Каждый раз, как перечитываю эту(и соседнюю) тему, то нахожу что-то новое, чего раньше не замечал.
Вот, например, открыл лекции доктора Буеверова А.О, очень интересные и грамотные вещи. Интересно, он принимает лично?
https://internist.ru/publications/detail/le...e-rekomendacii/

Что можно добавить с момента размещения этой темы.
Анализ историй пациентов со всего мира зарегистрированных на британском форуме поддержки пациентов с заболеваниями печени "British Liver Trust" （для доступа ко всем функциям форума необходима регистрация）показывает, что проблема диагностики НЦПГ/НРГ （по крайней мере прижизненной）существует во всем мире. Редкой ее назвать сложно. Ситуация приблизительно везде одинаковая. Получив отрицательные результаты биохимических тестов при отсутствии цирроза по результатам эластометрии или фиброскана （в данном случае их можно назвать ложными помощниками гепатолога и злейшими врагами пациента）от дальнейших диагностических поисков врачи пациентам, как правило, отказывают, даже при наличии у них клинических признаков энцефалопатии （которая как вероятная печеночная не рассматривается, а при относительно сохранных когнитивных функциях у пациентов вообще не диагностируется). За редким исключением случаев, когда у пациента, например, находят необьяснимо умеренно повышенные АЛТ/АСТ , могут назначить пункционную （не лапароскопическую） биопсию печени и при хорошем стечении обстоятельств （игла попала в нужное место, столбик ткани достаточного размера, гистологию оценивал хорошо подготовленный гепатопатолог) установить правильный диагноз.
О трансплантации печени этим пациентам речь не стоит вообще из-за ограничений МELD и связанной с этим предвзятостью отбора. Даже гипотетически набрав необходимые баллы и попав в лист ожидания трансплантации пациент с НЦПГ скорее всего будет пропускать вперед всех пациентов с циррозом до развития фатального исхода заболевания （печеночной комы）. Единицы из пациентов с НЦПГ/НРГ/НЦПФ подвергаются трансплантации в отдельных трансплантационных центрах западных стран, врачи которых достаточно информированны о проблеме диагностики и клиники НЦПГ и руководствуются в своей деятельности рекомендациями EASL по трансплантации печени для пациентов с ограничением MELD.
Ждать изменений в диагностических подходах можно многие годы, если не десятилетия, а пациентам нужна адекватная помошь именно сейчас.
Что же делать в такой ситуации？
Вероятно нужен какой-то алгоритм для пациента, который бы помог ему максимально, на сколько это возможно, не оказаться без адекватной медицинской помощи и не пойти по ложному пути диагностического поиска.
Если подозревается печеночная энцефалопатия, нужно очень быстро начинать эмпирическую терапию. На сегодняшний день для эмпирической терапии печеночной энцефалопатии существует три препарата, которые используются либо последовательно, либо одновременно. Это Дюфалак/Лактулоза ("Lactulose"), Альфа-нормикс/Рифаксимин ("Rifaximin") и Гепа-мерц/ L-орнитин-L-аспартат.
Прежде всего, при наличии у пациента с подозрением на хроническое заболевание печени в отсутствии цирроза печени （может помочь в выявлении наличие у пациента "гепатотоксичного" анамнеза （алкоголь, лекарства, БАДы и травяные сборы, высокие дозы витаминов особенно жирорастворимых, препараты для похудения, гормональные контрацептивы и др. "Среди лекарственных препаратов, которые вызывают развитие фиброза печени с портальной гипертензией важное место занимают метотрексат, триоксид мышьяка и витамин А, а также другие гепатотоксические препараты - парацетамол, вальпроат натрия, амиодарон, изониазид и галотан, сульфаниламиды, азатиоприн, половые гормоны"
Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/fibrozy-p...a#ixzz78TqZj4MA
и наличие "печеночных знаков" хронической печеночной патологии - печеночные ладони или пальмарная эритема, стойкий светлый стул, телеангиоэктазии на коже, ногти Терри, гинекомастия у мужчин, геморрой как весьма вероятное проявление портальной гипертензии) имеющихся клинических проявлений энцефалопатии неясной этиологии в виде слабости, повышенной немотивированной утомляемости, инверсии сна （спит днем, бессонница ночью), бессонницы, появлении нарушения координации и атаксии, несинхронного бокового тремора пальцев и языка, мозгового "тумана", преходящего или постоянного тиннитуса, сладкого/сладко-фекального/рыбного （"fetor hepaticus"）запаха изо рта особенно по утрам, мышечных подергиваний в разных участках тела （желательно лабораторно исключить возможный дефицит В12 по уровню В12 в крови и гомоцистеина, как маркера функционального дефицита В12）- нужно подозревать печеночную энцефалопатию （ПЭ） и попробовать пробную терапию лактулозой по 25 -30-40мл 3 раза в день （доза подбирается индивидуально до мягкого стула не менее двух и не более трех раз в сутки） с одновременным ограничением белка в питании до 1.3-1.5 г на кг массы тела и уменьшением квоты животного белка. У пациентов с нарушением нутритивного статуса и потерей массы тела и мышечной массы необходима нутритивная поддержка и общая калорийность суточного рациона около 2500ккал. Пищу нужно принимать дробно, на протяжение дня небольшими порциями с обязательным поздним приемом пищи.
Альтернативным или дополнительным препаратом для лечения ПЭ с подтвержденной эффективностью является невсасывающийся антибиотик рифаксимин （альфа-нормикс, ксифаксан, Альфаксим (Россия)）, который может назначаться длительным курсом по 550мг （ксифаксан）2 раза в сутки или по 400мг （альфа-нормикс по 2 таб. 200мг）3 раза в сутки.
Третьим препаратом с относительно подтвержденной эффективностью считается L -орнитина L -аспартат （Гепа-Мерц）, который назначается в виде курсового （по 2 месяца с 2-х месячным перерывом） или постоянного приема по 1-2 саше 3 раза в день.
При неэффективности пробной терапии ПЭ в течение 2-х месяцев необходимо уточнить диагноз.

Наиболее достоверным аппаратным методом диагностики при подозрении на НЦПГ в продвинутой стадии болезни считаю доплер сосудов брюшной полости с измерением скорости кровотока в портальной системе （верхняя брыжеечная, селезеночная и воротная вены). В такой ситуации, кровоток в этих сосудах будет ускорятся из-за развития коллатерального кровообращения в мелких сосудах не визуализирующихся на УЗИ （также УЗИ не доступна визуализация вен пищевода и околоректальных анастомозов）или в результате шунтирования через парапортальные шунтирующие сосуды （порто-кавальные анастомозы） в самой печени （ускоряется кровоток в воротной вене）. Размер самой воротной вены и селезенки может оставаться в норме из-за шунтирования и постепенного медленного развития патологического процесса и как показано в ряде зарубежных исследований не является достоверным диагностическим критерием позволяющим исключить портальную гипертензию.

Ещё две интересные работы в которых указывается о целесообразности применения LoLa (Гепа-Мерц) при использовании ВСАА (аминокислоты с разветвленной цепью) в лечении саркопении и печеночной энцефалопатии (ПЭ) так как орнитин может ослабить потенциально опасное воздействие ВСАА на катаплероз.
Обоснование рекомендации по применению аминокислот с разветвленной цепью (BCAA; валин, лейцин и изолейцин) для лечения печеночной недостаточности основано на их уникальных фармакологических свойствах, стимулирующем действии на детоксикацию аммиака до глутамина и пониженных концентрациях при печеночной недостаточности. Многочисленные исследования показали, что основной причиной дефицита BCAA при печеночной недостаточности является их потребление в скелетных мышцах для синтеза глутамата, который действует как субстрат для детоксикации аммиака до глутамина, и что введение BCAA пациентам с печеночной недостаточностью может вызвать ряд положительных эффектов, которые могут быть более выраженными у пациентов с выраженным снижением уровня BCAA. С другой стороны, из-за стимулирующего действия BCAA на синтез глутамина, добавление BCAA может привести к усилению выработки аммиака в результате распада глутамина в кишечнике и почках и, таким образом, оказать негативное воздействие на развитие печеночной энцефалопатии. Следовательно, для повышения терапевтической эффективности BCAA у пациентов с повреждением печени необходимо предупреждать их негативное воздействия на выработку аммиака, которое незначительно у здоровых людей и / или пациентов с другими заболеваниями. При лечении печеночной энцефалопатии предлагается одновременное введение BCAA (для коррекции аминокислотного дисбаланса и ускорения детоксикации аммиака до глутамина) с L-орнитином L-аспартатом (LOLA), α-кетоглутаратом (для ингибирования распада глутамина на аммиак в энтероцитах) и / или фенилбутирата (для увеличения выведения глутамина почками). 
α-Кетоглутарат - один из важнейших переносчиков аммиака в метаболических путях. Аминогруппы от аминокислот прикрепляются к α-кетоглутарату в реакции трансаминирования  и переносятся в печень, попадая в цикл мочевины или орнитиновый цикл. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4703346/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7423914/

https://www.google.com/url?sa=t&source=...d=1632334646446

Немного медицинской статистики об Узловой регенеративной гиперплазии печени (NRH).
Систематических исследований распространенности в популяции NRH не проводилось. Заболевание везде описывается словом "редкое", а большинство сообщений в медицинской литературе основано на описании единичных случаев. Единственное ретроспективное исследование с целью выяснения частоты его встречаемости в популяции было проведено по результатам исследования 2500 рандомных аутопсий, которое показало, что распространенность NRH составила 2,6%, Более того, в 10,2% этих случаев вскрытий были обнаружены различные степени узловых преобразований. Хочется сравнить с чем нибудь похожим... с циррозом например. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1 % населения и к редким болезням его никто не относит. Значит редкость НРГ - медицинский миф? А редкие заболевания и редко диагностируемые заболевания это абсолютно не взаимозаменяемые понятия...
Распространенность узловой регенеративной гиперплазии (NRH) среди биоптатов печени составляет около 4% * . Среди тех, кто направлен по поводу необъяснимых нарушений ферментов печени, распространенность NRH выше и составляет 15% *.
* Barge S, Grando V, Nault JC, Broudin C, Beaugrand M, Ganne-Carriй N, Roulot D, Ziol M. Распространенность и клиническое значение узловой регенеративной гиперплазии в биоптатах печени. (2016) Liver international: официальный журнал Международной ассоциации по изучению печени. 
https://radiopaedia.org/articles/nodular-re...ive-hyperplasia

UPD. Когортное исследование 2500 вскрытий в Канаде, проведенное доктором Яном Уонлессом в 1990 году, показало, что NRH присутствовал у 64 пациентов (2,6%).
Если ориентироваться на данные вскрытий, как в исследовании доктора Уонлесса, 2,6% ? это далеко не такая уж низкая распространенность. Этот показатель заставляет задуматься, что NRH, скорее всего, часто остается незамеченным при жизни пациентов, поскольку его клинические проявления могут быть минимальными или неспецифичными и неправильно интегрированы.

Проблема здесь, скорее всего, в том, что NRH не всегда рассматривается врачами как возможный диагноз, особенно при отсутствии выраженной портальной гипертензии или других очевидных признаков. Диагностика часто упирается в необходимость проведения биопсии печени, которая может быть недоступна или не назначена без очевидных причин.

Этот разрыв между "фактической распространенностью" и "диагностируемостью" подчеркивает необходимость увеличения осведомленности среди специалистов о NRH и о его возможных проявлениях. 2,6% - это уже достаточно для того, чтобы не считать его редкостью, по крайней мере в патологоанатомическом контексте, у употребление термина "редкий" в отношении NRH не совсем корректен.

Добрый день!
По недавним заметкам в интернете отечественных врачей-гепатологов и гастроэнтерологов и их перепискам по тому или иному пациенту, отмечался интересный факт : у многих пациентов, которым изначально ставили цирроз печени, отсутствовали как факт сами показатели цирроза, а значения выставлялись по причине печеночной энцефалопатии, повышения печеночных показателей в биохимии, на УЗИ отмечались увеличение и диффузность ткани, расширения воротной вен, а также увеличения селезенки, однако при эластометрии стадия фиброза у многих не заходила до F2. Также у пациентов присутствовали печеночные знаки.
После проведений дополнительных обследований, взятий биопсии и полной проверке анализов, у многих пациентов изначальный диагноз отменяли. Такая вот "редкая" болезнь...

Вот, просто любопытно, что же им выставляли по результатам биопсии?... Рад был бы ошибиться, но мне кажется, что ни один из отечественных гепатопатологов диагноз узловой регенеративной гиперплазии печени или гепато-портального склероза определить не способен... Будут максимум по Кноделю баллы подсчитывать...

Да они Синдром Жильбера даже не выставляют, считают баллы, не обращая внимания на нормальные показатели биохимии и завышенный билирубин. Про НРГ еще не от одного врача не слышал, разве что только про очаговые узлы гиперплазии, к которым тоже привязываются основываясь исключительно на других сопутствующих данных, которых либо нет, либо не видно...

Новая информация по идиопатической нецирротической портальной гипертензии опубликована 3 ноября 2021 года.
Термин порто-синусоидальная сосудистая болезнь (porto-sinusoidal vascular disease, PSVD) был предложен Группой по изучению сосудистых заболеваний печени (VALDIG), которая недавно ввела термин "порто-синусоидальное сосудистое заболевание" (PSVD) для замены термина идиопатическая нецирротическая портальная гипертензия (INCPH) для описания пациентов с или без признаков портальной гипертензии и типичных гистологических поражений с вовлечением портальных венул и/или синусоидов в отсутствие цирроза печени. Этот недавно предложенный термин пытается преодолеть недостатки предыдущей терминологии, включая пациентов на более ранних стадиях без признаков портальной гипертензии. В соответствии с этим новым определением, клинический анамнез портальной гипертензии больше не требуется для диагностики PSVD, и достаточно обнаружения "специфических" гистологических признаков (включая облитерирующую портальную венопатию, узловую регенеративную гиперплазию (NRH) и неполный септальный цирроз (ISC) Согласно новому определению, наличие известных причин заболевания печени, а также тромбоза воротной вены не исключает PSVD. Следовательно, пациентов, у которых возможен диагноз PSVD, намного больше, чем пациентов, строго выполняющих диагностические критерии INCPH. В таких условиях клиническая задача гепатолога состоит в том, чтобы выявить пациентов с риском развития PSVD и назначить биопсию печени для подтверждения диагноза. Мы описываем некоторые возможные сценарии, при которых всегда следует подозревать PSVD, и предлагаем некоторые инструменты, полезные для диагностики PSVD.
"Диагноз PSVD, основанный на биопсии печени и общей уникальной номенклатуре, обеспечивает диагностические критерии, необходимые для будущих обобщающих исследований, чтобы изучить и определить характеристики и естественную историю этого нового объекта. Следует активно искать ПСВД как у пациентов с заболеваниями печени, так и у пациентов с внепеченочными ассоциированными состояниями. Как следствие, PSVD может быть менее редким, чем сообщается в настоящее время."
Полный текст оригинала статьи на английском доступен по ссылке
https://www.dovepress.com/identifying-patie...xt-article-HMER

Попалась, на мой взгляд, очень интересная статья в которой описывается исследование влияния добавок биотина (витамин В7) на морфологию печени и маркеры токсичности для печени. Самцов мышей кормили контрольной диетой или диетой с добавлением биотина в течение 8 недель. По сравнению с контрольными мышами, мыши, получавшие биотин, имели измененную портальную триаду с расширенными синусоидами, повышенной васкуляризацией и желчными протоками. Кроме того, наблюдалось увеличение доли гепатоцитов с увеличенными ядрами и двуядерных гепатоцитов, отражая, по всей видимости, усиление процесса регенерации гепатоцитов. Несмотря на морфологические изменения печени, различий в сывороточных показателях поражения печени, маркерах окислительного стресса и антиоксидантных ферментах не наблюдалось. Данные впервые демонстрируют, что добавка биотина приводит к морфологическим изменениям печени у нормальных мышей, и что эти изменения не коррелируют с биохимическими маркерами повреждения, маркерами окислительного стресса или антиоксидантных ферментных систем.
Выводы авторов статьи о таких изменениях морфологии печени весьма расплывчаты, но внимательный читатель этой темы заметит, что они "удивительным образом" совпадают с описанием морфологических изменений печени при нецирротической портальной гипертензии (НЦПГ), которую предлагается сейчас называть порто-синусоидальной сосудистой болезнью печени (PSVD).
Учитывая то, что развитие НЦПГ описано также при применении витамина А в высоких дозах, выскажу предположение, что многие ксенобиотики и токсиканты, лекарственные препараты, в том числе и синтетические витамины, вероятно, способны приводить к изменению морфологии печени по типу PSVD без изменения общепринятых сывороточных показателей повреждения печени и, вероятно, относительно длительное и необоснованное клинически и лабораторно применение синтетических витаминов, в отсутствии дефицитных по ним состояний, является опасным в плане развития PSVD, особенно при полном отсутствии биохимических маркеров такого повреждения для его возможного раннего выявления.
Эта информация представляет практический интерес, так как общепринятым считается относительная безопасность применения высоких доз витаминов группы В, избыток которых "просто" выводится из организма с мочой. Вероятно, все же, не так все "просто"...

Оригинал статьи на английском по ссылке https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5220432/

В настоящее время в клинической практике применяется классификация, предложенная в 1993 г. CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences/Совет международных научных медицинских организаций), в основе которой лежит принцип оценки активности биохимических показателей сыворотки крови: аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и билирубина. На основании полученных результатов выделяют три типа ЛПП: гепатоцеллюлярное, холестатическое и смешанное.
Гепатоцеллюлярное ЛПП характеризуется повышением активности АлАТ более чем в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (ВГН) или соотношением АлАТ/ЩФ >5. Данную форму ЛПП отличает более тяжелая степень поражения печени в сравнении с холестатической.
Сочетание гепатоцеллюлярного типа ЛПП с гипербилирубинемией характеризует тяжелое повреждение печени, сопряженное с высокой смертностью. Его частота составляет 0,7-1,3 на 100 тыс. пациентов, принимающих лекарственные препараты.
Холестатическое ЛПП - типично повышение активности ЩФ более 2 ВГН, или соотношение АлАТ/ЩФ <2.
Смешанный тип ЛПП - свойственно повышение активности АлАТ >2 ВГН и соотношение АлАТ/ЩФ >2, но <5.
У пациентов с холестатическим или смешанным типами ЛПП чаще встречается хроническое течение, с гепатоцеллюлярным типом острое течение.

Источник по ссылке https://cyberleninka.ru/article/n/gepatotok...heskoy-praktike

Заболевания связанные с узловой регенеративной гиперплазией печени (nodular regenerative hyperplasia, NRH) (T Roskams et al., Histopathology of portal hypertension: a practical guideline, 2003 )

Воспалительные заболевания печени
- Вирусные гепатиты
- Туберкулёз
- Саркоидоз
Болезни желчевыводящих путей
- Первичный билиарный цирроз
- Аутоиммунная холангиопатия
- Первичный склерозирующий холангит
Токсические повреждения печени
- Мышьяк
- Медь
- Винилхлорид
- Синдром токсического масла
- Иммуносупрессивные препараты
- Кортикостероиды
- Оральные контрацептивы
- Андрогенные анаболические стероиды
Системные заболевания
- Ревматоидный артрит с ревматоидным артерии том
- Синдром Фелти ( Ревматоидный артрит, лейкопения, спленомегалия)
- Системная красная волчанка
- Узелковый периартериит
- Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)
- Гипертиреоидизм
- Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- Моноклональные гаммапатии
- Диабет
- Амилоидоз
- Болезнь лёгких цепей
- Склеродермия
Другие состояния
- Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
- Синдром Дауна
- Персистирующий венозный проток
- Гломерулонефрит
- Следствие почечного диализа или трансплантации почки при терминальной стадии почечной недостаточности
- В следствии трансплантации костного мозга
- Застойная сердечная недостаточность
- Подострый бактериальный эндокардит
- Недостаточность сердечных клапанов
- Первичная лёгочная гипертензия
Злокачественные опухоли
- Лимфома
- Болезнь Ходжкина
- Гистиоцитоз Х
- Другие злокачественные опухоли
Миелопролиферативные заболевания
- Истинная полицитемии
- Хроническая миелоидная лейкемия
- Миелоидная метаплазия
- Первичная тромбоцитемия

Хотя этот список причин НРГ обширен, он далеко не исчерпывает все возможности. В нем отсутствуют такие уже известные факторы, как целиакия и болезнь Крона. Последние данные показывают, что алкогольная болезнь печени (АБП) может приводить не только к циррозу, но и к узловой регенеративной гиперплазии и порто-синусоидальной васкулярной болезни (PSVD) печени. Это связано с флебосклерозом воротных венул и обструкцией синусоидов, что вызывает нецирротическую портальную гипертензию. Согласно современным рекомендациям, это необходимо учитывать при диагностике данных состояний, а также других известных причин, приводящих к цирротической трансформации печени.

Приведу ещё один случай, который иллюстрирует с какими трудностями приходится столкнуться пациенту с узловой регенеративной гиперплазией/нецирротической портальной гипертензией в постановке правильного диагноза.
Пациентка из Румынии, 42 года. В 14 лет перенесла гепатит неясной этиологии (со слов пациента), изредка курит, употребляла алкоголь в умеренных дозах. Около года назад отмечает начало манифестации симптомов в виде выраженной слабости, немотивированной потери веса, бессонницы, мышечных подергиваний и спазмов, постоянного сладко-солоноватого привкуса во рту, изменение вкуса табачного дыма, усиление пигментации кожи, выраженного снижение аппетита, периодической тошноты, "мозгового тумана", затуманенного зрения, головокружения. Пациентка заподозрила у себя заболевание печени, по поводу чего неоднократно консультировалась на родине и в Италии. Патология печени всеми консультантами отвергалась. Проведенные визуализирующие методы обследования (УЗИ, МРТ, КТ) не показали никаких отклонений, признаки портальной гипертензии не выявлены. Фибросканирование печени 5.6 кПа. Биохимия крови показала снижение уровня ферритина, повышенный уровень аммиака, креатинин и мочевина на верхней границе нормы, остальные показатели в том числе LFT в пределах референсного интервала, тромбоциты 440. На коже шеи, груди и живота визуализируются (по фото) единичные капельные ангиомы (симптом Тужилина), которые обычно связывают с хроническим панкреатитом (по моему мнению капельные ангиомы характерных локализаций могут быть аналогом паукообразных ангиом и тогда они связаны с портальной гипертензией).
В мае 2022 года в румынской клинике пациентке проведена пункционная биопсия печени.
"Пункция биопсии печени
Цилиндрический фрагмент биопсии ткани печени длиной 2 см, состоящий из ткани печени с сохраненной архитектурой, некоторые портальные тракты с легким фиброзом, без выраженных воспалительных элементов, с явлениями слабовыраженного холестаза в гепатоцитах вокруг центролобулярной вены. Отсутствие признаков стеатоза. Без гранулематозных элементов. Без опухолевых элементов.
Отрицательное окрашивание по Перлс.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Фрагмент биоптата ткани печени без выраженных гистопатологических изменений.
Элементов злокачественности нет.
Соотнесите с клиническими аспектами и аспектами визуализации".
Стоит отметить, что гистологические образцы в этом случае окрашивались только гематоксилином-эозином и Perls (окраска на гемосидерин). Окраска на ретикулиновые волокна не проводилась из-за странного обоснования - "отсутствии такой необходимости".
Ввиду отсутствия проблем с печенью по биохимическим данным, визуализирующим методам обследования и результатам гистологии, состояние пациентки ошибочно интерпретировано как психосоматическое расстройство (это несмотря на высокий уровень аммиака (152!!! мкмоль/л)). Ей рекомендован прием амитриптилина и наблюдение у ....психиатра .
Пациентке дистанционно рекомендовано воздержаться от приема амитриптилина, начать лечение направленное на снижение уровня аммиака (лактулоза, рифаксимин, LoLa (Hepa-Merz)) и получить "второе мнение" по результатам проведенной гистологии в отделении патологии университетской клиники г. Левен (Бельгия). Для повторной оценки в отделение патологии пациенткой пересланы гистологические препараты и парафиновый блок (с целью возможности дополнительного окрашивания). В результате лечения пациентка отметила некоторое улучшение самочувствия. "Второе мнение" по гистологии печени интерпретировано как узловая регенеративная гиперплазия печени/нецирротическая портальная гипертензия и гепатопортальный склероз. В настоящее время пациентка собирается обратиться к специалисту специализирующемуся по сосудистым заболеваниям печени из группы экспертов VALDIG во Франции для выработки дальнейшей стратегии.


Скачать гистологический отчёт https://wdfiles.ru/f17c7b

Жаль нет информации проверялся ли её биоптат на гепатиты. С учётом перенесённого когда-то гепатита неясной этиологии вполне вероятна ситуация, что в крови нет ничего, даже антител, а в биоптате будет РНК например гепатита Ц. Тогда скорее всего речь идёт о многолетнем латентном течении гепатита, который привёл к такому результату. Латентные гепатиты тоже ещё совсем новая страница в медицине, которая только начинает осознаваться.

Безусловно, эта информация интересна в академическом аспекте, но, к сожалению, на мой взгляд, она мало что внесёт в лечение пациента на этапе диагностики НЦПГ. Тем более, что сама эта диагностика вызывает практически непреодолимые трудности, связанные с плохой подготовкой как гепатологов, так и патоморфологов-гепатопатологов. Тем не менее, раз уж пациент дожил до биопсии, и она была проведена, то должны быть использованы все доступные методы для правильной ее интерпретации, в том числе и с учётом анамнестических данных у конкретного пациента. К сожалению, сейчас в подавляющем числе случаев, насколько я могу судить, процесс окраски гистопрепаратов происходит стандартно "по умолчанию", максимум 2-3 методами, доступными в конкретном патоморфологическом отделении.

Хотелось бы спросить,на моем фото это тоже ангиомы?
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Да, это ангиомы.

Как я понимаю,судя по разным косвенным признакам, все- таки у меня нецирротическая портальная гипертензия?

Скажем так, вероятность достаточно высока. Я посмотрел Ваши первые сообщения, в одном из которых Вы писали - "Насчет портальной гипертензии начали говорить после КТ, там в результатах говорилось о признаках ПГ,а потом сделали УЗДГ и как бы не подтвердили." Я уже комментировал подобную ситуацию у другого пациента - нельзя исключать данные полученные более точным методом исследования с помощью менее точного метода - это нонсенс. Весьма вероятно, что рост числа ангиом в последнее время (после ОИМ) связан с усилением синусоидальной обструкции и соответственно ПГ на фоне проводимого лечения. К сожалению, как я уже писал в этой ветке, не все аспекты гепатотоксичности лежат в плоскости изменения уровня трансаминаз. Возможны также морфологические изменения печени по типу синусоидальной обструкции (PSVD) без изменения биохимических показателей и это вовсе не говорит о "лёгкости" процесса. В Вашем случае, с одной стороны, отмена проводимого противорецидивного лечения ССЗ чревата ухудшением клинической ситуации по кардиологии, с другой стороны - продолжение терапии гипотетически может ухудшать ситуацию со стороны печени. Непростая клиническая ситуация... В такой ситуации, на мой взгляд, необходимо уменьшить лекарственную нагрузку до минимально допустимой, за счёт оптимизации применяемых доз лекарственных препаратов, под контролем биохимических показателей (холестерин и его фракции, коагулограмма, печёночная панель). Коррекция дефицита витамина Д, в случае необходимости под лабораторным контролем до достижения оптимального уровня 40 - 60 нг/мл. . Для количественной оценки витамина D в крови рекомендуется определять содержание метаболита 25 (ОН) D, а не активной формы 1,25 (ОН) 2 D, так как при дефиците витамина D содержание 1,25 (ОН) 2 D может быть как пониженным, так и нормальным или даже повышенным. Также имеются данные о том, что эффективность комбинации малых доз статинов и урсодезоксихолевой кислоты выше, чем использование удвоенной дозы статинов. То есть, другими словами, сочетание статина с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 10-15 мг/кг в сутки позволяет как минимум вдвое уменьшить дозу статина. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает воспаление в печени и улучшает дисфункцию эндотелия синусоидов. По безопасности крестора/розувастатина (именно для печени) ничего сказать не могу. Работ по этому препарату не очень много, так как он относительно новый. В основном большинство работ по безопасности статинов при печеночной патологии проводилось по симвастатину и некоторые исследования по аторвастатину. Несмотря на гепатотоксичность для этих препаратов описывают так называемые плейотропные эффекты, т.е. позитивное влияние не только на липидный профиль. В экспериментальных моделях в подавляющем числе наблюдений плейотропные эффекты статинов были получены при использовании таких низких доз статинов, которые не могут повлиять на уровни липидов.Так статины помимо гиполипидемических свойств способны улучшать дисфункцию эпителия синусоидов печени. Это связано с повышением биодоступности оксида азота NO в цирротически измененной печени, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления ПСС в печени и уменьшению портального давления без негативного влияния на системную гемодинамику. Кроме того, не исключается, что положительное действие статинов на ПГ обусловлено ослаблением резистентности естественных портосистемных шунтов. Вероятно, в комплекс лечения целесообразно включить терапию направленную на снижение уровня аммиака, неоднократно описанную мной (лактулоза (Дюфалак), Гепа-Мерц (Орнитин-Канон(Россия)), рифаксимин (Альфа-нормикс/Аальфаксим (Россия)).

Спасибо за подробный ответ! НО всё таки я никак не могу понять,если я правильно понимаю,портальная гипертензия происходит когда печеночные клетки гибнут ,и ухудшается оток крови.А у нас(Жильберщиков) печеночные ферменты все в норме ,клетки не гибнут.В результате чего происходит портальная гипертензия,не пойму?
Почитал,как лечат портальную гипертензию:В терапии портальной гипертензии используется:

Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др
Так это мои препараты.))) Нитраты -кординик, β-адреноблокаторы-бисопролол,ингибиторы АПФ-лозартан,даже статины если смешать с урсосаном мне в пользу,единственно аспирин меня смущает,но тут вариантов нет.

Нет, не совсем правильно понимаете. ПГ при НЦПГ возникает из-за микротромбозов мелких портальных вен и склероза (фиброза) портальных трактов. В дальнейшем возникают узлы регенерации без цирроза, которые сдавливают паренхиму печени, что приводит к прогрессированию ПГ. Боюсь, что СЖ здесь ни при чём... так как все вышеперечисленное происходит и у пациентов без СЖ, насколько я могу судить.

Читаю определение фиброза.Фиброз особое патологическое состояние, при котором происходит аномальное избыточное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах. Фиброз рассматривается как реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока и препятствующая его дальнейшему распространению по организму.
Так очаг воспаления это и есть клетка печени(или любого другого органа),а у меня воспаления нету,делали гистологию (правда где-то посеяли),только дистрофические изменения.
У меня когда инфаркт был,так тоже фиброз , но там определили и по УЗИ,и по крови тропонин высокий..Но это я отвлекся,так по сердцу понятно ,сосуд перекрыт,клетки погибли,их заменила соединительная ткань.А тут же непонятно,клетки не погибли,а откуда же фиброз и склероз? По УЗИ ведь тоже все нормально!

УЗИ очень приблизительный метод обследования! но который безусловно имеет свою нишу в медицине. Склероз и фиброз развивается не за счёт гибели клеток, а за счёт гиперпродукции специфическими клетками коллагена. Гиперпродукция коллагена на месте гибели клеток - это частный случай, так сказать или один из нескольких возможных вариантов. Это ещё если очень упрощённо всё объяснять. На самом деле существует несколько типов коллагена. Коллаген может откладываться не только на месте гибели клеток, замещая их объем, но и в экстрацеллюлярном матриксе и перисинусоидальных пространствах Диссе, что в конечном итоге приводит к нарушению обмена веществ между гепатоцитами и плазмой крови, поступающей из синусоидов. Закрытие функциональных межклеточных пространств, через которые в норме осуществляются процессы обмена между гепатоцитами и кровью, поступающей по системе воротной вены, описано в литературе, как "феномен капилляризации синусоидов". Отложение коллагена в портальных трактах приводит к их фиброзу и склерозу, что также в конечном итоге нарушает внутрипеченочный кровообращение. Эти процессы и приводят к синусоидальной обструкции и портальной гипертензии. В ответ на портальную гипертензию компенсаторно, для снижения ПГ запускаются процессы шунтирования крови оттекающей из кишечника (но эта кровь содержит токсины и аммиак образующиеся в кишечнике и не обезвреживаются в печени) по анатомическим и функциональным шунтам. Токсины и аммиак попадают в том числе в головной мозг приводя к развитию клиники печеночной энцефалопатии той или иной степени выраженности. Это ещё очень упрощённо попытался объяснить, для улучшения понимания.

Спасибо, Вы как всегда подробны. Как страшно жить.))

Интересное фото сопровождающее статью посвященную вишнёвым ангиомам или сенильным ангиомам привлекло моё внимание. Статью писал явно врач-дерматолог. Не буду ее пересказывать. Кто хочет прочитать, вот ссылка https://acadderm.com/cherry-angioma-senile-angioma/ Кроме множества самих ангиом лоцирующихся на груди и животе, обращает на себя внимание явная гинекомастия и визуализируются подкожные вены живота, что наводит на мысль о вероятной портальной гипертензии. Если предположить, что связь между вишнёвыми ангиомами и портальной гипертензией существует, то вероятный механизм образования вишнёвых ангиом можно объяснить, например, не только повышением портального давления и коллатерализацией кровотока через подкожные вены живота, но и, возможно, гормональным дисбалансом и действием эстрогенов на фоне печеночной патологии. Связь вишневых ангиом с панкреатитом, на мой взгляд, скорее всего случайная. По крайней мере, нужны дополнительные наблюдения, чтобы исследовать причины их появления.

Глава об АЛТ и АСТ, их сложных романтических отношениях между собой и господином Де Ритисом, "рюмке водки на столе" и других интересных вещах...

Мотивацией для написания данного поста стали не совсем однозначные (или совсем неоднозначные) оценки, которые применяются к отношению Де Ритиса (АСТ/АЛТ). Почему то укоренилось в медицинской среде твёрдое мнение (интересно, кто был тот самый первый нехороший человек, за которым потянулся шлейф последующих, вероятно ошибочных, выводов?), что отношение АСТ к АЛТ играет диагностическое значение только тогда, когда сами уровни АЛТ и АСТ выходят за пределы нормы или по научному - референсного интервала. Со временем это утверждение перекочевало от врачей к пациентам и теперь уже, при мощной народной поддержке, обрело всю силу непререкаемой истины и даже в русскоязычной статье Википедии об отношении Де Ритиса можно прочитать ту же самую информацию. Что же это за странное отношение такое? Почему оно начинает работать только тогда, когда абсолютные величины его составляющие превышают "норму", а до этого момента оно может прыгать, бегать, кувыркаться и никому до него дела нет. Мне даже кажется, что у него есть "сознание" и оно, хитрое, догадывается, что "до" можно всё что угодно, а вот если "после" - то его могут наругать, поставить на вид и в угол, в общем наказать. И почему оно работает в одних условиях, но в тех же самых условиях при включенном свете работать категорически отказывается? Капризное какое. Давайте попробуем разобраться, всё же, в чём тут дело и где зарыта та самая собака, которая покусала всех, но не тронула одного господина Де Ритиса.
Из уроков математики средней школы мы, особенно те, кто не прогуливал те самые уроки, прекрасно знаем, что при делении одного числа на другое мы находим, во сколько раз одно число больше другого или, наоборот, какую часть одно число составляет от другого. В этом и есть смысл отношения двух чисел. Почему мы должны применить к отношению Де Ритиса принцип, который можно описать словами из юмористической миниатюры - "Здесь играем, здесь не играем, здесь рыбу заворачивали" для меня лично непонятно.
Чтобы понять сложные взаимоотношения трансаминаз друг с другом, нужно определиться где они находятся в организме, какую роль выполняют, почему они могут повышаться или снижаться, и что всё это может значить.
Хорошо известно что определение уровней аланинаминотрансферазы или АЛТ и Аспартатаминотрансферазы или АСТ используется для диагностики заболеваний печени практически во всех без исключения случаях. Такая привилегия для них связана с высокой органоспецифичностью по отношению к печени, причем АЛТ считается более специфичным для заболеваний печени, поскольку данный фермент преимущественно содержится в ее цитозоле. Прежде чем перейти к механизмам, будет полезно немного предыстории. Соотношение АСТ/АЛТ было впервые описано Фернандо Де Ритисом в 1957 году. Он заметил, что НИЗКОЕ (т.е. <1) соотношение было связано с острым вирусным гепатитом. В 1979 году Коэн и Каплан изучили соотношение АСТ/АЛТ и отметили, что оно больше 2 у лиц с алкогольной болезнью печени. Они также подтвердили наблюдения Де Ритиса о низком соотношении при остром вирусном гепатите. В 1967 году Harinasuta сообщил, что абсолютное значение АСТ у алкоголиков высокое. Собственно, такое объяснение сохраняется и в наше время - в норме отношение АСТ к АЛТ около 0.8- 1, при вирусных гепатитах меньше 1, при алкогольной болезни печени 2 и выше. Опять какая-то дискриминация получается, почему в одном случае болезни печени отношение АСТ к АЛТ ниже 1, а в другом случае болезни той же самой печени отношение 2 и выше, в чём тут дело? Если АЛТ является "специфическим" для печени, можно ожидать, что любой печеночный процесс приведет к низкому соотношению АСТ/АЛТ. Давайте рассмотрим некоторые возможные механистические объяснения...
Высокое соотношение АСТ/АЛТ, наблюдаемое при алкогольной болезни печени, может быть
1. результатом непропорционально высокого уровня АСТ,
2. непропорционально низкого уровня АЛТ или
3. их комбинации.
в печени есть два изофермента АСТ: цитоплазматический (цАСТ) и митохондриальный (мАСТ). 80% активности AСТ в печени человека составляет mАСТ. Алкоголь приводит к повышению mАСТ из-за повреждения митохондрий гепатоцитов т.е. воздействие алкоголя можно назвать более глубоким по сравнению с вирусным повреждением. Эксперименты на лабораторных животных также показали, что дефицит витамина В6 достоверно снижал активность АСТ и АЛТ в то время как активность их митохондриальной фракции сохранялась. При добавлении витамина В6 активность АСТ восстанавливалась до достаточного уровня в то время как АЛТ не так заметно. Добавление В6 in vitro не влияет на активность mАЛТ и mАСТ. Результаты этих
экспериментов показывают, что трансаминазы подвержены влиянию снижения содержания витамина В6 в организме, что по видимому диктует целесообразность одновременного определения с АЛТ и АСТ содержания витамина В6, для корректной оценки уровня трансаминаз.
Низкий уровень B6 наблюдается у пациентов с алкогольным гепатитом. Если дать обратно В6, АЛТ печени повышается. AST делает то же самое, но не так сильно. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6698365/
Клиренс АСТ и АЛТ также имеет отношение к их соотношению.
* период полувыведения для АСТ = 18 часов
* период полувыведения АЛТ = 36 часов
Поскольку период полувыведения АСТ короче, соотношение АСТ/АЛТ может снижаться в течение госпитализации.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15208167/
С другой стороны, поскольку АСТ выводится в печени синусоидальными клетками, по мере развития цирроза клиренс может снижаться. Результат: соотношение АСТ/АЛТ увеличивается по мере развития цирроза печени; это изменение может быть замечено через годы.
Таким образом, объяснения отношения АСТ/АЛТ >2 при алкогольной болезни печени включают:
1. повреждение митохондрий, приводящее к высвобождению mAST
2. низкий уровень В6, что приводит к подавлению АЛТ
И, если присутствует цирроз:
3. снижение клиренса АСТ
Как уже описывал в начале этой темы, трансаминазы как интегральный показатель вполне могут находится в нормальном диапазоне даже при серьезном повреждении печени (циррозе) из-за отсутствия или низкой активности на момент взятия крови фонового гепатита, на фоне дефицита витамина В6, как мы только что выяснили и по причине значительного снижения общего количества гепатоцитов на фоне цирротической трансформации печени. Известно также из наблюдений, что даже однократное употребление алкоголя приводит к относительному повышению АСТ в пределах референсного интервала или незначительно его превышая по сравнению с АЛТ с соответствующим изменением отношения Де Ритиса. Примерно через 1,5-2 недели уровни трансаминаз приходят к первоначальным значениям и соотношение АСТ/АЛТ восстанавливается. Без описания химических реакций видно, что повреждение печени при воздействии алкоголя более "глубокое", на уровне митохондрий гепатоцитов, а хроническое воздействие алкоголя вероятнее всего приводит к повреждению как мембранного аппарата митохондрий, так и повреждению их ДНК, что делает невозможным процесс их нормального деления и восстановления. Высокая частота развития печеночной энцефалопатии при алкогольной болезни печени вероятнее всего связана не только с портальной гипертензией и шунтированием, но и с угнетением первых двух реакций детоксикации аммиака в орнитиновом цикле (цикла мочевины), которые проходят именно в митохондриях гепатоцитов. Таким образом, стойкое изменение соотношения АСТ/АЛТ, даже если трансаминазы находятся в пределах референсного интервала, выглядит весьма подозрительным, особенно если у пациента в анамнезе присутствует фактор хронического употребления алкоголя и это может быть одним из немногих полезных ранних предупреждающих признаков алкогольной болезни печени до появления симптомов.

Очень интересная статья о лекарственных повреждениях печени по этой ссылке https://umedp.ru/articles/lekarstvennoe_pov...inov_a_i_e.html
из которой можно сделать вывод, что здоровый образ жизни нужно вести с умом.

Интересная обобщающая статья в WIKI об НРГ. На что бы обратил внимание в качестве факультативных "красных флагов", это возможные изменения биохимических показателей при НРГ - повышение уровня Щелочной фосфатазы (в 25% случаев НРГ) и снижение уровня витамина В12, а также "мерцание" уровня трансаминаз АЛТ/АСТ - чередование эпизодов их незначительного повышения с последующей самостоятельной или "псевдотерапевтической" нормализацией (после курса к.л.гепатопротектора, просто из-за совпадения этой нормализации во времени), аномальное соотношение АСТ/АЛТ. По опубликованным данным, НРГ обнаруживается при биопсии в 15% случаев повышения трансаминаз неясного генеза.
https://www.wikidoc.org/index.php/Nodular_r...0%20individuals.

По поводу интерпретации соотношения деРитиса (АСТ/АЛТ) можно прочитать в этой статье https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3866949/.
И хотя "копья" продолжают ломать насчёт информативности и корректности подсчёта коэффициента при нормальных уровнях трансаминаз, но есть мнение что соотношение можно и нужно оценить, даже если АЛТ и АСТ в пределах нормы Поделите значение АСТ на АЛТ. Если вы получите число меньше 0,8, вы можете с большой долей вероятности сказать, что у вас нет тяжелого фиброза и цирроза печени. То есть "в идеале", даже если трансаминазы находятся в пределах референсного интервала АЛТ должен быть немного выше АСТ. Иными словами, если коэффициент меньше 0,8, то можно с уверенностью сказать, что выраженного фиброза нет. Если коэффициент более 0,8, то нельзя с уверенностью говорить об отсутствии выраженного фиброза и для подтверждения/опровержения его стадии необходимо использовать другие методы обследования. На практике, к сожалению, насколько могу судить, этому мало уделяют внимание.
- "Трансаминазы в норме? В норме. Ну и чего пристали? Не мешайте работать, пациент.)))
Хотя на этот счёт существуют очень четкие рекомендации EASL, принадлежностью к которой так любят козырять отечественные гуру гепатологии.

Распространенность выраженного фиброза одинакова у пациентов как с нормальным, так и с высоким уровнем печеночных ферментов. В связи с этим Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) предложила следующий алгоритм скрининга:
"Рассчитайте индекс FIB-4 с помощью онлайн-калькулятора. Если результат больше 1,3 (то есть нельзя исключить выраженный фиброз), необходимо провести ультразвуковую эластографию/фиброскан печени для уточнения стадии. Достаточно четкие рекомендации, как по мне.
Калькулятор для расчета FIB-4 https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis

Думаю, с расчетом FIB4, который валидирован для вирусного гепатита С и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), тоже не все так однозначно и вероятность того, что значительная часть пациентов имеют выраженный фиброз, не говоря уже об НЦПГ/НРГ, при "нормальных" значениях FIB4, как впрочем и других расчетных индексов фиброза, остается довольно высокой. Кажется, даже при минимальных подозрениях, нужно использовать все доступные методы диагностики по максимуму... Как правило, у пациентов с НАЖБП уровень АЛТ в плазме крови выше, чем АСТ, однако при выраженном фиброзе соотношение АСТ/АЛТ превышает 1. Это соотношение имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность и может быть использовано для исключения наличия фиброза.

Информативная статья о преимуществах и безопасности длительного лечения печеночной энцефалопатии (ПЭ) рифаксимином.
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/d....1002/hep.31708

UPD: А также обзор Cochrane об использовании пробиотиков для людей с печеночной энцефалопатией.
https://www.cochrane.org/ru/CD008716/LIVER_...-encefalopatiey
По сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства, пробиотики, вероятно, улучшают восстановление и могут привести к улучшению в развитии выраженной печеночной энцефалопатии, качества жизни и плазменных концентраций аммиака, но могут и привести лишь к небольшой разнице в смертности или не привести в разнице в смертности...

В последние годы периодически появляются научные статьи о возможности обpaтимости в некоторых случаях фиброза и даже цирроза печени при элиминации этиологического фактора ( алкоголь, гепатиты В и С). Причем это подкрепляется даже повторными гистологическими исследованиями биоптатов печени. Скорее авторы пытаются выдать желаемое за действительное, так как даже алкогольный фиброз (особенно перивенулярный) в настоящее время считается необратимым состоянием. Как правило, алкогольный фиброз представлен различными типами фиброза одновременно с преобладанием того или иного его гистологического варианта.
Хочу представить изображение гистологических препаратов в одной из статей и по возможности разобраться что же на самом деле на них зафиксировано. На прикреплённом изображении представлены гистологические препараты печени взятые методом пункционной биопсии печени у одного и того же пациента с диагностированных циррозом алкогольной этиологии через определенные длительные промежутки времени. Гистологические образцы были окрашены гематоксилином-эозином (H&E), они представлены на изображении слева, и окрашенные для выявления ретикулиновых волокон или коллагена 3 типа (reticulin stain), на изображении представлены справа. Хорошо прослеживается позитивная динамика гистологических изменений, однако несмотря на то что септы стали практически не видны при окрашивании H&E, при окраске ретикулиновых волокон они все ещё хорошо визуализируются, хотя стали заметно тоньше и местами неполными, то есть в данном случае корректнее было бы эти изменения описывать как трансформацию цирроза печени алкогольной этиологии в неполный септальный цирроз. Если сравнить препараты окрашенные H&E посередине и внизу, то отчётливо видно уменьшение расширения синусоидов, что может свидетельствовать об уменьшении степени выраженности перисинусоидального фиброза и снижении портальной гипертензии. Несмотря на такие позитивные гистологические признаки цирроз, тем не менее, остался, хотя может быть неправильно интерпретирован даже опытным патологом как препарат здоровой печени или в крайнем случае умеренный портальный фиброз, если не будет дополнительно применена окраска ретикулиновых волокон - только в этом случае диагноз цирроза печени становится однозначным и очевидным. Теперь наглядно понятно, что даже фибросканирование или эластография проведенные в динамике у такого пациента дадут снижение плотности печени ниже диапазона отсечки для цирроза печени (12-13кПа) и опять же будут неправильно интерпретированы как "умеренный фиброз" (F1-F2) или даже F0. Естественно, что публикации таких данных должны мотивировать пациентов к полному воздержанию от алкоголя или своевременному лечению гепатитов, так как это может существенно замедлить прогрессию этих заболеваний даже на цирротической стадии и увеличить ожидаемую продолжительность их жизни.

Для скептиков терапевтической эффективности применения LoLa (Гепа-Мерц) хочу продемонстрировать два снимка рук румынской пациентки до и после применения Гепа-Мерц с интервалом в две недели. До начала приёма LoLa пациентка постоянно принимала рифаксимин 1200мг в сутки и лактулозу 30мл 3 раза в день с июля прошлого года. Стул был 1 раз в день, в связи с чем дозу лактулозы было рекомендовано увеличить до 60мл 3 раза в день для получения 2-3 испражнений в сутки и начать прием LoLa (Гепа-Мерц) по 1 Саше 3 раза в день. На 4й день от начала коррекции лечения пациентка отметила значительное улучшение самочувствия, уменьшился неприятный запах от тела и фекально-сладкий привкус во рту, значительно улучшился сон, который до этого был очень поверхностный и прерывистый.

Ссылка для скачивания фото
https://fv2-1.failiem.lv/down.php?i=s2hhxw3uz&view
Клинический анализ крови до коррекции лечения
https://fv2-1.failiem.lv/down.php?i=ym34gn9ps&view
Обратите внимание на определенный нормальный уровень аммиака и тем не менее явные внешние признаки тяжёлой интоксикации организма, а также на изменённое соотношение АСТ/АЛТ=1.5 и парадоксально нормальный как для общепринятых взглядов в гепатологии при диффузных заболеваний печени уровень тромбоцитов!

Информативная англоязычная статья о гипераммониемии - Гипераммониемия - метаболическое состояние, характеризующееся повышенным уровнем аммиака, азотсодержащего соединения. Аммиак является сильным нейротоксином. Гипераммониемия чаще всего проявляется неврологическими признаками и симптомами, которые могут быть острыми или хроническими, в зависимости от основной патологии. Гипераммониемию следует распознать на ранней стадии и немедленно лечить, чтобы предотвратить развитие опасных для жизни осложнений
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557504/

И ещё одна статья на английском - Пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИН) подвержены развитию синдрома заболевания печени, известного как узловая регенеративная гиперплазия (NRH). Целью данного исследования было определение характеристик и течения этого осложнения ОВИН.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3731765/
Для правильной диагностики и подозрении на ОВИН важен корректный сбор анамнеза жизни пациента. Обычно пациент указывает на частые инфекционные процессы различных локализаций. Частые и необычные инфекции могут впервые возникнуть в раннем детстве, в подростковом возрасте или у взрослых людей. У большинства пациентов это состояние диагностируется лишь в возрасте 20-40 лет.
Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово ?общая?. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова ?вариабельная?.
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствитель-ностью к инфекциям. У некоторых пациентов имеется снижение таких иммуноглобулинов, как IgG и IgA. У других могут быть снижены уровни всех трех основных видов иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM). Основным проявлением ОВИН у большинства пациентов являются рецидивирующие инфекции уха, придаточных пазух, носа, бронхов и легких. примерно у 20% иммунная недостаточность впервые обнаруживается как значительное снижение количества тромбоцитов в крови или даже тяжелая анемия в связи с разрушением красных кровяных клеток. Аутоантитела могут также вызвать артрит или эндокринные нарушения, например, заболевание щитовидной железы.
У некоторых больных ОВИН возникают жалобы на желудочно-кишечные расстройства, например, боль в животе, повышенное газообразование, тошноту, понос и снижение веса тела. Диагноз подтверждается обнаружением низких уровней иммуноглобулинов, в том числе IgG, IgA и обычно IgM. У пациентов, полностью иммунизированных против полиомиелита, кори, дифтерии и столбняка, антитела к одной или нескольким из этих вакцин могут иметь очень низкие уровни или отсутствовать.

По поводу Буеверова Алексея Олеговича, кто-нибудь попадал к нему на прием? Просто планировал ехать в Москву специально, очень затратно все это будет. А отзывов очень много негативных, вообще не понимаю как-так, какой то диссонанс.

На прием не попадал, но смотрел очень много информации и роликов в интернете. Довольно грамотный специалист, много умных факторов разъясняет.

Мы никогда не говорим о субклинических последствиях повреждения печени. Миллионы людей страдают заболеваниями печени без симптомов.
Вопрос, который мы должны задать, заключается в том, сколько людей страдают от заболеваний печени, а не от психического заболевания, которое мы предполагаем, когда видим странное поведение, но это критические случаи. В более широком смысле, как насчет людей, у которых аммиак незначительно повышен или анализ проведен некорректно на преаналитическом этапе? Многие ли из нас списывают проблемы с памятью или спутанность сознания просто на стареющий мозг, хотя на самом деле это небольшое токсичное отравление? Думаю, проблема в том, что мы не знаем. Мы не проверяем раннюю стадию заболевания печени и очень мало знаем о том, как оно на самом деле влияет на бессимптомных жертв. Мы легко предполагаем деменцию, болезнь Альцгеймера или просто нормальное старение, но почти никогда не рассматриваем заболевание печени как причинный фактор этих состояний. Возможно многие пациенты с подозрением на раннюю деменцию на самом деле являются пациентами с хроническим диффузным заболеванием печени с персистирующей формой печеночной энцефалопатии и наряду с терапией направленной на улучшение сосудистого и микроциркуляторного компонента в той же, если не в большей мере нуждаются в терапии направленной на снижение уровня аммиака и других кишечных токсинов, а определение уровня аммиака из экзотического и иногда малодоступного исследования должно превратиться в стандартную процедуру и не только для пациентов гепатологического профиля и печеночную энцефалопатию (ПЭ) следует подозревать, диагностировать и активно лечить на как можно более ранних стадиях, поскольку это серьезное осложнение, приводящее к необратимому ухудшению когнитивных функций пациента и значимым социальным последствиям как для самого пациента, так и для его близких, а количество пациентов нуждающихся в такой терапии на порядки выше, чем это принято считать до сих пор в официальной медицине.
Баллы MELD (шкала для оценки терминальной стадии заболеваний печени)по-видимому, не коррелируют с тяжестью ПЭ. Это конкретное несоответствие между тяжестью ПЭ и оценкой MELD, по-видимому, объясняет низкие показатели трансплантации печени у этих пациентов и может способствовать высоким показателям смертности, вызванной HE. Трансплантация печени обычно излечивает ПЭ, но ПЭ не увеличивает показатель MELD и, следовательно, не увеличивает вероятность трансплантации печени.

В начале сообщения напомню два старых анекдота.
Анекдот первый: Студент сельхоза выучил на экзамен только строение блохи. Ну тянет он билет - там строение собаки. Вот он и начинает:
- Собака - животное на четырех лапах, покрыто шерстью. А в шерсти водятся блохи- И дальше про блох все что знает.
Преподаватель:
- Ладно, ладно. Расскажите нам о строении коровы.
- Ну, корова, это животное на четырех ногах, питается травой, покрыто шерстью. А вот в шерсти водятся блохи, ну и дальше по тексту.
- Ладно, хватит. Расскажите нам тогда про строение рыбы.
- Рыба живет в воде, шерсти у нее конечно нет, но вот если бы она у нее была, то в ней обязательно водились бы блохи.

Анекдот второй: Ночь, темно. Горит фонарь. Под фонарем на четвереньках ползает подвыпивший мужчина и что-то ищет. Прохожий спрашивает у него
- Что потерял?
- Ключи.
- Здесь?
- Нет, там, в стороне.
- А чего же здесь ищешь.
- Так здесь светло.

Кто понял, почему здесь эти анекдоты, прочитав сообщение до конца - тот молодЕц!

Это, кстати, очень распространенная ситуация в нашей жизни, когда за консультациями обращаются к хорошо известным, но недостаточно компетентным людям.

Ко мне обратилась женщина из одной из стран дальнего зарубежья с просьбой помочь разобраться в её ситуации, прочитав мои многочисленные сообщения на зарубежном форуме. Вероятно они у нее вызвали доверие.
Жалобы у нее многочисленные и разнообразные, но после нескольких дней переписки и уточнения деталей, я решил помочь ей составить корректное письмо для её потенциального консультанта. Вот его текст на русском языке (оригинал на английском):
Темa: Запрос на консультацию и дополнительную оценку

Дорогой профессор,

Я обращаюсь к вам за помощью в консультации и возможным дальнейшим расследованием моего состояния.

Я 43-летняя женщина. Мои симптомы начали проявляться примерно год назад. Я испытал быструю, необъяснимую потерю веса, не связанную с изменениями в питании, а также сильную усталость, затуманенность сознания, тремор рук, помутнение и искажение зрения, периодическую тошноту и постоянный сладкий, затхлый привкус во рту. Кроме того, на животе и груди появились паукообразные ангиомы, покраснели ладони, на коже живота появились мелкие вены, которые раньше не были заметны.

Я обратилась за медицинской помощью и сдала анализы крови, в том числе анализы функции печени, которые неизменно показывали результаты в пределах нормы. В связи с обнаружением скрытой крови в кале мне провели колоноскопию, выявившую варикозное расширение вен кишечника. Я регулярно использую оральные контрацептивы более десяти лет.

Мой лечащий врач заподозрил цирроз печени и направил меня на фибросканирование, но результаты были в пределах нормы. В дальнейшем диагностическом обследовании было отказано, несмотря на сохраняющиеся симптомы и отсутствие улучшения моего состояния.

Я искренне надеюсь на Вашу помощь в постановке точного диагноза.
Искренне Ваша,
[Имя]

Как понятно из текста, пациентка длительно применяла оральные контрацептивы с целью медикаментозной коррекции альгодисменореи (болезненных менструаций), для которых описано прямое действие на терминальные отделы печеночных вен с развитием их тромбоза. Кроме этого стало известно, что пациентка длительное время (годы) регулярно употребляет алкоголь (вернее употребляла до развития манифестации симптомов 1 бокал красного вина за ужином). Т.е. в нашем случае присутствуют как минимум одновременно два гепатотоксических фактора, как две стрелы летящие в одну мишень.
Как видим, несмотря на наличие такого признака портальной гипертензии как варикозное расширение вен кишечника обнаруженное при колоноскопии, лечащий врач дальше фибросканирования и констатации на его основании факта отсутствия цирроза печени (4,5 кПа, что соответствует FO по METAVIR) не пошел и причина варикозного расширения вен кишечника так и осталась не расследованной. Я не удивился даже узнав, что на словах доктор посоветовал пациентке обратиться за консультацией к психиатру, хотя по таким данным следовало бы заподозрить нецирротическую портальную гипертензию, вероятно вследствие узловой регенеративной гиперплазии печени (NRH в англоязычной литературе), дообследовать пациентку в этом направлении и направить её для проведения диагностической биопсии печени с указанием предварительного диагноза для информирования врача-патолога о возможном направлении поиска гистологических признаков.

Надеюсь, теперь с анекдотами все стало понятно..
Независимо от результатов ответа на обращение, рекомендовал пациентке стандартную схему лечения гипераммониемии/ПЭ - лактулоза(лактитол), L-орнитина L-аспартат (ЛоЛа) и пока пробиотики т.к. рифаксимин (ксифаксан, альфа-нормикс) без рецепта в стране её пребывания практически недоступен.

Уважаемые коллеги и читатели этой темы!

Приглашаю вас принять участие в опросе, посвященном важной теме диагностики и понимания узловой регенеративной гиперплазии печени. Особенно интересно мнение врачей, работающих с пациентами.

Принять участие в опросе можно по ссылке.
Участие в опросе доступно после регистрации.

Буду благодарен за ваше мнение!

Медицинский детектив: где искать NRH?

Системная проблема недодиагностики NRH и NCPH
Проблема несвоевременной диагностики узловой регенеративной гиперплазии печени (NRH) и связанной с ней нецирротической портальной гипертензии (NCPH) носит системный характер. Основной барьер - минимальные или неспецифические симптомы, такие как усталость, нарушения сна и когнитивные проблемы.
Врачи часто исключают соматическую природу этих жалоб и направляют пациентов к психиатрам. Те, в свою очередь, не зная о возможных субклинических формах печеночной энцефалопатии, начинают лечение антидепрессантами, нейролептиками или транквилизаторами, что может лишь усугубить состояние.
Порочный круг неправильной диагностики:
1. Отсутствие должной диагностики → ухудшение состояния пациента.
2. Неправильное лечение → снижение качества жизни.
3. Низкая осведомлённость врачей о NRH → дальнейшее недодиагностирование.
Этот процесс не просто диагностическая ошибка, а системная проблема, требующая внимания и изменений в подходах.

Данные вскрытий: что мы пропускаем?
Согласно исследованию доктора Яна Уонлесса (1990), NRH обнаруживалась у 2,6% пациентов на вскрытиях (64 из 2500 случаев). Это довольно значимый показатель, особенно если учитывать, что диагноз при жизни часто не ставится.
Медицинская истина гласит, что самый точный диагноз ставит патологоанатом. Эти данные заставляют задуматься: что мешает своевременной диагностике NRH у живых пациентов?
Частично это объясняется тем, что клинические проявления NRH могут быть минимальными, неспецифичными или маскироваться под другие заболевания.

NRH под маской СРК: возможная связь
Синдром раздражённого кишечника (СРК) - диагноз исключения, который часто ставят пациентам с хроническими абдоминальными симптомами при отсутствии органической патологии. Однако NRH, особенно на ранних стадиях, может скрываться под этим диагнозом.
Возможные перекрёстные симптомы:
* Абдоминальный дискомфорт: вздутие, боли и дискомфорт, которые могут быть связаны с нарушением кровообращения в портальной системе.
* Общие симптомы: усталость, нарушения сна или когнитивные проблемы, обусловленные минимальной энцефалопатией или повышением уровня аммиака.
* Желудочно-кишечные изменения: лёгкая стеаторея или нарушения всасывания, ошибочно интерпретируемые как функциональные расстройства кишечника.
Эти аспекты позволяют предположить, что часть пациентов с диагнозом СРК, особенно не отвечающих на стандартное лечение, могут скрывать NRH или NCPH.

Перспективы: меняем подход к диагностике
Для изменения ситуации важно:
1. Расширить диагностический поиск:
* Проверять печеночные маркеры у пациентов с СРК, особенно при отсутствии ответа на терапию.
* Оценивать уровень аммиака и выполнять УЗИ с допплером для исключения портальной гипертензии.
2. Создавать образовательные материалы:
* Рассказывать о диагностических ловушках NRH/NCPH в медицинских изданиях и на образовательных мероприятиях.
3. Включать NRH в учебные программы:
* Студенты, интерны и аспиранты должны знать о системных эффектах портальной гипертензии и подводных камнях диагностики NRH.

В новом исследовании, опубликованном в Anticancer Research, изучается развитие неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и нодулярной регенеративной гиперплазии (НРГ) у мышей на диете с высоким содержанием фруктозы. Потребление фруктозы возросло в 100 раз за последние четыре десятилетия и в настоящее время составляет около 10% от общего потребления калорий в Соединенных Штатах. Результаты демонстрируют прогрессирование заболеваний печени на диете содержащей избыточное количество фруктозы и открывают новые возможности для изучения их механизмов. В статье также упоминаются физические упражнения как потенциальный способ предотвращения или уменьшения повреждений печени, вызванных диетой с высоким содержанием фруктозы.
Возможно, ли предотвратить это у человека?

Исследования часто подчеркивают, что физическая активность может:
* Снижать уровень воспаления в организме.
* Улучшать метаболизм и снижать жировую нагрузку на печень.
* Повышать чувствительность к инсулину, что особенно важно для предотвращения метаболических нарушений.


Практические выводы:
* Высокое потребление фруктозы связано с риском метаболических и печёночных нарушений.
* Подчёркивается роль раннего выявления и здорового образа жизни в профилактике возникновения серьезного повреждения печени

Полная статья доступна здесь: Ссылка.

NRH/НРГ: редкость или проблема, которую недооценивают?

Узловая регенеративная гиперплазия(НРГ) считается редким заболеванием, хотя это утверждение вызывает все больше сомнений. Исследования показывают, что частота НРГ достигает 2,5% в посмертных исследованиях и 6% при биопсиях потенциальных доноров печени. Это действительно "редкость"? Или мы упускаем значительное количество случаев из-за недодиагностики?

В статье, которую хочу предоставить вниманию, обсуждается роль трансплантации печени у пациентов с НРГ. Некоторые ключевые выводы:
* НРГ - основная причина нецирротической портальной гипертензии в западных странах.
* Несмотря на возможность медикаментозной терапии и шунтирующих процедур, для ряда пациентов трансплантация печени становится необходимостью.
* Вопрос: является ли трансплантация печени оправданной в таких случаях? Ответ авторов: при тяжелой портальной гипертензии - да.

Мне кажется, стоит пересмотреть отношение к НРГ и перестать называть её *редкой*, Частота в 6% среди живых доноров печени уже наводит на мысль о систематическом недоучете этого диагноза.

Полный текст статьи: https://www.dldjournalonline.com/article/S1...0128-9/fulltext

Что думаете, коллеги? Возможно, пора обсудить новые подходы к диагностике и лечению НРГ, чтобы предотвратить осложнения до необходимости трансплантации?

Что же делать?
важный вопрос, который выходит за рамки только медицинской диагностики - это проблема системного недочета в подходе к сложным, междисциплинарным случаям. Практическая сторона включает изменения на уровнях врача, пациента и системы здравоохранения. Вот несколько конкретных шагов:

1. Расширение осведомленности врачей
* Обучение врачей междисциплинарным подходам:
Включение программ по диагностике редких и "маскирующихся" заболеваний, таких как NRH или ПЭ, в базовое и постдипломное обучение врачей.
* Например, врачам неврологам и психиатрам важно знать о влиянии заболеваний печени на мозг, а терапевтам - об атипичных неврологических проявлениях заболеваний печени.
* Протоколы диагностики при неспецифических симптомах:
Симптомы вроде хронической усталости, депрессии, когнитивных нарушений или тревожности требуют обязательной оценки не только психических и неврологических состояний, но и функции печени (анализы аммиака, альбумина, доплер сосудов портальной системы, биопсия).

2. Создание мультидисциплинарных центров
* Центры редких заболеваний:
Учреждение специализированных отделений, где пациенты с неясными симптомами могли бы получить комплексное обследование от гепатологов, неврологов, психиатров и других специалистов.
* Например, пациенты с депрессией и когнитивными нарушениями должны иметь доступ к тестам на аммиак и биомаркеры функции печени.
* Телемедицина для консультаций:
Организация международных платформ, где ведущие специалисты могли бы консультировать сложные случаи, особенно в отдаленных регионах.

3. Упрощение доступа к биопсии и анализу на аммиак
* Стандартизация биохимических тестов:
Анализ на аммиак должен войти в список рутинных исследований, особенно у пациентов с подозрением на психоневрологические расстройства или у тех, кто имеет факторы риска для заболеваний печени.
* Биопсия при наличии показаний:
Многие пациенты лишены доступа к инвазивным процедурам из-за страхов или недостатка ресурсов. Создание стандартов, объясняющих необходимость биопсии в спорных случаях, и улучшение ее доступности.

4. Образование пациентов
* Пропаганда знаний:
Пациентам нужно больше рассказывать о симптомах, которые могут быть связаны с системными заболеваниями, включая заболевания печени. Например, публикация брошюр, блогов и создание приложений, которые объясняют связь между печенью и мозгом.
* Поддержка пациентских сообществ:
Например, группы поддержки пациентов с печеночными или неврологическими заболеваниями могут обмениваться опытом, поднимая тему диагностики и влияя на врачей.

5. Исследования и общественное давление
* Финансирование исследований:
Программы, изучающие связь между заболеваниями печени и психоневрологическими проявлениями, должны получать приоритетное финансирование.
* Активное участие общественных организаций:
Пациенты и их семьи могут инициировать петиции, призывающие реформировать системы диагностики и лечения.

Заключение: индивидуальная ответственность врача
Как врач или медик, важно:
* Инициировать диагностику при любых *подозрительных* симптомах: Не бойтесь назначать анализы на аммиак, альбумин, коагулограмму.
* Не бояться консилиумов: Если случай выходит за рамки одной дисциплины, лучше привлечь коллег, чем ставить "шаблонный" диагноз.
* Учить и учиться: Расширяйте знания о редких и редко диагностируемых заболеваниях, таких как NRH, или метаболических нарушениях, которые могут маскироваться под другие заболевания.
Сочетание работы внутри системы и на уровне отдельного врача может действительно изменить судьбы пациентов и их близких.

3-нитротирозин как перспективный биомаркер минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ)

Диагностика минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ) остаётся одной из сложнейших задач гепатологии. Часто встречаются ситуации, когда уровень аммиака в крови находится в пределах нормы, несмотря на наличие жалоб, заставляющих заподозрить МПЭ. Это связано с тем, что определение аммиака может давать ложноотрицательные результаты из-за его нестабильности, сложности забора образцов и других факторов.

Интересное решение этой проблемы предложено в исследовании Montoliu et al. (2011) (Am J Gastroenterol). Авторы изучали уровень 3-нитротирозина в сыворотке крови как маркер МПЭ у пациентов с циррозом печени. Этот показатель, отражающий уровень окислительного стресса, продемонстрировал высокую диагностическую точность. Повышение уровня 3-нитротирозина в сыворотке может наблюдаться у пациентов с легкой печеночной энцефалопатией. Исследования показали, что при использовании пороговой концентрации 14 нМ 3-нитротирозин может продемонстрировать:
*Чувствительность: 93%
*Специфичность: 89%
для выявления минимальной печеночной энцефалопатии.

Таким образом, тест на 3-нитротирозин может быть полезным дополнением в тех случаях, когда уровень аммиака нормальный, но клинические жалобы (например, снижение концентрации внимания, раздражительность, дневная сонливость) заставляют подозревать МПЭ.

Кроме того, 3-нитротирозин обладает важным патофизиологическим значением, отражая повреждение тканей, связанное с нитрозированием белков и окислительным стрессом.

Почему это важно?
У многих пациентов с нормальным уровнем аммиака диагноз МПЭ может быть упущен.
Вовремя установленный диагноз позволяет начать лечение, улучшить когнитивные функции и повысить качество жизни.

Возможные вопросы для обсуждения:
Насколько реальна внедряемость теста на 3-нитротирозин в рутинную практику?
Какие ещё биомаркеры могли бы дополнить диагностику МПЭ?
Какие факторы (например, воспаление или коморбидные состояния) могут влиять на уровень 3-нитротирозина?

Возможно, стоит рассмотреть включение 3-нитротирозина в алгоритм диагностики МПЭ, особенно для пациентов с нормальным уровнем аммиака, но клиническими проявлениями. Этот маркер имеет значительный потенциал и может стать ценным инструментом в практике гепатологов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21483460/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23714168/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430869/
https://elib.usma.ru/bitstream/usma/13531/1..._154_10_012.pdf

Недодиагностика NRH и NCPH: кейс пациентки с гепатитом C и неспецифическими симптомами

Уважаемые коллеги,

В этой теме обсуждаем системную проблему недодиагностики узловой регенеративной гиперплазии (NRH), которая может приводить к нецирротической портальной гипертензии (NCPH) и печеночной энцефалопатии. Одной из причин ошибок является отсутствие рутинного тестирования на уровень аммиака, которое в отечественной практике нередко считается "экзотическим" методом.

В качестве примера приведу кейс пациентки с зарубежного форума, посвященного заболеваниям печени. Женщина, наблюдающаяся по поводу гепатита C, жаловалась на головные боли, выраженную усталость и тошноту, описывая их как состояние, напоминающее похмелье без употребления алкоголя. Она связывала симптомы с возможными диетическими нарушениями (жиры, сахар, соль). Однако, несмотря на обращение к гепатологической команде, ей предложили ждать, пока симптомы, возможно, пройдут самостоятельно. Тестирование на аммиак не проводилось.

Такие неспецифические симптомы могут быть ошибочно интерпретированы как проявления гепатита C или других состояний, если не рассматривать возможность NRH/NCPH. Отсутствие тестирования на аммиак в подобных случаях может упускать шанс ранней диагностики.

Сталкивались ли вы с подобными случаями у пациентов с хроническими заболеваниями печени? Какие методы диагностики (биопсия печени, МРТ, эластография, анализ уровня аммиака) вы считаете наиболее эффективными для выявления NRH и NCPH? Был ли у вас опыт, когда тестирование на аммиак помогло уточнить диагноз в неочевидных случаях? Какие барьеры, на ваш взгляд, мешают внедрению этого метода в рутинную практику?

Буду признателен за ваши клинические наблюдения, рекомендации или ссылки на актуальные исследования. Спасибо за обмен опытом!

Фолатный цикл, гипергомоцистеинемия и НРГ: недооцененный механизм развития сосудистых поражений печени?

Хочу вновь вернуться к случаю пациентки из Румынии, который уже обсуждался ранее в этой теме.

Женщина из Румынии, диагноз - нодулярная/узловая регенераторная гиперплазия (НРГ), подтверждён биопсией. У нее длительно сохранялись симптомы, плохо поддающиеся объяснению: немотивированная потеря веса, выраженная усталость, дневная сонливость, тревожность, ухудшение концентрации внимания и памяти. Несмотря на благополучные печёночные пробы, диагноз долгое время не ставился. Пациентка даже слышала от гастроэнтерологов: Если бы у вас было что-то серьёзное, это бы давно отразилось в анализах.
На момент постановки диагноза у неё уже имелась выраженная гипераммониемия (140 ммоль/л), признаки субклинической энцефалопатии, а также сосудистые маркеры (телеангиоэктазии, паукообразные гемангиомы). Однако до получения гистологического заключения её жалобы многократно интерпретировались как соматоформные, несмотря на высокий уровень аммиака (>140). Пациентка настояла на биопсии печени в Бухаресте. Местное заключение: "цирроза нет, всё нормально". Пациентка отправила препараты профессору Тане Роскамс (одному из ведущих мировых гепатопатологов) за вторым мнением. В её заключении чётко указано наличие признаков NRH/NCPH (нодулярной регенеративной гиперплазии/нецирротической портальной гипертензии).

Однако в последнее время появились новые данные, позволяющие взглянуть на патогенез её заболевания под другим углом.

Индекс массы тела пациентки - 19.6, нет ожирения, диабета и гиперлипидемии.

Проведённый FibroMax в 2023 году показал низкий индекс фиброза, но при этом есть пограничный уровень по NashTest (0.25), что может отражать метаболическое воспаление в печени без стеатоза и без алкогольной этиологии.

В серии анализов пациентки отмечался перманентно высокий уровень гомоцистеина и низкие уровни фолата и витамина В12, в связи с чем была заподозрена мутация в генах фоллатного цикла MTHFR (Гомозиготные мутации в MTHFR выявляются примерно у 10-15% лиц европейского происхождения; в гетерозиготной форме встречаются значительно чаще.) Витамин B12 <100 pg/ml, фолиевая кислота - 2,6 ng/ml.
На фоне терапии метилированными формами витаминов B9 и B12 (метилфолат 10 мг и метилкобаламин до 2000 мкг в сутки) произошло резкое и стойкое снижение уровня гомоцистеина с 78,9 мкмоль/л до 12,7 мкмоль/л(почти в референс!). Это сопровождалось клиническим улучшением и стабилизацией состояния.

На ФиброМаксе (сентябрь 2023) выраженных фибротических или стеатозных изменений не выявлено. Тем не менее, у пациентки имеются клинические признаки портальной гипертензии и печёночной дисфункции, не объяснимые результатами биохимии.

Всё это заставляет задуматься о роли генетических нарушений фолатного цикла в развитии патологий, традиционно не связанных напрямую с нарушением синтетической функции печени. НЦПГ и НРГ, как известно, часто протекают с минимальными изменениями в анализах -,и, возможно, именно такие "метаболические" механизмы и запускают сосудистую перестройку печени, а высокий уровень гомоцистеина может иметь повреждающее действие не только в контексте сердечно-сосудистого риска, но и в патогенезе сосудистых заболеваний печени.

Все, что не укладывается в схему "гепатит - цирроз - трансплантация", вызывает у большинства врачей или панику, или раздражение. А в постсоветском пространстве ещё и добавляется фантом "дискинезии желчевыводящих путей" и "умеренного цитолиза" как универсального диагноза, которым замазывают всё непонятное. При этом даже термин "НЦПГ" не знают, а если и слышали ? не применяют, потому что "в анализах всё в порядке".

Этот случай показывает, что:

1. Гипергомоцистеинемия - это не просто "кардиориск", как её часто позиционируют, но и возможный повреждающий фактор для сосудов печени.
2. НЦПГ и НРГ - это не просто редкость, а следствие недообследованных состояний, в частности нарушений метаболизма фолата.
3. Нормальные биохимические показатели не исключают тяжёлую печёночную патологию.
4. И, наконец, назначение правильной формы витаминов может не просто "улучшить анализы", а влиять на само течение заболевания.

Вопросы:
- Почему мы упускаем столь важный анализ, как гомоцистеин, в гастроэнтерологии и гепатологии?;
- Может ли нарушение фолатного цикла (генетическое или приобретённое) быть underestimated-причиной НЦПГ или даже НРГ?;
- Почему пациенты с выраженной симптоматикой и *нормальными* анализами остаются без диагноза?

- Должны ли мы пересматривать наш подход к тем, у кого *всё нормально* по УЗИ и печёночным ферментам, но продолжается когнитивный и соматический спад?
- Почему мы по-прежнему не учитываем NRH/NCPH в дифференциальной диагностике при хронических жалобах без стеатоза и фиброза?

- Как часто патоморфологическая диагностика оказывается успокоительной - цирроза нет и требуется второе мнение от профильных специалистов, чтобы увидеть реальную картину?
- Почему биопсия считается окончательной при отсутствии цирроза, если морфолог всё равно может пропустить сосудистые изменения?

Я считаю, что НЦПГ - вовсе не редкость. Просто мы её не ищем.