В этом сообщении приводится очень интересная тема о связи железа, билирубина и ферроптоза - это действительно может быть значимо, особенно при наличии редких генетических вариантов. Однако для читателей важно уточнить: наиболее вероятная связь между высоким железом и непрямым билирубином - это субклинический гемолиз. Такой субклинический гемолиз встречается при Жильбере, особенно на фоне стрессов, голодания, приёма некоторых лекарств и других факторов.
Он может объяснять одновременное повышение Fe и билирубина при Жильбере, когда снижена способность печени связывать билирубин.
Снижение гаптоглобина также может говорить в пользу гемолиза, но не является специфичным маркёром - он может снижаться и при нарушениях гликозилирования, воспалении и некоторых хронических заболеваниях.
Что касается ЛДГ: нормальные уровни не исключают лёгкий или эпизодический гемолиз. ЛДГ менее чувствительный маркёр в лёгких случаях, и его следует интерпретировать только в комплексе с другими показателями (ретикулоциты, гаптоглобин, билирубин, гемоглобин).
Очень интересная биохимическая гипотеза, но в практическом контексте важно помнить, что при Жильбере и сопутствующем гемолизе повышение непрямого билирубина и железа - явление ожидаемое и не всегда требует сложных метаболических объяснений.

Также упоминается, что митохондрии не любят перегрузку питанием - идея, безусловно, отсылает к исследованиям метаболического стресса.
В практическом же смысле здесь действительно можно провести параллель: при синдроме Жильбера дробное, регулярное питание - особенно с ограничением продолжительных голодовок и тяжёлых приёмов пищи - доказано помогает снижать эпизоды гипербилирубинемии. Это связано как с особенностями глюкуронирования билирубина в печени, так и с общим снижением метаболической нагрузки на клетки печени.
Таким образом, вместо сложных ссылок на митохондриальный стресс, пациентам с Жильбером стоит запомнить простой, эффективный и практичный принцип: есть часто, но понемногу - это помогает стабилизировать билирубин., а заодно и помочь митохондриям эффективно работать.


Небольшое уточнение по УЗИ - жировой гепатоз, как правило, не вызывает бугристости печени, это больше характерно для фиброза. Для оценки стеатоза валидированы методы вроде CAP (фиброскан) или MRI-PDFF, а УЗИ даёт только косвенные признаки - повышенную эхогенность и снижение контрастности. Поэтому при бугристости я бы скорее подумал о фиброзе, а не просто о белковой нагрузке.

Кроме генетиков пока обратиться не к кому, но я буду искать специалистов дальше. Благодаря наличию метиламалоновой кислоты уже есть хоть какие-то направления для поисков. Ну и надеюсь, что хотя бы сделают полный скан экзома и хоть что-то удастся найти, либо уже возможно другие специалисты смогут найти проблемы.

Прикрепляю результаты анализов по витамину В12 и цистатину С с расчётом клубочковой фильтрациии. Уровень гомоцистеина был измерен раньше (в апреле), когда я сдавал аминокислоты в моче и крови. Истинного дефицита В12 явно нет, гомоцистеин в референсе, цистатин С тоже. Клубочковая фильтрация даже выше, чем Вы ранее прикидывали по креатитнину (но всё равно в той же категории С2 - незначительно сниженная).

Так что причины повышения ММА видимо "иные".

Цистатин С на пределе, В12 оптимум 500. Гомоцистеин может тиреотоксикоз снижать или разбавлять вазопресс/альдо Давление мониторьте, почки повышают диастолу. Алкоголь расширяет сосуды, снижает гормоны надпочек.Только кщс покажет есть ли снижение кортизола по Na или загущение крови или гиперволемию по осмоляльности и выработку бикарбоната почками.а так гадание кофейной гуще.но вот метаболиты которые вообще должны быть нулевые говорят о нарушении метаболизма изолейцина (гиповолемия или метилималоновая ацидурия ) Вариант описан, что метилмалоновая образуется в процессе распада Тимина(см скрин) кортизол шпарит? тогда у всех жильбериков метил малоновая будет такая, хотя странно у Вас гетерозигота, а у нас гомозигота. Мне один генетик говорил, что в гетерозиготе натощак может быть все в норме, а после еды все и покажет. Поэтому я и сделала сыну аминокислоты свечера поемши белка.

Я вас разочарую. Нам в экзоме нарисовали 3 Гена аутсомно рецессивные, анализами мочи не подтвердились. Все остальные наши гены я скрупулезно доставала из международной генбазы . причём наш ,, экзом,, был описан как Панель заболеваний почек. Разница в долларах сами понимаете куда пошла.

Скорость клубочковой фильтрации в пределах 83 мл/мин - формально это пограничное значение, соответствующее G2 стадии по классификации ХБП. Однако при отсутствии других признаков поражения почек (альбуминурия, изменения по УЗИ, нарушения электролитного баланса и т.д.), снижение СКФ может быть вариантом нормы, особенно у астеничных пациентов. Тем не менее, при стойком снижении СКФ более 3 месяцев это может рассматриваться как один из критериев ХБП, пусть и без явных клинических последствий на данный момент. Пограничная СКФ может вносить свой небольшой вклад в пограничное повышение ММА сама по себе.

ММА на верхней границе нормы, как уже писал, может указывать на замедление метаболизма жирных кислот на уровне митохондрий. Повышение ММА чаще всего ассоциировано с дефицитом витамина B12 или начальной почечной недостаточностью. Однако B12 - 302 пг/мл - в пределах нормы, но в нижнем квартиле (значения 400-500 пг/мл и выше предпочтительны для исключения функционального дефицита), гомоцистеин - понижен (2.11 мкмоль/л), что делает чистый B12-дефицит маловероятным. Субериновая кислота - также на верхней границе нормы. В совокупности это делает митохондриальную перегрузку или начальные нарушения β-окисления жирных кислот более правдоподобной причиной, чем B12-дефицит или почечная причина.

Хотя общий уровень B12 в пределах нормы, при наличии повышенного ММА и сниженного гомоцистеина функциональный дефицит В12 (на клеточном уровне) не может быть полностью исключён - особенно при существующем субклиническом гипотиреозе (хотя и под ?) или признаках митохондриального стресса. При субклиническом гипотиреозе возможна гипергомоцистеинемия, но он понижен, что делает гипотиреоз менее вероятным или свидетельствует о переотключении метаболических путей.

При подозрении на митохондриальную перегрузку и нарушения β-окисления (на что указывает субериновая кислота) глутатион может быть истощён. В этом случае приём N-ацетилцистеина (NAC) выглядит логичным, но требует осторожности из-за низкого уровня гомоцистеина. Это полезно - если гомоцистеин повышен. Однако, NAC снижает концентрацию гомоцистеина, что нежелательно при его исходно низком уровне, так как может ухудшить метилирование. Альтернатива - таурин (500-1000 мг/сут), который поддерживает митохондриальную функцию и снижает воспаление, не влияя значительно на гомоцистеин.

В данной ситуации, проба на функциональный дефицит витамина B12 обоснована и целесообразна. Хотя гомоцистеин - низкий, но это не исключает B12-дефицит. Возможно, гомоцистеиновый путь вытеснен на фоне клеточной перегрузки и сниженного метилирования. Низкий гомоцистеин может быть следствием низкой метионин-синтетазной активности, а не признаком избытка B12. В качестве диагностики - Метилкобаламин (В12) по 1000 мкг ежедневно 5-7 дней, затем через день до 2 недель. Через 2 недели после курса повторить анализ ММА и субериновой кислоты в моче (желательно в той же лаборатории) и желательно уровень гомоцистеина. Даже если дефицита нет - короткий курс метилкобаламина безопасен. Если дефицит есть - пропустить его хуже, чем провести пробу и уточнить диагноз.

После уточнения, можно обсудить с врачами терапию, поддерживающую митохондриальную функцию (карнитин, убихинон, рибофлавин, НАД и т.д. ) с повторным контролем метаболитов в динамике.

UPD. Если продолжаете принимать LoLa, то применение SAMe (S-аденозилметионин/Гептрал), конечно после диагностического теста на функциональный дефицит В12 и его устранение - может дать прямую поддержку метилирования и защиту митохондрий, но это дорогой вариант.

При повторной сдаче анализов желательно также проверить глутатион (в восстановленной форме, если доступно) - чтобы подтвердить или опровергнуть истощение антиоксидантной системы.


У Lapin в анализе мочи присутствуют две аминокислоты, у которых в референсе указано - в норме не определяется , а именно: 3,4 гидроксибутират (ГМК) и 2-метилацетоацетат. Присутствие этих двух соединений, которые в норме не должны обнаруживаться в моче, указывает на возможные нарушения метаболизма, скорее всего, связанные с наследственными или приобретёнными метаболическими расстройствами.

Повышенный уровень 3,4 дигидроксибутирата (3,4-ДГБ) в моче может указывать на нарушения в окислении жирных кислот. Некоторые витамины, такие как витамин В12 и фолиевая кислота, играют роль в метаболизме, и их дефицит также может приводить к повышению уровня 3,4-ДГБ в моче. Также повышенный уровень 3,4-ДГБ может быть связан с заболеваниями печени, нарушающими метаболизм кетоновых тел, или почек, влияющих на их экскрецию. В отличие от 3-гидроксибутирата (основного кетонового тела), 3,4-ДГБ чаще ассоциируется с редкими метаболическими расстройствами, такими как дефекты β-окисления жирных кислот или нарушения в метаболизме пропионовой кислоты.

А вот с 2-метилацетоацетатом интересно - он действительно является промежуточным продуктом катаболизма изолейцина - одной из аминокислот с разветвлённой цепью (BCAA). Его присутствие в моче указывает на нарушения в метаболизме разветвлённых аминокислот, чаще всего связанные с наследственными ферментопатиями, такими как дефицит β-кетотиолазы или другие ацидурии. Его присутствие может указывать на нарушения метаболизма разветвлённых аминокислот, такие как β-кетотиолазная недостаточность, метилмалоновая ацидурия или пропионовая ацидемия, а также другие метаболические расстройства.

Совместное присутствие этих двух метаболитов в моче может указывать на системное нарушение метаболизма, которое затрагивает как аминокислоты, так и жирные кислоты или кетоновые тела.

Маловероятно, что это дефицит β-кетотиолазы (β-кетотиолазная недостаточность), так как этот дефект приводит к накоплению 2-метилацетоацетата (+), 2-метил-3-гидроксибутирата (-) и тиглилглицина (-) в моче. β-кетотиолазная недостаточность проявляется остро в детстве, поэтому маловероятна у взрослого без анамнеза острых метаболических кризов.

Пропионовая ацидемия, так же сомнительна. Она возникает из-за дефицита пропионил-КоА-карбоксилазы. Это приводит к накоплению метаболитов, включая 3-гидроксипропионовую кислоту, метилцитрат и, в некоторых случаях, 3,4-ДГБ (из-за вторичных нарушений в метаболизме жирных кислот). Хотя и может приводить к таким клиническим проявлениям, как метаболический ацидоз, гипераммониемия, неврологические симптомы.

Метилмалоновая ацидурия остается наиболее вероятным кандидатом, хотя уровен ММА вызывает некоторый скепсис, однако возможность мозаичных форм метилмалоновой ацидурии, особенно с частичным ферментным дефектом, упомянуть стоит.

Некоторые дефекты β-окисления жирных кислот, такие как дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (SCAD) или дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCAD), могут приводить к накоплению необычных метаболитов, включая 3,4-ДГБ, особенно в условиях метаболического стресса, а 2-метилацетоацетат может накапливаться вторично из-за нарушений в метаболизме изолейцина, связанного с общим метаболическим дисбалансом.

Нарушения метаболизма биотина/вит В7 (например, дефицит голокарбоксилазы или биотинидазы) могут влиять на метаболизм аминокислот и жирных кислот, что приводит к накоплению 3,4-ДГБ и 2-метилацетоацетата.

Все же, более реальной причина видится в заболевании печени или почек или их сочетание. Нарушение функции печени может влиять на метаболизм кетоновых тел и аминокислот, а дисфункция почек может изменять экскрецию метаболитов. Хотя, для расстановки точек, вероятно, может понадобиться генетическое тестирование - подтверждение мутаций в генах, связанных с ацидуриями или дефектами β-окисления.

Мнение не заменяет консультацию врача. Представленный разбор носит информационный и ориентировочный характер.

С давлением даже в самые худшие моменты всегда была норма. Вот кстати с кортизолом интересное наблюдение (почитал немного про него), есть совпадение в том, что именно утром и до обеда состояние значительно хуже, а вот к вечеру - чувствую себя практически здоровым.

По сканированию экзома именно по этому и хочу сделать его в профильном генетическом институте СО РАН, а не в частных фирмах за доллары. Отзывы о частных фирмах очень противоречивые - больше подходит для изучения родословной и то без особой надежды на достоверность, для диагностики заболеваний - многие пишут гневные отзывы. Но вот попасть на сканирование экзома в институт генетики у себя в городе не получается уже больше года, а более крупный институт в соседнем городе - более 2 месяцев не могут даже просто посмотреть анализы и ответить, хотя на сайте и по телефону обещали сделать это за 10 дней.

Благодарю за очень подробный и содержательный ответ! Уже начинает намечаться хоть какое-то понимание, что делать с этими результатами!

Подробнее искать проблему в почках пока что не вижу смысла, так как в тех же рекомендациях по Метилмалоновой ацидурии сказано, что её наличие может как раз и приводить к почечной недостаточности. То же самое с печенью. Большое количество анализов говорит, что всё не так плохо, но есть определенные нюансы. То есть тут опять тот же вопрос - что первично? Можно бесконечно искать изменения в почках и печени, но так и не узнать, ПОЧЕМУ? в них начали происходить эти изменения. А ответ на этот вопрос возможно имеет большее значение для последующего лечения или коррекции питания.

Гипотериоза уже тоже давно нет. Уровень ТТГ в последний раз был около 1.50 мЕд/л (или 2 с небольшим), что уже не просто в референсе, а уже уверенная норма (и это уже больше года не меняется).Также при изменении уровня ТТГ с превышающего референс до нормального улучшений самочувствия не было. Уже месяц или два назад тироксин закончил принимать.

По применению NAC пока скорее положительные ощущения, но ещё слишком мало времени прошло - 5 дней примерно. Когда хотя бы 10 дней пройдёт - опишу эффект. Потом хочу попробовать BCAA так же небольшой курс и посмотреть на ощущения. Сейчас готовлю просто список препаратов, которые могут быть полезны, чтобы обсудить его с генетиками и принять решение на основании анализов - здесь ещё раз большое спасибо лично Вам и участникам форума - список уже получается достаточно большим. Употребление таурина судя по анализу аминокислот скорее всего будет излишним (таурин в крови 129 (реф. 29.2 - 132.3) и в моче 1124.62 (24 - 1531)), то есть по верху референса в крови и ближе к верху в моче.

SAMe действительно дорого, но и повторить анализ тоже очень недешевое удовольствие (9-10 т.р.). Курс Гептрала выйдет значительно дешевле. Но я его как-то уже принимал, как раз в тот момент, когда состояние было максимально плохим (выпил больше 2-х пачек) - эффект от его приёма был нулевым.

С тем что нужно сделать генетический анализ для постановки точки в этом вопросе - полностью согласен. Обещают в августе госпитализировать и пообследовать, но вот сделают ли сканирование экзома - пока не говорят.

По NAC - держите в курсе! Очень интересно.

Да, эффективность SAMe не всегда очевидна - особенно если применять его вслепую. Но важно учитывать несколько нюансов, которые могли повлиять на отсутствие эффекта в прошлом:

1. Повышение аммиака. В период, когда Вы принимали SAMe, возможно, уровень аммиака уже был повышен, а при отсутствии сопутствующей терапии (например, LoLa или рифаксимина) SAMe мог ещё больше усиливать гипераммониемию. Это связано с особенностями его метаболизма, включая участие в трансметилировании и пути реметилирования гомоцистеина.

2. Статус витамина B12. Перед началом приёма SAMe нередко рекомендуется оценить и при необходимости устранить даже функциональный дефицит B12 - особенно в контексте нарушений цикла метилирования. Даже если уровень B12 в крови в норме, он может не отражать его клеточную доступность.

3. Биодоступность. Пероральная форма SAMe имеет крайне низкую биодоступность (по разным данным - от 5 до 15%), и часто терапию начинают с короткого курса внутривенных инъекций. На практике это делают редко, но именно этот момент может влиять на восприятие препарата как неработающего.

Кстати, в контексте возможной митохондриальной дисфункции также стоит обратить внимание на L-карнитин - он играет ключевую роль в транспорте жирных кислот в митохондрии для бета-окисления и производства энергии. А также коэнзим Q10, который участвует в электронно-транспортной цепи и может поддержать клеточное дыхание.

Оба эти вещества иногда включают в схемы поддержки при митохондриальных заболеваниях, в том числе экспериментально - на фоне симптомов, похожих на Ваши.

По нейтропении источник причин и лекарства , вызывающие нейтропению.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pbc.23108

Благодарю за статью, поизучаю!

Да, возможно эффект Гептрала остался незамеченным именно по этим причинам. L-Карнитин и Q10 добавил в список препаратов для обсуждения, благодарю! Возможно даже удастся обсудить в эту пятницу.

Сегодня делали УЗИ с измерением скоростей потоков крови в портальной системе у сына (прикладываю). Сравнил с теми данными по нормам, которые Вы здесь приводили - скорости кровотоков в норме. Почему-то не померили в верхнебрыжеечной вене, но зато дополнительно исследовали все органы брюшной полости. Врач ещё на словах отметила, что "замедлены все ритмы внутренних органов, но это может быть вариантом нормы". Завтра сын будет сдавать разные анализы на вирусы - наконец-то подошла очередь.

Результаты исследования сына могу прокомментировать следующим образом:
Скорости кровотока в портальной системе:
Воротная вена - 15 см/с
; Селезёночная вена - 12 см/с

Обе скорости в пределах нормы для детей (обычно BB - от 13 до 23 см/с, в селезёночной - от 10 до 20 см/с). Кровотоки нормальные по характеру и с учетом абсолютно нормальных размеров печени и селезенки - не указывают на признаки выраженной портальной гипертензии. Жаль, что не измерили скорость в верхнебрыжеечной вене - она могла бы дать дополнительную информацию о венозном притоке, но то, что селезёночная вена и воротная вена дают нормальные значения, уже достаточно надёжно исключает портальную гипертензию. В целом протокол выполнен качественно.

С учётом возраста, даже небольшое ускорение кровотока может быть физиологичным - у детей часто наблюдается т.н. гипердинамический тип кровообращения, особенно при астенизации или вегетативной неустойчивости. Возможно, именно на этом фоне врач и отметила "замедленные ритмы", хотя скорее всего, речь шла не о сосудистой системе, а о гипомоторике ЖКТ или сниженной вегетативной активности - это неформулируемый термин, поэтому сложно его точно интерпретировать, но, по данным протокола, все потоки нормальные, так что это может быть просто её субъективная ремарка.


Перегиб жёлчного пузыря у шейки - часто встречаемая особенность, клиническое значение имеет только при наличии выраженных жалоб (вплоть до приступов боли, тошноты и пр.).

L-карнитин иQ10 нам не подошли, как и др витамины, дискомфорт и легкая тошнота. Мы тоже в свое время искали вирусы, инфекции, иммунолог сразу сказала нет никаких инфекций, у вас ферментопатия, даже когда она увидела мои нулевые иммуноглобулины, сказала, что у меня повышен клеточный за счет чего и нет никаких инфекций., но иммуноглобулины проколоть рекомендовала 1 пачку. Вы не представляете как стало легко голове после них. Поэтому в трудных случаях всегда отслеживайте белковые фракции, иммуноглобулины.я даже сдавала иммунограмму, где у ребенка был снижен индекс иммунореактивности, были снижены Т -хелперы, а хелперы снижаются при гемолизе. Иммуноглобулины это гликозилированные антитела, это когда в структуру встроены сахара типа маннозы, фукозы, галактозы. Когда иммуноглобулины по какой то причине снижены, это значит будет избыток моносахаров. На этом эффекте основан прием маннозы при бактериальных инфекциях мочеполового тракта. А тк моя манноза в избытке, то и инфекций никаких не находили. Так же и фукоза обладает противовирусными и противораковыми эффектами. Все препараты иммунодепрессанты основаны на нарушении гликозилирования, гипоФукозилирования, чтобы поднять фукозу и клеточное звено , снизить аутоимунную нагрузку антителами, нарушая синтез ауто иммуноглобулинов.В результате гипогликозилирования повышает клеточный иммунитет и выработка гипохлорита, перекиси Н2О2 Т-клетками, выработка ИНТЕРФЕРОНОВ. Вот эти интерфероны, перекиси и долбят по сосудам и головному мозгу, вызывая депрессию, бессонницу.именно интерфероны способны увеличить Ферритин и железо крови, что неоднократно было подтверждено на форумах по вирусным гепатитам.т е длительная эндогенная интерферонная нагрузка приводит к гГипотериозу.Профессор-гинеколог не мог поверить, что при высоких лейкоцитах в моче у меня не было инфекции, брал анализы катетером. Он просто не учел, что лейкоциты могут повышаться при тромботических явлениях или железо снижено.так же был случай съела шоколад и появились лейкоциты по гинекологии-меня загоняли искать разные инфекции, а оказался железодефицит, тк какао это Ксантины, которые сильно разжижают кровь, выводят кальций из кишечника и при коагулопатии f13 ксантины будут снижать тромбоциты, в результате будет плохо синтезироваться коллаген и слизистая кишечника будет слущиваться в виде детрита, который у нас постоянно обнаруживали. Вот так мы и теряли железо кишечником, а в крови снижались нейтрофилы. Поэтому все , что снижало тромбоциты-антибиотики, белковая нагрузка, шоколад, кофе, травяные сборы-все это вызывало ,нейтропению.нейтропения может быть как при дефиците железа, меди(избыток мочевины), так и пр причине гипогликозилирования, тк нейтрофилы это единственные клетки, содержащие галактозу.они также содержат и гликоген, поэтому ГКС повышают нейтрофилы. Поэтому при нагрузке белками может снижаться кортизол, вызывая нейтропению. Путей развития нейтропении как видите много.

Благодарю за информацию! Я понял, что поиск причин нейтропении тоже отдельное большое исследование. Пока пути диагностики примерно совпадают с Вашим с той лишь разницей, что у сына вообще ничего конкретного найти пока не могут и никто не назначает никакого лечения.

У себя тоже замечал некоторую взаимосвязь иммунной системы и общего самочувствия. Практически всегда в моменты простудных заболеваний отмечал, что несмотря на температуру самочувствие резко улучшалось. То есть конечно же было плохо, но явно до-другому. Что здесь оказывало влияние - либо иммунный ответ организма, либо как раз таки те антибиотики, которые уничтожали патогенную микрофлору кишечника, то ли иммуномодуляторы и разные ферроны (иногда их назначали и я их принимал) - так и не смог систематизировать.
Ваше сообщение как раз объясняет возможные механизмы улучшения самочувствия при простуде или ОРВИ.

Благодарю за подробный комментарий! Хорошо, что у сына хоть здесь ещё нет нарушений.

Для завтрашнего разговора с генетиками собрал все препараты и вещества, которые мы здесь на форуме обсуждали, а также которые нашёл в различных рекомендациях. Попробовал систематизировать. Может что-нибудь из этого назначат. Выслал в ЛС для обсуждения.

Особое внимание из этого списка хочу обратить на Л-Карнитин (который кстати Вы недавно рекомендовали и который возможно помог Alex1997 улучшить состояние) - он один из первых стоит в рекомендациях по ММА с комментарием "с целью повышения выведения токсичной метилмалоновой кислоты", поэтому однозначно буду пробовать.

Такая ситуация вполне укладывается в возможную картину общего вариабельного иммунодефицита (CVID) (ОВИН, или Общая вариабельная иммунная недостаточность - в русскоязычных статьях), при котором нарушается выработка антител (особенно IgG, нередко также IgA и/или IgM), но при этом может сохраняться или быть парадоксально активированным клеточный иммунитет.
При CVID чаще страдает именно гуморальное звено, однако у части пациентов может наблюдаться и нарушение клеточного иммунитета. Иногда T-клеточные показатели выглядят относительно сохранно или даже повышены, особенно на фоне хронической стимуляции. Это может создавать ложное впечатление "компенсации", но не исключает дефицита. Такие формы называют CVID-plus, особенно если присутствуют аутоиммунные, лимфопролиферативные или гастроэнтерологические проявления.

Важно, что печень - частая мишень при CVID. Описаны случаи, когда у таких пациентов выявлялись нодулярная/узловая регенеративная гиперплазия печени (NRH), портальная гипертензия без цирроза, аутоиммунные поражения печени, холестаз и даже легкий фиброз. Поэтому в странах, где врачи знакомы с этой патологией, пациенты с CVID находятся под наблюдением не только иммунолога, но и гепатолога. Им регулярно делают УЗИ, допплер сосудов, оценивают печеночные пробы и в некоторых случаях выполняют МРТ или даже биопсию при подозрении на бессимптомные изменения - это соответствует современным рекомендациям по ведению пациентов с CVID. Эти обследования помогают выявить скрытые изменения в печени, которые могут длительное время не проявляться симптомами, но со временем стать серьёзными.

К сожалению, в клинической практике встречаются случаи, когда снижение иммуноглобулинов объясняется "особенностью организма" или временным истощением, и в таких случаях важно всё-таки не упустить возможность провести полную иммунограмму и проконсультироваться с иммунологом, знакомым с CVID. Это довольно слабо известная, но часто описываемая в последнее время в литературе ассоциация. У некоторых пациентов, у которых впоследствии подтвердился CVID, долго не могли объяснить ни печёночные изменения, ни системные жалобы, пока не обратили внимание на иммунограмму. У пациентов с установленным CVID врачи в некоторых странах наблюдают за печенью особенно внимательно, поскольку описаны случаи ассоциированных поражений печени.
У части пациентов с CVID действительно может быть сохранён или даже повышен клеточный иммунитет по отдельным параметрам, особенно в фазе хронической активации, когда организм "компенсирует" слабость гуморального звена.

UPD. Что касается самого подхода: фраза "у вас нет инфекции, а есть ферментопатия" - в принципе, непрофессиональна, если за ней не следует конкретная диагностическая гипотеза, клинико-лабораторная верификация и наблюдение в динамике. Особенно в случае с "нулевыми иммуноглобулинами" врач должен был поставить диагноз "под вопросом" - и действовать либо через углублённую иммунограмму (включая субклассы IgG, B-клеточный фенотип, специфические антитела, вакцинацию с последующей проверкой ответа и т.д.), либо направить пациента в центр, где есть опыт в диагностике первичных иммунодефицитов - это соответствует современным рекомендациям по диагностике CVID, например, критериям Европейского общества по иммунодефицитам (ESID).
К сожалению, в некоторых странах (в том числе постсоветского пространства) CVID всё ещё часто недодиагностирован - не столько из-за редкости, сколько из-за низкой информированности врачей и отсутствия доступа к тестам. Диагноз в итоге может быть поставлен через годы, уже после появления серьёзных осложнений (аутоиммунных, гепатологических, лимфопролиферативных), которые можно было бы предупредить на ранней стадии.
Применение иммуноглобулинов (даже однократно) при CVID может действительно временно улучшить самочувствие, особенно в части когнитивной функции - это часто отмечают пациенты. Но если эффект заметный, это скорее дополнительный аргумент в пользу серьёзного иммунного дефицита, а не его опровержение. Это соответствует клиническим наблюдениям, описанным в литературе, где пациенты с CVID отмечают улучшение общего состояния, энергии и ясности мышления при заместительной терапии ИГ.

12 числа у меня запись на МРТ
Нужно будет подобрать новое лечение и качество сна очень важно, а с этим проблема. Если нормально не буду восстанавливаться , то смысла от лечения мало, потому что если нормально не спать то и кушаешь не понятно что и голова думает не так ну и самое главное восстановления тела нет. Лихорадит меня постоянно с дискомфортом в правом боку когда я голодный это не из за дюфалака началось. Еда полезная как будто не усваивается от этого и голод частый скорее всего, нужно что то делать с этим из за этого выпечку кушаю потому что после нее насыщение. Сейчас заметил поддергивания в мышцах именно когда сильно голодный. На спине лежать дискомфортно потому что пульсация в животе пальцы грызу когда думаю. Ну чтою вы понимали я с этим дискомфортом в правом боку весь день нахожусь ну когда не сильно отвлечен(это уже я все подряд пишу))) ну в общем пожалуйста разобраться с лечением после того как я вышлю МРТ, а сам я бы отказался от сахара на совсем и в скрытых продуктах и попробовал бы на первое время потому что печени точно легче станет,возможно добавки , от сна что нибудь и все вместе уверен даст результат если правильно и с хорошим подходом. В общем я готов к другому лечению самочувствие для меня важно.
Так если задуматься питание у меня вроде не плохое, ноо зачастую что то вредное за день я все равно съедаю. Движение,хороший сон с хорошим питанием и лекарствами точно помогут!)

Серафим, вы уже сами подметили, что некоторые продукты (овсянка, манка, крупы, подсластители, бобовые, яблоки и др.) вызывают у вас неприятные ощущения - тяжесть, зуд, жжение в глазах, сухость кожи, жажду, пульсацию в животе, проблемы со сном и даже подёргивания мышц. Скорее всего - это не случайность. Такие реакции могут быть связаны с раздражением слизистой кишечника, воспалением и индивидуальной чувствительностью к определённым компонентам пищи.
Один из возможных факторов - глютен, белок, который содержится в пшенице, ржи, ячмене, манке, булках, макаронах, панировке и т. д.

В качестве диагностического и лечебного шага, было бы целесообразно попробовать безглютеновую диету на 4-6 недель.
Это поможет понять, как влияет на ваш организм исключение глютена. Заодно можно ограничить молочное - оно тоже часто вызывает похожие реакции, особенно если есть непереносимость или воспаление кишечника. Голодать не нужно - можно и нужно есть рис, гречку, картошку, яйца, овощи, фрукты, бананы, мясо, рыбу - всё, что хорошо переносится. Источники белка лучше распределить в течение дня, и не перегружаться ими - лучше немного, но часто. Питание должно быть небольшими порциями, но частым (в рамках необходимого суточного потребления калорий) с обязательным перекусом перед сном - чтобы избежать гликемических провалов.

Пока не нужно есть овсянку, манку, булки, макароны, панировку, колбасы с добавками, магазинные соусы, овсяное молоко, кефир - только если есть полная уверенность, что от конкретного продукта точно нет симптомов.

Если станет легче - это будет важная подсказка для дальнейших шагов. Через 3-6 недель можно оценить, стало ли легче переваривать пищу;
меньше кожных и глазных симптомов, стабильнее настроение и сон, меньше "голодных кризов" и колебаний сахара.

Когда получите результаты МРТ - будем разбираться дальше с печенью и селезенкой.

UPD. Я бы ещё предложил пройти один простой онлайн-тест, который помогает немного лучше понять, как работает внимание, скорость мышления и утомляемость. Это тест на связь чисел и символов, он бесплатный, занимает всего 2-3 минуты, можно пройти на компьютере или телефоне. Никакой "оценки" или диагноза он не даёт - просто помогает заметить, как у вас изменяется внимание, особенно при повторном прохождении через несколько дней или недель.
Если вдруг будет ниже нормы - не страшно, если будет хорошо - это тоже важная информация.
Это как объективная точка отсчёта - чтобы потом видеть, помогает ли лечение или питание, восстанавливается ли внимание.

Пройти тест можно по этой ссылке : https://hepa-merz.ru/diagnostika-hronichesk...evanij-pecheni/

Какае-та хрень а не тест) с первого раза просто непонятно что вылезло тыкал на экран поэтому не успел со второго раза все без проблем прошел
А на счёт ощущения после именно этих продуктов это правда , но такие симптомы у меня уже и без применения этих продуктов как будто состояние привычное уже, в том плане что организм узнал что это такое и допускает его как не что то тревожное

Хорошо, что прошли тест со второго раза без проблем. Первый раз не считается - это была короткая тренировка )); Я бы рекомендовал возвращаться к нему время от времени, особенно если самочувствие меняется - это может стать хорошим ориентиром.

Что касается питания: вы очень точно подметили, что выпечка стала чем-то вроде спасения. Но с учётом вашей реакции на злаки (особенно овёс, манку, продукты с молоком, эритрит и другие добавки), очень разумно было бы попробовать на 4-6 недель полноценную безглютеновую диету - без:

- пшеницы, ржи, ячменя, овса (в том числе и безглютенового, пока точно не прояснится переносимость),
- выпечки, макарон, хлеба.***
- колбас и других продуктов с возможными скрытыми источниками глютена (загустители, стабилизаторы, ароматизаторы).

*** Для замены хлеба - рисовые и гречневые хлебцы - подойдут, но обязательно без добавок пшеницы, ржи, ячменя, овса и ароматизаторов. Проверять состав!
Картофель, батат, запечённые овощи - в качестве основы или гарнира к белку (вместо бутербродов или каш). Домашная лепёшка из рисовой или гречневой муки (если есть желание и силы готовить). Безглютеновый хлеб - но он дороговат.

Зачем это нужно?
Такой шаг не просто исключает возможную причину симптомов, но и помогает лучше отследить, влияет ли это на ваше состояние - сон, ощущения в правом боку, когнитивную ясность, жжение в глазах и др.

Важно:
Безглютеновая диета - это не навсегда, а диагностический инструмент. Уже через месяц-полтора вы сможете трезво оценить, стало ли вам легче. Если станет - это весомый аргумент для дальнейшего обследования в сторону целиакии или чувствительности к глютену без целиакии.

Совет:
Параллельно желательно вести пищевой дневник - он поможет оценить возможное влияние других продуктов на фоне исключения глютена.

Я ещё вспомнил эти же симптомы у меня были когда я пил травяные чаи или ромашку. Тяжесть в животе как будто зуд кожи, урчание когда специально делал вдох выдох. В общем обязательно надо попробовать данную диету, но в основном не жжение глаз а боль в правом боку меня беспокоит. Когда нажимаешь то согнуться хочется у меня давненько так 4-й год. понимаете да, дискомфорт постоянный как раз таки от того что орган как будто еле дышит. Когда сделаю физ нагрузки чувствительность органа становится меньше тоисть тело разогрелось и только через время после физической активности опять орган становится очень чувствительным. И со сном у меня тоже из за физической части проблемы. Орган не может расслабиться потому что постоянно в напряжении и от этого я постоянно думаю об этом. живот чувствует себя легче при диетах но этот дискомфорт он сохраняется, чувство голода преследует, опустошен живот как будто. Это хроническое заболевание не зря хроническое . повторение болевых ощущений проблемы со сном и всяких разных плохих неправильных действий(доведения до сильного голода , постоянное чувство боли) привело меня в такую ситуацию с которой можно выбраться аналогично но хорошими действиями , но эта диета не ключ к спасению. Важно еще пробыть в здоровом состоянии хоть какое то время (это когда стабильный сон и целый день без дискомфортов и болей)и понять как это и начать уже привыкать. Думаю дело во времени потому что приобретал эту боль я тоже со временем и со временем она стала постоянной

P.s: через час у меня обследование)) я хорошо подготовился

В общем прихожу на обследование и врача того нет с которым я разговаривал... Какой то бред я к нему записывался а его нет, девушка которая записывала летала в облаках видать. Мне позвонят сказали

Ещё говорят врач другой сегодня и работает дистанционно конечно я отказался

Согласен - не ключ, но возможно - один из первых шагов к выходу.
Выбор, как всегда, за вами. Я всё, что мог, со своей стороны, сказал.

Спасибо большое Я очень ценю.

У вас скорее висцероптоз, поэтому и тянет печень. Слабость соединительной ткани.поэтому проверяйте ферритин, железо, возможно магний просел. Всякие травки могут выводить Са и снижать тромбоциты. Мне вот тоже травки давали побочки, потому что сразу тромбоциты снижались до нижней границы, но одновременно повышались эозинофилы. При моем дефектномf13 кровь разжижать нельзя, тк он скрепляет коллаген. Попробуйте коллаген добавить в рацион. Что касается глютена, злаковых, о возможно у вас реакция на лектины, фитиновую кислоту, а это связано с иммунными Генетическими аномалиями лектинового пути, дефицита комплемента, НLA полиморфизмами. Например, у нас по экзому дефицит комплемента С5, что проявлялось у сына обнаружением непатогенной нейсерии перфлава. Диета при нарушениях комплемента-ограничение молочки, бобовых, злаковых. Так что Жильбер считаю не может быть изолированным состоянием, а взаимосвязан с гликозилированием и иммунной системой и как писала Дубровина в диссертации с cyp450(синтез гормонов, жиров, холестерина, ксенобиотиков) у себя подозреваю дефект cyp3a4, который дает стеатоз печени,и для которого характерен высокий кортизол и низкий 6-бетаОН кортизол. Поэтому от всяких фенобарбиталов только хуже, тк сyp3a есть и в кишечнике и легких, поэтому мой ребенок задыхался от травки Канефрона, ампициллина. Обратите внимание, что этот cyp делает так, что прием ГКС снижают собственный кортизол, а не повышают. Это пригодится всем у кого вдруг подскочет кортизол и никакие антигипертензионные не помогают. А давление у меня начало скакать в 50лет от углеводов, только дексаметазон помог.

Я изучила работы по фиброзу печени. Там накапливается гидроксипролин, коллаген 1,3,4 типа https://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov..._i_buduschee/.и подумайте почему интерфероны обладают антифибротическими свойствами.вот я и думаю, что мутации Col4 типа с удалением. Глицина у сына не просто так. Поэтому можно подозревать склонность к тромбозу, если от интерферонов улучшается состояние. Далее различия могут быть у жильберщиков в сосудах. Сами посудите, если у меняf13делает кровь жидкой , нахрена мне полноценная NO-синтаза? Чтобы инсульт получить гемморагический? И наоборот, у кого склонность к тромбозу просто необходимо разжижать кровьNO- дозаторами типа аргинина. Я же аргинин не переношу.коллаген образуется из пролина пролигидроксилазой при адекватном обеспечении кислородом и Fe2+, а неFe3+. Вот и подумайте с какого перепугу барокамера снижает билирубин, если избыток кислорода делает тромбоз и фиброз(из инструкции к гбо и кислородным концентраторам). Значит нет никакого фиброза при жильбере, а есть дефицит кислорода(сосуды? Дефицит железа? Дефици тNO-синтазы или ее избыток? Вот и получается, что печень страдает от стеноза сосудов вследствии дефицитаNO-синтазы, которая работает на Са и Fe3+, обезвоживания(избыток белков), нарушение обмена холестерина или тромбирование сосудов печени https://marino-medicina.ru/uslugi/flebologi...romboz-pecheni/, те портальное давление вызывает не только цирроз, но и тромбофилии, а также стеатоз.
А при жильбере согласно Дубровиной Г.М. при жильбере нет фиброза, а есть стеатоз.

Утверждение, что при синдроме Жильбера нет фиброза, а есть только стеатоз - чрезмерно обобщённое и игнорирует клиническую вариативность.
Морфологическая картина при СЖ может быть разной, особенно при сочетании с метаболическими нарушениями. Лёгкий фиброз (F1-F2) вполне может развиваться при длительном сочетании СЖ с метаболическим синдромом, хроническим воспалением, приёме гепатотоксичных препаратов, алкоголе и других отягчающих факторах.
Наличие стеатоза не исключает фиброз - наоборот, они часто идут рука об руку.
На форуме, в том числе в сообщениях последних месяцев, упоминались случаи, когда у пациентов с подтверждённым СЖ выявлялся фиброз (F1-F2) по данным эластографии. Это, как минимум, повод избегать категоричных заявлений.

Не всегда фиброз переходит в цирроз. Вот виды фиброза https://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/orf...%20fibrosis.как видите есть доброкачественные. Как думаете какой фиброз у жильберщиков?

Согласен - далеко не всегда фиброз печени переходит в цирроз. И уравнивать эти два понятия было бы упрощением.

Однако важно понимать, что само наличие фиброза (в любой форме) уже говорит о структурных изменениях в печени. Тип фиброза (например, перипортальный или перивенулярный) будет зависеть от основного патологического процесса (например, стеатоз, хроническое воспаление, ишемия, тромбоз).
Так называемый "нетяжёлый", "доброкачественный", или F1-F2 фиброз - это всё равно патологический процесс. "Доброкачественный" фиброз - термин, который иногда используется в литературе для описания начальных стадий (F1-F2), когда нет выраженной деструкции архитектоники печени. Неправильное понимание этого термина может вводить в заблуждение, так как портальная гипертензия может развиваться даже при F2-F3 из-за нарушения кровотока в портальных или центральных венах (т.е. в отсутствии цирроза печени).
Например, перивенулярный фиброз или портальный склероз может сам по себе нарушать гемодинамику и способствовать развитию портальной гипертензии, энцефалопатии, гиперспленизма и других состояний - даже при "нормальной" морфологии остальной паренхимы.

Что касается синдрома Жильбера - да, сам по себе он не вызывает фиброз.
Но он и не защищает от него гарантированно. Всё зависит от сочетания факторов: питания, метаболизма, микробиоты, лекарств, генетических и сосудистых особенностей, коморбидности и полиморбидности.

Стеатоз и фиброз могут сосуществовать, особенно если речь идёт о длительно текущих обменных нарушениях. Стеатоз, в свою очередь, может прогрессировать в стеатофиброз или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), что повышает риск фиброза.

Кроме этого, есть такое понятие, как неклассический, нецирротический фиброз, который может долго выглядеть "мягким", но в итоге приводить к тем же последствиям, что и цирроз - включая варикоз вен пищевода, портальную гастропатию, кровотечения и печеночную энцефалопатию и в обычных гепатологических руководствах это описано.

Поэтому любой фиброз - даже лёгкий и "морфологически доброкачественный" требует внимания и динамического контроля. Игнорировать его только на основании "нецирротической" природы - это рискованное упрощение, так как даже при отсутствии цирроза фиброз может быть клинически значимым.

Я же считаю важным процесс откуда начинается фиброз. Поскольку, например, Тромбоз центральной вены печеночной дольки сопровождается синдромом Бада киари и является собой картину центрального фиброза.. А звездачатые клетки находятся в пространстве Диссе вблизи портальных трактов. ЛПотому следует ожидать перипортально-портальный фиброз при активации клеток ИТО

Безусловно, начало важно - особенно в патогенетических моделях. Но, как я уже писал, фиброз печени очень часто имеет морфологически смешанный характер. Даже при гистологическом исследовании можно лишь говорить о преобладании определённого типа фиброза на фоне общей картины, а не об однозначном источнике.
Клетки Ито активируются не только перипортально - они распределены вдоль синусоидов, и фиброз может начинаться в разных зонах: от перивенулярной (зона 3) при метаболических и токсических поражениях до перипортальной при вирусных, аутоиммунных и других заболеваниях.
Синдром Бадда-Киари - это, безусловно, важный клинический пример, но он остаётся редким сосудистым заболеванием и не может использоваться как универсальная модель начала фиброза.
В практической гепатологии ключевое значение имеет не столько точка старта, сколько последствия фиброза - его влияние на микроархитектонику, гемодинамику и метаболизм печени. Здесь не бывает по-настоящему доброкачественного фиброза - важны контекст, динамика и способность компенсировать изменения.

Важно то, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины, а реагировать Ито могут и на лимфоцитоз и эндотелин при почечных проблемах. Вот откуда могут быть проблемы.

Полезно было бы уточнить, чтобы правильно понять вашу позицию.
Вы утверждаете, что при синдроме Жильбера возможно развитие исключительно стеатоза, а наличие фиброза F1-F2, даже если он подтверждён морфологически, вы не считаете поводом для поиска его причин - ведь, по вашей логике, Жильбер якобы защищает от его прогрессирования?
Вас не смущает, что в этой конструкции один диагноз одновременно и допускает патологию, и обесценивает её клиническое значение? Не кажется ли, что это создаёт противоречие?
Более того, вы пишете, что перипортально-портальная зона не содержит цикла мочевины. Это утверждение некорректно, так как цикл мочевины (орнитиновый цикл) происходит в гепатоцитах преимущественно перипортальной зоны (зона 1), где метаболическая активность гепатоцитов наиболее высока. Это зона, ближайшая к портальным триадам, получает наиболее оксигенированную кровь и активно участвует в синтезе мочевины для детоксикации аммиака. Именно в ней преимущественно реализуется синтез мочевины, глюконеогенез, β-окисление и другие процессы, требующие много кислорода. Перипортальная зона также чувствительна к метаболическим и воспалительным изменениям, которые могут активировать клетки Ито и способствовать фиброзу.
Наконец, даже если клетки Ито могут активироваться в ответ на системные изменения (включая хронические почечные нарушения), это лишь подчёркивает, что фиброз - результат многофакторного процесса, и тем более требует клинической настороженности.
Да, эндотелин, воспалительные цитокины и гипоксия могут усиливать фиброгенез, особенно при системных заболеваниях. Но это не делает фиброз безопасным - наоборот, это подчёркивает необходимость его мониторинга и поиска обратимых факторов.

Моя позиция проста:
Фиброз - это не просто морфологическая находка, а свидетельство уже начавшихся структурных и функциональных изменений печени. Даже если он пока компенсирован, его причины необходимо выявлять и, по возможности, устранять, чтобы замедлить прогрессирование.
Синдром Жильбера - не индульгенция от всех прочих патологий и не основание игнорировать фиброз, если он выявлен.

Пока жду генетиков, решил попробовать подключить искусственный интеллект к систематизации сданных мною анализов и выработке версий диагноза. Результаты превзошли мои ожидания.

Сначала попробовал задать только последние данные по органическим кислотам в моче с уточнением B12 и функции почек - получил результат (диагностические гипотезы):
1. Изовалериновая ацидемия - основное подозрение.
2. Метилмалоновая ацидурия без дефицита B12.
3. Дисбиоз или интоксикация - не обьясняют весь профиль кислот.
Там ещё очень много рассуждений, в которые не буду вдаваться.

Затем попробовал сделать проще - сразу загрузил все анализы, которые накопились за почти 2 года и сделал ещё ряд уточнений по симптомам, реакцию на белковую пищу и т.д. Суммарно более 10 уточнений. Тогда результат оказался совсем другим:
1. Митохондриальная дисфункция (дефицит цитрина - SLC25A13)
? Подтверждающие данные:
o Пограничное ↑ этилмалоната (1.84 при норме <7)
o Связь с синдромом Жильбера (цитрин регулирует аргининосукцинат-лиазу)
o ↑ Лимфоциты (56.2%) + ↓ нейтрофилы (32.2%) - возможный иммунный дисбаланс
? Почему объясняет парадоксы:
o Физическая нагрузка активирует β-окисление → компенсация энергодефицита
o Прием пищи → глюкоза → альтернативный источник энергии для нейронов
2. Портосистемное шунтирование (приобретенное)
? Ключевые находки:
o ↑ Скорость кровотока в воротной вене (32 см/с)
o Множественные гемангиомы печени (КТ/УЗИ)
o Умеренная лимфаденопатия брыжейки
? Механизм улучшения после еды:
o Пища → ↑ портальный кровоток → временное усиление детоксикации
3. Глутамат-дегидрогеназная гипераммониемия (GLUD1 мутация)
? Уникальное соответствие:
o Улучшение при голодании (утром хуже, днем лучше)
o Нормальная переносимость белка
o Отсутствие кетоацидоза
? Диагностический маркер: ↑ Глутамин в плазме (требует измерения)

С виду для меня (человека без медицинского образования) версии очень правдоподобные. Но опять же портосистемное шунтирование исключено на КТ (чего он не заметил). А для проверки остальных гипотез по сути нужно сделать полное секвенирование генома, причём гены, которые под основным подозрением ИИ указал. На всякий случай переслал рассуждения ИИ в ЛС, надеюсь Вам будет интересно.

Буду обсуждать эти предположения с врачами для принятия решений.

Ещё за эту неделю попробовал принимать Левокарнитин - реакция явно положительная. Но это объяснимо, так как метилмалоновая кислота явно есть в анализах, а Л-Карнитин влияет на её нейтрализацию.

Парадокс утреннего ухудшения может объясняться проще. За ночь концентрация токсинов и продуктов обмена может увеличиваться в крови по банальной причине - человек просто не пьёт воду и не ест, а значит, не поступает жидкость и субстраты для метаболизма. Как только водный баланс и энергетическое обеспечение нормализуются - состояние улучшается.

Это вполне вероятный сценарий, хотя, возможно, он не объясняет избирательность симптомов - например, если ухудшаются когнитивные функции, появляется выраженная сонливость или ухудшается координация, при этом давление, температура и водный баланс остаются стабильными. В таких случаях логичнее предположить метаболическую причину, связанную с суточной динамикой аммиака, глюкозы, лактата и нейромедиаторов, а не только обезвоживание.



КТ действительно способен исключить крупные портосистемные шунты, однако его чувствительность для выявления внутрипечёночных микрошунтов - крайне низкая, особенно если они функциональные и проявляются только при определённых гемодинамических условиях. В таких случаях гораздо информативнее:
- контрастная МР-ангиография портальной системы (не идеал, конечно, но доступно),
- допплерография с функциональными пробами (а она как раз и показала ускорение),
- измерение уровня аммиака в венозной и артериальной крови с расчётом градиента***,
- в ряде случаев - определение фракций аминокислот в крови (BCAA/AAA), (тоже +),
- а при стойких когнитивных нарушениях - МРТ головы или МР-спектроскопия для исключения/подтверждения энцефалопатии метаболического генеза.(хотя последние два пункта напрямую шунтов не касаются).

В целом, версии действительно интересные и требуют внимания. Например, в свете последних обсуждений: хронический лимфоцитоз сам по себе может способствовать фиброзу печени, поскольку лимфоциты выделяют цитокины (например, TGF-β), которые активируют звёздчатые клетки и стимулируют синтез коллагена. Реализация этого процесса в перипортально-портальной зоне ацинуса может нарушать:
- орнитиновый цикл (детоксикация аммиака),
- β-окисление жирных кислот (что может способствовать умеренному повышению ММА),
- глюконеогенез.
Даже умеренный фиброз этой зоны может быть клинически значимым - особенно при нарушениях микроциркуляции и сочетании с другими метаболическими факторами.

Для проверки гипотез ИИ о генетических причинах необязательно делать полное секвенирование генома - можно начать с анализа генов, связанных с метаболизмом печени, после консультации с генетиком или гепатологом.

UPD: *** Артерио-венозный градиент аммиака (АВГА) в норме минимален (0-10 мкмоль/л), так как здоровая печень эффективно превращает аммиак, поступающий из портальной вены, в мочевину. Это делает разницу между уровнями аммиака в артериальной и венозной крови незначительной.
При портосистемных шунтах аммиак из кишечника обходит печень, что приводит к увеличению АВГА (например, >20-30 мкмоль/л). Это может быть признаком портальной гипертензии или других нарушений, связанных с шунтированием.
Из-за инвазивности артериального забора крови исследование АВГА обычно проводится в стационарных условиях, в специализированных центрах для подтверждения диагноза или оценки тяжести печёночной энцефалопатии.
Кроме аммиака, в системный кровоток поступают и другие хорошо изученные токсины кишечника, такие как меркаптаны (продукты метаболизма метионина, обладают нейротоксичностью), фенолы (ароматические соединения, образующиеся в кишечнике), короткоцепочечные жирные кислоты (например, масляная кислота) и индолы (продукты метаболизма триптофана). Эти вещества, как и аммиак, играют важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии, усиливая её неврологические проявления. Однако в обычной клинической практике их уровень обычно не измеряют из-за сложности анализа и отсутствия стандартизированных методов.

На этой цитате хочу остановиться отдельно, поскольку в ней упоминается синдром Жильбера, которому и посвящена эта тема форума. Это может быть интересно другим читателям, поэтому решил немного прояснить.

Дефицит цитрина - редкое наследственное заболевание, связанное с мутациями в гене SLC25A13, кодирующем белок цитрин. Цитрин - это митохондриальный переносчик аспартата и глутамата, участвующий в переносе аспартата из митохондрий в цитозоль, где он используется в цикле мочевины - для синтеза аргининосукцината. Он также участвует в поддержке глюконеогенеза за счёт участия в транспорте NADH.
При дефиците цитрина нарушается цикл мочевины и утилизация аммиака, что приводит к гипераммониемии, накоплению цитруллина и другим метаболическим нарушениям. Это состояние известно как цитруллинемия тип II (у младенцев - NICCD, у взрослых - CTLN2), может сопровождаться желтухой, неврологическими проявлениями и печёночной недостаточностью.

Что касается аргининосукцинат-лиазы (ASL) - это фермент следующего этапа цикла мочевины, который расщепляет аргининосукцинат на аргинин и фумарат. Он работает в цитозоле и не регулируется напрямую цитрином. Цитрин обеспечивает аспартат, необходимый для работы предыдущего фермента - аргининосукцинат-синтетазы (ASS). Таким образом, цитрин косвенно поддерживает цикл мочевины, но никак не регулирует ASL - ASL расщепляет аргининосукцинат на аргинин и фумарат на следующем этапе цикла мочевины, и цитрин не регулирует её активность. Синдром Жильбера не связан с нарушением цикла мочевины, дефицитом цитрина или повышением аммиака. Прямая биохимическая или генетическая связь между дефицитом цитрина и синдромом Жильбера на сегодняшний день не установлена. Они затрагивают разные метаболические пути и связывает их лишь один симптом - желтуха, но механизмы её развития совершенно разные.

В Вашем случае, по данным ТМС, уровень цитруллина - 24,4 мкмоль/л (норма 5-80), что находится в пределах нормы. Этилмалонат - 1,84 (<7) - также в пределах нормы, что не подтверждает митохондриальную дисфункцию или дефицит цитрина.
Этилмалонат - это органическая кислота, которая может накапливаться в моче при некоторых метаболических нарушениях, включая митохондриальные дисфункции. Повышенный уровень этилмалоната обычно связан с нарушениями бета-окисления жирных кислот или другими митохондриальными расстройствами. Поскольку значение в норме, это, скорее всего, не подтверждает митохондриальную дисфункцию или дефицит цитрина.

Вывод: в данном случае, вероятно, ИИ ошибается или нуждается в дополнительном уточнении вопроса. Формулировка о регуляции ASL цитрином выглядит неточной.

Благодарю за очень развёрнутое и обоснованное объяснение! К сожалению ИИ не идеален, и он, как и любой человек, а зачастую и узкий специалист, может просто сосредоточиться на незначительном факте, а упустить или проигнорировать действительно важное. Иногда без уточнений ИИ даёт более лучшие ответы на запросы. Так же он может придумывать факты, особенно при отсутствии или дефиците информации. Ещё одной из возможных моих ошибок можно считать представление некоторых результатов анализов в виде фотографий, а не в виде распознанного текста - возможно он это просто проигнорировал. В любом случае, для альтернативного обсуждения и ещё одного стороннего взгляда ИИ может быть очень полезен.

В своих размышлениях ИИ в явном виде написал, что ни одно из его предположений полностью не объясняет весь профиль органических кислот и также предположил, что это может быть несколько заболеваний или атипичное течение какого-либо одного заболевания. Поэтому я тоже не рассматриваю эти предположения, как единственно верные. Нужно проверять и делать дополнительные исследования. К сожалению, как мне сказали генетики в моём городе, они не могут исследовать 1 или несколько отдельных генов - либо всё сразу, либо ничего (сейчас и выбирают из этих двух вариантов).

У сына подтвердилось влияние вирусов на самочувствие, но до консультации с иммунологом пока не могу ничего подробнее по этому поводу сказать. Но для исключения или подтверждения этой (вирусной) гипотезы тоже собираюсь сдать как минимум те же анализы сам. Опять же в тех же рекомендациях по ММА сказано, что вирусы провоцируют ухудшение самочувствия и зачастую именно на фоне вирусной инфекции болезнь дебютирует (то есть одно другое не исключает, а даже наоборот в какой-то мере подтверждает). Если будет время, попробую ещё раз перезагрузить все анализы в виде текста в ИИ и задать запрос акцентом на вирусы. Может ответ будет другой.

Опять же если цитрин - переносчик аспартата, то вполне логичным выглядит наличие повышенного количества аспартата в моче, т.к. с учётом дефицита цитрина переносить аспартат не получается, а излишки выводятся с мочой. Ну и также поэтому не до конца эффективно работает LoLa. Хотя для себя рабочей версией пока считаю "метаболическое нарушение не уточненное", возможно спровоцированное вирусом на фоне генетической предрасположенности.

Давайте разберёмся с повышенным аспартатом в моче (11.4 нмоль/мг CRE, норма <10) и Вашей гипотезой о дефиците цитрина.
Наиболее вероятное объяснение - приём L-орнитина L-аспартата (LOLA). Препарат содержит аспартат, который при избытке (или недостаточном метаболизме) частично выводится с мочой. Это нормальная реакция на препарат, а не признак первичного дефицита цитрина.

При истинном дефиците цитрина (мутации гена SLC25A13) нарушается транспорт эндогенного аспартата из митохондрий в цитозоль, что влияет на цикл мочевины. Однако аспартат из LOLA поступает напрямую в цитозоль, минуя митохондрии - соответственно, он доступен для участия в цикле, даже при дефиците цитрина. Это одна из причин, почему LOLA остаётся эффективным препаратом при ряде митохондриальных нарушений.

Кроме того, уровень цитруллина в норме (24.4 мкмоль/л при референсе 5-80), а при цитруллинемии типа II, наоборот, наблюдается значительное повышение. Это также против аргумента в пользу дефицита цитрина.

Если LOLA кажется недостаточно эффективной, это может быть связано с другими факторами, например, степенью печёночной дисфункции, портосистемным шунтированием и воздействием других кишечных токсинов или повышенным производством аммиака в кишечнике из-за СИБР (синдрома избыточного бактериального роста). СИБР может увеличивать уровень аммиака. При СИБР LOLA может давать эффект меньше ожидаемого, особенно без коррекции микробиоты. Ваш случай (по данным дуоденального зондирования) это подтверждает.
В таких ситуациях лактулоза переносится плохо, а рифаксимин (по протоколу СИБР, 7-10 дней в месяц) может быть хорошей альтернативой. На его фоне - по переносимости - можно осторожно пробовать ввести лактулозу в небольших дозах, но обязательно обсудите это с врачом. Рифаксимин и лактулоза - это стандартные подходы, но их применение должно быть индивидуализировано врачом.

Хочу отдельно подчеркнуть: чтобы добиться реального улучшения состояния, важно воздействовать на все возможные ключевые звенья патогенеза.

Как бы не относиться к результатам повторной оценки КТ, ссылаясь на их субъективность, однако, указания на ускоренный кровоток по доплеру в портальной системе - объективные цифровые данные, а не просто "впечатление врача". Игнорировать такие находки - значит рисковать упустить значимую часть картины и пути возможной коррекции нарушений.

Попалась интересная статья с практической схемой применения LOLA при гипераммониемии у пациентов на доцирротической стадии заболевания печени.

https://umedp.ru/articles/primenenie_perora...onicheskim.html

1. **Первый курс лечения**: LOLA в дозе 9 г/сутки, продолжительность - 4 недели.
2. **Повторный курс**: тем, у кого через 6 месяцев аммиак снова вырос - по 9 г/сут, 10 дней в месяц в течение 3 месяцев.

Результаты:
* У здоровых добровольцев аммиак: 24,0 (+-2,5) мкмоль/л
* До лечения у пациентов с ХЗП: 56,1 (+- 6,2) мкмоль/л
* После первого курса: 34,7 (+-4,2) мкмоль/л
* Через 6 мес. у 25 человек уровень остался в норме
* У 12 пациентов выявили рецидив гипераммониемии: 46,2 (+- 2,4)мкмоль/л
* После второго курса: 25,4 (+-1,9 мкмоль/л)

Такая ступенчатая схема может быть эффективной и экономичной альтернативой постоянному приёму LOLA. Она снижает аммиак, не перегружая метаболизм.

Англоязычная Википедия в статье по гипераммониемии говорит, что нужно трактовать результаты анализов в рамках референсов конкретной лаборатории! То есть то, что я и предполагал. Некорректно сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях с разными уровнями нормы, особенно когда нормы отличаются в 2 раза.


ссылка

То есть значение 50 при норме в лаборатории 32 это гипераммониемия. Но те же 50 при норме 60 или 72 это совсем "другие 50".

Я конечно могу предположить, что инвитро сошло с ума со своей нормой 72. Но дело в том, что тогда сошёл с ума уже и Гемотест. Там та же норма...

ссылка

Хорошо бы было упомянуть, что всё это в рамках нормы для конкретной лаборатории 11--35 мкмоль/л.
А то люди начнут 46 полученные в инвитро трактовать как "рецидив гипераммониемии"...

Спасибо за замечание. Полностью согласен, хотя в полном тексте статьи всё подробно описано - достаточно открыть ссылку и ознакомиться.
Моё сообщение было, прежде всего, о практическом применении LOLA и возможных схемах курсового лечения как альтернативы постоянного приёма. Судя по приведённой в статье схеме, эффект может быть стойким даже после прекращения приёма - по крайней мере, на какое-то время.
А вопросы трактовки показателей мы уже не раз обсуждали.

Норма в 72 мкмоль/л у Инвитро и Гемотеста вызывает вопросы, так как международные стандарты обычно указывают 11-35 мкмоль/л. Такое может быть связано с методологией или нестабильной преаналитикой, но такие широкие диапазоны снижают чувствительность к субклинической гипераммониемии. Для точности лучше ориентироваться на лаборатории с более строгими нормами приближающимися к стандарту или перепроверять результаты.

"Витамин D увеличивает всасывание кальция, и у людей с предрасположенностью к повышенному уровню кальция это может вызывать неприятные симптомы, такие как головная боль, тошнота и слабость"

Уважаемый Ocean Ovna!

Благодарю вас за ранее предоставленные рекомендации. Ваши замечания по поводу кальция подтвердились: при повышенном уровне кальция приём витамина D3 вызывает тошноту, головные боли и общее ухудшение самочувствия, также повышенный кальций может быть причиной депрессии.

Вот сводка ключевых лабораторных показателей:

Кальций общий: 2.58 ммоль/л (норма: 2.10-2.55)

Кальций ионизированный: 1.29 ммоль/л (норма: 1.03-1.23)

Кальций мочи: 2.43 ммоль/л (норма: 2.50-8.00)

Суточный креатинин мочи: 14.8 ммоль (норма: 7.10-21.00)

Расчёт FE Ca: (2.43 × 0.0885) / (2.58 × 14.8) × 100% = 0.56% (референс <1%) что может свидетельствовать о семейной доброкачественной гипокальциурической гиперкальциемии (FBHH)

Суммарный витамин D (25-OH D2 + D3): 7.3 нг/мл -острый дефицит

ПТГ: 3.24 пмоль/л (норма: 1.58-6.80) остаётся в норме, несмотря на гиперкальциемию и острый дефицит витамина D

Фосфор: 1.29 ммоль/л в пределах нормы

Креатинин крови: 88.5 мкмоль/л в пределах нормы

Метаболиты витамина D:

25-OH витамин D (25-гидроксихолекальциферол): 17.70 нг/мл (норма: 14-60)

1,25(OH) витамин D (кальцитриол): 14.16 пг/мл (норма: 16-65)- ниже нормы, что характерно для FBHH

Почему 25-OH D3 = 17.7 нг/мл, а суммарный 25-OH D = 7.3 нг/мл? Это выглядит нелогично, поскольку сумма не может быть меньше одной из своих частей. Возможно, ошибка измерения или некорректное значение по витамину D2.

С учётом приведённых данных, с высокой вероятностью (около 95%) можно предположить гипокальциурическую гиперкальциемию, даже без проведения генетического теста на мутацию в гене CASR.

Витамин B12 и фолаты:

Витамин B12 (цианокобаламин): 661 пмоль/л (норма: 138-652) -превышение референса

Активный B12 (холотранскобаламин): 77.9 пмоль/л (норма: 25.1-165) -в пределах нормы

Фолаты: 5.5 нг/мл (в пределах нормы, но ближе к нижней границе; референс: 3.1-20.5)

Гомоцистеин: 10.53 мкмоль/л (норма: 5.46-16.2)

Уровень гомоцистеина стабильно держится на уровне 10 мкмоль/л и не зависит от колебаний витаминов B12 и B9. Витамины B9 и B12 не принимаю.

Печёночные показатели:

Билирубин общий: 28.4 мкмоль/л (норма: 3.4-20.5)

Билирубин прямой: 7.7 мкмоль/л (референс: <5)

Билирубин непрямой: 20.7 мкмоль/л

Мочевина: стабильно на нижней границе нормы - 3.2 ммоль/л (ранее 3.1 и 3.0 ммоль/л при референсе 3.2-7.4 ммоль/л)

Все остальные показатели функции печени и почек в пределах нормы.

Общий анализ крови (сомнительные значения):

Лейкоциты: 12.16 ×10*9/л (норма: 3.9-10.9) - слегка повышены

Нейтрофилы сегментоядерные: 7.11 ×10*9/л (норма: 1.5-6.8) - умеренно повышены

Эозинофилы:
Абсолютное число:0.95 ×10*9/л (норма: 0-0.4)- слегка повышены
В процентах: 7.8% (норма: 0.3-5.4)-слегка повышены

Базофилы:
Абсолютное число:0.19 ×10*9 /л (норма: 0-0.07)-слегка повышены
В процентах: 1.6% (норма: 0-1)-слегка повышены

СОЭ (по Вестергрену): 7 мм/час -в норме

Наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилией, выраженная эозинофилия и базофилия. Жалоб на аллергию нет. Возможно, имеет место паразитарная нагрузка.

Железо, ферритин, гемоглобин:

При железе 10.7 мкмоль/л, ферритин около 200 нг/мл

При железе 17.7 мкмоль/л, ферритин 130 нг/мл

Гемоглобин стабильно держится на уровне 153-158 г/л

Повышение ферритина наблюдается при снижении железа; при этом гемоглобин не меняется

Генетические и метаболические особенности:

MTHFR A1298C -гетерозиготная мутация

MTRR A66G -гомозиготная мутация

Синдром Жильбера-гомозиготная форма

Стеатогепатоз III степени

Вероятно, нарушение детоксификации аммиака
Гипокальциурическая гиперкальциемия (высокая вероятность FBHH)

P.S. При остром дефиците витамина D и нормальном уровне паратиреоидного гормона (ПТГ) вероятно надо смотреть в сторону семейной гипокальциурической гиперкальциемии (FHH), гипопаратиреоза или гиперпаратиреоза, так как многие жалуются на тошноту и общее ухудшение самочувствия при приёме любых форм витамина D.

Ваш Расчет фракционной экскреции FE Ca и остальные данные действительно указывают на высокую вероятность FBHH (семейной гипокальциурической гиперкальциемии), особенно с учётом нормального ПТГ и низкого кальцитриола. парадокс в показателях 25-OH витамина D действительно может быть следствием аналитической ошибки или некорректного суммирования D2 и D3. FBHH часто недооценивают, и пациенты с этим диагнозом могут неправильно принимать витамины или кальций. При FBHH приём витамина D должен быть очень осторожным или вообще не назначаться без чёткой необходимости.

Мутации MTHFR A1298C (гетерозиготная) и MTRR A66G (гомозиготная) могут влиять на метилирование, обмен гомоцистеина и витаминный статус.
При этом гомоцистеин в норме, что хорошо. Продолжайте контролировать периодически уровень гомоцистеина - 1 раз в полгода-год. А при тенденции к повышению - можно рассмотреть приём метилированных форм фолатов и витамина B12, особенно если появится усталость, тревожность или ухудшение когнитивной функции.

Повышение ферритина при снижении железа и стабильном гемоглобине чаще всего отражает не перегрузку железом, а реакцию острой фазы - особенно на фоне нейтрофильного лейкоцитоза, повышенных эозинофилов и базофилов.
Это может говорить о слабовыраженной хронической воспалительной стимуляции или аллергическом/паразитарном фоне, особенно если уровень железа остаётся низким. Такое состояние называют функциональной гипоферремией: железо запирается в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) под действием воспаления, в результате чего ферритин повышается, но доступное железо - падает. Ферритин в 130-200 нг/мл на фоне сниженного железа и нормального гемоглобина - типичная воспалительная картина, а не перегрузка железом.
Рекомендую консультацию инфекциониста и, возможно, дополнительные обследования на паразитов.

Даже при отсутствии аллергии стоит рассмотреть определение общего IgE он поможет уточнить, нет ли скрытого аллергического или паразитарного фона. При FBHH, кстати, иногда наблюдаются иммунные особенности - хотя это и не классическая иммунопатология. Стоит расширить диагностику: IgG к паразитам, серология на токсокароз, описторхоз, аскаридоз и пр.

Учитывая ваш низкий уровень мочевины и выраженный стеатоз III степени, не будет лишним определить уровень аммиака в венозной крови. Важно, чтобы исследование проводилось по строгим стандартам преданалитики и в лаборатории с референсами соответствующими или приближенными к международным рекомендациям (хотя бы в Хеликс, которая указывает референсный диапазон для аммиака в крови у взрослых как 11-51 мкмоль/л. Это ближе к международным стандартам) или в специализированных гепатологических центрах. Иногда даже небольшое повышение может быть связано с утомляемостью, тревожностью или нарушениями сна. При повышении уровня аммиака - должна быть рассмотрена терапия для его снижения - лактулоза, LOLA и рифаксимин (изолированно, последовательно или в сочетании). Даже умеренное повышение аммиака может вызывать неспецифические нейропсихиатрические симптомы.

Если нет возможности сдать аммиак - можно провести пробную терапию на 6-8 недель с ведением дневника самочувствия. При положительном ответе - это будет аргумент в пользу участия аммиака в симптоматике.

В общем сходил к иммунологу, вот здесь то и нашлось похоже ключевое звено патогенеза (почему похоже - сдал дополнительные анализы, которые должны подтвердить или исключить эту гипотезу).

Приём длился почти полтора часа, с изучением всех анализов в динамике, тщательным осмотром и обсуждением симптомов. Заключение было простым - невылеченный вирус Эпштейна-Барра, который и даёт повышение уровня аммиака и нарушение метаболизма, также постоянный лимфоцитоз, заложенность носа и все другие симптомы. Предварительный диагноз - иммунодефицит неуточненный + хронический холецистит. Для проверки диагноза назначили количественный анализ на ВЭБ, ЦМВ и герпес 6, а также иммунограмму (уже сдал, жду результатов). Причём имунограмма в Инвитро - 13 тр., в Хеликсе - 9 т.р., в профильном центре по иммуунитету (куда и направили) - всего 2300 руб. Сыну тоже сдали - у него наличие вирусов уже подтверждено (отсюда и схожие симптомы).

Врач меня немного даже отругал за сдачу огромного количества ненужных анализов, сказал, что я зря потратил кучу времени и денег. На мой вопрос - а почему тогда совсем не было эффекта от лечения ВЭБ Валтрэксом, он ответил - а ты результат лечения контролировал после приёма препарата? Конечно же нет. А препарат был назначен в малой дозировке (поддерживающей) и не мог в принципе быть эффективным.

Так же врач привёл много примеров из свой практики (стаж 42 года) со схожими симптомами и сказал, что это явно либо ВЭБ (который у меня выявляли), либо ЦМВ тоже может давать схожие симптомы. Люди при этом увольнялись с работы и сидели годами дома, так как тошнота, головокружение, астения делали невозможным даже просто выход из дома, таких пациентов у него были десятки. В итоге сказал, что это излечимо, но очень не быстро. После получения результатов анализов будет назначено лечение. Результаты будут где-то через неделю, так что жду.
Ещё он очень настоятельно рекомендовал ещё раз сделать дуоденальное зондирование в профильном (единственном в городе) центре, где описторхоз действительно находят. В прошлый раз туда же направлял гастроэнтеролог, но я не пошёл по одной причине - запись на анализ возможна только через 2 месяца, всё расписано. Лечение без полной уверенности в отсутствии описторхов может быть неэффективным.

Версия выглядит очень убедительной, но опять же не исключает всего остального. Но то, что стоит начать именно с этого лечения ВЭБ - не вызывает никаких сомнений.

PS Ещё иммунолог был очень недоволен многократными курсами Альфанормикса - сказал, что это то и добило всю микрофлору, теперь придётся очень долго её восстанавливать. Хотя эффективность препарата для снижения аммиака и улучшения самочувствия была очевидной.

Очень интересно, спасибо, что поделились. Гипотеза с ВЭБ вполне жизнеспособна. Но, на мой взгляд, она не исключает и метаболических/сосудистых нарушений, особенно с учётом объективных допплеровских данных. Возможна ситуация, когда именно вирусная нагрузка и иммунодефицит усугубляют уже имеющийся SIBO, нарушая детоксикацию аммиака. Эти вирусы действительно могут давать хроническую астению, субфебрилитет, тошноту, даже влияние на микрофлору и метаболизм, особенно при иммунодефицитах.
Невыраженный лимфоцитоз, заложенность носа, слабость и т.д. хорошо вписываются в клиническую картину. Некоторые исследования связывают персистенцию ВЭБ с митохондриальной дисфункцией и нарушением цикла мочевины.
С другой стороны, иммунологическая гипотеза не противоречит портосистемному шунтированию, СИБР, НЦПГ или сосудистым нарушениям печени. Она может сосуществовать, а не заменять их. И вирусные инфекции могут запускать или усиливать эти процессы.
Хотя ранее акцент смещался скорее в сторону генетических причин, на мой взгляд, пока данных для этого было немного - хорошо, что теперь удалось расширить диагностический фокус.

Да, не все анализы были нужны, но и именно они помогли построить широкую картину и привлечь внимание к тому же повышенному аммиаку. А без курсов Альфанормикса вообще бы не дошли до улучшения - хоть временного.
Надеюсь, лечение даст эффект - будет очень интересно узнать результаты анализов и дальнейшие шаги.

PS. По поводу рифаксимина дополню - думаю, здесь важно сделать уточнение. Да, любые антибиотики при частом и бесконтрольном применении могут повлиять на микрофлору, особенно если не проводится поддержка пробиотиками или пребиотиками. Но рифаксимин (Альфанормикс) - один из самых безопасных в этом плане препаратов. При краткосрочном применении (7-10 дней) обычно не вызывает выраженного дисбиоза. Прямого угнетающего действия на весь микробиом не оказывает в терапевтических дозах.
При этом он способен снижать избыточный бактериальный рост (СИБР) и воспаление в кишечнике. Он почти не всасывается и действует локально в кишечнике, избирательно подавляя бактерии, участвующие в продукции аммиака и токсинов. Именно поэтому он активно применяется при хронической печёночной энцефалопатии - причём не эпизодически, а годами, ежедневно, в дозе 550 мг 2 раза в день. Это стандартная схема, одобренная международными рекомендациями.
Конечно, если курсы были слишком частыми, без контроля микробиоты и без перерывов - особенно на фоне иммунодефицита или хронической вирусной инфекции - микробиом мог пострадать. Но в этом случае речь скорее о сочетании факторов, а не о виновности самого препарата. В ряде случаев его применение даёт выраженное улучшение - и это, как Вы писали, у Вас было заметно.
Так что, на мой взгляд, правильнее говорить не о том, что рифаксимин добил микрофлору, а о том, что нужен индивидуальный подход, с оценкой микробиоты, иммунного статуса и восстановлением после курса - особенно если лечение длилось долго или проводилось на фоне других проблем.

Lapin, очень интересные новости! А что и сколько раз у Вас до настоящего момента по ВЭБ выявляли? Не нашёл в Ваших ранних сообщениях, а все 128 не осилю... Антитела? Или ПЦР был положительный? Очень интересно что покажут новые подробные анализы!

Выявляли 1 раз ещё в феврале 2024 года - сдавал в Хеликсе качественный анализ на наличие вирусов ВЭБ, ЦМВ и герпес simplex 1/2 (ПЦР, мазок из зева). Определили наличие ВЭБ (++), остальное - отрицательно. Терапевт назначила Валтрекс, результат лечения - по самочувствию вообще никаких изменений. Я сделал неправильный вывод, что раз не помогло, то и искать здесь больше нечего. Моя ошибка была в том, что не проконтролировал наличие вируса после "лечения" (а лучше надо было сделать количественно - цена почти не отличается) и не обратился к иммунологу. После этого при остальных "почти идеальных" анализах терапевт порекомендовала обратиться к психиатру, так как самочувствие не может быть плохим, и это я себя сам в этом убедил, даже дала контакты какого-то центра. А я тогда сосредоточился на поиске проблемы со стороны гастроэнтеролога.

Понял, спасибо! 2 плюса это значит полу-количественный ПЦР сдавали как я понимаю. Там у них диапазон обычно указывается. Один плюс - от стольки-то до стольки-то копий вируса, 2 плюса второй диапазон и т д. То есть грубо говоря среднее кол-во вируса было выявлено. Да, вполне может тогда быть что в нём дело.