В этом сообщении приводится очень интересная тема о связи железа, билирубина и ферроптоза - это действительно может быть значимо, особенно при наличии редких генетических вариантов. Однако для читателей важно уточнить: наиболее вероятная связь между высоким железом и непрямым билирубином - это субклинический гемолиз. Такой субклинический гемолиз встречается при Жильбере, особенно на фоне стрессов, голодания, приёма некоторых лекарств и других факторов.
Он может объяснять одновременное повышение Fe и билирубина при Жильбере, когда снижена способность печени связывать билирубин.
Снижение гаптоглобина также может говорить в пользу гемолиза, но не является специфичным маркёром - он может снижаться и при нарушениях гликозилирования, воспалении и некоторых хронических заболеваниях.
Что касается ЛДГ: нормальные уровни не исключают лёгкий или эпизодический гемолиз. ЛДГ менее чувствительный маркёр в лёгких случаях, и его следует интерпретировать только в комплексе с другими показателями (ретикулоциты, гаптоглобин, билирубин, гемоглобин).
Очень интересная биохимическая гипотеза, но в практическом контексте важно помнить, что при Жильбере и сопутствующем гемолизе повышение непрямого билирубина и железа - явление ожидаемое и не всегда требует сложных метаболических объяснений.

Также упоминается, что митохондрии не любят перегрузку питанием - идея, безусловно, отсылает к исследованиям метаболического стресса.
В практическом же смысле здесь действительно можно провести параллель: при синдроме Жильбера дробное, регулярное питание - особенно с ограничением продолжительных голодовок и тяжёлых приёмов пищи - доказано помогает снижать эпизоды гипербилирубинемии. Это связано как с особенностями глюкуронирования билирубина в печени, так и с общим снижением метаболической нагрузки на клетки печени.
Таким образом, вместо сложных ссылок на митохондриальный стресс, пациентам с Жильбером стоит запомнить простой, эффективный и практичный принцип: есть часто, но понемногу - это помогает стабилизировать билирубин., а заодно и помочь митохондриям эффективно работать.


Небольшое уточнение по УЗИ - жировой гепатоз, как правило, не вызывает бугристости печени, это больше характерно для фиброза. Для оценки стеатоза валидированы методы вроде CAP (фиброскан) или MRI-PDFF, а УЗИ даёт только косвенные признаки - повышенную эхогенность и снижение контрастности. Поэтому при бугристости я бы скорее подумал о фиброзе, а не просто о белковой нагрузке.

Кроме генетиков пока обратиться не к кому, но я буду искать специалистов дальше. Благодаря наличию метиламалоновой кислоты уже есть хоть какие-то направления для поисков. Ну и надеюсь, что хотя бы сделают полный скан экзома и хоть что-то удастся найти, либо уже возможно другие специалисты смогут найти проблемы.

Прикрепляю результаты анализов по витамину В12 и цистатину С с расчётом клубочковой фильтрациии. Уровень гомоцистеина был измерен раньше (в апреле), когда я сдавал аминокислоты в моче и крови. Истинного дефицита В12 явно нет, гомоцистеин в референсе, цистатин С тоже. Клубочковая фильтрация даже выше, чем Вы ранее прикидывали по креатитнину (но всё равно в той же категории С2 - незначительно сниженная).

Так что причины повышения ММА видимо "иные".

Цистатин С на пределе, В12 оптимум 500. Гомоцистеин может тиреотоксикоз снижать или разбавлять вазопресс/альдо Давление мониторьте, почки повышают диастолу. Алкоголь расширяет сосуды, снижает гормоны надпочек.Только кщс покажет есть ли снижение кортизола по Na или загущение крови или гиперволемию по осмоляльности и выработку бикарбоната почками.а так гадание кофейной гуще.но вот метаболиты которые вообще должны быть нулевые говорят о нарушении метаболизма изолейцина (гиповолемия или метилималоновая ацидурия ) Вариант описан, что метилмалоновая образуется в процессе распада Тимина(см скрин) кортизол шпарит? тогда у всех жильбериков метил малоновая будет такая, хотя странно у Вас гетерозигота, а у нас гомозигота. Мне один генетик говорил, что в гетерозиготе натощак может быть все в норме, а после еды все и покажет. Поэтому я и сделала сыну аминокислоты свечера поемши белка.

Я вас разочарую. Нам в экзоме нарисовали 3 Гена аутсомно рецессивные, анализами мочи не подтвердились. Все остальные наши гены я скрупулезно доставала из международной генбазы . причём наш ,, экзом,, был описан как Панель заболеваний почек. Разница в долларах сами понимаете куда пошла.

Скорость клубочковой фильтрации в пределах 83 мл/мин - формально это пограничное значение, соответствующее G2 стадии по классификации ХБП. Однако при отсутствии других признаков поражения почек (альбуминурия, изменения по УЗИ, нарушения электролитного баланса и т.д.), снижение СКФ может быть вариантом нормы, особенно у астеничных пациентов. Тем не менее, при стойком снижении СКФ более 3 месяцев это может рассматриваться как один из критериев ХБП, пусть и без явных клинических последствий на данный момент. Пограничная СКФ может вносить свой небольшой вклад в пограничное повышение ММА сама по себе.

ММА на верхней границе нормы, как уже писал, может указывать на замедление метаболизма жирных кислот на уровне митохондрий. Повышение ММА чаще всего ассоциировано с дефицитом витамина B12 или начальной почечной недостаточностью. Однако B12 - 302 пг/мл - в пределах нормы, но в нижнем квартиле (значения 400-500 пг/мл и выше предпочтительны для исключения функционального дефицита), гомоцистеин - понижен (2.11 мкмоль/л), что делает чистый B12-дефицит маловероятным. Субериновая кислота - также на верхней границе нормы. В совокупности это делает митохондриальную перегрузку или начальные нарушения β-окисления жирных кислот более правдоподобной причиной, чем B12-дефицит или почечная причина.

Хотя общий уровень B12 в пределах нормы, при наличии повышенного ММА и сниженного гомоцистеина функциональный дефицит В12 (на клеточном уровне) не может быть полностью исключён - особенно при существующем субклиническом гипотиреозе (хотя и под ?) или признаках митохондриального стресса. При субклиническом гипотиреозе возможна гипергомоцистеинемия, но он понижен, что делает гипотиреоз менее вероятным или свидетельствует о переотключении метаболических путей.

При подозрении на митохондриальную перегрузку и нарушения β-окисления (на что указывает субериновая кислота) глутатион может быть истощён. В этом случае приём N-ацетилцистеина (NAC) выглядит логичным, но требует осторожности из-за низкого уровня гомоцистеина. Это полезно - если гомоцистеин повышен. Однако, NAC снижает концентрацию гомоцистеина, что нежелательно при его исходно низком уровне, так как может ухудшить метилирование. Альтернатива - таурин (500-1000 мг/сут), который поддерживает митохондриальную функцию и снижает воспаление, не влияя значительно на гомоцистеин.

В данной ситуации, проба на функциональный дефицит витамина B12 обоснована и целесообразна. Хотя гомоцистеин - низкий, но это не исключает B12-дефицит. Возможно, гомоцистеиновый путь вытеснен на фоне клеточной перегрузки и сниженного метилирования. Низкий гомоцистеин может быть следствием низкой метионин-синтетазной активности, а не признаком избытка B12. В качестве диагностики - Метилкобаламин (В12) по 1000 мкг ежедневно 5-7 дней, затем через день до 2 недель. Через 2 недели после курса повторить анализ ММА и субериновой кислоты в моче (желательно в той же лаборатории) и желательно уровень гомоцистеина. Даже если дефицита нет - короткий курс метилкобаламина безопасен. Если дефицит есть - пропустить его хуже, чем провести пробу и уточнить диагноз.

После уточнения, можно обсудить с врачами терапию, поддерживающую митохондриальную функцию (карнитин, убихинон, рибофлавин, НАД и т.д. ) с повторным контролем метаболитов в динамике.

UPD. Если продолжаете принимать LoLa, то применение SAMe (S-аденозилметионин/Гептрал), конечно после диагностического теста на функциональный дефицит В12 и его устранение - может дать прямую поддержку метилирования и защиту митохондрий, но это дорогой вариант.

При повторной сдаче анализов желательно также проверить глутатион (в восстановленной форме, если доступно) - чтобы подтвердить или опровергнуть истощение антиоксидантной системы.


У Lapin в анализе мочи присутствуют две аминокислоты, у которых в референсе указано - в норме не определяется , а именно: 3,4 гидроксибутират (ГМК) и 2-метилацетоацетат. Присутствие этих двух соединений, которые в норме не должны обнаруживаться в моче, указывает на возможные нарушения метаболизма, скорее всего, связанные с наследственными или приобретёнными метаболическими расстройствами.

Повышенный уровень 3,4 дигидроксибутирата (3,4-ДГБ) в моче может указывать на нарушения в окислении жирных кислот. Некоторые витамины, такие как витамин В12 и фолиевая кислота, играют роль в метаболизме, и их дефицит также может приводить к повышению уровня 3,4-ДГБ в моче. Также повышенный уровень 3,4-ДГБ может быть связан с заболеваниями печени, нарушающими метаболизм кетоновых тел, или почек, влияющих на их экскрецию. В отличие от 3-гидроксибутирата (основного кетонового тела), 3,4-ДГБ чаще ассоциируется с редкими метаболическими расстройствами, такими как дефекты β-окисления жирных кислот или нарушения в метаболизме пропионовой кислоты.

А вот с 2-метилацетоацетатом интересно - он действительно является промежуточным продуктом катаболизма изолейцина - одной из аминокислот с разветвлённой цепью (BCAA). Его присутствие в моче указывает на нарушения в метаболизме разветвлённых аминокислот, чаще всего связанные с наследственными ферментопатиями, такими как дефицит β-кетотиолазы или другие ацидурии. Его присутствие может указывать на нарушения метаболизма разветвлённых аминокислот, такие как β-кетотиолазная недостаточность, метилмалоновая ацидурия или пропионовая ацидемия, а также другие метаболические расстройства.

Совместное присутствие этих двух метаболитов в моче может указывать на системное нарушение метаболизма, которое затрагивает как аминокислоты, так и жирные кислоты или кетоновые тела.

Маловероятно, что это дефицит β-кетотиолазы (β-кетотиолазная недостаточность), так как этот дефект приводит к накоплению 2-метилацетоацетата (+), 2-метил-3-гидроксибутирата (-) и тиглилглицина (-) в моче. β-кетотиолазная недостаточность проявляется остро в детстве, поэтому маловероятна у взрослого без анамнеза острых метаболических кризов.

Пропионовая ацидемия, так же сомнительна. Она возникает из-за дефицита пропионил-КоА-карбоксилазы. Это приводит к накоплению метаболитов, включая 3-гидроксипропионовую кислоту, метилцитрат и, в некоторых случаях, 3,4-ДГБ (из-за вторичных нарушений в метаболизме жирных кислот). Хотя и может приводить к таким клиническим проявлениям, как метаболический ацидоз, гипераммониемия, неврологические симптомы.

Метилмалоновая ацидурия остается наиболее вероятным кандидатом, хотя уровен ММА вызывает некоторый скепсис, однако возможность мозаичных форм метилмалоновой ацидурии, особенно с частичным ферментным дефектом, упомянуть стоит.

Некоторые дефекты β-окисления жирных кислот, такие как дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (SCAD) или дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCAD), могут приводить к накоплению необычных метаболитов, включая 3,4-ДГБ, особенно в условиях метаболического стресса, а 2-метилацетоацетат может накапливаться вторично из-за нарушений в метаболизме изолейцина, связанного с общим метаболическим дисбалансом.

Нарушения метаболизма биотина/вит В7 (например, дефицит голокарбоксилазы или биотинидазы) могут влиять на метаболизм аминокислот и жирных кислот, что приводит к накоплению 3,4-ДГБ и 2-метилацетоацетата.

Все же, более реальной причина видится в заболевании печени или почек или их сочетание. Нарушение функции печени может влиять на метаболизм кетоновых тел и аминокислот, а дисфункция почек может изменять экскрецию метаболитов. Хотя, для расстановки точек, вероятно, может понадобиться генетическое тестирование - подтверждение мутаций в генах, связанных с ацидуриями или дефектами β-окисления.

Мнение не заменяет консультацию врача. Представленный разбор носит информационный и ориентировочный характер.

С давлением даже в самые худшие моменты всегда была норма. Вот кстати с кортизолом интересное наблюдение (почитал немного про него), есть совпадение в том, что именно утром и до обеда состояние значительно хуже, а вот к вечеру - чувствую себя практически здоровым.

По сканированию экзома именно по этому и хочу сделать его в профильном генетическом институте СО РАН, а не в частных фирмах за доллары. Отзывы о частных фирмах очень противоречивые - больше подходит для изучения родословной и то без особой надежды на достоверность, для диагностики заболеваний - многие пишут гневные отзывы. Но вот попасть на сканирование экзома в институт генетики у себя в городе не получается уже больше года, а более крупный институт в соседнем городе - более 2 месяцев не могут даже просто посмотреть анализы и ответить, хотя на сайте и по телефону обещали сделать это за 10 дней.

Благодарю за очень подробный и содержательный ответ! Уже начинает намечаться хоть какое-то понимание, что делать с этими результатами!

Подробнее искать проблему в почках пока что не вижу смысла, так как в тех же рекомендациях по Метилмалоновой ацидурии сказано, что её наличие может как раз и приводить к почечной недостаточности. То же самое с печенью. Большое количество анализов говорит, что всё не так плохо, но есть определенные нюансы. То есть тут опять тот же вопрос - что первично? Можно бесконечно искать изменения в почках и печени, но так и не узнать, ПОЧЕМУ? в них начали происходить эти изменения. А ответ на этот вопрос возможно имеет большее значение для последующего лечения или коррекции питания.

Гипотериоза уже тоже давно нет. Уровень ТТГ в последний раз был около 1.50 мЕд/л (или 2 с небольшим), что уже не просто в референсе, а уже уверенная норма (и это уже больше года не меняется).Также при изменении уровня ТТГ с превышающего референс до нормального улучшений самочувствия не было. Уже месяц или два назад тироксин закончил принимать.

По применению NAC пока скорее положительные ощущения, но ещё слишком мало времени прошло - 5 дней примерно. Когда хотя бы 10 дней пройдёт - опишу эффект. Потом хочу попробовать BCAA так же небольшой курс и посмотреть на ощущения. Сейчас готовлю просто список препаратов, которые могут быть полезны, чтобы обсудить его с генетиками и принять решение на основании анализов - здесь ещё раз большое спасибо лично Вам и участникам форума - список уже получается достаточно большим. Употребление таурина судя по анализу аминокислот скорее всего будет излишним (таурин в крови 129 (реф. 29.2 - 132.3) и в моче 1124.62 (24 - 1531)), то есть по верху референса в крови и ближе к верху в моче.

SAMe действительно дорого, но и повторить анализ тоже очень недешевое удовольствие (9-10 т.р.). Курс Гептрала выйдет значительно дешевле. Но я его как-то уже принимал, как раз в тот момент, когда состояние было максимально плохим (выпил больше 2-х пачек) - эффект от его приёма был нулевым.

С тем что нужно сделать генетический анализ для постановки точки в этом вопросе - полностью согласен. Обещают в августе госпитализировать и пообследовать, но вот сделают ли сканирование экзома - пока не говорят.

По NAC - держите в курсе! Очень интересно.

Да, эффективность SAMe не всегда очевидна - особенно если применять его вслепую. Но важно учитывать несколько нюансов, которые могли повлиять на отсутствие эффекта в прошлом:

1. Повышение аммиака. В период, когда Вы принимали SAMe, возможно, уровень аммиака уже был повышен, а при отсутствии сопутствующей терапии (например, LoLa или рифаксимина) SAMe мог ещё больше усиливать гипераммониемию. Это связано с особенностями его метаболизма, включая участие в трансметилировании и пути реметилирования гомоцистеина.

2. Статус витамина B12. Перед началом приёма SAMe нередко рекомендуется оценить и при необходимости устранить даже функциональный дефицит B12 - особенно в контексте нарушений цикла метилирования. Даже если уровень B12 в крови в норме, он может не отражать его клеточную доступность.

3. Биодоступность. Пероральная форма SAMe имеет крайне низкую биодоступность (по разным данным - от 5 до 15%), и часто терапию начинают с короткого курса внутривенных инъекций. На практике это делают редко, но именно этот момент может влиять на восприятие препарата как неработающего.

Кстати, в контексте возможной митохондриальной дисфункции также стоит обратить внимание на L-карнитин - он играет ключевую роль в транспорте жирных кислот в митохондрии для бета-окисления и производства энергии. А также коэнзим Q10, который участвует в электронно-транспортной цепи и может поддержать клеточное дыхание.

Оба эти вещества иногда включают в схемы поддержки при митохондриальных заболеваниях, в том числе экспериментально - на фоне симптомов, похожих на Ваши.

По нейтропении источник причин и лекарства , вызывающие нейтропению.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pbc.23108

Благодарю за статью, поизучаю!

Да, возможно эффект Гептрала остался незамеченным именно по этим причинам. L-Карнитин и Q10 добавил в список препаратов для обсуждения, благодарю! Возможно даже удастся обсудить в эту пятницу.

Сегодня делали УЗИ с измерением скоростей потоков крови в портальной системе у сына (прикладываю). Сравнил с теми данными по нормам, которые Вы здесь приводили - скорости кровотоков в норме. Почему-то не померили в верхнебрыжеечной вене, но зато дополнительно исследовали все органы брюшной полости. Врач ещё на словах отметила, что "замедлены все ритмы внутренних органов, но это может быть вариантом нормы". Завтра сын будет сдавать разные анализы на вирусы - наконец-то подошла очередь.

Результаты исследования сына могу прокомментировать следующим образом:
Скорости кровотока в портальной системе:
Воротная вена - 15 см/с
; Селезёночная вена - 12 см/с

Обе скорости в пределах нормы для детей (обычно BB - от 13 до 23 см/с, в селезёночной - от 10 до 20 см/с). Кровотоки нормальные по характеру и с учетом абсолютно нормальных размеров печени и селезенки - не указывают на признаки выраженной портальной гипертензии. Жаль, что не измерили скорость в верхнебрыжеечной вене - она могла бы дать дополнительную информацию о венозном притоке, но то, что селезёночная вена и воротная вена дают нормальные значения, уже достаточно надёжно исключает портальную гипертензию. В целом протокол выполнен качественно.

С учётом возраста, даже небольшое ускорение кровотока может быть физиологичным - у детей часто наблюдается т.н. гипердинамический тип кровообращения, особенно при астенизации или вегетативной неустойчивости. Возможно, именно на этом фоне врач и отметила "замедленные ритмы", хотя скорее всего, речь шла не о сосудистой системе, а о гипомоторике ЖКТ или сниженной вегетативной активности - это неформулируемый термин, поэтому сложно его точно интерпретировать, но, по данным протокола, все потоки нормальные, так что это может быть просто её субъективная ремарка.


Перегиб жёлчного пузыря у шейки - часто встречаемая особенность, клиническое значение имеет только при наличии выраженных жалоб (вплоть до приступов боли, тошноты и пр.).

L-карнитин иQ10 нам не подошли, как и др витамины, дискомфорт и легкая тошнота. Мы тоже в свое время искали вирусы, инфекции, иммунолог сразу сказала нет никаких инфекций, у вас ферментопатия, даже когда она увидела мои нулевые иммуноглобулины, сказала, что у меня повышен клеточный за счет чего и нет никаких инфекций., но иммуноглобулины проколоть рекомендовала 1 пачку. Вы не представляете как стало легко голове после них. Поэтому в трудных случаях всегда отслеживайте белковые фракции, иммуноглобулины.я даже сдавала иммунограмму, где у ребенка был снижен индекс иммунореактивности, были снижены Т -хелперы, а хелперы снижаются при гемолизе. Иммуноглобулины это гликозилированные антитела, это когда в структуру встроены сахара типа маннозы, фукозы, галактозы. Когда иммуноглобулины по какой то причине снижены, это значит будет избыток моносахаров. На этом эффекте основан прием маннозы при бактериальных инфекциях мочеполового тракта. А тк моя манноза в избытке, то и инфекций никаких не находили. Так же и фукоза обладает противовирусными и противораковыми эффектами. Все препараты иммунодепрессанты основаны на нарушении гликозилирования, гипоФукозилирования, чтобы поднять фукозу и клеточное звено , снизить аутоимунную нагрузку антителами, нарушая синтез ауто иммуноглобулинов.В результате гипогликозилирования повышает клеточный иммунитет и выработка гипохлорита, перекиси Н2О2 Т-клетками, выработка ИНТЕРФЕРОНОВ. Вот эти интерфероны, перекиси и долбят по сосудам и головному мозгу, вызывая депрессию, бессонницу.именно интерфероны способны увеличить Ферритин и железо крови, что неоднократно было подтверждено на форумах по вирусным гепатитам.т е длительная эндогенная интерферонная нагрузка приводит к гГипотериозу.Профессор-гинеколог не мог поверить, что при высоких лейкоцитах в моче у меня не было инфекции, брал анализы катетером. Он просто не учел, что лейкоциты могут повышаться при тромботических явлениях или железо снижено.так же был случай съела шоколад и появились лейкоциты по гинекологии-меня загоняли искать разные инфекции, а оказался железодефицит, тк какао это Ксантины, которые сильно разжижают кровь, выводят кальций из кишечника и при коагулопатии f13 ксантины будут снижать тромбоциты, в результате будет плохо синтезироваться коллаген и слизистая кишечника будет слущиваться в виде детрита, который у нас постоянно обнаруживали. Вот так мы и теряли железо кишечником, а в крови снижались нейтрофилы. Поэтому все , что снижало тромбоциты-антибиотики, белковая нагрузка, шоколад, кофе, травяные сборы-все это вызывало ,нейтропению.нейтропения может быть как при дефиците железа, меди(избыток мочевины), так и пр причине гипогликозилирования, тк нейтрофилы это единственные клетки, содержащие галактозу.они также содержат и гликоген, поэтому ГКС повышают нейтрофилы. Поэтому при нагрузке белками может снижаться кортизол, вызывая нейтропению. Путей развития нейтропении как видите много.

Благодарю за информацию! Я понял, что поиск причин нейтропении тоже отдельное большое исследование. Пока пути диагностики примерно совпадают с Вашим с той лишь разницей, что у сына вообще ничего конкретного найти пока не могут и никто не назначает никакого лечения.

У себя тоже замечал некоторую взаимосвязь иммунной системы и общего самочувствия. Практически всегда в моменты простудных заболеваний отмечал, что несмотря на температуру самочувствие резко улучшалось. То есть конечно же было плохо, но явно до-другому. Что здесь оказывало влияние - либо иммунный ответ организма, либо как раз таки те антибиотики, которые уничтожали патогенную микрофлору кишечника, то ли иммуномодуляторы и разные ферроны (иногда их назначали и я их принимал) - так и не смог систематизировать.
Ваше сообщение как раз объясняет возможные механизмы улучшения самочувствия при простуде или ОРВИ.

Благодарю за подробный комментарий! Хорошо, что у сына хоть здесь ещё нет нарушений.

Для завтрашнего разговора с генетиками собрал все препараты и вещества, которые мы здесь на форуме обсуждали, а также которые нашёл в различных рекомендациях. Попробовал систематизировать. Может что-нибудь из этого назначат. Выслал в ЛС для обсуждения.

Особое внимание из этого списка хочу обратить на Л-Карнитин (который кстати Вы недавно рекомендовали и который возможно помог Alex1997 улучшить состояние) - он один из первых стоит в рекомендациях по ММА с комментарием "с целью повышения выведения токсичной метилмалоновой кислоты", поэтому однозначно буду пробовать.

Такая ситуация вполне укладывается в возможную картину общего вариабельного иммунодефицита (CVID) (ОВИН, или Общая вариабельная иммунная недостаточность - в русскоязычных статьях), при котором нарушается выработка антител (особенно IgG, нередко также IgA и/или IgM), но при этом может сохраняться или быть парадоксально активированным клеточный иммунитет.
При CVID чаще страдает именно гуморальное звено, однако у части пациентов может наблюдаться и нарушение клеточного иммунитета. Иногда T-клеточные показатели выглядят относительно сохранно или даже повышены, особенно на фоне хронической стимуляции. Это может создавать ложное впечатление "компенсации", но не исключает дефицита. Такие формы называют CVID-plus, особенно если присутствуют аутоиммунные, лимфопролиферативные или гастроэнтерологические проявления.

Важно, что печень - частая мишень при CVID. Описаны случаи, когда у таких пациентов выявлялись нодулярная/узловая регенеративная гиперплазия печени (NRH), портальная гипертензия без цирроза, аутоиммунные поражения печени, холестаз и даже легкий фиброз. Поэтому в странах, где врачи знакомы с этой патологией, пациенты с CVID находятся под наблюдением не только иммунолога, но и гепатолога. Им регулярно делают УЗИ, допплер сосудов, оценивают печеночные пробы и в некоторых случаях выполняют МРТ или даже биопсию при подозрении на бессимптомные изменения - это соответствует современным рекомендациям по ведению пациентов с CVID. Эти обследования помогают выявить скрытые изменения в печени, которые могут длительное время не проявляться симптомами, но со временем стать серьёзными.

К сожалению, в клинической практике встречаются случаи, когда снижение иммуноглобулинов объясняется "особенностью организма" или временным истощением, и в таких случаях важно всё-таки не упустить возможность провести полную иммунограмму и проконсультироваться с иммунологом, знакомым с CVID. Это довольно слабо известная, но часто описываемая в последнее время в литературе ассоциация. У некоторых пациентов, у которых впоследствии подтвердился CVID, долго не могли объяснить ни печёночные изменения, ни системные жалобы, пока не обратили внимание на иммунограмму. У пациентов с установленным CVID врачи в некоторых странах наблюдают за печенью особенно внимательно, поскольку описаны случаи ассоциированных поражений печени.
У части пациентов с CVID действительно может быть сохранён или даже повышен клеточный иммунитет по отдельным параметрам, особенно в фазе хронической активации, когда организм "компенсирует" слабость гуморального звена.

UPD. Что касается самого подхода: фраза "у вас нет инфекции, а есть ферментопатия" - в принципе, непрофессиональна, если за ней не следует конкретная диагностическая гипотеза, клинико-лабораторная верификация и наблюдение в динамике. Особенно в случае с "нулевыми иммуноглобулинами" врач должен был поставить диагноз "под вопросом" - и действовать либо через углублённую иммунограмму (включая субклассы IgG, B-клеточный фенотип, специфические антитела, вакцинацию с последующей проверкой ответа и т.д.), либо направить пациента в центр, где есть опыт в диагностике первичных иммунодефицитов - это соответствует современным рекомендациям по диагностике CVID, например, критериям Европейского общества по иммунодефицитам (ESID).
К сожалению, в некоторых странах (в том числе постсоветского пространства) CVID всё ещё часто недодиагностирован - не столько из-за редкости, сколько из-за низкой информированности врачей и отсутствия доступа к тестам. Диагноз в итоге может быть поставлен через годы, уже после появления серьёзных осложнений (аутоиммунных, гепатологических, лимфопролиферативных), которые можно было бы предупредить на ранней стадии.
Применение иммуноглобулинов (даже однократно) при CVID может действительно временно улучшить самочувствие, особенно в части когнитивной функции - это часто отмечают пациенты. Но если эффект заметный, это скорее дополнительный аргумент в пользу серьёзного иммунного дефицита, а не его опровержение. Это соответствует клиническим наблюдениям, описанным в литературе, где пациенты с CVID отмечают улучшение общего состояния, энергии и ясности мышления при заместительной терапии ИГ.

12 числа у меня запись на МРТ
Нужно будет подобрать новое лечение и качество сна очень важно, а с этим проблема. Если нормально не буду восстанавливаться , то смысла от лечения мало, потому что если нормально не спать то и кушаешь не понятно что и голова думает не так ну и самое главное восстановления тела нет. Лихорадит меня постоянно с дискомфортом в правом боку когда я голодный это не из за дюфалака началось. Еда полезная как будто не усваивается от этого и голод частый скорее всего, нужно что то делать с этим из за этого выпечку кушаю потому что после нее насыщение. Сейчас заметил поддергивания в мышцах именно когда сильно голодный. На спине лежать дискомфортно потому что пульсация в животе пальцы грызу когда думаю. Ну чтою вы понимали я с этим дискомфортом в правом боку весь день нахожусь ну когда не сильно отвлечен(это уже я все подряд пишу))) ну в общем пожалуйста разобраться с лечением после того как я вышлю МРТ, а сам я бы отказался от сахара на совсем и в скрытых продуктах и попробовал бы на первое время потому что печени точно легче станет,возможно добавки , от сна что нибудь и все вместе уверен даст результат если правильно и с хорошим подходом. В общем я готов к другому лечению самочувствие для меня важно.
Так если задуматься питание у меня вроде не плохое, ноо зачастую что то вредное за день я все равно съедаю. Движение,хороший сон с хорошим питанием и лекарствами точно помогут!)

Серафим, вы уже сами подметили, что некоторые продукты (овсянка, манка, крупы, подсластители, бобовые, яблоки и др.) вызывают у вас неприятные ощущения - тяжесть, зуд, жжение в глазах, сухость кожи, жажду, пульсацию в животе, проблемы со сном и даже подёргивания мышц. Скорее всего - это не случайность. Такие реакции могут быть связаны с раздражением слизистой кишечника, воспалением и индивидуальной чувствительностью к определённым компонентам пищи.
Один из возможных факторов - глютен, белок, который содержится в пшенице, ржи, ячмене, манке, булках, макаронах, панировке и т. д.

В качестве диагностического и лечебного шага, было бы целесообразно попробовать безглютеновую диету на 4-6 недель.
Это поможет понять, как влияет на ваш организм исключение глютена. Заодно можно ограничить молочное - оно тоже часто вызывает похожие реакции, особенно если есть непереносимость или воспаление кишечника. Голодать не нужно - можно и нужно есть рис, гречку, картошку, яйца, овощи, фрукты, бананы, мясо, рыбу - всё, что хорошо переносится. Источники белка лучше распределить в течение дня, и не перегружаться ими - лучше немного, но часто. Питание должно быть небольшими порциями, но частым (в рамках необходимого суточного потребления калорий) с обязательным перекусом перед сном - чтобы избежать гликемических провалов.

Пока не нужно есть овсянку, манку, булки, макароны, панировку, колбасы с добавками, магазинные соусы, овсяное молоко, кефир - только если есть полная уверенность, что от конкретного продукта точно нет симптомов.

Если станет легче - это будет важная подсказка для дальнейших шагов. Через 3-6 недель можно оценить, стало ли легче переваривать пищу;
меньше кожных и глазных симптомов, стабильнее настроение и сон, меньше "голодных кризов" и колебаний сахара.

Когда получите результаты МРТ - будем разбираться дальше с печенью и селезенкой.

UPD. Я бы ещё предложил пройти один простой онлайн-тест, который помогает немного лучше понять, как работает внимание, скорость мышления и утомляемость. Это тест на связь чисел и символов, он бесплатный, занимает всего 2-3 минуты, можно пройти на компьютере или телефоне. Никакой "оценки" или диагноза он не даёт - просто помогает заметить, как у вас изменяется внимание, особенно при повторном прохождении через несколько дней или недель.
Если вдруг будет ниже нормы - не страшно, если будет хорошо - это тоже важная информация.
Это как объективная точка отсчёта - чтобы потом видеть, помогает ли лечение или питание, восстанавливается ли внимание.

Пройти тест можно по этой ссылке : https://hepa-merz.ru/diagnostika-hronichesk...evanij-pecheni/

Какае-та хрень а не тест) с первого раза просто непонятно что вылезло тыкал на экран поэтому не успел со второго раза все без проблем прошел
А на счёт ощущения после именно этих продуктов это правда , но такие симптомы у меня уже и без применения этих продуктов как будто состояние привычное уже, в том плане что организм узнал что это такое и допускает его как не что то тревожное

Хорошо, что прошли тест со второго раза без проблем. Первый раз не считается - это была короткая тренировка )); Я бы рекомендовал возвращаться к нему время от времени, особенно если самочувствие меняется - это может стать хорошим ориентиром.

Что касается питания: вы очень точно подметили, что выпечка стала чем-то вроде спасения. Но с учётом вашей реакции на злаки (особенно овёс, манку, продукты с молоком, эритрит и другие добавки), очень разумно было бы попробовать на 4-6 недель полноценную безглютеновую диету - без:

- пшеницы, ржи, ячменя, овса (в том числе и безглютенового, пока точно не прояснится переносимость),
- выпечки, макарон, хлеба.***
- колбас и других продуктов с возможными скрытыми источниками глютена (загустители, стабилизаторы, ароматизаторы).

*** Для замены хлеба - рисовые и гречневые хлебцы - подойдут, но обязательно без добавок пшеницы, ржи, ячменя, овса и ароматизаторов. Проверять состав!
Картофель, батат, запечённые овощи - в качестве основы или гарнира к белку (вместо бутербродов или каш). Домашная лепёшка из рисовой или гречневой муки (если есть желание и силы готовить). Безглютеновый хлеб - но он дороговат.

Зачем это нужно?
Такой шаг не просто исключает возможную причину симптомов, но и помогает лучше отследить, влияет ли это на ваше состояние - сон, ощущения в правом боку, когнитивную ясность, жжение в глазах и др.

Важно:
Безглютеновая диета - это не навсегда, а диагностический инструмент. Уже через месяц-полтора вы сможете трезво оценить, стало ли вам легче. Если станет - это весомый аргумент для дальнейшего обследования в сторону целиакии или чувствительности к глютену без целиакии.

Совет:
Параллельно желательно вести пищевой дневник - он поможет оценить возможное влияние других продуктов на фоне исключения глютена.

Я ещё вспомнил эти же симптомы у меня были когда я пил травяные чаи или ромашку. Тяжесть в животе как будто зуд кожи, урчание когда специально делал вдох выдох. В общем обязательно надо попробовать данную диету, но в основном не жжение глаз а боль в правом боку меня беспокоит. Когда нажимаешь то согнуться хочется у меня давненько так 4-й год. понимаете да, дискомфорт постоянный как раз таки от того что орган как будто еле дышит. Когда сделаю физ нагрузки чувствительность органа становится меньше тоисть тело разогрелось и только через время после физической активности опять орган становится очень чувствительным. И со сном у меня тоже из за физической части проблемы. Орган не может расслабиться потому что постоянно в напряжении и от этого я постоянно думаю об этом. живот чувствует себя легче при диетах но этот дискомфорт он сохраняется, чувство голода преследует, опустошен живот как будто. Это хроническое заболевание не зря хроническое . повторение болевых ощущений проблемы со сном и всяких разных плохих неправильных действий(доведения до сильного голода , постоянное чувство боли) привело меня в такую ситуацию с которой можно выбраться аналогично но хорошими действиями , но эта диета не ключ к спасению. Важно еще пробыть в здоровом состоянии хоть какое то время (это когда стабильный сон и целый день без дискомфортов и болей)и понять как это и начать уже привыкать. Думаю дело во времени потому что приобретал эту боль я тоже со временем и со временем она стала постоянной

P.s: через час у меня обследование)) я хорошо подготовился

В общем прихожу на обследование и врача того нет с которым я разговаривал... Какой то бред я к нему записывался а его нет, девушка которая записывала летала в облаках видать. Мне позвонят сказали

Ещё говорят врач другой сегодня и работает дистанционно конечно я отказался

Согласен - не ключ, но возможно - один из первых шагов к выходу.
Выбор, как всегда, за вами. Я всё, что мог, со своей стороны, сказал.

Спасибо большое Я очень ценю.

У вас скорее висцероптоз, поэтому и тянет печень. Слабость соединительной ткани.поэтому проверяйте ферритин, железо, возможно магний просел. Всякие травки могут выводить Са и снижать тромбоциты. Мне вот тоже травки давали побочки, потому что сразу тромбоциты снижались до нижней границы, но одновременно повышались эозинофилы. При моем дефектномf13 кровь разжижать нельзя, тк он скрепляет коллаген. Попробуйте коллаген добавить в рацион. Что касается глютена, злаковых, о возможно у вас реакция на лектины, фитиновую кислоту, а это связано с иммунными Генетическими аномалиями лектинового пути, дефицита комплемента, НLA полиморфизмами. Например, у нас по экзому дефицит комплемента С5, что проявлялось у сына обнаружением непатогенной нейсерии перфлава. Диета при нарушениях комплемента-ограничение молочки, бобовых, злаковых. Так что Жильбер считаю не может быть изолированным состоянием, а взаимосвязан с гликозилированием и иммунной системой и как писала Дубровина в диссертации с cyp450(синтез гормонов, жиров, холестерина, ксенобиотиков) у себя подозреваю дефект cyp3a4, который дает стеатоз печени,и для которого характерен высокий кортизол и низкий 6-бетаОН кортизол. Поэтому от всяких фенобарбиталов только хуже, тк сyp3a есть и в кишечнике и легких, поэтому мой ребенок задыхался от травки Канефрона, ампициллина. Обратите внимание, что этот cyp делает так, что прием ГКС снижают собственный кортизол, а не повышают. Это пригодится всем у кого вдруг подскочет кортизол и никакие антигипертензионные не помогают. А давление у меня начало скакать в 50лет от углеводов, только дексаметазон помог.

Я изучила работы по фиброзу печени. Там накапливается гидроксипролин, коллаген 1,3,4 типа https://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov..._i_buduschee/.и подумайте почему интерфероны обладают антифибротическими свойствами.вот я и думаю, что мутации Col4 типа с удалением. Глицина у сына не просто так. Поэтому можно подозревать склонность к тромбозу, если от интерферонов улучшается состояние. Далее различия могут быть у жильберщиков в сосудах. Сами посудите, если у меняf13делает кровь жидкой , нахрена мне полноценная NO-синтаза? Чтобы инсульт получить гемморагический? И наоборот, у кого склонность к тромбозу просто необходимо разжижать кровьNO- дозаторами типа аргинина. Я же аргинин не переношу.коллаген образуется из пролина пролигидроксилазой при адекватном обеспечении кислородом и Fe2+, а неFe3+. Вот и подумайте с какого перепугу барокамера снижает билирубин, если избыток кислорода делает тромбоз и фиброз(из инструкции к гбо и кислородным концентраторам). Значит нет никакого фиброза при жильбере, а есть дефицит кислорода(сосуды? Дефицит железа? Дефици тNO-синтазы или ее избыток? Вот и получается, что печень страдает от стеноза сосудов вследствии дефицитаNO-синтазы, которая работает на Са и Fe3+, обезвоживания(избыток белков), нарушение обмена холестерина или тромбирование сосудов печени https://marino-medicina.ru/uslugi/flebologi...romboz-pecheni/, те портальное давление вызывает не только цирроз, но и тромбофилии, а также стеатоз.
А при жильбере согласно Дубровиной Г.М. при жильбере нет фиброза, а есть стеатоз.

Утверждение, что при синдроме Жильбера нет фиброза, а есть только стеатоз - чрезмерно обобщённое и игнорирует клиническую вариативность.
Морфологическая картина при СЖ может быть разной, особенно при сочетании с метаболическими нарушениями. Лёгкий фиброз (F1-F2) вполне может развиваться при длительном сочетании СЖ с метаболическим синдромом, хроническим воспалением, приёме гепатотоксичных препаратов, алкоголе и других отягчающих факторах.
Наличие стеатоза не исключает фиброз - наоборот, они часто идут рука об руку.
На форуме, в том числе в сообщениях последних месяцев, упоминались случаи, когда у пациентов с подтверждённым СЖ выявлялся фиброз (F1-F2) по данным эластографии. Это, как минимум, повод избегать категоричных заявлений.

Не всегда фиброз переходит в цирроз. Вот виды фиброза https://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/orf...%20fibrosis.как видите есть доброкачественные. Как думаете какой фиброз у жильберщиков?

Согласен - далеко не всегда фиброз печени переходит в цирроз. И уравнивать эти два понятия было бы упрощением.

Однако важно понимать, что само наличие фиброза (в любой форме) уже говорит о структурных изменениях в печени. Тип фиброза (например, перипортальный или перивенулярный) будет зависеть от основного патологического процесса (например, стеатоз, хроническое воспаление, ишемия, тромбоз).
Так называемый "нетяжёлый", "доброкачественный", или F1-F2 фиброз - это всё равно патологический процесс. "Доброкачественный" фиброз - термин, который иногда используется в литературе для описания начальных стадий (F1-F2), когда нет выраженной деструкции архитектоники печени. Неправильное понимание этого термина может вводить в заблуждение, так как портальная гипертензия может развиваться даже при F2-F3 из-за нарушения кровотока в портальных или центральных венах (т.е. в отсутствии цирроза печени).
Например, перивенулярный фиброз или портальный склероз может сам по себе нарушать гемодинамику и способствовать развитию портальной гипертензии, энцефалопатии, гиперспленизма и других состояний - даже при "нормальной" морфологии остальной паренхимы.

Что касается синдрома Жильбера - да, сам по себе он не вызывает фиброз.
Но он и не защищает от него гарантированно. Всё зависит от сочетания факторов: питания, метаболизма, микробиоты, лекарств, генетических и сосудистых особенностей, коморбидности и полиморбидности.

Стеатоз и фиброз могут сосуществовать, особенно если речь идёт о длительно текущих обменных нарушениях. Стеатоз, в свою очередь, может прогрессировать в стеатофиброз или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), что повышает риск фиброза.

Кроме этого, есть такое понятие, как неклассический, нецирротический фиброз, который может долго выглядеть "мягким", но в итоге приводить к тем же последствиям, что и цирроз - включая варикоз вен пищевода, портальную гастропатию, кровотечения и печеночную энцефалопатию и в обычных гепатологических руководствах это описано.

Поэтому любой фиброз - даже лёгкий и "морфологически доброкачественный" требует внимания и динамического контроля. Игнорировать его только на основании "нецирротической" природы - это рискованное упрощение, так как даже при отсутствии цирроза фиброз может быть клинически значимым.

Я же считаю важным процесс откуда начинается фиброз. Поскольку, например, Тромбоз центральной вены печеночной дольки сопровождается синдромом Бада киари и является собой картину центрального фиброза.. А звездачатые клетки находятся в пространстве Диссе вблизи портальных трактов. ЛПотому следует ожидать перипортально-портальный фиброз при активации клеток ИТО

Безусловно, начало важно - особенно в патогенетических моделях. Но, как я уже писал, фиброз печени очень часто имеет морфологически смешанный характер. Даже при гистологическом исследовании можно лишь говорить о преобладании определённого типа фиброза на фоне общей картины, а не об однозначном источнике.
Клетки Ито активируются не только перипортально - они распределены вдоль синусоидов, и фиброз может начинаться в разных зонах: от перивенулярной (зона 3) при метаболических и токсических поражениях до перипортальной при вирусных, аутоиммунных и других заболеваниях.
Синдром Бадда-Киари - это, безусловно, важный клинический пример, но он остаётся редким сосудистым заболеванием и не может использоваться как универсальная модель начала фиброза.
В практической гепатологии ключевое значение имеет не столько точка старта, сколько последствия фиброза - его влияние на микроархитектонику, гемодинамику и метаболизм печени. Здесь не бывает по-настоящему доброкачественного фиброза - важны контекст, динамика и способность компенсировать изменения.

Важно то, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины, а реагировать Ито могут и на лимфоцитоз и эндотелин при почечных проблемах. Вот откуда могут быть проблемы.

Полезно было бы уточнить, чтобы правильно понять вашу позицию.
Вы утверждаете, что при синдроме Жильбера возможно развитие исключительно стеатоза, а наличие фиброза F1-F2, даже если он подтверждён морфологически, вы не считаете поводом для поиска его причин - ведь, по вашей логике, Жильбер якобы защищает от его прогрессирования?
Вас не смущает, что в этой конструкции один диагноз одновременно и допускает патологию, и обесценивает её клиническое значение? Не кажется ли, что это создаёт противоречие?
Более того, вы пишете, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины. Это утверждение некорректно, так как цикл мочевины (орнитиновый цикл) происходит в гепатоцитах преимущественно перипортальной зоны (зона 1), где метаболическая активность гепатоцитов наиболее высока. Это зона, ближайшая к портальным триадам, получает наиболее оксигенированную кровь и активно участвует в синтезе мочевины для детоксикации аммиака. Именно в ней преимущественно реализуется синтез мочевины, глюконеогенез, β-окисление и другие процессы, требующие много кислорода. Перипортальная зона также чувствительна к метаболическим и воспалительным изменениям, которые могут активировать клетки Ито и способствовать фиброзу.
Наконец, даже если клетки Ито могут активироваться в ответ на системные изменения (включая хронические почечные нарушения), это лишь подчёркивает, что фиброз - результат многофакторного процесса, и тем более требует клинической настороженности.
Да, эндотелин, воспалительные цитокины и гипоксия могут усиливать фиброгенез, особенно при системных заболеваниях. Но это не делает фиброз безопасным - наоборот, это подчёркивает необходимость его мониторинга и поиска обратимых факторов.

Моя позиция проста:
Фиброз - это не просто морфологическая находка, а свидетельство уже начавшихся структурных и функциональных изменений печени. Даже если он пока компенсирован, его причины необходимо выявлять и, по возможности, устранять, чтобы замедлить прогрессирование.
Синдром Жильбера - не индульгенция от всех прочих патологий и не основание игнорировать фиброз, если он выявлен.