Недавно читал американские статьи посвященные панкреонекрозу. Они пишут, что использование ингибиторов протеаз - это неэффективно и старо.

Есть такое мнение, что ингибиторы протеаз неэффективны, также эффективность соматостатина при панкреонекрозе не доказана.

Зачем научные доказательства. Кто лечил и так знает, что пациенты, которые с первых часов получали препараты Соматостатина с лучшими прогнозами, чем те которые не получали...

Не факт Сан Саныч, эпидуральная анестезия+волемическая поддержка+адекватная антибиотикотерапия, работает лучше, чем сандостастатин.

Мде .. ребята, слабовато пока. Начнем с гайдов :
http://criticare.chat.ru/001.html
http://criticare.chat.ru/002.html

Ни один из ингибиторов протеаз и т.н. антисекреторных препаратов (соматостатин) не показал значимого влияния на летальность и течение заболевания у пациентов с панкреонекрозом в больших рандомизированных исследованиях. По профилактическому использованию антибиотиков позиция пока неоднозначна, но доказательств против уже больше и последнее рандомизированное исследование (использовались карбапенемы), опубликованное в прошлом году также не показало снижения летальности у пациентов, получающих профилактически антибиотики.

с эпидуральной анестезией тоже пока все не очень убедительно...

да. ребят, почитайте что-нибудь про доказательно обоснованную медицину.

Нейроанестезиолог, полечите панкренекрозы, глядишь - чего нового тоже почитаешь. И мнение перестанет быть однозначным.

Уважаемый, я панкреонекрозов видел достаточно, когда работал в хирургической неотложке. Я не проводил контролируемых клинических исследований, чтобы иметь свое мнение. Выше я описал не свое мнение, а the Best Standards of Practice по которым работает весь цивиллизованный мир.

Если интересно можете почитать мою статью по этой проблеме в Русском Медицинском Журнале :
http://www.rmj.ru/articles_4014.htm

Также проблема неоднократно обсуждалась на других специализированных форумах :
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30801
http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic....sc&start=30

.. я там под ником zubarew

В ЦРБ, в которой я до недавнего времени работал, АБ назначали поголовно всем больним с острым панкреатитом уже при поступлении. Причём порой назначали пенициллин (бывало, что других АБ просто не было).
Считаю это большой ошибкой. Если и назначать АБ, то, конечно это должен быть не пенициллин, а фторхинолоны, и желательно per os. Нет никакого смысла в назначении АБ в первую стадию болезни. Их нужно назначать в стадию гнойных осложнений - на 10 день. И далеко не всем их нужно назначать, а только больным с тяжёлым панкреатитом, или с высоким риском осложнений.

В отделении, в котором работаю сейчас, из спазмолитиков принято назначать только папаверин. Других не бывает. По моему мнению этого не достаточно - папаверин больше действует на сосуды, он не такой сильный как но-шпа или платифиллин. Как выше мнение? А если больной с АВ-блокадой - то вообще не понятно как лечить. Назначают, конечно, всё тот же папаверин. Но это ведь не правильно...

Вот здесь: http://criticare.chat.ru/001.html - очень подробно. Спазмолитики ничего не решают, но создают дополнительные проблемы, например с моторикой ЖКТ.

Пенициллин эмпирически при панкреонекрозе - это абсурд. При очевидных признаках инфекции нужно назначать антибиотики, активные в отношении Г "-" флоры и парентерально, а не внутрь.

При очевидных признаках инфекции - ёжику поннятно, что-нибудь помощнее и парентерально: цефалоспорины 3-4 поколения, тиенам, меронем и т.д.
А для профилактики? Ведь далеко не всегда АБ назначают только когда появились признаки инфекции. Инфекция поступает из паретичного толстого кишечника, поэтому для его деконтоминации лучше использовать фторхинолоны. На счёт пути введения вопрос спорный.

На счёт пенициллина полностью согласен - никакой пользы, только лишняя сенсибилизация организма.

Неблагодарное это занятие кишечник "деконатаминировать". И никакой убедительной эффективности при панкреонекрозе этого режима получено не было. См ссылку на Британский гайд, которую я давал выше.

Профилактическое назначение антибиотиков при панкреонекрозе - вопрос не однозначный. Сейчас аргументов больше против. Большинство ассоциаций уже давно не рекомендуют эту практику.

Что Вы всё на британцев ссылаетесь? Неужели мы сами дураки?
Кстати не нашёл там по поводу спазмолитиков. Не поясните в 2 словах в чём там суть. Какой эффект на ЖКТ и что они предлагают использовать вместо них?
Британцы рекомендуют при тяжёлых панкреатитах на 7-14 день делать тонкоигольную пункцию. Но что они получат из железы в эти сроки, если некроз АСЕПТИЧЕН? Гнойные осложнения возникают через 2-3 недели. Лишнее инфицирование - как бы там ни было.

На счёт СДК. Исследования показывают обратное - селективная деконтоминация кишечника значительно снижает летальность (с 10,77% до 3,51%) и частоту гнойных осложнений (с 9,23% до 1,75%) - ссылку привести не могу - статья печатная.

При отёчном панкреатите профилактическое назначение АБ действительно нецелесообразно - некроз асептичен, процесс стихает обычно за несколько дней. Но вот при тяжёлых панкреатитах, когда более 2 суток сохраняется болевой синтром и т.д. мало кто из исследователей против назначения АБ. АБ в этом случае на 7-10 сутки должны назначаться ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Иногда меня посещают такие мысли. особенно когда я читаю некоторые отчечственные хирургические "медодические рекомендации".
Существуют принятые во всем цивиллизованном мире наилучшие стандарты практики. Ежегодно публикуются сотни тысяч исследований, изучающих всевозможные аспекты медицинской практики. Медицина - это серьезная наука и строится на более серьезных принципах, чем досужие домыслы и сомнительные умозрительные рассуждения.

Британский гайд - это плод серьезного изучения и представляет собой компилляцию существующих представлений по проблеме во всем мире, а не только в Британии. Мне он более симпатичен, чем, скажем американский, потому что написан более подробно и расчитан на более понимающего читателя.

Слишком долго в рамках этой темы объяснять, чем исследования низкого качества отличеаются от исследований высокого качества и каким исследованиям можно доверять, а каким нет. Советую Вам ознакомиться с этими ссылками :
http://evbmed.fbm.msu.ru/
http://ru.wikipedia.org/wiki/Доказательная_медицина

В единственном проведенное к настоящему времи крупном рандомизированном контроллируемом исследование, в котором изучалось использование селективной деконтаминации ЖКТ при панкреонекрозе, не было получено никакого значимого снижения смертности. (Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995;222:57?65.
) Потому такая практика не рекомендуется для использования всемирно известными профильными ассоциациями.


Речь шла именно о панкреонекрозе. Т.е. некротизирующем панкреатите. Позиция действительно пока не однозначна. Американская ассоциация не рекомендует назначать антибиотики до подтверждения инфекции, британская ассоциация оставляет этот вопрос на усмотрение врача.
На сегодня больше доказательств против. Прежние дебаты здесь : http://criticare.chat.ru/003.html

Тонкоигольная КТ-контроллируемая аспирация - безопасный метод с высокой чувствительностью и специфичностью, который является золотым стандартом диагностики инфицирования ПН во всем мире. Хотя по некоторым данным, по чувствительности и специфичности с ней может быть сравним тест на прокальцитонин.

Т.е. все российские исследования Вы заочно объявляете низкокачественными "досужими домыслами и сомнительными умозрительными рассуждениями"?!
Панкреонекроз или отёчный панкреатит (Савельев вообще не разграничивает эти понятия) - на 7-10 сутки процесс асептичен. Что там пунктируют британцы? - не понятно. Если и пунктировать, то в более поздние сроки.
Какая необходимость в установлении возбудителя, если известо, что инфицирование происходит через стенку паретичной поперечноободочной кишки. На её микрофлору и нужно воздействовать.

Во первых, я такого не говорил. Я не советовал бы делить медицинские исследования на "наши" и "не наши". Существуют исследования высокого уровня доказательности, которым можно доверять и исследования низкого уровня, к которым относиться нужно очень настороженно. Я надеюсь, мне не нужно рассказывать о том, что такое доказательная медицина и классификации уровней доказательности.
Актуальной считается та позиция, которая была подтверждена в исследованиях наиболее высокого уровня, независимо от того, где географически оно проводилось.
Если, кто-то продолжает упрямо утверждать то, что было опровергнуто исследованиями высокого уровня, это свидетельствует только о его некомпетентности.



Весь цивилизованный мир разграничивает. Эти заболевания имеют совершенно различный морфологический субстрат. Для определения морфологического субстрата используются методы визуализации (томография), которые давно являются золотым стандартом диагностики некротизирующего панкреатита во всем мире. Насколько процесс асептичен, можно судить по клинике и резултатам исследования аспирата. Аспирция показана в тех случаях, когда имеются четкие подозрения на инфекцию, и это значительно меняет дальнейшую тактику.


КТ контроллируемая тонкоигольная аспирация проводится не только и не столько с целью определения возбудителя, как для опеределения показаний к хирургическому дренированию. Хотя опеределение возбудителя было и остается главной вехой антибактериальной терапии.

Ну вот опять! - Что такое цивилизованный мир? А мы что негры по-Вашему?




Один и тот же, только разная степень выраженности. Патогенез одинаковый.


Согласен. Но это противоречит Британскомуе руководству. Повторюсь - на 7-10 сутки процесс АСЕПТИЧЕН!!! И не надо здесь ничего выдумывать!


Операция показана, когда есть нагноение - т.е. 3 стадия заболевания - это происходит на 2-3 неделю. И определяется это клинически, лабораторно и с помощью КТ. Что здесь может дать пункция? В Британском руководстве ясно прописано, что пункция проводится для определения возбудителя. Да и вообще - какая ещё операция может быть на 7 сутки?! О чём Вы говорите???

Да, думаю, где-то между Угандой и Камбоджей. Особенно по уровню послевузовского образования. По количеству мракобесов от хирургии, думаю, мы впереди планеты вся.


Крапивница и синдром Лайелла, а также реакция на прививку БЦЖ и диссеминированный туберкулез тоже имеют "разный процесс выраженности". Освежите в памяти, что такое морфологический субстрат.


Вы не думали, что существуют объективные методы оценки того, асептичен процесс или нет ?

В общем, читайте матчасть. Потом будем спорить, если останется желание.

Морфологический субстрат - асептический некроз железы. В зависимости от степени выраженности - запускается или не запускается каскад реакций. Хотите сказать, что через неделю железа может быть инфицирована?

Может. Вот здесь подробнее о методике ( http://criticare.chat.ru/002.html ) + по ссылкам можете пройтись, если интересно.
Есть еще одна неинвазивная методика диагностики инфекционных осложнений - прокальцитониновый тест. О нем написано здесь если интересно : http://criticare.chat.ru/004.html (мой обзор) + конкретно применительно к проблеме панкреатита : http://www.icj.ru/2006-01-03.html (кстати, статья из России)

Не знаю, конечно, что и сказать! Но путать "Соматостатин" и ингибиторы протеаз!!!! Постыдились бы!

Что это было ? И к какому сообщению адресована сия реплика ?


Вот и не нужно. Иногда лучше жевать ..

Уважаемый Др. Айболить, вы неправы на счет того, что: 1. Савельев В.С. не разграничивает понятия отечного панкреатита и панкреонекроза ("Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости" по ред. Савельева В.С. 2005 стр. 376)
2. Согласно тому же источнику при отечном панкреатите а/б-профилактика не показана.
3. Через 7-10 дн. от начала заболевания наступает период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений ("Диагностика и лечение деструктивного панкреатита" Нестероенко Ю.А. 2004)
Уважаемый Homo aureus! Пожалуйста, ответьте /укажите источники/ на ряд моих вопросов:
1. Какой шкалой балльной оценки тяжести состояния больного с ОП стоит пользоваться?
2. Какие показания для госпитализации в РО
3. Как определить факт инфицирования ПН, если недоступны тонкоигольная пункционная биопсия, прокальцитониновый тест?
4. На какие сроки от госпитализации проводится опрациии при ПН в Вашей больнице?
5. В нашей больнице используют 5-ФУ и контрикал, эфективны ли эти препараты?
6. Какие существуют показания к операции при стерильном ПН?

1. Специфические шкалы для панкреонекроза - шкала Ranson и шкала Balthazar (индекс изменений на КТ). Кроме того, больных с некротизирующим панкреатитом рекомендуется оценивать по неспецифической шкале тяжести APACHE II при поступлении и через 24 часа после поступления, а также больных находящихся в ОРИТ рекомендуется рутинно оценивать по шкале органной дисфункции SOFA - простая но очень информативная шкала с высокой предиктивной ценностью.
2. Наличие органной дисфункции. Ближайший послеоперационный период, в случае если выполнялась какая-либо операция.
3. Клинически, в ряде случаев интуитивно К прокальцитонину отношение остается неоднозначным. Но метод показал в ряде исследований высокую чувствительность и специфичность у больных с инфицированным панкреонекрозом.
4. Там где я работал ранее - только при наличии инфекции. В некоторых случаях больным выполнялась диагностическая лапароскопия и тогда, конечно, хирурги уходя оставляли дренажи.
5. Ни препараты апротинина (контрикал), ни 5-фу не эффективны для лечения панкреатита. Эффективность антипротеаз и антисекреторных агентов была опровергнута в больших рандомизированных исследованиях. Более того, упомянутые Вами препараты могут быть потенциально опасны для пациентов. Сам видел как-то раз случай тяжелого агранулоцитоза с летальным исходом у молодой больной, которой назначили по поводу не очень тяжелого панкреатита 5-фу. После этого случая хирурги в той больнице 5-фу больше не вспоминали.
6. ЖКБ. Подробнее здесь: http://criticare.chat.ru/001.html и здесь: http://criticare.chat.ru/002.html

В настоящее время я углублённо занимаюсь темой панкреонекроза, не считая того, что много лет работаю в ОРИТ с такими пациентами. Абсолютно согласна с homo aureus. Проблема панкреонекроза пока все ещё очень сложна. Сандостатин и ингибиторы ферментов не оказывают влияние на летальность, так же , как и антибиотики. Знакома с работами, где а/б рекомендованы только при инфицировании, но у нас их назначают для профилактики с первых дней. Специально не изучала, но отметила для себя, что молодые до 25 лет и женщины, а также не алкоголики выздоравливают более, чем в 70% случаев. Остальные, наверное, как судьба распорядиться. У меня на сайте много всякой научной литературы и презентации по панкреатитам и панкреонекрозам, контент будет постоянно обновляться по мере наличия свободного времени. Присутствует масса программ для подсчёта медицинских шкал, расчёта питания и т.д. в свободном доступе. Если интересно, добро пожаловать!"Блокнот реаниматолога" Присоединяйтесь к дискуссии на сайте.

пишет вам всем человек, который на собственной шкуре испытал то, что называется панкреонекроз. Я выжила, хотя один Бог знает, как у меня это получилось. я никогда в жизни этого не забуду. спасибо врачам.они для меня просто боги.спасли.я далеко не алкоголик.думайте, врачи, почему это со мной случилось. мне сейчас 40 лет. на тот момент было 38 лет. если кому-то нужна помощь с этим диагнозом, ТО ЗВОНИТЕ МНЕ.Я ВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОМОГУ. НЕ ОСТАВАЙТЕСЬ ОДИН НА ОДИН СО СВОИМ ГОРЕМ! НАДЕЖДА ЕСТЬ ВСЕГДА!