Нецирротическая портальная гипертензия и связанные с ней заболевания печени, Особенности этиологии, диагностики и лечения Опции

[Ocean_ovna]

3-нитротирозин как перспективный биомаркер минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ)

Диагностика минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ) остаётся одной из сложнейших задач гепатологии. Часто встречаются ситуации, когда уровень аммиака в крови находится в пределах нормы, несмотря на наличие жалоб, заставляющих заподозрить МПЭ. Это связано с тем, что определение аммиака может давать ложноотрицательные результаты из-за его нестабильности, сложности забора образцов и других факторов.

Интересное решение этой проблемы предложено в исследовании Montoliu et al. (2011) (Am J Gastroenterol). Авторы изучали уровень 3-нитротирозина в сыворотке крови как маркер МПЭ у пациентов с циррозом печени. Этот показатель, отражающий уровень окислительного стресса, продемонстрировал высокую диагностическую точность. Повышение уровня 3-нитротирозина в сыворотке может наблюдаться у пациентов с легкой печеночной энцефалопатией. Исследования показали, что при использовании пороговой концентрации 14 нМ 3-нитротирозин может продемонстрировать:
*Чувствительность: 93%
*Специфичность: 89%
для выявления минимальной печеночной энцефалопатии.

Таким образом, тест на 3-нитротирозин может быть полезным дополнением в тех случаях, когда уровень аммиака нормальный, но клинические жалобы (например, снижение концентрации внимания, раздражительность, дневная сонливость) заставляют подозревать МПЭ.

Кроме того, 3-нитротирозин обладает важным патофизиологическим значением, отражая повреждение тканей, связанное с нитрозированием белков и окислительным стрессом.

Почему это важно?
У многих пациентов с нормальным уровнем аммиака диагноз МПЭ может быть упущен.
Вовремя установленный диагноз позволяет начать лечение, улучшить когнитивные функции и повысить качество жизни.

Возможные вопросы для обсуждения:
Насколько реальна внедряемость теста на 3-нитротирозин в рутинную практику?
Какие ещё биомаркеры могли бы дополнить диагностику МПЭ?
Какие факторы (например, воспаление или коморбидные состояния) могут влиять на уровень 3-нитротирозина?

Возможно, стоит рассмотреть включение 3-нитротирозина в алгоритм диагностики МПЭ, особенно для пациентов с нормальным уровнем аммиака, но клиническими проявлениями. Этот маркер имеет значительный потенциал и может стать ценным инструментом в практике гепатологов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21483460/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23714168/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430869/
https://elib.usma.ru/bitstream/usma/13531/1..._154_10_012.pdf

[Ocean_ovna]

Фолатный цикл, гипергомоцистеинемия и НРГ: недооцененный механизм развития сосудистых поражений печени?

Хочу вновь вернуться к случаю пациентки из Румынии, который уже обсуждался ранее в этой теме.

Женщина из Румынии, диагноз - нодулярная/узловая регенераторная гиперплазия (НРГ), подтверждён биопсией. У нее длительно сохранялись симптомы, плохо поддающиеся объяснению: немотивированная потеря веса, выраженная усталость, дневная сонливость, тревожность, ухудшение концентрации внимания и памяти. Несмотря на благополучные печёночные пробы, диагноз долгое время не ставился. Пациентка даже слышала от гастроэнтерологов: Если бы у вас было что-то серьёзное, это бы давно отразилось в анализах.
На момент постановки диагноза у неё уже имелась выраженная гипераммониемия (140 ммоль/л), признаки субклинической энцефалопатии, а также сосудистые маркеры (телеангиоэктазии, паукообразные гемангиомы). Однако до получения гистологического заключения её жалобы многократно интерпретировались как соматоформные, несмотря на высокий уровень аммиака (>140). Пациентка настояла на биопсии печени в Бухаресте. Местное заключение: "цирроза нет, всё нормально". Пациентка отправила препараты профессору Тане Роскамс (одному из ведущих мировых гепатопатологов) за вторым мнением. В её заключении чётко указано наличие признаков NRH/NCPH (нодулярной регенеративной гиперплазии/нецирротической портальной гипертензии).

Однако в последнее время появились новые данные, позволяющие взглянуть на патогенез её заболевания под другим углом.

Индекс массы тела пациентки - 19.6, нет ожирения, диабета и гиперлипидемии.

Проведённый FibroMax в 2023 году показал низкий индекс фиброза, но при этом есть пограничный уровень по NashTest (0.25), что может отражать метаболическое воспаление в печени без стеатоза и без алкогольной этиологии.

В серии анализов пациентки отмечался перманентно высокий уровень гомоцистеина и низкие уровни фолата и витамина В12, в связи с чем была заподозрена мутация в генах фоллатного цикла MTHFR (Гомозиготные мутации в MTHFR выявляются примерно у 10-15% лиц европейского происхождения; в гетерозиготной форме встречаются значительно чаще.) Витамин B12 <100 pg/ml, фолиевая кислота - 2,6 ng/ml.
На фоне терапии метилированными формами витаминов B9 и B12 (метилфолат 10 мг и метилкобаламин до 2000 мкг в сутки) произошло резкое и стойкое снижение уровня гомоцистеина с 78,9 мкмоль/л до 12,7 мкмоль/л(почти в референс!). Это сопровождалось клиническим улучшением и стабилизацией состояния.

На ФиброМаксе (сентябрь 2023) выраженных фибротических или стеатозных изменений не выявлено. Тем не менее, у пациентки имеются клинические признаки портальной гипертензии и печёночной дисфункции, не объяснимые результатами биохимии.

Всё это заставляет задуматься о роли генетических нарушений фолатного цикла в развитии патологий, традиционно не связанных напрямую с нарушением синтетической функции печени. НЦПГ и НРГ, как известно, часто протекают с минимальными изменениями в анализах -,и, возможно, именно такие "метаболические" механизмы и запускают сосудистую перестройку печени, а высокий уровень гомоцистеина может иметь повреждающее действие не только в контексте сердечно-сосудистого риска, но и в патогенезе сосудистых заболеваний печени.

Все, что не укладывается в схему "гепатит - цирроз - трансплантация", вызывает у большинства врачей или панику, или раздражение. А в постсоветском пространстве ещё и добавляется фантом "дискинезии желчевыводящих путей" и "умеренного цитолиза" как универсального диагноза, которым замазывают всё непонятное. При этом даже термин "НЦПГ" не знают, а если и слышали - не применяют, потому что "в анализах всё в порядке".

Этот случай показывает, что:

1. Гипергомоцистеинемия - это не просто "кардиориск", как её часто позиционируют, но и возможный повреждающий фактор для сосудов печени.
2. НЦПГ и НРГ - это не просто редкость, а следствие недообследованных состояний, в частности нарушений метаболизма фолата.
3. Нормальные биохимические показатели не исключают тяжёлую печёночную патологию.
4. И, наконец, назначение правильной формы витаминов может не просто "улучшить анализы", а влиять на само течение заболевания.

Вопросы:
- Почему мы упускаем столь важный анализ, как гомоцистеин, в гастроэнтерологии и гепатологии?;
- Может ли нарушение фолатного цикла (генетическое или приобретённое) быть underestimated-причиной НЦПГ или даже НРГ?;
- Почему пациенты с выраженной симптоматикой и *нормальными* анализами остаются без диагноза?

- Должны ли мы пересматривать наш подход к тем, у кого *всё нормально* по УЗИ и печёночным ферментам, но продолжается когнитивный и соматический спад?
- Почему мы по-прежнему не учитываем NRH/NCPH в дифференциальной диагностике при хронических жалобах без стеатоза и фиброза?

- Как часто патоморфологическая диагностика оказывается успокоительной - цирроза нет и требуется второе мнение от профильных специалистов, чтобы увидеть реальную картину?
- Почему биопсия считается окончательной при отсутствии цирроза, если морфолог всё равно может пропустить сосудистые изменения?

Я считаю, что НЦПГ - вовсе не редкость. Просто мы её не ищем.

[Ocean_ovna]

всем. Давно не обновлял эту тему, но недавно прочитал очень показательный клинический случай, опубликованный в статье Zaburzenia psychiczne i neurologiczne u pacjentów z marskością wątroby (I. Kazimierska, Termedia).
Ссылка:
https://www.termedia.pl/mz/Zaburzenia-psych...roby,43701.html

Самый интересный момент - описанный там клинический случай 82-летней пациентки, у которой отмечались изменения поведения, эмоциональная нестабильность, замедленная речь, трудности с концентрацией и выраженная апатия. Эти симптомы долго трактовали как возрастные изменения, депрессию или начало деменции. Лечение как депрессии пожилого возраста эффекта не давало. Только позже было заподозрено, что у пациентки могут быть нейропсихические проявления, связанные с нарушением функции печени, включая вариант, который соответствует минимальной (скрытой) форме печёночной энцефалопатии.
Авторы подчёркивают, что такие минимальные формы ПЭ встречаются значительно чаще, чем принято думать, и могут годами маскироваться под эмоциональные или когнитивные проблемы. Пациенты нередко сами не осознают ухудшение реакции, внимания, скорости мышления, но оно напрямую влияет на качество жизни.

Особенно важно, что после назначения лактулозы и L-орнитин-L-аспартата (LoLa) состояние пациентки существенно улучшилось - что ещё раз подчёркивает метаболическую природу нарушений и их принципиальную обратимость при правильной терапии.

На мой взгляд, этот клинический случай очень показательный. Он ещё раз напоминает, что когнитивные нарушения, депрессия, апатия, странности поведения у пожилых людей не всегда являются признаками старения или деменции. В ряде случаев они могут быть обратимыми и связаны с нарушением обменных процессов при диффузных заболеваниях печени - особенно если присутствуют факторы риска.

Этот случай хорошо демонстрирует, насколько важно учитывать функциональное состояние печени при оценке когнитивных и эмоциональных изменений у всех, а особенно пожилых, пациентов.

P.S. В описанном случае большую роль сыграла настороженность врача:своевременное подозрение на печёночную энцефалопатию сыграло ключевую роль, а повышение аммиака лишь подтвердило необходимость такого подхода - хотя сам по себе этот показатель не является ни чувствительным, ни специфичным маркером. Поэтому при неясных когнитивных или поведенческих жалобах на фоне факторов риска со стороны печени разумно провести пробную терапию, направленную на возможную ПЭ, и переоценить симптомы через примерно 1-2 недели. Это позволяет избежать ошибочной психиатрической интерпретации и не пропустить потенциально обратимое состояние.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 25.11.2025 - 20:26

[Ocean_ovna]

PSVD: Современные взгляды на этиологию. Связь с алкоголем и вирусным гепатитом C. Диагностика тромбофилий.

Коллеги и все, кто интересуется гепатологией! Хочу поделиться обзором по портосинусоидальной сосудистой болезни (PSVD - Porto-Sinusoidal Vascular Disease). Это относительно новая нозологическая единица, введённая в 2022 году EASL и VALDIG, которая заменила старые термины вроде idiopathic non-cirrhotic portal hypertension (INCPH). PSVD - это группа сосудистых заболеваний печени, характеризующаяся облитерацией мелких портальных венул, нодулярной регенераторной гиперплазией (NRH) и/или дилатацией синусоидов, без цирроза. Диагноз часто ставится поздно, что приводит к осложнениям вроде портальной гипертензии (ПГ), кровотечений и энцефалопатии. PSVD - не новая болезнь, а переклассификация старых форм (от " "Banti syndrome" 894 г. до "obliterative portal venopathy" 1965 г.). По PathologyOutlines (июнь 2025), это недостаточно распознанная (under-recognized) нецирротическая сосудистая патология печени, которая часто остаётся недодиагностированной из-за отсутствия цирроза и неспецифических ранних симптомов, с ПГ у 65% пациентов, но не всегда. Задержка диагноза ->1 года у 38%, >2 лет у 29% (J Hepatol 2025). Настоящая распространённость неизвестна и вероятно выше, чем диагностируется. Многие случаи "криптогенной ПГ", "необъяснимой спленомегалии ", "минимальной энцефалопатии" - это PSVD, который просто не ищут (нет насторожённости, биопсия неадекватная, допплер поверхностный).

https://www.pathologyoutlines.com/topic/liv...daldisease.html

Я разберу современные представления об этиологии PSVD (по данным 2024-2025 гг.), её связь с алкоголем и гепатитом C, а также протокол диагностики тромбофилий - одного из ключевых факторов.

Немного статистики: 8-18 % <<криптогенных циррозов>> в трансплантационных центрах -> гистология PSVD
До 25-30 % пациентов с <<алкогольным циррозом>> лёгкой-средней тяжести без выраженного стеатогепатита при повторной оценке имеют признаки облитерирующей портальной венопатии или NRH.

Материал основан на рекомендациях EASL, Baveno VII и свежих обзорах. Если у вас есть дополнения или кейсы - пишите комментарии.

[Ocean_ovna]

Я разберу современные представления об этиологии PSVD (по данным 2024-2025 гг.), её связь с алкоголем и гепатитом C, а также протокол диагностики тромбофилий - одного из ключевых факторов. Материал основан на рекомендациях EASL, Baveno VII и свежих обзорах. Если у вас есть дополнения или кейсы - пишите в комментариях.

Современные взгляды на этиологию PSVD
PSVD - это диагноз исключения, когда нет цирроза, но есть признаки внутрипечёночной сосудистой патологии. Этиология многофакторная, и в 2024-2025 гг. акцент делается на комбинации генетических, иммунных и внешних триггеров. Согласно обзору в Journal of Clinical and Experimental Hepatology (2024),

https://www.jcehepatology.com/article/S0973...0053-7/abstract

потенциальные факторы включают:

* Иммунные и аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия - до 20-30% случаев. Первичный повреждение эндотелия синусоидов приводит к облитерации венул.
* Гематологические расстройства: Миелопролиферативные заболевания (JAK2 V617F мутация в 18-25%), тромбофилии (фактор V Leiden, дефицит протеина C/S) - ключевые (о них в следующих сообщениях).
* Инфекции: Хронические вирусные гепатиты (HBV чаще, HCV реже), ВИЧ. В 2023 г. в JHEP Reports описано, как HBV может вызывать PSVD через иммунные механизмы.

https://www.jhep-reports.eu/article/S2589-5...0327-0/fulltext

* Лекарства и токсины: Химиотерапия (оксалиплатин, бусульфан), иммуносупрессоры (азатиоприн), токсины (винилхлорид). Длительное воздействие приводит к синусоидальной обструкции.
* Генетические и метаболические факторы: Наследственные иммунодефициты, гипергомоцистеинемия (с мутацией MTHFR как ко-фактором)*** - 4-9 % пациентов с PSVD, ожирение/метаболический синдром в редких случаях.
* Другие: Системные заболевания (саркоидоз), претромботические состояния.

В свежем обзоре в Diagnostics (2024) подчёркивается, что начальное повреждение внутрипечёночного сосудистого русла повышает сопротивление портальному кровотоку, вызывая адаптивные изменения вроде NRH и неполного септального фиброзирования

https://www.mdpi.com/2075-4418/14/18/2053

В реестрах VALDIG (n>500) этиология неизвестна в 30-40% случаев, что подчёркивает недо-диагностику.

До 2020-2022 годов у гепатологов часто встречались три любимых диагноза, когда ничего не понятно:
1. Криптогенный цирроз
2. Алкогольная болезнь печени (даже если пациент пил умеренно)
3. Поствирусный цирроз С (если хоть раз в жизни был положительный anti-HCV)

С появлением термина PSVD (porto-sinusoidal vascular disease) и новых рекомендаций EASL/Baveno VII начали понимать: значительная часть этих криптогенных, алкогольных и даже вирусных случаев - это просто запущенный, недодиагностированный PSVD.


*** MTHFR C677T гомозигота без гипергомоцистеинемии - не причина PSVD и не повод для лечения. MTHFR + гомоцистеин 25-80 мкмоль/л - реальный ко-фактор, лечим витаминами B6/B9/B12 и бетаином, иногда низкими дозами аспирина. При подозрении на PSVD -> сдаём гомоцистеин. Если гомоцистеин нормальный
-> мутацию MTHFR можно вообще не искать, она ничего не объяснит. Если он повышен -> делаем генетику MTHFR + смотрим B12, фолаты.
(VALDIG 2022-2025: Гипергомоцистеинемия и/или гомозиготная мутация MTHFR C677T с повышенным гомоцистеином - ассоциированные состояния, требующие коррекции. EASL Vascular liver diseases 2022: упоминает только гипергомоцистеинемию, без отдельного упоминания MTHFR. Гипергомоцистеинемия повреждает эндотелий синусоидов и мелких портальных венул ->способствует облитерации и фиброзу.
Сама по себе мутация без подъёма гомоцистеина не даёт такого эффекта (многочисленные исследования 2018-2024).

[Ocean_ovna]

С появлением термина PSVD (porto-sinusoidal vascular disease) и новых рекомендаций EASL/Baveno VII мы начали понимать: значительная часть этих криптогенных, алкогольных и даже вирусных случаев - это просто запущенный, недодиагностированный PSVD.

Хотя, алкогольная этиология для PSVD не табуирована, но она крайне редкая и требует очень строгих доказательств.
Официальная позиция (VALDIG, EASL 2022, De Gottardi et al.): Алкогольный гепатит / алкогольный цирроз - это отдельная нозология с совершенно другой гистологической и клинической картиной (стеатоз /стеатогепатит/тельца меллори, перивенулярный и перицеллюлярный фиброз и т.д.).

Алкоголь не считается прямой причиной PSVD, но может выступать как ко-фактор или маскировать болезнь. Поэтому, в классификациях EASL 2022 и свежих обзорах (2024-2025) PSVD отличают от алкогольной болезни печени (АБП). Однако в реальной жизни бывают три ситуации, когда алкоголь и PSVD пересекаются:

1. Случайное сочетание

У пациента есть вредное потребление алкоголя + независимая причина PSVD (например, генетическая тромбофилия, азатиоприн, химиотерапия в анамнезе и т.д.).
Тогда алкоголь может ускорять прогрессирование уже имеющегося PSVD, но не является его причиной.
2. Тяжёлый алкогольный стеатогепатит с выраженной синусоидальной обструкцией

В очень редких случаях (особенно при остром алкогольном гепатите тяжёлого течения) развивается картина, гистологически похожая на синусоидальный блок - и тогда некоторые авторы используют термин алкоголь-индуцированный PSVD-подобный фенотип. Но это не классический PSVD, и в реестрах VALDIG такие случаи не включают в основную когорту.
3. Диагностическая ошибка в прошлом

Пациент с PSVD много лет пил , у него появился стеатоз и немного повышенные трансаминазы, ему поставили алкогольный цирроз и больше ничего не искали. При повторной оценке (биопсия + исключение других причин) диагноз меняют на PSVD + сопутствующий алкогольный стеатоз.

* Ко-фактор: Умеренное/тяжёлое потребление алкоголя (40-60 г/сут) ускоряет прогрессирование PSVD, если есть базовая сосудистая патология. В 8-12% алкогольных циррозов при ревизии биопсий находят признаки PSVD (облитерация венул, NRH без стеатогепатита).

* Сосуществование: Алкоголь может вызывать стеатоз, который маскирует PSVD. В Diagnostics (2024) алкоголь упомянут как фактор паренхиматозных заболеваний, сосуществующих с PSVD, но не исключающий диагноз. Если нет характерного (гистологического) алкогольного повреждения - ищите PSVD.

* Риски: В 2025 г. в JCTH описано, что PVT (частое в PSVD) чаще у пациентов с алкоголем как ко-фактором. Абсолютный риск низкий, но при длительном употреблении мониторить допплер и биопсию.

PSVD не алкогольной этиологии, но алкоголь - ускоритель в 10-20% случаев. особенно через нарушение барьерной функции кишечника и LPS-ассоциированный механизм, заключающийся в транслокации бактериальных эндотоксинов. В 2025 г. растёт дискуссия о спектральном подходе к алкогольной болезни печени (АБП): классическая (паренхиматозная) и сосудистая (LPS-модулированная, PSVD-подобная).  Это может изменить классификацию, но пока PSVD - диагноз исключения.

https://anatomypubs.onlinelibrary.wiley.com...2/ar.25562?af=R


Выводы:
* Чистый PSVD алкогольной этиологии не бывает - это противоречит определению заболевания.
* Сочетание PSVD + злоупотребление алкоголем - встречается, но алкоголь тогда считается - модератор через ось кишечник-печень(дисбиоз, LPS-транслокация), а не прямая причина. Отказ от алкоголя - первый шаг терапии, даже если гистология сосудистая.
* Если у пациента с большим стажем алкоголя нет стеатогепатита, нет характерного фиброза, но есть облитерация портальных венул, NRH и коллатерали - это всё равно PSVD (возможно, с LPS-усилением), а не классическая АБП. Ищите тромбофилии и дисбиоз, но мотивируйте бросить пить: это замедлит прогрессию.

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 10.12.2025 - 02:50

[Ocean_ovna]

С появлением термина PSVD (porto-sinusoidal vascular disease) и новых рекомендаций EASL/Baveno VII мы начали понимать: значительная часть этих криптогенных, алкогольных и даже вирусных случаев - это просто запущенный, недодиагностированный PSVD.

Гепатит C (HCV) - редкий ко-фактор PSVD, встречающийся в 2?6% случаев в европейских когортах (VALDIG). В отличие от HBV (где связь сильнее через иммунные механизмы), HCV не вызывает PSVD напрямую.

https://www.sciencedirect.com/science/artic...590865825008011

При этом гепатит С почти никогда не является причиной PSVD, а выступает либо ко-фактором либо просто случайным совпадением. В JHEP Reports (2023) фокус на HBV, но HCV упоминают как инфекционный фактор.

https://www.jhep-reports.eu/article/S2589-5...0327-0/fulltext

Что говорят данные (VALDIG registry, европейские и американские серии 2019-2025):
1. В больших когортах PSVD (n > 500) доля пациентов с HCV - всего 2-6 % (для сравнения - в общей популяции взрослых в Европе 1-2% ). Это не выше фонового уровня, значит, HCV не триггер PSVD.
2. У этих 2-6 % пациентов почти всегда есть дополнительный сильный этиологический фактор PSVD:
* химиотерапия (особенно оксалиплатин, 6-тиогуанин, бусульфан)
* азатиоприн / 6-меркаптопурин (при БК/Кро́не или после трансплантации.
* антифосфолипидный синдром, тромбофилии (мутация JAK2 V617F и др.)
* ВИЧ + диданозин/ставудин (старые схемы)
* наследственные иммунодефициты и т.д.
* Если у пациента только хронический гепатит С без лечения и без других факторов - PSVD практически не развивается.
За 30+ лет эры HCV мы видим десятки тысяч циррозов от вируса, но почти ни одного чистого PSVD на фоне нелеченного гепатита С. Исключение - пациенты, достигшие устойчивого вирусологического ответа (УВО) на интерферон-содержащие схемы до 2014-2015 гг.
Были описаны единичные случаи регрессии цирроза после УВО (Устойчивый Вирусологический Ответ )+ одновременное выявление признаков PSVD (оказывается, вирус маскировал сосудистую патологию, а после элиминации вируса всплыла PSVD-картина).
5. После появления ПППД (противовирусные препараты прямого действия)(софосбувир и др.) таких случаев стало ещё меньше - препараты сами по себе не гепатотоксичны и не вызывают синусоидальный/портальный ангиопатии.

Выводы:
* Гепатит С и PSVD - это почти всегда случайное сочетание или ко-фактор (вирус ускоряет фиброзирование на фоне уже имеющегося PSVD).
* Если у пациента HCV + признаки портальной гипертензии/энцефалопатии при минимальном фиброзе - обязательно ищем вторую причину (химиотерапия, иммуносупрессанты, тромбофилии и т.д.).
* Сам по себе гепатит С не считается этиологическим фактором PSVD в текущих классификациях и реестрах VALDIG/EASL.

PSVD - это не алкоголь, не вирусы, не метаболический синдром. Это отдельная сосудистая болезнь, которая может сочетаться с алкоголем и/или вирусом, но не вызывается ими.
По свежему обзору PathologyOutlines (июнь 2025) и рекомендациям EASL/VALDIG, алкоголь, HCV или метаболический синдром не являются причинами PSVD, но могут сосуществовать в ранних стадиях фиброза (F0-F2). Такие лёгкие изменения (например, небольшой стеатоз без выраженного стеатогепатита) часто маскируют микроваскулярную патологию: врач вешает диагноз на НАЖБП или алкогольное поражение и прекращает поиск.

https://www.pathologyoutlines.com/topic/liv...daldisease.html

Это подчёркивает: если у пациента есть признаки портальной гипертензии (спленомегалия, вариксы, тромбоцитопения, минимальная ПЭ), а биопсия/фиброскан показывают только лёгкий стеатоз или минимальный фиброз без цирроза - стоит копать глубже в сторону PSVD (полноценный допплер, оценка сосудов в биопсии, скрининг тромбофилий). В обычном стеатозе без ПГ - PSVD маловероятен.

[Ocean_ovna]

1. Современные взгляды на этиологию PSVD
PSVD - это диагноз исключения, когда нет цирроза, но есть признаки внутрипечёночной сосудистой патологии. Этиология многофакторная, и в 2024-2025 гг. акцент делается на комбинации генетических, иммунных и внешних триггеров. Согласно обзору в Journal of Clinical and Experimental Hepatology (2024),

https://www.jcehepatology.com/article/S0973...0053-7/abstract

потенциальные факторы включают:

* Иммунные и аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия - до 20-30% случаев. Первичный повреждение эндотелия синусоидов приводит к облитерации венул.
* Гематологические расстройства: Миелопролиферативные заболевания (JAK2 V617F мутация в 18-25%), тромбофилии (фактор V Leiden, дефицит протеина C/S) - ключевые (о них в следующих сообщениях).

Тромбофилии - один из главных этиологических факторов PSVD (10-25% случаев), особенно наследственные. Скрининг обязателен при PSVD у пациентов <60 лет с ПГ и низким фиброзом. Протокол по EASL 2022 и AASLD 2023:

1-я линия (обязательно всем):
* Коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, фибриноген).
* D-димер (повышен в 80%).
* Антитромбин III (активность, не уровень), протеин C/S (активность!).
* Мутации: фактор V Leiden (R506Q), протромбин G20210A.
* Антифосфолипидные антитела (волчаночный АК, антикардиолипин IgG/IgM, анти-β2-ГП I) - 2 раза с интервалом 12 недель (3 месяца).
* JAK2 V617F (ПЦР крови).

2-я линия (если 1-я отрицательна):
* Гомоцистеин + MTHFR (только при гипергомоцистеинемии >15 мкмоль/л как ко-факторе).
* Фактор VIII, CALR/MPL мутации (если JAK2 отрицательный, но есть спленомегалия).
* Полная панель тромбофилий/генетический паспорт тромбофилий (экзомное секвенирование (NGS / экзом)).
Важно: не сдавать на фоне антикоагулянтов (кроме гепарина).

Красные флаги: семейный тромбоз, выкидыши, тромбозы в молодом возрасте. В исследованиях 2024-2025 гг. PVT выявляется у 12-40% PSVD как один из маркеров тромбофилии. Оральные контрацептивы (особенно комбинированные с эстрогеном) - известный фактор риска тромбозов из-за гиперкоагуляции (повышение факторов свёртывания, снижение антитромботических). Это может привести к:
портальной венозной тромбозной болезни (PVT): тромбоз портальной вены или её ветвей. Длительный приём ОК (годы) повышает риск PVT в 2-5 раз, особенно у женщин с генетическими тромбофилиями.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12515607/

Если тромбофилия подтверждена - пожизненная антикоагуляция!!! препаратами разжижающие кровь (не всегда таблетки, иногда уколы). В тоже время, если PSVD уже диагностирован и есть риск кровотечений (вариксы пищевода/ портальная гастропатия и др.) - рутинное профилактическое применение антикоагулянтной терапии не рекомендуется из-за риска кровотечения.

Заключение:
PSVD - не редкость, а недо-диагностированная болезнь, где этиология часто комбинированная. Алкоголь и HCV - ко-факторы, а не причины, но их наличие требует дифференциальной диагностики. Тромбофилии - ключ к ранней диагностике и терапии. В 2025 г. фокус на биопсии, допплере и генетике. .

Самое главное в 2025 году:
* Биопсия - по-прежнему золотой стандарт, но при PSVD она нередко даёт ложнонормальный результат, если материал маленький. При PSVD критично важно брать крупную биопсийную колонку (не <20 мм), иначе специфические признаки PSVD могут быть пропущены. При PSVD важно брать колонку >20 мм.
* Полноценный допплер портальной системы (обычно 20-30 мин) с оценкой всех вен, артерии, коллатералей, пупочной вены - это исследование, которое выявляет PSVD на 5-10 лет раньше, чем всё остальное.
* Скрининг тромбофилий даёт ключ к этиологии у 30-50% пациентов и возможной терапии. При подозрении на PSVD тромбофилический скрининг - это не на всякий случай, это обязательная часть диагностического поиска (особенно если нет явных лекарственных/иммунных триггеров)

Если есть подозрение на ПГ при FibroScan <12-15 кПа -
сначала делаем правильный ДОППЛЕР, потом биопсию и генетику.
Поверхностная оценка <<воротная вена в норме>> без полного протокола -
одна из главных причин поздней диагностики PSVD.
Подробно о полном протоколе допплера - здесь:
https://oceanovnancph.blogspot.com/2025/12/psvd.html?m=1

Сообщение отредактировал Ocean_ovna - 14.12.2025 - 15:25

[Ocean_ovna]

Выводы:
* Чистый PSVD алкогольной этиологии не бывает - это противоречит определению заболевания.
* Сочетание PSVD + злоупотребление алкоголем - встречается, но алкоголь тогда считается - модератор через ось кишечник-печень(дисбиоз, LPS-транслокация), а не прямая причина. Отказ от алкоголя - первый шаг терапии, даже если гистология сосудистая.
* Если у пациента с большим стажем алкоголя нет стеатогепатита, нет характерного фиброза, но есть облитерация портальных венул, NRH и коллатерали - это всё равно PSVD (возможно, с LPS-усилением), а не классическая АБП. Ищите тромбофилии и дисбиоз, но мотивируйте бросить пить: это замедлит прогрессию.

Недодиагностика PSVD - ахиллесова пята всей проблемы, и без повышения осведомлённости как среди врачей, так и среди пациентов, прогресс будет медленным. История медицины полна примеров, когда редкие болезни становились обычными просто потому, что их начали искать (вспомним целиакию или даже некоторые формы аутоиммунных гепатитов, а в новейшей истории - COVID). Пациенты с неспецифическими симптомами, такими как хроническая усталость или туман в голове, часто сами становятся драйверами изменений, настаивая на углублённых обследованиях, несмотря на то, что врачи отмахиваются от них как от назойливых мух. Это может даже привести к передиагностике в некоторых случаях, но в итоге спасёт больше жизней.

Микробиом и ось кишечник-печень в PSVD - это действительно один из самых горячих трендов 2025 года. Это не просто модная тема, а реальный сдвиг в понимании патогенеза, который открывает двери для управляемых интервенций (диета, пробиотики, антибиотики). В отличие от генетики или лекарственных триггеров, микробиом - это то, на что пациент может влиять сам, хотя пока всё на уровне гипотез и пилотных исследований.

ось кишечник-печень - это двунаправленная связь между кишечником и печенью через портальную вену, где микробиом играет ключевую роль в регуляции иммунитета, воспаления и гемодинамики. В контексте PSVD, где основная патология - это облитерация мелких портальных венул и синусоидальная дилатация без цирроза, микробиом может выступать как триггер или усилитель. По данным обзора в Frontiers in Microbiology (март 2025), дисбиоз (нарушение баланса микробов) способствует эндотелиальному повреждению в печени, что приводит к микроваскулярным аномалиям и тромбозу.

https://www.frontiersin.org/journals/microb...25.1556667/full

Авторы подчёркивают: кишечный микробиом может играть решающую роль в патогенезе PSVD, потенциально влияя на его начало и прогрессирование через механизмы бактериальной транслокации и эндотоксинемию.

https://consensus.app/papers/the-potential-...75e0663b37161a/

Ключевые механизмы (на основе свежих исследований)

1. Бактериальная транслокация и эндотоксины: При PSVD часто наблюдается повышенная проницаемость кишечного барьера (дырявая кишка), что позволяет бактериям и их токсинам (LPS - липополисахаридам) попадать в портальную вену. Это вызывает хроническое низкоуровневое воспаление в печени, повреждая эндотелий синусоидов и способствуя облитерации венул. Исследование в Liver International (август 2025) сравнило пациентов с PSVD с/без портальной гипертензии и показало: у пациентов с ПГ уровни эндотоксинов (LPS) в плазме выше, а также усилена про-агрегатная/про-коагулянтная активность, что связывает дисбиоз напрямую с тромбофилией при PSVD.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/liv.70277
Таким образом, изменения в кишечном барьере и бактериальной транслокации напрямую коррелируют с прогрессией PSVD, особенно в условиях портальной гипертензии.

2. Состав микробиома: В когортах PSVD отмечают снижение разнообразия кишечного микробиома и сдвиг в сторону про-воспалительных бактерий (например, Proteobacteria и Enterobacteriaceae), с уменьшением полезных бифидо и лакто бактерий. В обзоре Frontiers 2025 это связывают с иммунными нарушениями: дисбиоз активирует Toll-like рецепторы в печени, усиливая фиброз и сосудистую дисфункцию.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11911366/

Интересно, что в 10-20% случаев PSVD ассоциировано с иммунодефицитами (например, CVID), где микробиом играет ещё большую роль как второй удар.


3. Взаимосвязь с другими факторами: Микробиом может усиливать влияние алкоголя или HCV. Например, алкоголь вызывает дисбиоз, а HCV - изменения в кишечном барьере, что в комбинации с PSVD ускоряет прогрессию. В Digestive and Liver Disease (2025) упоминают будущие исследования биомаркеров, включая анализ микробиоты, для предсказания риска.

https://www.sciencedirect.com/science/artic...590865825008011

Это особенно актуально для пациентов с криптогенным или алкогольным фоном.

4.Как этим управлять? (Практические аспекты): Да, это один из немногих аспектов PSVD, где пациент может взять контроль в свои руки, хотя доказательная база пока слабая (в основном пилотные исследования и экстраполяция из цирроза). В 2025 году фокус на модифицируемых факторах, и микробиом - лидер. Вот что рекомендуют в свежих обзорах (Frontiers 2025, Liver Int 2025):

Диета: Средиземноморская или богатая пребиотиками (волокна из овощей, фруктов, цельных злаков) для повышения разнообразия микробов. Избегать сахаров и переработанных продуктов, которые усиливают дисбиоз. В одном пилотном исследовании (2024, экстраполировано на PSVD) такая диета снижала уровни LPS на 20-30% за 3 месяца.

https://www.frontiersin.org/journals/microb...25.1556667/full

При выраженных симптомах вздутия или СРК-подобных проявлениях некоторые пациенты отмечают улучшение на низко-FODMAP диете/(low-FODMAP diet) - много информации в открытых источниках. низко-FODMAP диета (low-FODMAP) действительно целесообразна в контексте PSVD как один из подходов к коррекции дисбиоза и leaky gut, особенно если есть симптомы СИБР или СРК-подобные проявления (вздутие, боли, нарушения стула). Она снижает ферментируемые углеводы, уменьшая производство газов и эндотоксинов.

Личное мнение: иногда пациентам рекомендуют добавки омега-3 (EPA + DHA из рыбьего жира, 1-2 г/сут) как возможный адъювант для поддержки оси кишечник-печень. Доказательств эффективности именно при PSVD нет (нет крупных исследований), но в работах по циррозу, NAFLD/MASLD и моделям портальной гипертензии отмечают снижение системного воспаления, улучшение барьера кишечника и иногда субъективное облегчение усталости/тумана в голове. Соотношение польза/риск, на мой взгляд, явно в сторону пользы - особенно при низких дозах, когда риск кровотечений минимален даже при вариксах. Главное - ориентироваться на проверенные фирмы с молекулярной очисткой (чтобы избежать окисления и загрязнений тяжелыми металлами). Но это не стандарт терапии и не гарантия эффекта - только как безопасный эксперимент под контролем врача.

Пробиотики и пребиотики: Мультиштаммовые (с Lactobacillus и Bifidobacterium) для восстановления барьера. В Liver Int 2025 предлагают их как адъювант для пациентов с энцефалопатией при PSVD - снижают аммиак и эндотоксины.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/liv.70277

Доза: 10 в 9-10 в 10 КОЕ/сут, курс 4-8 недель, но под контролем врача.
(Например Линекс-форте содержит 2х10 в 9 степени КОЕ, тогда как простой Линекс только 10 в 7 степени КОЕ)
Антибиотики (селективные): Рифаксимин для снижения бактериальной нагрузки, особенно при энцефалопатии или асците. В PSVD это не стандарт, но в 2025 г. тестируют как профилактику декомпенсации (пилот в VALDIG).

Особенности рационального выбора пробиотика при ПЭ по ссылке: https://oceanovnancph.blogspot.com/2025/12/...ost_17.html?m=1

Трансплантация фекальной микробиоты/ Fecal microbiota transplantation (FMT): Экспериментально, но перспективно. В Frontiers 2025 упоминают случайные успехи в редукции ПГ у пациентов с дисбиозом.

https://www.frontiersin.org/journals/microb...25.1556667/full

Мониторинг: Анализ фекальной микробиоты как биомаркер. В 2025 г. это входит в протоколы VALDIG для пациентов с PSVD + иммунодефицитом или рецидивирующей энцефалопатией.

Важно: ничего из этого не заменяет базовую терапию (бета-блокаторы, антикоагулянты), и всё требует консультации. Но, [b]микробиом - это то, где пациенты могут экспериментировать под контролем.[b]

[Ocean_ovna]

Хотя, алкогольная этиология для PSVD не табуирована, но она крайне редкая и требует очень строгих доказательств.
Официальная позиция (VALDIG, EASL 2022, De Gottardi et al.): Алкогольный гепатит / алкогольный цирроз - это отдельная нозология с совершенно другой гистологической и клинической картиной (стеатоз /стеатогепатит/тельца меллори, перивенулярный и перицеллюлярный фиброз и т.д.).

Алкоголь не считается прямой причиной PSVD, но может выступать как ко-фактор или маскировать болезнь. Поэтому, в классификациях EASL 2022 и свежих обзорах (2024-2025) PSVD отличают от алкогольной болезни печени (АБП). Однако в реальной жизни бывают три ситуации, когда алкоголь и PSVD пересекаются:

Алкоголь и LPS-ассоциированная сосудистая форма АБП: возможный второй сценарий
Мы привыкли рассматривать алкогольную болезнь печени (АБП) как прямое токсическое повреждение гепатоцитов: стеатоз → стеатогепатит → фиброз → цирроз.
Но данные 2023-2025 гг. показывают, что у части пациентов алкоголь действует иначе - через кишечник, микробиом и эндотоксины (LPS), вызывая сосудистые изменения, похожие на PSVD.
Это не новая официальная классификация, а обсуждаемая концепция, которая объясняет несколько клинических парадоксов.
1. Два сценария алкогольного повреждения печени
Классическая АБП (паренхиматозная)
Алкоголь → прямое токсическое повреждение гепатоцитов:
* стеатоз
* воспаление
* тельца Маллори
* перивенулярный фиброз
* цирроз
Это хорошо изученная модель.
Альтернативный сценарий - LPS-опосредованная сосудистая форма
Здесь алкоголь действует не напрямую, а через кишечник:
нарушает микробиом (дисбиоз)
повышает проницаемость кишечного барьера
LPS попадает в портальную вену
активирует воспаление в эндотелии синусоидов и портальных венул
запускает сосудистые изменения, характерные для PSVD:
* облитерирующая портальная венопатия
* синусоидальная дилатация
* NRH (нодулярная регенераторная гиперплазия)
Важно: при этом нет выраженного стеатогепатита и биопсия выглядит неалкогольной, что часто вводит в заблуждение.
2. Что это объясняет?
* Почему у 10-20% алкогольных пациентов биопсия показывает сосудистые изменения, а не классические признаки АБП.
* Почему у некоторых развивается портальная гипертензия без цирроза.
* Почему после отказа от алкоголя сосудистые изменения регрессируют лишь частично → значит, алкоголь был ко-фактором, а не единственной причиной.
По данным VALDIG-реестра 2025, у 12% пациентов наблюдается частичная регрессия сосудистых изменений.
3. Что говорят исследования 2024-2025 гг.?
Hepatology (июль 2025):
Алкоголь может вызывать LPS-ассоциированный фенотип АБП, где повреждение печени преимущественно сосудистое, а не паренхиматозное.
Frontiers in Microbiology (2025):
Дисбиоз + LPS способны запускать микроваскулярное повреждение печени без цирроза.
VALDIG/vascular liver disease investigation group (2025):
Алкоголь рассматривается как кофактор PSVD, а не основной драйвер, но обсуждается спектр: от классической АБП → до LPS-опосредованного сосудистого фенотипа.

4. Что важно для практики?
Неправильно:
<<Алкоголь здесь ни при чём>> - гистология не алкогольная.
Правильнее:
Алкоголь мог усилить сосудистое повреждение через микробиом и LPS. Нужно проверить дисбиоз и тромбофилии.
Выводы:
* Не у всех алкоголь действует напрямую на гепатоциты.
* У части пациентов он работает через кишечник → LPS → эндотелиальное повреждение.
* Это может дать фенотип, похожий на PSVD.
* Концепция развивается, но патогенетически логична и подтверждается свежими данными.
Итог
Алкоголь не всегда вызывает классическую паренхиматозную АБП.
У восприимчивых людей (PSVD, микротромбозы, тромбофилии) он может запускать LPS-опосредованное сосудистое повреждение (вызывает дисбиоз и рост LPS, что повреждает синусоидальный эндотелий) формируя PSVD-подобную картину. Это приводит к формированию портальной гипертензии (без цирроза). После её формирования включается порочный круг: сама ПГ ухудшает кишечный барьер и поддерживает дисбиоз. Поэтому после отказа от алкоголя возможен лишь частичный регресс - ПГ уже стала самоподдерживающимся процессом. Другими словами, ПГ не возникает из-за алкоголя с нуля только из-за дисбиоза и LPS - нужна сосудистая предрасположенность. Алкоголь создаёт первый удар→ дисбиоз→ дырявый кишечник/leaky gut→ повышение LPS→ воспаление эндотелия синусоидов→ микротромбозы при предрасположенности.
Без предрасположенности это заканчивается стеатозом и обратимое в большинстве случаев - такой современный взгляд на этиологию и патогенез этого процесса и это не теория - это огромные клинические когорты.
Это помогает объяснять нестандартные случаи и позволяет точнее выстраивать диагностику и тактику.

[Ocean_ovna]

Тромбофилии - один из главных этиологических факторов PSVD (10-25% случаев), особенно наследственные. Скрининг обязателен при PSVD у пациентов <60 лет с ПГ и низким фиброзом. Протокол по EASL 2022 и AASLD 2023:

1-я линия (обязательно всем):
* Коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, фибриноген).
* D-димер (повышен в 80%).
* Антитромбин III (активность, не уровень), протеин C/S (активность!).
* Мутации: фактор V Leiden (R506Q), протромбин G20210A.
* Антифосфолипидные антитела (волчаночный АК, антикардиолипин IgG/IgM, анти-β2-ГП I) - 2 раза с интервалом 12 недель (3 месяца).
* JAK2 V617F (ПЦР крови).

Дополню. Скрининг тромбофилий при PSVD действительно может быть дорогим (особенно генетика и функциональные тесты), и для пациентов, которые ищут причину самостоятельно (без полного покрытия страховкой или в регионах с высокой стоимостью), логично разбить даже 1-ю линию на подэтапы или приоритетные блоки.
Методологически это оправдано: рекомендации EASL/VALDIG/AASLD не требуют делать всё сразу в один присест. Главное - начинать с наиболее частых и клинически значимых находок, чтобы быстро найти причину или исключить опасное. Ниже я предлагаю практическую градацию 1-й линии на 3 блока по приоритету (основываясь на частоте выявления в когортах VALDIG 2020-2025, где тромбофилии - 30-50% всех PSVD, и на стоимости/доступности).

Блок 1: Самый высокий приоритет (делать в первую очередь всем)

* Общая коагулограмма (МНО/ПТВ, АЧТВ, фибриноген)
* D-димер
* Антитромбин III (активность)
* Протеин C и S (активность)

Комментарий: Самые частые наследственные дефициты (5-15% в PSVD). D-димер повышен почти всегда при активной тромбофилии/PVT. Это базовая оценка, которая сразу даёт направление (коагулопатия потребления или дефицит).

Если хоть один аномальный - сразу к гематологу + антикоагуляция**. Если норм - блок 2.

Блок 2: Высокий приоритет (делать следующим, если блок 1 норм)

- Мутации: фактор V Leiden + протромбин G20210A JAK2 V617F (ПЦР крови)

Комментарий: Самые частые находки при PSVD: FVL + G20210A - 10-15%, JAK2 - 18-25% (миелопролиферативные, часто скрытые). Это генетика, но дешёвая и одноразовая. JAK2 особенно важен при спленомегалии/эритроцитозе.

Если найдено - причина ясна, терапия (аспирин**/антикоагулянты/гидроксикарбамид). Если нет - блок 3.

Блок 3: Средний приоритет (делать в последнюю очередь или при подозрении на антифосфолипидный синдром/АФС)

* Антифосфолипидные антитела (волчаночный АК, антикардиолипин IgG/IgM, анти-β2-ГП I IgG/IgM) - с повтором через 12 недель, если положительно

Комментарий: АФС - 8-12% при PSVD, но требует подтверждения. Дороже и дольше (повтор). Откладывать, если нет выкидышей/артериальных тромбозов в анамнезе.

Только если предыдущее норм и сильное подозрение (рецидивирующие тромбозы, аутоиммунный фон).

Ориентировочно для России/СНГ/Eвропы; везде коагулограмма/D-димер - самые дешёвые, генетика - средние, АФС - дороже из-за панели.

Практические рекомендации для пациентов

* Старт: Всегда блок 1 + общий анализ крови (тромбоциты, эритроциты - для JAK2-подозрения). Это минимальный набор за разумные деньги.
* Если бюджет ограничен: Остановить на блоке 1-2 -они дают >70% всех находок при PSVD (JAK2 + классические мутации + дефициты).
* Повтор АФС: Не делать сразу - только если панель положительная (экономия на повтор).
* Где сдавать: В крупных лабораториях (Инвитро/Гемотест/Синэво и аналоги) - там часто пакеты тромбофилия базовая(блок 1 + FVL + протромбин).
* Мотивация: Если найдено в блоке 1-2 - терапия (антикоагулянты/аспирин**) часто пожизненная и меняет прогноз радикально.

2-я линия (гомоцистеин, фактор VIII, CALR/MPL и т.д.) - только после полной 1-й и при отрицательном результате, или если клиническая картина кричит (например, гипергомоцистеинемия по симптомам).***
Такой подход полностью соответствует рекомендациям (EASL 2022, AASLD 2023, VALDIG updates 2025) - они не требуют всё и сразу, а подчёркивают ступенчатый поиск по частоте и риску. Это снижает финансовую обременительность и повышает мотивацию пациентов.

** аспирин - опция для специфических тромбофилий (JAK2, гипергомоцистеинемия), где он имеет доказательства (вторичная профилактика смешанных тромбозов). Но для чисто венозных (PVT без артериального риска) - данные слабые, и предпочтительны полноценные антикоагулянты.
В PSVD с ПГ риск кровотечений выше, так что аспирин не первый выбор (EASL 2025: избегать, если нет миелопролиферативных заболеваний (MPN) или AФС). Почти все пациенты с MPN на аспирине (стандарт ASH 2023-2025), даже при PVT, потому что MPN имеют высокий артериальный риск (инсульты).


*** Венозные тромбозы (глубоких вен ног, лёгочная эмболия, тромбоз портальной/печёночных вен) до 50-55 лет без очевидных причин. Семейный анамнез тромбозов (родители/сиблинги). Акушерская патология у женщин: Рецидивирующие выкидыши (особенно во II триместре). Преэклампсия/эклампсия, задержка роста плода, отслойка плаценты в прошлом. Хроническая усталость, туман в голове, депрессия, тревога (гомоцистеин токсичен для нейронов).Ранние когнитивные нарушения (проблемы с памятью, концентрацией) без других причин. Периферическая нейропатия (покалывание в ногах/руках). Ранняя ишемическая болезнь сердца или инсульт без классических факторов риска (курение, гипертония, диабет). Дефицит витаминов группы B (B12, B6, фолатов) в анамнезе или по анализам - классическая причина вторичной гипергомоцистеинемии. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, целиакия, вегетарианство) - нарушают всасывание фолатов/B12. В когортах VALDIG гипергомоцистеинемия (часто с MTHFR C677T гомозиготой) - ко-фактор в 4-9% случаев. Она усиливает эндотелиальное повреждение и тромбогенность, ускоряя облитерацию венул. Симптомы часто пересекаются с минимальной печёночной энцефалопатией (усталость, туман), поэтому пациенты с PSVD и неврологией - кандидаты на проверку гомоцистеина.
Норма обычно <10-12 мкмоль/л; 15-30 - лёгкая; >30-100 - умеренная/тяжёлая. При повышении - витамины B6/B9/B12 + бетаин, иногда аспирин. Эффект виден за 4-8 недель.

[Ocean_ovna]

Недодиагностика PSVD - ахиллесова пята всей проблемы, и без повышения осведомлённости как среди врачей, так и среди пациентов, прогресс будет медленным. История медицины полна примеров, когда редкие болезни становились обычными просто потому, что их начали искать (вспомним целиакию или даже некоторые формы аутоиммунных гепатитов, а в новейшей истории - COVID). Пациенты с неспецифическими симптомами, такими как хроническая усталость или туман в голове, часто сами становятся драйверами изменений, настаивая на углублённых обследованиях, несмотря на то, что врачи отмахиваются от них как от назойливых мух. Это может даже привести к передиагностике в некоторых случаях, но в итоге спасёт больше жизней.

История медицины знает примеры, когда "редкие" болезни становились рутинными диагнозами, как только появлялся четкий алгоритм поиска (целиакия, аутоиммунные гепатиты).
Сегодня огромная группа пациентов с ранними микроваскулярными изменениями печени остается "вне радаров". Эти люди годами наблюдаются с диагнозами "астено-вегетативный синдром", "СРК", "соматоформное расстройство", так как стандартные печеночные пробы остаются в норме. Пациенты с неспецификой (мозговой туман/brain fog, хроническая усталость) часто сами инициируют обследования, сталкиваясь со скепсисом врачей.
Ниже - обобщение данных (VALDIG, EASL) и наблюдений за паттернами, которые позволяют заподозрить болезнь до развития явной портальной гипертензии.

PSVD без "классики": кого мы упускаем?
VALDIG признаёт: классическая триада НЦПГ (спленомегалия/вариксы/гиперспленизм) - это поздняя стадия. Ранняя PSVD часто не вписывается в жесткие критерии: вариксов нет, селезенка нормальная или пограничная, аммиак в норме, биопсия может быть "немой". Но клиника есть: ортостаз, утомляемость, признаки гипердинамического кровообращения, foetor hepaticus.
Для таких случаев нужен алгоритм раннего поиска, опирающийся на маркеры микроваскулярной болезни, а не на грубую перестройку архитектуры органа.
На что обращать внимание (Красные флаги):
1. Клинико-лабораторная диссоциация
Ферменты, билирубин и эластометрия (Фиброскан) в норме, но пациент жалуется на выраженную астению, нарушения сна. При PSVD паренхима долго сохранена, страдает сосудистое русло.
2. Инверсия AST/ALT (>1.1-1.2) при минимальном цитолизе
Очень характерный маркер. Даже если трансаминазы в пределах референса или слегка повышены, преобладание AST отражает:
* Сниженную перфузию/эндотелиальную дисфункцию (митохондриальный выход).
* Начинающуюся саркопению (дополнительный источник AST).
3. "Мягкие" признаки портальной гипертензии (ПГ)
Отсутствие вариксов НЕ исключает диагноз. Ищем малые признаки:
* Умеренное расширение воротной/селезеночной вен.
* Пограничная спленомегалия.
* Атипичный Допплер: низкий индекс резистентности (RI), признаки гипердинамики, изменение фазности потока.
4. Скрытая энцефалопатия при нормальном аммиаке Ранние когнитивные нарушения ("туман") часто связаны не с аммиаком, а с дисбалансом аминокислот с разветвленной цепью и ароматических (снижение коэффициента Фишера <3.5).
5. Иммунные особенности
Внимания заслуживает паттерн: низко-нормальный IgG, сниженный ответ CRP на инфекции, легкая лимфопения. Часто ассоциировано с CVID-спектром.
6. Гемостаз: Тромбофилия и Фактор VIII (Важно!)
Даже без тромбозов в анамнезе, профиль коагуляции при PSVD специфичен.
* Укорочение АЧТВ (APTT) - частая находка (<25-28 сек).
* Это повод проверить Фактор VIII. В 30-50% случаев PSVD он повышен как острофазовый маркер эндотелиального воспаления и предиктора тромбозов воротной вены. Правило: "видишь короткий АЧТВ - бери Фактор 8"
* Также часто встречаются: мутация Leiden, антифосфолипидные АТ, дефицит протеина C/S, повышенный D-димер вне тромбоза.
7. "Слепая" зона биопсии Поражения при PSVD (облитерирующая венопатия, NRH) распределены очагово. VALDIG и PathologyOutlines подчеркивают: нормальная биопсия не исключает PSVD (sampling error). Требуется образец ≥20 мм и ≥10 портальных трактов, но и он может "промахнуться".

Резюме: Алгоритм подозрения
Стоит рассмотреть диагноз PSVD (или хотя бы ранней микроваскулярной патологии), если:
1. Исключен цирроз (эластография/МРТ/нормальная синтетическая функция).
2. Жалобы пациента субъективно тяжелее, чем объективная биохимическая картина.
3. Есть инверсия AST > ALT.
4. Есть хотя бы один косвенный ультразвуковой признак ПГ или гипердинамики.
5. Выявлен протромботический профиль (укорочение АЧТВ, высокий Фактор VIII) или иммунный дисбаланс.
Главная мысль: Диагностика не должна ждать поздних осложнений. Выявление болезни на этапе "мягких признаков" позволяет начать терапию антикоагулянтами или коррекцию образа жизни, предотвращая развитие явной портальной гипертензии.
Коллеги, интересно ваше мнение по ведению таких "пограничных " пациентов.

Литература:
* EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases (2024/2025 updates).
* VALDIG (Vascular Liver Diseases Group) recommendations on PSVD.
* Simonetto D.A. et al. PSVD: Diagnosis and Management.

[Ocean_ovna]

Коллеги, добрый день!
Хотел поделиться интересным клиническим разбором из архива ДонГМУ (2011 г.). Пациент - мужчина 31 года с длительным анамнезом (с 1994 г., после травмы живота с лапаротомией). Основные жалобы: приступообразные сдавливающие боли в эпигастрии после еды, иррадиирующие в спину, купирующиеся рвотой или спазмолитиками; изжога, вздутие живота, неустойчивый стул; тахикардия с тревогой; похудение на 5 кг за 3 месяца. Объективно: субиктеричность склер, увеличение щитовидки II ст., печень +1 см, селезенка +2 см, тахикардия (ЧСС 110).
Ключевые находки обследований:
* Спленомегалия (с 1996 г., до 165×85 мм) и портальная гипертензия (с 2011 г., портальная вена до 16 мм, селезеночная - до 12 мм).
* ФГДС: поверхностный гастрит, бульбит, дуоденит, рефлюкс.
* УЗИ/КТ/МРТ: жировой гепатоз (ранее), липоматоз поджелудочной, гипоплазия печеночной артерии (?); нет опухолей или цирроза (эластометрия F0).
* Лаб: Повышен билирубин (до 39 мкмоль/л), АЛТ (56,9 U/L); снижен церулоплазмин (103 mg/l); тромбоциты 118×10 в 3/мм³; коагулограмма: пролонгация ПВ (20,2 сек), АЧТВ (42,7 сек), фибриноген 1,72 г/л; положительный водородный тест на СИБР; повышен адреналин в моче.
* Биопсия печени (H&E): слабая инфильтрация портальных трактов, вакуольная дистрофия гепатоцитов, снижение гликогена - интерпретировано как хронический гепатит слабой активности (токсический?).
* Вирусные маркеры, аутоантитела - отрицательные.
Авторы выставили диагноз:
* Основной: Невротический пилороспазм (F45.3), дисфункция сфинктера Одди (билиарный/панкреатический тип), хронический гепатит токсический (лекарственный?), компенсаторное расширение портальной/селезеночной вен со спленомегалией (из-за варианта развития печеночной артерии + травма 1994 г.).
* Сопутствующие: ГЭРБ (эндоскопически негативная), СИБР, диффузный зоб II ст. (эутиреоз), ВСД с симпатоадреналовыми кризами.
Лечение: Белластезин, гепатопротекторы, психотерапия.

Теперь мои размышления: Диагноз выглядит логичным с учетом психосоматического компонента (стресс, улучшение от антиконвульсантов) и отсутствия явных органических причин ПГ (нет цирроза, вирусов). Однако, на мой взгляд, обследование неполное и интерпретация спорная:

* Биопсия окрашена только H&E, без ретикулиновых волокон или трихрома - это могло пропустить nodular regenerative hyperplasia (NRH) или obliterative portal venopathy, типичные для нецирротической портальной гипертензии (NCPH/PSVD). Учитывая явную ПГ без фиброза, NCPH кажется более вероятной рабочей версией, чем "компенсаторное" расширение от травмы/анатомии.
* Не проверена тромбофилия (FV Leiden, prothrombin mutation, протеин C/S и т.д.) - это часто ассоциировано с NCPH (до 50% случаев). Коагулограмма с пролонгацией ПВ/АЧТВ и сниженным фибриногеном скорее указывает на лёгкое снижение синтетической функции печени, а не на гиперкоагуляцию, но screening всё равно нужен для исключения.
* Низкий церулоплазмин - красный флаг для болезни Вильсона, но без генетики или повторной оценки меди (медь крови/мочи нормальная) это не углублено. Возможно, ложноположительное от воспаления, но стоит проверить.
* Положительный водородный дыхательный тест (Δ 79 ppm) подтверждает СИБР, который указан в сопутствующих диагнозах, но полностью игнорируется в обсуждении и лечении. Ни рифаксимина, ни других мер по эрадикации/профилактике - данные просто не использованы, что, по меньшей мере, выглядит странным.
* Сильный акцент на "психогенные" компонент (ВСД, невротический пилороспазм) вызывает вопросы: не исключена минимальная печёночная энцефалопатия (MHE). При ПГ + признаках печёночной дисфункции - тревога, тахикардия, эпи-активность на ЭЭГ могут быть проявлениями MHE. Не проводился скрининг - психометрические тесты, аммиак крови не определялся.
* В целом, акцент на "психогенный" компонент кажется избыточным, а сосудистые/метаболические аспекты недооценены. Сегодня по гайдлайнам (VALDIG 2022, EASL) было бы целесообразно рекомендовать повторную биопсию с ретикулином, скрининг тромбофилий и возможно МРХПГ для Одди.
Все это вызывает впечатление, что разбор местами выборочный: берутся данные, которые укладываются в предпочитаемую концепцию (психосоматика + дисфункция Одди), а неудобные или требующие другого лечения (СИБР, возможная PSVD) остаются без внимания.

Что думаете? Может, кто-то встречал похожие кейсы? Ссылка на полный разбор (PDF): https://dnmu.ru/%D0%9B%D1%83%D0%BA%D0%B0%D1...D0%9F%D0%93.pdf

[Ocean_ovna]

всем. Давно не обновлял эту тему, но недавно прочитал очень показательный клинический случай, опубликованный в статье Zaburzenia psychiczne i neurologiczne u pacjentów z marskością wątroby (I. Kazimierska, Termedia).
Ссылка:
https://www.termedia.pl/mz/Zaburzenia-psych...roby,43701.html

Самый интересный момент - описанный там клинический случай 82-летней пациентки, у которой отмечались изменения поведения, эмоциональная нестабильность, замедленная речь, трудности с концентрацией и выраженная апатия. Эти симптомы долго трактовали как возрастные изменения, депрессию или начало деменции. Лечение как депрессии пожилого возраста эффекта не давало. Только позже было заподозрено, что у пациентки могут быть нейропсихические проявления, связанные с нарушением функции печени, включая вариант, который соответствует минимальной (скрытой) форме печёночной энцефалопатии.
Авторы подчёркивают, что такие минимальные формы ПЭ встречаются значительно чаще, чем принято думать, и могут годами маскироваться под эмоциональные или когнитивные проблемы. Пациенты нередко сами не осознают ухудшение реакции, внимания, скорости мышления, но оно напрямую влияет на качество жизни.

Особенно важно, что после назначения лактулозы и L-орнитин-L-аспартата (LoLa) состояние пациентки существенно улучшилось - что ещё раз подчёркивает метаболическую природу нарушений и их принципиальную обратимость при правильной терапии.

А если часть деменций - это на самом деле болезнь печени?

Свежая статья (2024 г.) на The Conversation обсуждает результаты крупного исследования, согласно которым значительная доля пациентов (10%) с диагнозом деменции могла иметь недиагностированную печёночную (портосистемную) энцефалопатию. Когнитивные нарушения, рассеянность, замедление мышления, дезориентация - всё это может быть следствием воздействия нейротоксинов при портальной дисрегуляции, а не первичного нейродегенеративного процесса.

Почему это принципиально важно:

В отличие от большинства форм деменции, печёночная энцефалопатия - потенциально обратимое состояние во многих случаях, при правильном лечении. Проблема в том, что она часто остаётся вне поля зрения, особенно если отсутствует цирроз или грубые изменения стандартных печёночных показателей. В результате пациенты годами наблюдаются у неврологов и психиатров, тогда как ключевая патофизиология остаётся нераспознанной.

Связь с НЦПГ и портосистемным шунтированием:
Особую актуальность эта тема приобретает в контексте нецирротической портальной гипертензии (НЦПГ) и других состояний с портосистемным шунтированием, при которых структурное поражение печени может быть минимальным или отсутствовать, а когнитивные симптомы при этом - выраженными. Именно в таких случаях портосистемная энцефалопатия чаще всего недооценивается или ошибочно интерпретируется как деменция неясного генеза.

Авторы обращают внимание на риск недодиагностики печёночной (портосистемной) энцефалопатии и подчёркивают:
при когнитивных нарушениях у взрослых, особенно на фоне неспецифических симптомов или факторов риска - включая состояния с портосистемным шунтированием без цирроза - необходимо рассматривать печёночную этиологию симптомов и проводить целенаправленную диагностику и активный поиск (в том числе оценку функции печени и уровня аммиака) до постановки диагноза деменции.

Полный текст статьи:
https://theconversation.com/could-many-deme...-disease-222779

[Ocean_ovna]

"Аммиачный капкан" при печёночной энцефалопатии: роль алкалоза, гипокалиемии и хлордефицита
При лечении печёночной энцефалопатии (ПЭ) основной акцент традиционно делается на снижении продукции аммиака в кишечнике (лактулоза, рифаксимин). Однако клиническая практика показывает, что этого нередко недостаточно.

Проблема часто заключается не только в источнике аммиака, но и в изменении внутренней среды, которая:
- усиливает его образование в почках
- облегчает проникновение в мозг
- снижает эффективность утилизации

1. Метаболический алкалоз как фактор нейротоксичности
Аммиак в крови существует в равновесии между NH4+ и NH3
Клинически важно, что именно NH3 свободно диффундирует через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Метаболический алкалоз смещает это равновесие в сторону NH3, увеличивая его фракцию и усиливая нейротоксичность.

Принципиальный момент:
концентрация аммиака измеряется в микромолях, тогда как бикарбонат - в миллимолях. Это означает, что аммиак не является причиной системного алкалоза, а его эффекты зависят от уже сформированной кислотно-щелочной среды (КЩС).

В клинической практике алкалоз при заболеваниях печени чаще связан с:
- активацией РААС
- дефицитом хлора
- гипокалиемией
- диуретической терапией

2. Гипокалиемия и почечный аммониогенез
Гипокалиемия - один из ключевых стимулов почечного аммониогенеза.

Механизм:
- при дефиците калия развивается внутриклеточный ацидоз в канальцах
- активируется глутаминаза
- увеличивается синтез аммиака

В результате почки становятся дополнительным источником аммиака.

Косвенный маркер - кислая моча на фоне системного алкалоза - (парадоксальная ацидурия).

Важно: даже значения калия в нижней границе нормы могут быть клинически значимыми в этом контексте.

3. Хлордефицит и поддержание алкалоза

Метаболический алкалоз при ПЭ в большинстве случаев является хлорзависимым.

Дефицит хлора может формироваться за счёт:
- потерь (диуретики, рвота, диарея, лактулоза)
- относительного дефицита при эффективной гиповолемии
- возможного снижения абсорбции на фоне отёка кишечной стенки

Ключевой механизм:
дефицит хлора ограничивает способность почек выводить бикарбонат, поддерживая алкалоз.

4. Системные эффекты: кислород и мозг

Алкалоз оказывает дополнительное влияние на тканевую оксигенацию:
- смещает кривую диссоциации гемоглобина влево
- ухудшает отдачу кислорода тканям

В сочетании с повышенной фракцией NH3 это усиливает уязвимость головного мозга.

5. Дополнительные факторы

Снижение кислотности желудка (в том числе на фоне ингибиторов протонной помпы) может способствовать:
- изменению микробиоты
- развитию СИБР
- дополнительной продукции аммиака

Этот механизм вариабелен, но способен усиливать общий эффект у части пациентов.

6. Выводы

- Нормальный калий не всегда является физиологически достаточным при ПЭ
- гипокалиемия усиливает почечный аммониогенез
- хлордефицит поддерживает метаболический алкалоз
- почечный вклад в гипераммониемию может быть недооценён

7. Практический подход

Коррекция должна учитывать не только уровень калия, но и характер алкалоза.

Хлорид калия (KCl):
- калий снижает стимул к аммониогенезу
- хлор способствует экскреции бикарбоната

Растворы, содержащие цитрат или лактат (Регидрон и др.), могут усиливать алкалоз и не являются оптимальным выбором.

Заключение

При ПЭ формируется самоподдерживающийся каскад:
метаболический алкалоз и гипокалиемия усиливают образование аммиака и его нейротоксичность.
В этом контексте коррекция калия и хлордефицита является важным дополнением к стандартной терапии и может существенно влиять на клиническое течение.

Практические акценты
1. Калий - ориентир не только на норму, но на клинический контекст
Значения калия в нижней границе нормы (например, около 3,7 ммоль/л) при печёночной энцефалопатии могут быть клинически недостаточными и ассоциироваться с усилением симптомов.
В ряде случаев целесообразно ориентироваться на более высокие значения в пределах референса (4,2-4,5 ммоль/л).
2. Хлор - ключевой, но часто игнорируемый компонент
Дефицит хлора поддерживает метаболический алкалоз и тем самым способствует:
усилению проникновения аммиака в ЦНС активации почечного аммониогенеза
Коррекция хлордефицита (в том числе через использование хлорида калия) может играть патогенетическую роль, особенно при признаках хлорзависимого метаболического алкалоза.
3. Форма калия имеет значение
Предпочтение может отдаваться хлориду калия (KCl), поскольку он одновременно восполняет дефицит калия и хлора.
Препараты калия без хлора (например, аспарагинаты) могут быть недостаточно эффективны при выраженном дефиците, в том числе из-за отсутствия влияния на алкалоз.
4. Магний - фактор, без которого коррекция калия может быть неэффективной
Дефицит магния может препятствовать восстановлению уровня калия, поэтому при рефрактерной гипокалиемии его необходимо учитывать и корректировать.
5. Маркеры, на которые стоит обращать внимание:
- метаболический алкалоз (проверяем КЩС) + низко-нормальным или сниженный калий +
"парадоксальная" кислая реакция мочи
- клиническое ухудшение ПЭ при формально "нормальных" электролитах.
Это может указывать на вклад почечного аммониогенеза в поддержание гипераммониемии.
6. ЖКТ и микробиота - не единственный источник проблемы
Даже при контроле кишечного источника аммиака (лактулоза и др.) сохраняющийся алкалоз и гипокалиемия могут поддерживать его продукцию на уровне почек.
7. Белок и мышечная масса
Современные рекомендации не поддерживают длительное ограничение белка при ПЭ вне острых ситуаций.
Скелетная мускулатура играет важную роль в утилизации аммиака, а её потеря (саркопения) может ухудшать течение ПЭ.
8. Дополнительные факторы
избыточное применение диуретиков может усиливать хлор- и калийдефицит
при снижении моторики ЖКТ возрастает риск дополнительной продукции аммиака

UPD: Дефицит калия бьёт не только по мозгу и почкам, но и по моторике кишечника.
Гипокалиемия вызывает парез (расслабление) гладкой мускулатуры. Кишечник становится ленивым, возникают упорные запоры.
Ошибка пациента: Пытаясь справиться с запором и боясь аммиака, человек начинает невольно наращивать дозу лактулозы.
Результат: Огромные дозы лактулозы вызывают еще большую потерю хлора и калия с жидким стулом.

Круг замыкается: Чем меньше калия - тем сильнее запор. Чем больше лактулозы - тем меньше калия. Вместо очищения организма мы получаем вымывание последних ресурсов и усиление ПЭ. Это классический порочный круг при ПЭ, который многие пациенты и даже врачи недооценивают. Лактулоза неизбежно выводит калий транзитом. Поэтому при приеме лактулозы поддержка уровня калия должна быть постоянной.

Практический совет:
Если лактулоза перестала работать, а "желудок встал" - не спешите увеличивать дозу. Проверьте уровень калия! Часто возвращение калия к норме (4,2-4,5) восстанавливает моторику кишечника лучше любых слабительных.

Отказ от ответственности: Информация носит ознакомительный характер. Перед приёмом любых препаратов калия необходима консультация врача и контроль анализов.