
4. И, наконец, назначение правильной формы витаминов может не просто "улучшить анализы", а влиять на само течение заболевания.

Вопросы:
- Почему мы упускаем столь важный анализ, как гомоцистеин, в гастроэнтерологии и гепатологии?;
- Может ли нарушение фолатного цикла (генетическое или приобретённое) быть underestimated-причиной НЦПГ или даже НРГ?;
- Почему пациенты с выраженной симптоматикой и *нормальными* анализами остаются без диагноза?

- Должны ли мы пересматривать наш подход к тем, у кого *всё нормально* по УЗИ и печёночным ферментам, но продолжается когнитивный и соматический спад?
- Почему мы по-прежнему не учитываем NRH/NCPH в дифференциальной диагностике при хронических жалобах без стеатоза и фиброза?

- Как часто патоморфологическая диагностика оказывается успокоительной - цирроза нет и требуется второе мнение от профильных специалистов, чтобы увидеть реальную картину?
- Почему биопсия считается окончательной при отсутствии цирроза, если морфолог всё равно может пропустить сосудистые изменения?

Я считаю, что НЦПГ - вовсе не редкость. Просто мы её не ищем.