В публикациях последних лет имеются разногласия о способах диагностики и консервативной терапии при травме селезенки. Уважаемые коллеги, какой тактики вы придерживаетесь при ведении больных с закрытой травмой селезенки? Каковы особенности консервативной терапии при данной травме?

Уважаемые доктора! Говорить о методах консервативной терапии при закрытой травме селезёнки как лечения бессмысленно, тем более говорить о диагностике.
В основном больные с закрытой травмой живота поступают в хирургическое отделение с признаками острого живота. Сама селезёнка, как паренхиматозный орган, не даёт нам шансов рассуждать о возможности консервативного, или медикаментозного лечения, и т.д. Это довольно кровоточащий орган, его оболочка очень слабая. Конечно, если говорить о лечении внутреннего кровотечения с помощью каких-либо препаратов – об этом много написано и рассказано в различных СМИ под давлением, в основном, западных фарамацевтических компаний.
К разговору о способах диагностики закрытой травмы селезёнки - безусловно, первое место занимает лапороскопический метод, а говоря о лечении – это зависит от количества лапороскопических инструментов и накопленного опыта медперсонала. (то есть о хирургическом методе лечения).
Медикаментозное лечение закрытой травмы селезёнки невозможно, как использование внутривенно гемостатических препаратов старого поколения, или нового поколения, западных средств или восточных. Это годится лишь доя рекламы препаратов. Конечно, всё это обосновано на медицинской литературе и личном опыте. В лаборатории каждая закрытая травма селезёнки, которая не подвергалась лечению, говоря о мелких кровотечениях, через год превращается в абсцесс и потом сепсис, который сопровождается температурой.
Был такой случай, когда больной, получив травму грудной клетки, не обратился в больницу. Через год он обратился к врачу с жалобами на температуру 38, с болью в правой и левой подреберной области, с увеличенными в размерах печенью и селезёнкой, лечился долго в инфекционном отделении с диагнозом "гепатит и церроз печени", потом с помощью лапороскопии был обнаружен абсцесс. Ультрозвуковое исследование брюшной полости не очень эффективно при мелком кровотечении в начальной стадии, и при отсутствии достаточного опыта у врача.
Доктор Альфарах Ваиель Аделевич. ortatyana@mail.ru

Закрытая травма селезенки консервативно НЕ ЛЕЧИТСЯ. Это невозможно (а если какое то время происходит, то называется диагностической ошибкой).
Диагностика строится на клинических и инструментальных данных. Лучше делать лапароскопию, можно ограничится лапароцентезом, т.к. важно определить факт наличия крови в брюшной полости, а источник будет виден при лапаротомии.
Лично мое мнение что "двухмоментных" разрывов селезенки не бывает. Это случаи когда разрыв вовремя не диагностируется из-за того, что он сразу после травмы прикрывается сгустком крови и кровотечение продолжается "под сгусток" до определенного момента. Это время может быть сколько угодно долгим, от суток до двух недель (собственный опыт). Разрывы под капсулой одной паренхимы не бывают, так как капсула плотно сращена с паренхимой (у здорового человека).
Лапароскопически "двухмоментный разрыв" виден как кровяной сгусток с припаяным сальником и с смещенным вправо кишечником, дном желудка и селезеночным углом толстой кишки.
Поскольку в современных условиях изолированная травма селезенки бывает намного реже чем при сочетанной травме, то инструментальная диагностика имеет решающее значение.

Уважаемый доктор! Позвольте с Вами не согласиться. Если закрытая травма селезенки не подлежит консервативному лечению, то зачем American Association for the Surgery of Trauma (основываясь на данных КТ) разработала следующую классификацию разрывов селезенки:

1 cтепень: Субкапсулярная гематома <10% поверхности или повреждение <1 см в глубину,
2 степень: Субкапсулярная гематома 10-50% поверхности, повреждение 1-3 см в глубину без повреждения трабекулярных сосудов,
3 cтепень: Субкапсулярная гематома >50% поверхности, повреждение >5 см в глубину,
4 cтепень: Повреждение, вовлекающее сегментарные или магистральные сосуды с обширной деваскуляризацией >25%,
5 cтепень: Разможжение органа, повреждение сосудов ворот селезенки с полной деваскуляризацией органа.

В начале 20 века консервативный метод лечения закрытых повреждений селезенки-почти в 100% заканчивался летальным исходом. Сейчас консервативный метод с благоприятным исходом возможен у 24-43% взрослых и у 63-90%детей. 1степень повреждения селезенки-неоперативное лечение возможно почти в 100%, 2 степень - 53%, 4 степень - 4%, 5 степнь - 1%.

Необходимость в хирургическом вмешательстве определяется не только установленной по данным УЗИ или КТ протяженностью разрыва. Решение вопроса о том оперировать ребенка или нет с закрытой травмой селезенки, зависит в большей степени от его гемодинамического статуса. Проявлением нестабильности гемодинамики является потеря сознания, при отсутствии сочетанной патологии, тахикардия >100%, систолическое А.Д на 10-15 мм.р.ст. ниже возрастной нормы, частота дыхания>25 в минуту или снижение этих показателей в динамике в условиях проведения инфузионной терапии.

Неоперативное ведение пациентов с закрытой травмой селезенки включает в себя строгий постельный режим 7-14 дней, гемостатическую и инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение.(такой же схемы лечения придерживаются и на базе клинической больницы Санкт-Петербургской Медицинской Педиатрической Академии).

Действительно, по результатам исследований P.S.Sinha (1999), пациенты подвергшиеся закрытой травме селезенки, являются потенциальными носителями посттравматических кист, которые могут осложниться спонтанным разрывом с внутрибрюшным кровотечением или образованием абсцесса. Но ведь существует УЗИ контроль! При обнаружении центральных и подкапсульных гематом, сохранении их в динамике возможно лапароскопическое иссечение кист в плановом порядке. Возможна пункция кисты под контролем УЗИ.

В тех случаях когда прведение операции при закрытой травме селезенки неизбежно, 1 этапом наиболее целесообразно выполнение диагностической лапароскопии.Это позволяет оценить необходимость дальнейшего вмешательства и одновременно повести забор крови для последующей реинфузии.

Когда мы говорим о закрытой травме селезенки, то подразумеваем внутрибрюшное кровотечение а оно, внутрибрюшное кровотечение, консервативно не лечится. Говорить о "первом этапе" в лечении в виде диагностической лапароскопии непонятная теория, если кровь в брюшной полости есть, то чем быстрее вы сделаете лапаротомию, тем надежнее спасете пострадавшего ( операция при неотложных хирургическиз заболеваниях и травматических повреждениях сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением, должна проводится в первые два часа, этого еще никто не отменял).

Теперь о закрытой травме селезенки без внутрибрюшного кровотечения.
Такие диагнозы в клиниках где нет компьютерной томографии не ставятся.
У меня нет, потому и обсуждать не могу. Поверю на слово.
Данные УЗИ не всегда убедительны и уверенно говорить о подкапсульном разрыве или наличии внутрипаренхиматозных гематом очень сложно. Практически УЗИ помогает распознать жидкостное образование и жидкость в брюшной полости. (имеются в виду ургентные ситуации).

И еще, если дежурный хирург при утреннем рапорте доложит что принял больного с травмой селезенки и дополнит свой клинический диагноз данными лапароскопии и УЗИ и при этом больной останется не оперированным, то его никто не поймет.
Хирургия агрессивная специальность в хорошем смысле этого слова, и искать хирургу повода не оперировать там где операция показана, мне не понятна.
Практически значимых негативных последствий после выполненной по показаниям спленэктомии не знаю, а вот исправлять ситуации которые возникают после просмотров и не вовремя сделанной операции приходилось, и не раз.
Поэтому при установленом диагнозе травматического повреждения селезенки операция показана всегда, чтобы не было "потенциальных носителей кист, абсцессов" и других неприятных для хирурга и опасных для больного ситуаций.

Ребята, откуда такая самонадеянность и однозначность? Могу привести с десяток примеров успешного консервативного лечения травм селезенки. С обширным внутрибрюшным кровотечением.
Представьте себе ситуацию: больной поступает через сутки после травмы, со стабильной гемодинамикой, по УЗИ - скопление жидкости в малом тазу, по КТ - повреждение селезенки. Вы станете его оперировать? Я был свидетелем консервативной тактики и в последствии убедился в ее правильности. Другое дело - что такую тактику нельзя рекомендовать повсеместно.
Однака нельзя также однозначно утверждать, тем более прописными буквами, что консервативного лечения травм селезенки не существует. Еще как существует.

Абсолютно с Вами согласна! Большое спасибо за поддержку

Это не самонадеянность а здравый смысл и длительный опыт. В десяток примеров консервативного лечения обширного внутрибрюшного кровотечения не верю.


Конечно стану, еще как стану! Жидкость в малом тазу - это кровь а по КТ разрыв селезенки. Чего еще не хватает? В отделениях где нет ни УЗИ ни КТ в таких случаях делают простой лапароцентез, получают кровь и оперируют.


ОДНОЗНАЧНО ПОВТОРНО УТВЕРЖДАЮ (прописными буквами). КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ С ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ НЕ СУЩЕСТВУЕТ!

Уважаемый! Ваш опыт вне сомнения бесценен. Но Вы находитесь в плену собственных представлений об окружающем мире, что означает лишь Вашу личную точку зрения на предмет. А по концепции медицины доказательной (Вам сей "зверь" известен?) это 5-й (самый низкий) уровень...

Простым доказательством существования консервативной тактики закрытой травмы селезенки и ее успешности, как Вам уже подчеркивали, является то, что есть исследования, публикации и довольно многочисленные, есть конкретные примеры знакомых коллег и личные примеры и прочее.
Ваше нежелание смотреть по сторонам и развиваться не дает Вам право писать крупными буквами то, что не есть истинно и то, что потом молодые ребята примут на веру.

И лично для Вас: излившаяся кровь в полость брюшины при отсутствии травмы/патологии полых органов бесследно со временем рассасывается. Показанием к лапаротомии при изолированной тупой травме селезенки является ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ и ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, НЕ ОСТАНАВЛИВАЮЩЕЕСЯ ДРУГИМИ СПОСОБАМИ, а не наличие травмы и крови в брюшной полости.

dr.Miller!!! Полностью с Вами согласна! Наконец-то хоть кто-то меня поддержал! Спасибо большое, а то я уже отчаилась.

Я же самолично знаю множество успешных случаев консервативного лечения травм селезенки, которые осуществлялись на базе клинической больницы Педиатрической Академии. Буду рада с Вами пообщаться и на эту, и на другие темы. Еще раз спасибо!

К сожалению прочитал вашу заметку только сегодня. Однозначно, что при той ситуации - на КТ травма селезенки, в брюшной полости скопление жидкости - абсолютное показание к лапаротомии. Других вариантов нет, если только больной не в агональном состоянии.

У нас просто делают спленэтомию... Ведь человек может прожить без селезенки...

Так и продолжайте, делайте спленэктомии при разрывах селезенки и ваши больные будут жить.

Лично я не понимаю, о каком консервативном лечении в данном случае может идти речь. Повреждение селезенки предполагает оперативное лечение. Есть много способов, которые позволяют обойтись без спленэктомии. Они описаны в монографии Бордуновского В.Н. Рекомендую.

Правда жизни на сегодняшний день заключается в том, что повреждение селезенки не всегда требует оперативного лечения А консервативное лечение [подсказывает] - это не оперативное
Господи, наберите в ПубМеде 'spleen trauma conservative treatment' - обрящете!

Спленэктомии создают инвалидов - иммунодефицитников. Консервативное лечение уже около 20 лет является общепризнанным при травмах селезенки у детей, которые при поперечных разрывах имеют тенденцию к самостоятельному заживлению. Консервативное - это значит даже без лапароскопии! У нас в клинике детских хирургических болезней Владивостокского гос.мед.университета последняя спленэктомия по поводу травмы проведена в январе 2001 года, никто из леченных консервативно не умер. Сейчас пытаемся лечить консервативно некоторые разрывы печени. У меня диссертация защищена по этой теме и монография вышла.

Много лет занимаясь больными с политравмой и основываясь на своем практическом опыте и опыте моих коллег пришел к выводу, что подходы к повреждениям селезенки не должны быть однозначными. В случаях продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного клиническими и инструментальными методами (УЗИ, лапароцентез), больному бесспорно показано неотложное оперативное лечение по жизненным показаниям (грубо говоря нужно"закрыть кран"). Какие либо консервативные мероприятия в данноя случаи "смерти подобны", для больного разумеется. Интраоперационное решение в отношении поврежденной селезенки должно основываться на характере и степени повреждения данного органа. Во всех случаях, когда возможно сохранить селезенку, ее нужно сохранять. Принцип "нет органа и нет проблем" не должен затмить разум оператора. В природе ничего лишнего нет! Если позволяет степень повреждения нужно наложить атравматические швы с подведением пряди большого сальника. Хорошо останавливает кровотечение с небольшого разрыва обычная електрокоагуляция. Но наиболее замечательные гемостатические свойства имеет уложеная на разрыв селезенки пластинка "Тахокомба". При всем выше приведеном должен сохранятся принцип надежного гемостаза. Все это реально выполняется нами на практике. Результати хорошие. В случаи спленэктомии обязательным есть аутоплантация ткани селезенки в большой сальник.
По поводу консервативного лечения. Для его осуществления нужно иметь хорошую круглосуточную УЗИ диагностику. Современные УЗИ аппараты, при должном опыте врача ультразвуковой диагностики, позволяют определить повреждения селезенки на ранних этапах, когда еще гемоперитонеума нет (например при политравме с выраженной гипотонией). УЗИ может определить приблизительное количество свободной жидкости (крови) в брюшной пролости. Это дает возможность применить консервативную тактику при повреждениях селезенки без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. У детей данный метод лечения применяют успешно.
Если на УЗИ ОБП есть признаки повреждения селезенки, есть небольшое к-во свободной жидкости, больному назначают гемостатическую, антибактериальную терапию, мониторинг АД,показателей крови.
Выполняют контрольные УЗИ каждые 2-6часов. При выполнении лапароцентеза (его рационально совмещать с УЗИ) и получении небольшого количества крови, а показатели гемодинамики и красной крови стабильные, на УЗИ нет данных за продолжение кровотечения, то нет оснований для выполнения лапаротомии. Кроме незначительного количества крови в животе и несущественного разрыва селезенки без признаков продолжающегося кровотечения можем ничего не обнаружить.
При лапароцентезе оставляем "отсроченный" трубчатый дренаж брюшной полости для контроля. В случаи появления активного подтекания крови по нему призводим лапаротомию.
Диагностическая видеолапароскопия во многом может способствувать консервативному ведению пострадавшего. Есть возможность определить характер повреждения,есть ли продолжение кровотечения, санировать брьшную полость, а самое главное провести остановку кровотечения (если позволяет степень повреждения) електрокоагуляцией или апликацией пластинок "Тахокомба".
Больным с повреждениями селезенки (субкапсулярные и интраорганные гематомы) в дальнейшем производим чрезбрюшинные пункции жидкостных образований под контролем УЗИ с эвакуацией содержимого. То же возможно сделать лапароскопически.
Так что консервативная тактика ведения больных с разрывами селезенки существует. Все зависит от степени повреждения селезенки, желания хирурга заниматся данной проблемой, диагностической базы лечебного учреждения. Понятно, что в больнице где нет необходимой диагностической базы, консервативное лечение неприемлемо.

Неужели Вам не известно, что селезенка играет огромную роль в организме и просто ее удалять нельзя... Уважаемые коллеги, для начала прежде чем давать свою оценку по данному вопросу, необходимо хотя бегло изучить современное состояние проблемы... На мой взгляд докторская диссертация Сабирова Ш.Р. наиболее информативный найчный труд в данное время... Вкратце скажу, автор предлагает кетгутовую сетку, которую накладывает на поврежденный орган, тем самым достигается гемостаз и нет необходимости делать спленэктомию....


Интересно, как происходит регенерация паренхимы селезенки с инородным телом в лице тахокомба?

Насчет регенерации паренхимы в присутствии тахокомба незнаю, но прямо скажу неплохое средство для гемостаза особенно поверхностных , скальпированных повреждений печени, селезенки, где вроде бы и ушивать - больше травмируется ткать и неушивать страшно сопит постоянно.
А в ходе диагностики с помощью лапароскопии пропускаются довольно серьезные повреждения например диафрагмальной поверхности печени, были случай брызжейки тонкой кишки, разрывы мочевого пузыря. Может они конечно не все были смертельными, но больному сразу скажу не очень приятно когда ты пропускаешь патологию.

У нас кстати органосохраняющих операций при повреждений селезенки тоже не так уж и много. Процентов 60-50 спленэктомия, также кстати и нефрэктомии.

Здравствуйте!!!
Уважаемые врачи и аспиранты !!!
У меня к вам очень важный вопрос!? несколько недель назад умер родной мне человек (Отец ) . расскажу по порядку:
Был день рождение , Отец был в алкогольном опьянении, его как он сам сказал ударил сосед в область живота сколько раз он мне не сказал . но после были синяки.
Это происходило в пятницу вечером после этого события я его в этот вечер и видел он жаловался на острые боли в животе и держался за живот. На следующий день он весь день лежал и только просыпался от болей. Родственники вызывали скорую но он отказывался говорил сам отлежусь все пройдет ! Тогда же настояв, все же вызвали скорую, они приехали осмотрели его сказав вроде ничего опасного. но если боль не пройдет либо будет хуже- надо обследоваться . вкололи обезболивающее и уехали...
К вечеру этого же дня (Субботы) боли вновь усиливались, но он стонав пытался заснуть . при каждом движении была острая боль. Промучившись ночь к утру (воскресенье) ему стало еще хуже вновь вызвали скорую пока ехала скорая у отца случился сердечный приступ,как потом писали в свидетельстве (Острая сердечная недостаточность,Кардиомиопатия ) он попросил валидол, но он уже не помог. К моменту приезда скорой отец умер...
На сердце он никогда не жаловался,сердечно сосудистая система его вроде была в норме,единственное что его беспокоило перед смертью в эти дни- это боли в животе,
скорее всего еще нарушение кровообращения потому что конечности: пальцы рук и ног были холодными !!! Еще вздут живот...
Могло ли это быть связано с разрывом какого либо внутреннего органа,например селезенки либо другого органа !!! ???
может ли человек с разрывом селезенки прожить 2 дня или сутки ?
И что повашему мнению могло стать причиной смерти моего отца ?

Буду ждать ваших ответов и комментариев !!!