Пациентка 33 лет с сопутствующей патологией (ожирение IV степени - вес 120 кг) поступила в клинику в ургентном порядке с диагнозом: частичная кишечная непроходимость.

Длительность заболевания около 10 дней. Общее состояние относительно удовлетворительное, умеренно активная, транспортирована в ургентную операционную пешком.

Индукция в наркоз и интубация трахеи без особенностей. Базис наркоз: НЛА+ИВЛ (Fi 0.5). Гамодинамика устойчивая: АД 120/80 мм рт. ст. при исходном - 130/80.

После интубации кишечника (через 90 мин от начала операции) у больной развивается интраоперационная гипотония до 40/0 мм рт. ст. с блокированием капиллярного русла. При введении даже больших доз симпатомиметиков - влияние на повышение давления отсутствует. Вид анестезии изменен на "диссоциативную" с в/венной инфузией симпатомиметиков.

Через 70-80 мин операция окончена и больная в крайне тяжелом состоянии переведена в отделение реанимации с АД 70/40 мм рт. ст. Функция почек блокирована - моча отсутствует. Больная умерла спустя 20 часов.

Может есть у кого какие-нибудь соображения на этот счет?
Из-за чего развилась резкая интраоперационная гипотония?
И почему произошла блокировка капиллярного русла?

Если необходима дополнительная информация, то сообщу.

Если пренебречь фоновой дегидратацией и электролитными растройствами, возможной не коррегированной кровопотерей, то ведущим фактором провоцирующим такую беду быстрее всего может быть надпочечниковая недостаточность, чаще всего есть фоновая - хроническая, которая на фоне острого процесса приводит к острой декомпенсации.

Одним из факторов может быть недостаточная глубина анестезии. Так же необходимо упомянуть о нежелательности использования дроперидола на фоне любых гиповолемических состояний.

Так что речь скорее всего идет о тактической ошибке анестезиолога при подготовке больного к операции и выбора анестезии.

А такое осложнение как инфекционно-токсический шок вам в голову не приходило? Для надпочечниковой недостаточности маловато фактов.

Не следует искать инфекционно-токсического шока там, где его нет. Безусловно в основе гибели больного лежали тяжелые нарушения водно-электролитного балланса, КЩС, централизация кровообращения, депонирование жидкости в третьем пространстве (просвет кишки) и т.д. Не исключен факт и неполноценной предоперационной подготовки и неадекватной анальгезии. Ведь сон человека и ноцицепция вещи не совсем одинаковые. Искусство проведения многокомпонентной анестезии в ургентной хирургии требует современных знаний.

Проводилось ли патологоанатомическое вскрытие? Какой был выставлен диагноз?

Какова была по продолжительности и объему предоперационная подготовка, кровопотеря, ЦВД, сколько сброс по зонду? Был ли установлен катетер в центральную вену
Cиндром абдоминального компартмента, кишечная транслокация, секвестрация жидкости в третье пространство, эндогенная интоксикация, и как следствие - волемические, метаболические, водно-электролитные расстройства, централизация кровообращения, блок капиллярного русла, спазм периферической микроциркуляции, церебральная, почечная и т.д. ишемия - СПОН (ОДН, ОССН, ОПН, и .т.д.). На фоне относительной субкомпенсации функционирующих органов и сисем, анестезия, как сам провоцирующий фактор, приводит к срыву систем адаптации вышеописанных систем. Эти же данные может подтвердить программа Adapt R.

Пока это вопросы без ответов, ждём разъяснений от автора сообщения.

Полностью согласен на счет предоперационной подготовки.
Хотелось бы узнать анамнез жизни по-подробней - чем болела(ет) (хр. патология), чем лечилась? А в операционную больных всех пешком отправляете?
Непроходимость какого характера была?
Результаты вскрытия?
Вопросов много.

Я очень рад, что приведенный мною случай из практики, заинтересовал многих. Постараюсь сообщить интересующую Вас дополнительную информацию, но жаль, только то, что знаю сам. Может вскоре будет дополнительная информация после патолого-анатомической конференции, на которой планируется "разбор полетов".

Из анамнеза жизни: в 2001 году - лапаротомическая холецистэктомия; в 2003 - лапаротомия по поводу спаечной болезни.
Госпитализирована в стационар (самообращение через 10 дней после появления жалоб) по поводу вправимой вентральной грыжи. Через 10 часов, по ургенту (такое у нас практикуется, когда выходной день или дежурная бригада по окончании рабочего дня мается без дела) доставлена операционную для ревизии брюшной полости, пластики грыжевых ворот и брюшной стенки.

У нас, в таком случае, проведение ?банальной? предоперационной подготовки выполняется в общей палате. Перед операцией центральная вена уже была, общеклинические анализы готовы ? все как должно быть при такой патологии.
Однако, после разреза кожи и п/к клетчатки, разрез расширен из срединного до верхнесрединного из-за наличия в ране кишечных петель на 4-х участках. Вскрыта брюшная полость на всем протяжении разреза. Наличие небольшого количества серозного выпота. Выполнена интубация кишечника.

зачем интубировать-то было? с каркасной целью?
Эта манипуляция, кстати, и могла коллапс вызвать

Получается зарезали таки женщину от нечего делать. Топикстартер не указал какие показания были к срочной операции. Нужно ведь соотносить риски. Сложно конечно обсуждать подобный случай в рамках форума. А была ли клиникоанатомическая конференция? какие выводы?

А как бы Вы "соотнесли риски" у больного с клиникой кишечной непроходимости ?

Что касается обсуждаемого случая - делать какие-либо выводы из сбивчивого и непоследовательного рассказа автора мне представляется затруднительным. У автора явные проблемы с медицинской терминологией, а также базовыми знаниями анестезиологии и хирургии.
Мне пока очевидно только одно - больная была недооценена до проведения анестезии. Пациентка 120 кг, которой планируется выполнение неотложной операции по поводу кишечной непроходимости не может быть в "удовлетволрительном состоянии".

Какой такой непроходимости? Больная 10суток дома, и еще 10 часов в стационаре!!! Это клиника кишечной непроходимости?! Интересно какой?!

Ребята, то, сколько времени больная дожидалась операции, к клинике никакого отношения не имеет. Про клинику непроходимости здесь в принципе мало сказано. Я так понял, что 10 часов в стационаре "по ургенту", это потому что

Ущемленная грыжа и непроходимость есть по вводным и на мой взгляд, нет причин в этом сомневаться.
Хирурги расширились, значит чем-то первый вариат доступа их не устроил : "из-за наличия в ране (некроза ?) кишечных петель на 4-х участках".

10 дней до поступления - ну и что же, не оговаривается ведь, какие именно симптомы появились 10 дней назад. Думается мне, 10 дней назад у больной грыжа перестала вправляться.

Критическая гипотензия возможна и не удивительна при такой запущенности процесса. Предположения о развитии септического шока или тяжелых водно-электролитных нарушений уже звучали. Мог бы навскидку назвать еще десяток возможных причин, но гадать что именно произошло с больной по крайне скудным данным я не буду. При развитии вышеописанной ситуации ясность могли внести только ряд дополнительных обследований : начиная с измерения цвд, снятия экг, анализ КЩС крови, определения уровня электролитов крови, аускультация и возможно рентген грудной клетки, оценка неврологического статуса и возможно люмбальная пункция. Мне кажется, это самые простые исследования и они должны быть доступны в любом медучереждении, оказывающем неотложную помощь. Но выполни их и ситуация прояснилась бы с вероятностью 95%.
Кстати, с трудом припоминаю "классиков" .. коллеги, что такое НЛА - внутривенная анестезия на основе нейролептика и фентанила ? why ?! странный выбор ..
А что такое "диссоциативная анестезия" - внутривенная анестезия с использованием только кетамина ?

Я знаю, что каждый мнит себя стратегом, видя бой со стороны, но все же .. эти фразы :
"банальная предоперационная подготовка"
"больной транспортирован в ургентную операционную пешком" (на спине анетезиолога ?)

.. по большому счету, никакого явного криминала в действиях анестезиолога нет, но если записи в истории болезни похожи на сообщение форума, у проверяющего эксперта мнение о Вашей работе сложится не очень приятное.

+1

Прочитал сообщения из темы. Хочу высказаться. Абсолютно согласен, что терминология не соблюдена и объективных клинических данных практически нет, поэтому ограничусь общими фразами. Сложилось мнение следующее:
1. Вероятнее всего у пациентки действительно имело место ущемление? грыжи (возможно спаечным процессом в грыжевом мешке)
2. Факт проведения предоперационной подготовки вообще вызвает сомнения.
3. Учитывая решение хирургов интубировать кишечник можно предположить, что после ревизии было обнаружены изменения кишечника и если не проводилась резекция, думается что хирурги увидели раздутые, дилатированные, неперистальтирующие петли кишечника - то есть парез (даже если убрали препятствие, динамический непроход сохраняется пока мы не разрешили парез) естественно сам по себе создающий то, что мы называем "третьим пространством" и интенсифицируем волемическую поддержку учитывая то, что еще до вмешательства пациент может потерять туда до половины ОЦК. Указаний на это в рассказе я не нашел.
4. Интубация кишечника является крайне травматичной манипуляцией и должна проводиться под соответствующей анальгезией и релаксацией. Грамотное участие анестезиолога в этом процессе абсолютно необходимо.
5. Ни о каком инфекционно-токсическом шоке, я думаю, речи быть не может (не гангрену грыжевого мешка же они оперировали). Видиться картина перераспределительного вида шока у недолитого пациента с потерей жидкости в "третье пространство" и развитием в дальшейшем при нанесении хирургической травмы, на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности, коллапса, который в конечном итоге и замкнул порочный круг (как описано "блок почек, нет мочи"). Когда в сосудах ничего нет никакие вазопрессоры не помогут!!!!
6. Если частичная??? непроходимость (опять же думается о спаечном процессе в грыжевом мешке/воротах, с которой сразу не получилось справиться - что делали хирурги полтора часа пока не решились интубировать?) возникла давно (10? дней живот болел?), абсолютно уверен, что час-полтора-два инфузионной терапии и интенсивной комплексной подготовки, в особенности когда "бригада болтается без дела", были бы орпеделяющим фактором для дальнейшего течения вмешательства и его прогноза.
7. Вопрос: у пациентки с ожирением IV степени при подобных операциях возможны явления интраабдоминальной гипертензии. Живот зашили? Может в отделении реанимации после вмешательства когда чуть-чуть давление подняли еще и кислорода не хватило?

Думаю что гадать без данных можно долго. Надо работать и наверное в первую очередь над собой, чтобы подобных случаев было меньше.
Jennifer