Здравствуйте. Билирубин при СЖ обычно нестабильный - может колебаться, но не должен застревать на высоких цифрах без очевидных провоцирующих факторов. Для классического СЖ это высоковато, особенно учитывая, что не реагирует на стандартные схемы лечения. Учитывая стойкое повышение билирубина (70 мкмоль/л) без реакции на стандартную терапию, а также изменения со стороны ЖКТ и нервной системы, необходимо уточнить причину и исключить дополнительные факторы, помимо синдрома Жильбера.

В общем анализе крови снижен гематокрит, эритроциты, гемоглобин и лейкоциты - такое возможно если анализ был проведен в критические дни или есть анемия. На железодефицит не похоже, так как уровни сывороточного железа и ферритина в пределах нормы. Дефицит В12 также сомнителен, так как уровень В12 в норме, как и показатель MCV. Для более точной оценки можно было бы уровень фоллатов проверить, так как уровень В12 в крови не всегда точно отражает его содержание в организме. Однако нормальный MCV несколько снижает такую версию. По совокупности этих данных можно говорить о какой-то нормоцитарной анемии. Не исключена версия скрытого гемолиза, что может объяснять высокий уровень непрямого билирубина и резистентность к стандартному лечению. СОЭ (6мм/ч) и нормальный уровень ферритина исключают воспаление. Для уточнения можно было бы еще CРБ проверить. Тромбоциты в норме, но ближе к нижней границе диапазона. Пока все нормально, но важно следить за их динамикой!
По биохимическому анализу. Ферменты АЛТ, АСТ в нормальном диапазоне, что исключает текущее воспаление в печени, однако инвертировано их соотношение - пока это ничего не добавляет, так как важно также понимать насколько оно прослеживается в анализах, которые проводились раньше. Холестаз также почти исключен, так как уровень щелочной фосфатазы ближе к нижней границе нормы, однако для корректной оценки нужно было бы знать уровень ГГТ (данных нет). Низкий уровень мочевины (3.3) и холестерина (3.47) наталкивают на версию какого-то нарушения синтетической функции печени, если только это не связано с индивидуальными строгими диетическими ограничениями. Для более корректной оценки было бы интересно исследовать уровень общего белка и альбумина в крови.
Аммиак действительно выглядит немного повышенным (39,24 мкмоль/л), так как для женщин его норма обычно ниже чем для мужчин (40 мкмоль/л). Обычно верхняя граница нормы для женщин, которую приходилось встречать в статьях, это 30 мкмоль/л. Дополнительно, неврологические симптомы гипераммониемии могут уже проявляться, если у пациента имеется дефицит массы тела, особенно дефицит мышечной массы.
По УЗИ отмечу настораживающие моменты - диаметр воротной вены на верхней границе 12мм (норма до 13мм) может вызывать подозрения в контексте портальной гипертензии. Утолщение стенки желчного пузыря 4,3мм (в норме до 3 мм) может быть как признаком холецистита (как это описано в заключении), так и носить вторичный характер и обусловлено в этих случаях внепузырной патологией и можно предполагать, что это связано с повышенным давлением в портальной системе (портальной гипертензией). Таким образом, есть два признака (косвенных), которые могут быть связаны с вероятной портальной гипертензией - пограничный размер воротной вены (12мм) и диффузное утолщение стенки желчного пузыря (4,3мм).
Упоминание о том, что симптомы начали манифестировать во время беременности и до этого заболевание себя никак не проявляло наводят на версию того, что беременность выступила определенным триггером не только синдрома Жильбера, но и возможно изменения сосудистого кровотока в печени, что вполне можно рассматривать в качестве рабочей гипотезы. (Одна из возможных причин таких изменений - дефицит белка S, который может развиваться под влиянием эстрогенов, например, при приёме заместительной гормональной терапии, оральных контрацептивов или во время беременности. Дефицит белка S способствует повышенной склонности к тромбозам, включая тромбозы мелких сосудов портальной системы.)

Что нужно дообследовать:
1. Гаптоглобин, ретикулоциты, ЛДГ, осмотическую стойкость эритроцитов (на предмет возможного гемолиза);
2. Допплерография сосудов печени - чтобы оценить скорость и направление кровотока в воротной вене, селезеночной вене и верхнебрыжеечной вене. Возможно также потребуется КТ или МРТ с контрастом для оценки венозной фазы.
3. Эластография печени и селезенки - чтобы исключить фиброз и НЦПГ;
4. Контроль селезенки - раз в 3-6 месяцев, особенно если билирубин остается высоким.
5. Копрограмма - для оценки ферментативной активности ЖКТ и степени дисбиоза, который может влиять как на уровень аммиака, так и процессы переработки билирубина в кишечнике.
6. Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный, АТПО, антитела к рецепторам ТТГ, антитела к тиреоглобулину. Нарушения функции щитовидной железы могут влиять на билирубин и обмен веществ в целом. Гипотиреоз, особенно аутоиммунного характера, может замедлять печёночный метаболизм, изменять липидный профиль и усугублять слабость, туман в голове, а также способствовать спазму сосудов. Учитывая, что первые проблемы начались во время беременности, это может быть признаком послеродового тиреоидита или ранее недиагностированного аутоиммунного тиреоидита.
7. ОЖСС и коэффициент насыщения трансферрина - для оценки скрытого железодефицита и дифференциации анемии хронического заболевания. Это поможет уточнить, нет ли нарушений в обмене железа, которые могут влиять на уровень билирубина и общее самочувствие. Если коэффициент насыщения трансферрина окажется ниже 20%, это может указывать на латентный железодефицит, и в таком случае применение железосодержащих препаратов будет оправданным.

Если по допплеру сосудов печени не будет нарушений, то воротная вена 12 мм пока не критична, но требует динамического наблюдения.

Что можно попробовать уже сейчас?

1. Диета с упором на клетчатку (овощи, отруби) - для нормализации транзита кишечника и переработки билирубина.
2. Пробиотики с бифидо- и лактобактериями (Линекс) - для коррекции возможного дисбиоза.
3. Мягкая стимуляция желчного пузыря (например, артишок, тюбажи с минеральной водой, если нет боли). Урсосан по 500мг на ночь при хорошей переносимости, для улучшения оттока желчи.
4. Снижение кишечной аммониемии лактулоза/дюфалак по 15-20 мл 2 раза в день с корректировкой дозы до 2-х испражнений в сутки.
5. Сорбенты или активированный уголь дней на 5-7

А окулист на каком основании вывод о спазме сосудов сделал, сосуды глазного дна смотрел?
Как правило, ангиоспазм сосудов сетчатки возникает на фоне общих заболеваний организма - например, гипертонии или сахарного диабета. Поэтому важен регулярный контроль артериального давления и уровня глюкозы. Нарушения в обмене аммиака - повышение уровня аммиака в крови может оказывать негативное влияние на сосудистую стенку и микроциркуляцию, что в свою очередь может приводить к спазмам сосудов, в том числе ангиоспазму сосудов сетчатки.

Здравствуйте. Билирубин общий 41,2 мкмоль/л, непрямой 33,0 мкмоль/л - соответствует синдрому Жильбера. Инвертированное соотношения АСТ/АЛТ, хотя сами ферменты в нормальном диапазоне. Остальные показатели биохимии в норме. В общем анализе крови: Замедленная СОЭ (2мм/ч). Иногда это может быть признаком ухудшения синтеза фибриногена в печени. Точнее это можно сказать исследовав уровень самого фибриногена. Немного низковат уровень тромбоцитов - 208 (был 190), что вместе со спленомегалией может указывать на начальные изменения при синдроме гиперспленизма. Нужно следить за уровнем тромбоцитов, лейкоцитов и нейтрофилов в динамике. Если будут снижаться, тогда синдром гиперспленизма весьма вероятен.
По копрограмме: Наличие бактерий +++ в копрограмме само по себе не всегда указывает на патологию. В кишечнике всегда есть бактерии, особенно если рацион богат клетчаткой, однако это может указывать на нарушение баланса бактерий в кишечнике или если пища проходит слишком быстро (например, при СРК) бактерии могут определяться в большем количестве. Это может указывать на бактериальный дисбаланс в кишечнике (например, синдром избыточного бактериального роста - SIBO, ферментативная недостаточность или воспалительный процесс).
Нейтрального жира в копрограмме нет, что обычно исключает выраженную ферментативную недостаточность поджелудочной железы.
Много мыл (+++) - это может указывать на нарушение всасывания жиров, особенно если есть проблемы с поступлением желчи. Такое бывает при дискинезии желчевыводящих путей, холестазе, синдроме бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO) и/или проблемах с поджелудочной.
Частично переваренные мышечные волокна (++) - может свидетельствовать о недостатке желудочного или поджелудочного пищеварения.

Если сухость во рту действительно связана с поджелудочной железой, возможно, стоит проверить панкреатическую эластазу в кале (но это не главный подозреваемый) и уровень витаминов A и D (они могут плохо усваиваться при ферментативной недостаточности). Если причина не в поджелудочной, можно подумать о дефиците железа, В12, В2, В6, проблемами с желчевыделением или скрытым воспалением. Возможно, стоит проверить также уровень железа, ферритина, B12 и фолиевой кислоты.
Если есть склонность к нестабильному стулу, можно рассмотреть дыхательный тест на SIBO. Пока данных за выраженную панкреатическую недостаточность нет. На этом этапе я бы в первую очередь думал о вариантах нарушения желчеобразования/выделения или SIBO, чем о панкреатической недостаточности.
ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей) - это может объяснить нарушение эмульгирования жиров и наличие большого количества мыл в копрограмме. Если желчь поступает в кишечник нерегулярно, жиры хуже расщепляются. Основная проблема, скорее всего, связана не с поджелудочной, а с желчеобразованием и моторикой ЖКТ. Если есть жалобы (тяжесть после еды, вздутие, нестабильный стул), возможно, стоит попробовать коррекцию желчеоттока (урсодезоксихолевая кислота, пробиотики).

Увеличенная селезёнка (спленомегалия) не связана ни с ДЖВП, ни с синдромом Жильбера. Более вероятно - это может быть начальным проявлением портальной гипертензии связанной с печеночным или внепеченочным портальным блоком, проявлением гематологического заболевания (например гемолитическая анемия), инфекции (ЦМВ, Эпштейн-Барр вирус, гепатиты), болезнь Вильсона.

Что стоит проверить дополнительно?
1. Коагулограмма - при портальной гипертензии может быть удлинение ПТВ, снижение фибриногена.

2. УЗИ печени с допплером - посмотреть скорость кровотока в воротной вене, исключить тромбозы, диаметр вены, возможный коллатеральный кровоток.

3. Фиброэластометрия печени - если есть изменения в печени, даже при нормальных ферментах.

4. Если есть возможность, можно сделать МРТ с венозной фазой, чтобы оценить портальную систему.

5. Ретикулоциты, гаптоглобин, ЛДГ, осмотический стойкость эритроцитов - исключить скрытый гемолиз.

Если что-то беспокоит (усталость, сонливость, мозговой туман), целесообразно проверить аммиак и, возможно, лактат. Если спленомегалия просто случайная находка - наблюдать, но контроль допплера печени и определение скоростей кровотока в воротной и селезёночной вены был бы желателен

PS. Полезно было бы ваши ногти увидеть на руках и ногах и язык, если возможно. Можете фото прислать в личном сообщении.

Ответил вам в личные сообщения , посмотрите пожалуйста

Спасибо за фото. По ногтям можно отметить, что они выглядят довольно бледными, а в их структуре заметна разница в окраске между проксимальной (ближе к основанию) и дистальной (ближе к краю) частью. Такая картина может напоминать начальные признаки так называемых ногтей Терри, которые встречаются при хронических заболеваниях печени и нарушениях белкового обмена.
Важно понимать, что по одному лишь внешнему виду ногтей диагнозы не ставят, но в комплексе с другими находками (например, ранее выявленной спленомегалией, инвертированным соотношением АСТ/АЛТ (коэффициент де Риттиса) = 1.3), а также погранично низким уровнем общего холестерина (3.2 ммоль/л), что может косвенно указывать на нарушение синтетической функции печени - это становится дополнительным поводом для более детального обследования печени.

Предлагаю действовать поэтапно. Сейчас важно сосредоточиться на исключении (или подтверждении) портальной гипертензии. Для этого рекомендую пройти УЗИ у опытного специалиста (по возможности с эластографией печени и селезенки). Также желательно выполнить подробный доплер сосудов портальной системы с измерением диаметров, направлений и скоростей кровотока в ключевых сосудах: воротной вене, верхней брыжеечной вене и селезеночной вене. Вероятно, потребуется поискать специалиста, который занимается именно сосудистой диагностикой. Возможно потребуется МРТ/КТ органов брюшной полости с контрастом (если будут спорные моменты по УЗИ).

Дополнительно советую проверить уровень аммиака и витамина D в крови, а также общего белка, альбумина и глобулина.

Что касается лечения на текущем этапе, то пока можно ограничиться следующими мерами:
- урсодезоксихолевая кислота (принимать на ночь или сразу после ужина, если на ночь неудобно);
- пробиотики с лакто- и бифидобактериями (Линекс или аналоги), курсом 2-3 месяца;
- при нарушениях стула - кратковременные курсы ферментов (Креон, Мезим, Панкреатин) по 20-25 тыс. ЕД во время еды, на 5-7 дней.

После получения результатов обследования лечение можно будет скорректировать.

Напомните, пожалуйста, ранее обследовались уже на хронические гепатиты, в том числе аутоимунные (Анти-HCV, HBsAg, anti-HBs, антитела к печеночным антигенам (AMA, ANA, SMA, LKM-1, SLA), а также ферритин и железо?

Очень давно исследовался на гепатит, его не нашли. Это было где то 2 3 года назад. Эластографию печени делал все было в норме но проходил тоже давно примерно полтора года назад. И если что таблетки года 2 не пил.

Если прошло полтора года, то можно было бы повторить эластографию тоже, чтобы понимать динамику. Желательно на том же аппарате, если такое возможно. На гепатиты тоже нужно было бы обследоваться постепенно, но давайте сейчас уделите внимание доплер у, УЗИ и эластографии, как более приоритетным исследованиям.

УЗИ брюшной полости?

Да, УЗИ брюшной полости с исследованием печени и селезенки, подробной доплерографией сосудов портальной системы и эластометрией. Кажется, я все подробно уже писал.

UPD: Гормоны щитовидной железы проверяли когда нибудь? Если не проверяли, тогда нужно сделать тоже: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный.

Я пришел к личному наблюдению, что постоянно низкий уровень мочевины может служить объективным индикатором для начала терапии L- орнитином L-аспартатом (LoLa) даже при отсутствии тестирования на аммиак. Поскольку LoLa усиливает цикл мочевины в печени, мы могли бы ожидать постепенное повышение уровня мочевины при его использовании. Сам уровень аммиака может быть нестабилен и не всегда достоверен, а вот мочевина - более устойчивая величина.
Если эта реакция отсутствует, это может указывать на необходимость корректировки дозы (в сторону увеличения). Конечно, это остается скорее рабочей гипотезой и требует дальнейших наблюдений, однако она может быть полезна при ведении пациентов, когда данные по аммиаку недоступны или ненадежны. Хотя, на сегодня нет прямых рекомендаций использовать уровень мочевины для коррекции доз LoLa, эта идея, ИМХО, вполне жизнеспособная.

UPD: Если говорить об усреднённом сроке, то логичнее всего ожидать заметной динамики по уровню мочевины примерно через 5-7 дней регулярного приёма LoLa в адекватной дозировке. Именно за это время у большинства пациентов активируется уреагенез, если печень способна на ответ, и продукты аммониевого обмена начинают стабильно преобразовываться в мочевину.
Иногда небольшие изменения могут быть заметны и раньше, например, через 3 дня, но это скорее редкость и больше зависит от исходных параметров и общего состояния печени.
Если же спустя 10-14 дней регулярного приёма мочевина не изменилась или даже снизилась, это может быть поводом задуматься либо о повышении дозировки, либо о том, есть ли у печени достаточный функциональный резерв для реализации этого эффекта.

Спасибо! Интересно, мой уровень можно считать низким?
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Спасибо, что поделились результатами!
Если смотреть на ваши цифры, то уровень мочевины у вас на самом деле находится ближе к середине нормы, что уже хороший знак. Это нельзя назвать низким уровнем в прямом смысле, особенно если сравнивать с отчетливо сниженной мочевиной, которая часто сопровождает заболевания печени и нарушения метаболизма в орнитиновом цикле.

Стоит помнить, что мочевина может повышаться при заболеваниях почек, и в таких случаях её уровень может выглядеть нормальным или даже повышенным из-за сочетания изменений в почках и печени. Поэтому результат анализа нужно всегда оценивать в контексте других факторов и самочувствия.
Рекомендую продолжать наблюдение, контролировать аммиак и мочевину и ориентироваться на ваше самочувствие.

По личным ощущениям могу сказать что приём Орнитина никак не сказался на самочувствии в течение месяца, двух и более. Явные улучшения начал отмечать через месяца 3-4, а примерно через полгода и более могу сказать - да, действует. Хотя назначали его сначала на месяц, потом продлевали, ещё продлевали и так далее... Поэтому для меня странно, что в инструкции написано, что он действует чуть ли не через 30 минут и обсуждаются эффекты от применения через 3 дня. Хотя согласен, что именно на неврологическую составляющую симптомов влияние может быть медленным. Опять же с дозировкой - в инструкции про коррекцию ничего не сказано (и по каким параметрам её делать), просто 3 раза в день и всё.

Понимаю Вас. Я писал именно об объективном лабораторном критерии (уровне мочевины), который может быть маркером эффективности и адекватной дозы LoLa. Вполне естественно, что изменения неврологических симптомов могут быть отсроченными, по сравнению с ростом уровня мочевины. В инструкции доза тоже на глазок описана - один или два порошка за раз. Я вот и предлагаю определенный алгоритм для понимания - достаточно одного или стоит на какое-то время два попробовать, а также то, что перманентно низкий уровень мочевины в анализах уже сам по себе может быть сигналом к старту терапии LoLa, независимо от других биохимических показателей, в том числе уровня аммиака - и это главное.

Подскажите, имеет смысл попробовать купить LoLa для инъекций вот такой? Может ли это быть эффективней порошка?
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Инъекционная форма L-орнитина L-аспартата (LoLa) действительно существует и применяется в основном в условиях стационара при выраженной печёночной энцефалопатии, когда нужен быстрый эффект. Внутривенное введение позволяет быстрее снизить аммиак, особенно в острых ситуациях.
Однако при длительном приёме, как правило, применяют порошки, которые удобнее, безопаснее и подходят для регулярного использования дома. По эффективности приём внутрь тоже доказан и вполне достаточен для большинства случаев.

Если рассматривать инъекционную форму для домашнего использования, то тут есть вопросы безопасности: нужны навыки введения, контроль за состоянием вен, соблюдение стерильности и т. д. Плюс инъекции обычно дороже.
Поэтому, если нет острой необходимости (например, тяжёлой энцефалопатии), то, скорее всего, порошки - более разумный выбор для постоянной терапии.
Биодоступность L-орнитина L-аспартата (LoLa) в порошковой форме для перорального применения оценивают как достаточно высокую (примерно в 80-85%). Это связано с тем, что аминокислоты орнитин и аспартат хорошо всасываются в тонком кишечнике и быстро поступают в системный кровоток. Пиковые концентрации в крови достигаются примерно через 30-60 минут после приёма. При этом, конечно, парентеральное введение (в/в) даёт 100% биодоступность, что логично, так как препарат минует ЖКТ. Но, по сути, пероральная форма настолько эффективна, что в большинстве случаев инъекционная требуется только в острых состояниях, когда необходим максимально быстрый эффект (например, при тяжелой печёночной энцефалопатии).
В индивидуальных случаях, возможно, имеет смысл короткий курс инъекций для быстрого старта (5-7-10 дней) с переходом потом на порошки.

Я полностью согласен. У меня начало приёма Гепа-Мерц существенно не повлияло на уровень мочевины и до начала приёма её уровень был нормальным (приводил в предыдущих сообщениях). Просто из прочтения инструкции и описания достаточно быстрого эффекта влияния на уровень мочевины может сложится впечатление, что препараты LoLa действуют очень быстро и на основные симптомы. Не так давно читал здесь (от пользователя Наталья Зыкова), что приём Гепа-Мерц результатов не дал и значит дело не в этом. Так он и не даст результатов возможно даже и за два-три месяца.

А вот по поводу дозировки из инструкции (1 или 2 пакета за раз) тоже вопрос интересный и нигде особо не обсуждался, невозможно особо понять - нужно ли корректировать дозу и как это правильно делать. Возможно в моем случае 2 пакета вместо одного привели бы к результату не через полгода, а через 3 месяца (или даже быстрее). А возможно к каким-либо побочным эффектам. Но я строго следовал рецепту от лечащего врача. Однако смущает тот факт, что мой врач даже после постановки явного диагноза "гипераммонемия" от генетиков продолжил писать в заключении об осмотре "гипераммонемия неуточненная" (скорее всего исходя из "невысокого" по мнению Инвитро уровня аммиака порядка 70) и назначал всё время средние 1 пакет в день. А на данном этапе лечения, как я понимаю, больше одного пакета уже точно не нужно.

Кстати, сейчас в магазине usmall по промокоду "БУКЕТ" можно купить LoLa проверенного производителя BulkSupplements.com L-Ornithine L-Aspartate Powder - 1кг за 4220 рублей (Не реклама, просто это в разы дешевле аптечных вариантов)

Если имеется портальная гипертензия и есть шунтирование портальной крови в обход функциональной паренхимы печени, как за счет внепеченочного так и внутрипеченочного шунтирования (из-за феномена капилляризации синусоидов), то, боюсь, одного приема Гепа-Мерц для эффекта будет недостаточно, так как кровь богатая токсинами и аммиаком оттекающая от кишечника, все равно попадет в мозг неочищенной. Гепа-Мерц в основном работает в печени. Поэтому, нужен комплексный подход, т.е. дополнительно к LoLa необходимо воздействовать на кишечную микрофлору продуцирующую аммиак и токсины, соответственно это лактулоза/лактитол, рифаксимин и пробиотики с лакто и бифидобактериями. Варианты с худшим профилем безопасности (по сравнению с рифаксимином), типа трихопола или неомицина, я не рассматриваю.
Уровень аммиака, как мы уже выяснили, в организме непостоянный и может быть представлен в виде синусоиды, верхние пики которой связаны, как правило, с приемом пищи (постпрандиальная гипераммониемия). В силу того, что период полувыведения LoLa достаточно короткий (4-6 часов) её действие и режим приема (во время или сразу после еды) направленно именно на уменьшение этих, связанных с едой (постпрандиальных), пиков гипераммониемии. Учитывая все это, как мне кажется, нужен хотя-бы двухкратный прием в сутки, для перекрытия дневных постпрандиальных пиков гипераммониемии. Сложно сказать, чем руководствовался ваш врач при выборе схемы, но, исходя из механизма действия LoLa и колебаний уровня аммиака, логичнее было бы использовать хотя бы двухкратный прием в сутки для контроля постпрандиальных пиков.

По частоте приёма Орнитина мне так и было назначено - 3 раза в сутки по 1 пакету.

В инструкции написано:
1) Гепа -Мерц "Содержимое 1-2 пакетиков растворяют в достаточном объеме жидкости (например, в стакане воды, чая или сока) и принимают во время или после еды до 3 раз/сут. Курс приема зависит от тяжести заболевания".
2) Орнитин "Внутрь по 1-2 пакетика гранул, растворенных в 200 мл жидкости, 2-3 раза в сутки после еды. Курс приема зависит от тяжести заболевания."

Вопросы собственно следующие:
1) В каком случае 1 пакет принимать, а в каком 2 за один приём? (Похоже мне нужно было начинать с 2)
2) По каким критериям корректировать дозу в сторону снижения или повышения? По самочувствию не получится, так как сильно затянут эффект. В какой момент нужно перейти на прём менее 3 раз в день? Например, на 2 раза - утром (после завтрака) и вечером (после ужина).
3) Окончить курс приёма, как я понимаю, можно только после полного улучшения самочувствия и после неоднократного контроля уровня аммиака и мочевины при плавном отказе от препарата?

По поводу попыток применения лактулозы уже писал, что кроме постоянного дискомфорта в кишечнике эффекта от приёма не ощутил. Но обратил внимание, что, например, после газировки (в которой содержится бензоат натрия) самочувствие улучшается. Так и не понял, почему у новорождённых бензоат натрия используют, а у взрослых нет. У новорожденных уровень аммиака в плазме крови достигает 140-200, как мне рассказывали в институте генетики. Возможно бензоат натрия тоже способен дополнительно выводить аммиак из крови, одним из не описанных Вами путей (печень - орнитин, кишечник - лактулоза, антибиотики). Либо его применение ограничено узким кругом генетических заболеваний.

Возможно мне придётся чуть глубже копнуть в генетику - у сына похожие симптомы, а стандартные анализы от педиатров кроме результата "всё хорошо" ничего не дают. В ближайшее время будем сдавать на аммиак и синдром Жильбера.

Lapin, уточните пожалуйста, когда через пол года стали заметны улучшения, то какое при этом было значение аммиака (если проверяли)?
UPD нашёл в ваших пр. сообщениях - 47. То есть на 20 примерно снизился, понятно.

В целом, ориентируются на выраженность гипераммониемии. Если уровень аммиака очень высокий или клинические проявления выражены (усталость, когнитивные нарушения), логичнее начинать с 2 пакетиков за прием. Но тут есть нюанс - резкое увеличение дозы может привести к побочным эффектам (диспепсия, дискомфорт в ЖКТ и т.д.). Поэтому правильнее начинать с 1 пакета 3 раза в день и смотреть на динамику.
Когда корректировать дозу - к сожалению, нет идеального критерия. По самочувствию - сложно, так как эффект растянут. Контролировать аммиак - вариант, но с учетом его колебаний, разовый анализ не всегда объективен. Можно смотреть на уровни мочевины - если она была низкой и начала расти, это может быть косвенным маркером улучшения детоксикации. Обычно снижение дозы идет постепенно, не раньше чем через несколько месяцев стабильного улучшения (если вообще планируется снижение). Можно попробовать перейти на 2 приема в день, если уровень аммиака стабильно не выше нормы, а самочувствие хорошее.

Если лактулоза категорически не подходит из-за побочных эффектов, стоит рассмотреть возможность курсового применения рифаксимина (например по схеме применяемой при СИБР - 1 раз в месяц 7-10 дней). Он снижает продукцию аммиака кишечной микрофлорой и может быть полезен, особенно если есть признаки бактериального дисбаланса.

Бензоат натрия - да, он действительно применяется при врожденных нарушениях цикла мочевины. У взрослых почти не используется (по крайней мере мне не попадалось статей, в которых описывалось его использование), потому что есть опасения насчет его влияния на обмен глицина и возможные побочные эффекты. Бензоат натрия связывается с глицином, образуя гиппуровую кислоту, которая затем выводится с мочой. Поскольку глицин участвует в метаболизме азота, его дополнительное расходование косвенно способствует снижению аммиака в крови. (Собственно, по этой причине я и порекомендовал GOOLD воздержаться от приема глицина, который назначил невропатолог, в этом сообщении https://forum.disser.ru/index.phps=&sh...ost&p=29540)
Хотя данных о применении бензоата натрия при приобретенных гипераммониемиях немного, теоретически этот механизм может работать. Кроме того, как видно, этот путь детоксикации аммиака далеко не основной и, вероятно, не столь эффективен.

Очень логично проверить аммиак у сына. Также можно посмотреть не только синдром Жильбера, печеночные показатели и билирубин, но и общий белок, альбумин, мочевину - возможно, есть какие-то наследуемые особенности обмена. Если есть повторяющиеся симптомы, стоит рассмотреть более широкую панель анализов, например, аминокислотный профиль, метаболиты цикла мочевины. Кажется, Вы это делали уже для себя.

Ряд анализов должны назначить в детской больнице в ближайшее время, поэтому ждём. Ну а аммиак и синдром Жильбера явно не будут проверять, поэтому начнём с них.

Очень быстрый поиск по бензоату натрия привёл к статье
Лапо Е.И., Исаева Н.В., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Родиков М.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ // Современные проблемы науки и образования. ? 2016. ? ? 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25572,
в которой описываются 3 теории возникновения печеночной энцефалопатии и приводятся методы лечения:

"Медикаментозная терапия включает:
1. Препараты, снижающие гипераммониемию:
1) уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, антибиотики);
2) увеличение обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитин-альфа-кетоглутарат);
3) связывание аммиака в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).
2. Препарат, уменьшающий тормозные процессы в ЦНС (флумазенил).
3. Препараты с различным механизмом действия (аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк)."

По факту на данный момент широко применяются только подпункты 1.1 и 1.2. К сожалению в этой статье нет ссылок на подробное описание п. 1.3 про бензоат натрия и его применение. Как-нибудь поищу поподробнее, ранее мне вроде попадались статьи о применении у взрослых.

Также попались Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан) "Гипераммониемия. Нарушение цикла мочевины", в которых единственным основным препаратом указан Фенилбутират натрия. Там тоже больше про новорожденных, но интересны сами вещества и дальнейшее изучение их применения у взрослых. В этих же протоколах указаны другие "детоксиканты аммония": Фенилацетат натрия-бензоат натрия, Карглуминовая кислота, Фенилбутират глицерол.

Из описания препарата Фенилбутират натрия:
"Фармакологическое действие
Натрия фенилбутират - средство для лечения гипераммониемии. Пролекарство, которое быстро метаболизируется до фенилацетата, который соединяется с глутамином с образованием фенилацетилглютамина. Последний выводится почками. Поскольку на молярном уровне фенилацетилглутамин сравним с мочевиной (оба содержат по 2 моля азота), первый обеспечивает альтернативный второму транспорт для выведения азота из организма.
Экспериментальные исследования на животных (мыши) выявили противовирусную активность препарата в отношении вируса герпеса.
...
Способ применения и дозы
Внутрь.
....
Дети свыше 20 кг и ВЗРОСЛЫЕ ...
...
Не следует использовать для лечения острой гипераммонемии, требующей неотложной медицинской помощи."

По протоколам из Казахстана - это препарат для пожизненного применения в том числе и у взрослых. Почему у нас в Консенсусах и литературе о нём ничего нет? (признаюсь сразу, искал очень плохо и быстро, может и есть данные)

В любом случае даже сейчас известны препараты, которые являются альтернативой Лактулозе, Орнитину (Гепа-Мерцу) и Рефаксимину (Альфанормиксу). Но у них много побочных эффектов и их применение возможно только при полном понимании процессов, происходящих в конкретном организме (после сдачи большого количества анализов), под наблюдением и по назначению врача, чтобы не ухудшить ситуацию.

На самом деле тема очень интересная и актуальная, поэтому буду изучать дальше по возможности. К тому же вынужден это делать в связи с наличием у себя этой гипераммонемии и отсутствием понимания её причины. Скоро можно будет уже самим статьи писать )))

Да, на этом уровне положительные изменения уже начались. Но это и было последнее измерение уровня аммиака. Причём как и все предыдущие измерения (кроме первого) сдача анализа приходилась на окончание курса приёма Альфанормикса (то есть вроде бы как без влияния микрофлоры кишечника).

Уже действительно давно (6 месяцев) не измерял аммиак, надо как-то проконтролировать.

По второму мнению на Вашем КТ указаны признаки вероятной портальной гипертензии (ПГ). ПГ практически всегда сопровождается шунтированием, даже если крупные или средние шунты не обнаружены (мелкие шунты практически не поддаются визуализации ни УЗИ ни КТ). Такова природа ПГ.
Кровь от кишечника по портальной системе попадает в печень для детоксикации от аммиака и других кишечных токсинов и только после очистки в печени, через печеночные вены, попадает в систему нижней полой вены. Тем не менее, анатомически портальная система связана с венозными системами верхней и нижней полых вен через анастомозы. В норме кровь по этим анастомозам не циркулирует, так как давление в портальной системе ниже, чем в системе полых вен. Однако при развитии ПГ давление в портальной системе повышается, и кровь начинает активно перемещаться в сторону областей с более низким давлением, то есть в систему полых вен. В результате этого неочищенная печенью кровь из кишечника попадает в общий кровоток, а затем в мозг, вызывая симптомы.
Это очень упрощенное объяснение механизма развития печеночной энцефалопатии, но, надеюсь, оно дает общее представление о самом процессе, так как, видимо, есть определенное непонимание того, как это функционирует.

Аммиак - важный, но далеко не единственный токсин, участвующий в развитии печеночной энцефалопатии. Я уже неоднократно обращал внимание на этот аспект, и, возможно, он требует дальнейшего обсуждения. В такой ситуации термин гипераммониемия не совсем корректен, поскольку в клинической практике мы просто не определяем другие токсины. Корректно называть это печеночной энцефалопатией, а термин "гипераммониемия" больше подходит для обозначения наследственных нарушений в орнитиновом цикле и связанных с ним процессах, приводящих к изолированному повышению аммиака в крови.

Ещё раз акцентирую внимание, что сам по себе синдром Жильбера не приводит к повышению уровня аммиака в крови.

Более менее механизм стал понятен, благодарю! Но во всём этом многообразии описаний и заключений, собранных за год обследований, смущают слова "ПРИЗНАКИ ВЕРОЯТНОЙ ПГ", "НЕУТОЧНЕННАЯ гипераммонемия" и прочие "ВОЗМОЖНО" и "ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО". Я понимаю для чего эти формулировки, но точности постановки диагноза это не добавляет.

Что не одним аммиаком при этом отравляется организм - полностью согласен, почти во всех попадавшихся статьях есть дежурная формулировка "аммиак и прочие токсины".

Согласен, что сам по себе синдром Жильбера на уровень аммиака никак не должен влиять, но факт наличия большого количества форумчан одновременно с СЖ и симптомами гипераммонемии/ПГ наталкивает на мысль о возможной взаимосвязи. Видится, что "есть вероятность", а может и некая закономерность того, что мутация генов, приводящая к симптому Жильбера, часто затрагивает и другие гены, отвечающие за цикл мочевины. Либо просто повышенный при СЖ билирубин (а возможно и другие неисследованные токсины) приводит к повреждениям печени, которые в свою очередь вызывают развитие и прогрессирование ПГ. Ввиду дороговизны генных исследований всего генотипа (мне называли цифры от 90 до 180 т.р.) и того, что специалистами на данный момент не установлено явной связи между СЖ и генами цикла мочевины, получить такую выборку и проанализировать не представляется возможным.

Ещё раз повторюсь, что отдалённо симптомы были у меня с детства, но объяснить или исследовать их никто на тот момент не смог. Очень надеюсь, что у сына ничего такого нет, но на данный момент генная природа заболевания видится наиболее вероятной. Хотя в институте генетики по тандемной масс-спектрометрии вроде бы как исключили этот вариант (опять же приём орнитина мог смазать реальную картину).

Практически у многих, кто здесь постоянно пишет, при детальном и внимательном анализе проведенных исследований, действительно обнаруживаются признаки вероятной портальной гипертензии. Но важно учитывать, что все участники этой ветки форума уже прошли определенный путь самоотбора, поэтому я бы не стал напрямую связывать синдром Жильбера (СЖ) и портальную гипертензию. Конечно, некоторые симптомы СЖ или особенности генотипа могли проявляться с детства, но причина развития и прогрессирования портальной гипертензии - это всегда отдельный вопрос, требующий внимательного разбирательства в каждом конкретном случае. Хронические патологические процессы в организме не развиваются скачкообразно, как квантовый переход, а нарастают и накапливаются постепенно. В современной медицине есть четкие критерии, позволяющие подтвердить наличие заболевания, но существует и так называемая "серая зона" - состояние, при котором изменения уже присутствуют, но их невозможно четко идентифицировать из-за ограниченных возможностей самих диагностических методов, а не из-за отсутствия патологического процесса. Именно поэтому в заключениях врачей нередко встречаются слова "вероятно", "возможно" или "не исключено". Да и сами эти критерии могут пересматриваться и изменяться с течением времени, по мере накопления дополнительных данных - уж такова природа науки вообще.

У одного пациента это может быть хронический вирусный гепатит, у другого - целиакия или воспалительные заболевания кишечника, приводящие к вторичному повреждению печени, у третьего - аутоиммунный гепатит, у четвертого - длительный прием оральных контрацептивов, назначенных гинекологом для лечения ПМС, у пятого - систематическое употребление алкоголя, у шестого - сочетание нескольких этих или других факторов, у седьмого - использование анаболических стероидов для наращивания мышечной массы. Несмотря на "здоровый образ жизни", такие препараты могут вызывать серьезное повреждение печени, включая холестаз, фиброз и даже нодулярную регенераторную гиперплазию (НРГ). Многие недооценивают этот риск, считая, что если не употребляют алкоголь и правильно питаются, то печень в безопасности. СЖ в этом контексте - скорее предрасполагающий фон, на котором эти триггеры быстрее реализуются и ускоряют повреждение печени. Поэтому, нужно четко разделять предрасположенность (фон) и факторы, которые реально могут вызывать или ускорять прогрессирование заболевания печени.

UPD. Возможные триггеры, которые я перечислил выше, естественно, далеко не все. С более полным списком можно ознакомиться по этой ссылке https://forum.disser.ru/index.php?s=&sh...ost&p=27100. Думаю он тоже далеко не полный и по мере уточнения данных будет дополняться.

UPD1. Действительно, бывают случаи, когда интерпретация причин развития портальной гипертензии вызывает затруднения. Однако, как правило, такие пациенты недостаточно обследованы и встречаются единично.
С другой стороны, синдром Жильбера - довольно распространенное состояние. Если говорить о России, то ожидаемая минимальная распространенность генотипа 7/7 составляет около 5 миллионов человек, а генотипа 7/6 - около 35 миллионов. Но при этом, в этой теме форума мы не видим и близко такого гигантского числа участников, хотя ресурс относительно легко найти при целенаправленном поиске. Именно эта диспропорция и вызывает у меня сомнения в попытках связывать синдром Жильбера со всеми проблемами с печенью.

40 000 000 человек - это ОГРОМНАЯ цифра даже для России! И я привожу эти данные не просто так, а чтобы показать, к чему может привести логическая ошибка вроде: "Все, кто ел зеленые огурцы, в конце концов умирают, значит, виноваты огурцы".
Конечно, никто не отрицает, что могут существовать дополнительные факторы, о которых мы пока недостаточно знаем. Но при оценке вероятности таких связей важно учитывать не только отдельные наблюдения, но и статистические данные.
Другой тип систематической логической ошибки я описал в этой статье в своем блоге - когда термин редкое заболевание применяется лишь по признаку редкой диагностики этого заболевания и абсолютно игнорируются объективные трудности (необходимость биопсии печени) лимитирующие постановку самого диагноза - https://oceanovnancph.blogspot.com/2024/12/...g-post.html?m=1

По другим данным встречаемость аллеля UGT1A1*28 в популяции составляет 40%. Это носители как 6/7 так и 7/7 мутации. В таком случае, для России эта цифра увеличивается уже до более 57 000 000 человек! Источник https://helix.ru/kb/item/18-071

Прошел я УЗИ и вот какая картина

Умеренная спленомегалия сохраняется, хотя размеры селезенки немного меньше, чем описанные при предыдущем УЗИ. Это можно было бы расценить как положительный момент, но вижу что врач-оператор другой был, поэтому это не совсем объективно, однако точно, что хуже не стало. Диаметр воротной вены 9мм (не изменился).
Думаю хластографию смысла особого делать нет, вряд ли там будут какие-то изменения по сравнению с проведенным ранее обследованием.
Полное дуплексное сканирование (доплер) сосудов портальной системы желательно сделать и аммиак проверить, как раньше и писал.

Хорошо, постараюсь в скором времени.

Друзья, подскажите, ивермектин можно жильберикам, непрямой билирубин не будет повышать?

Прямых данных о том, что ивермектин может повышать непрямой билирубин у пациентов с синдромом Жильбера, нет. Учитывая его метаболизм в печени (он в основном метаболизируется через CYP3A4), теоретически он не должен вызывать значимого гемолиза или угнетать глюкуронирование билирубина.
Поскольку ивермектин увеличивает ГАМК-эргическую активность, его лучше не сочетать с препаратами, обладающими схожим действием, такими как барбитураты (например, фенобарбитал или фенобарбитал содержащие препараты (Корвалол)).

В целом, если нет других противопоказаний, ивермектин не должен быть проблемой для жильбериков. Однако, как и с любым другим препаратом, людям с синдромом Жильбера стоит контролировать билирубин и другие показатели печени в ходе лечения.

Сдали некоторые анализы с сыном. Результаты по аммиаку очень неприятно удивили - у меня абсолютный рекорд за всю историю наблюдения (74,17 - даже повышенный по референсу Инвитро <72). Опять же во все предыдущие разы я сдавал аммиак после курса Альфанормикса, может причина в этом. Хотя сейчас субъективно самочувствие значительно лучше, чем при сдаче прошлых анализов на аммиак.

У сына (13 лет) анализы тоже не очень: аммиак 65,18. Кроме этого дефицит витамина D (11,1 нг/мл) при референсном значении для дефицита <20. ТТГ вроде норма (2,97 при референсе 0,7-4,17), Т4 свободный слегка понижен 9,73 (референс 9,98-14,29), хотя для детей вроде как вариант нормы. Ферритин 32 (референс 15-200). По синдрому Жильбера результаты будут позже. Общие анализы и другие, исходя из приведенных выше результатов, должен назначить педиатр, пойдём на этой неделе. Если что-то не назначит, то будем делать сами.

Повышение аммиака (74,17) действительно выше предыдущих значений, но субъективное улучшение самочувствия - хороший знак, тут ещё важно учитывать, что субъективное улучшение самочувствия не всегда коррелирует с объективными показателями. Действительно, Альфа-нормикс мог снижать уровень аммиака за счёт уменьшения продукции бактериального аммиака в кишечнике. Возможно, стоит снова рассмотреть его приём курсами (как описывал в предыдущих сообщениях), особенно если были эффекты от его применения.

У сына (65,18) уровень аммиака тоже повышен, хотя и не критически. Здесь важно учитывать симптомы - если есть эпизоды усталости, рассеянности, проблемы со сном или концентрацией, возможно, аммиак уже оказывает влияние.
Витамин D (11,1 нг/мл) - это выраженный дефицит, и он может влиять на общее самочувствие, иммунитет, а также на функцию щитовидной железы. Дефицит D3 связан и с более высокой утомляемостью, и с нарушениями когнитивной функции. Нужна адекватная заместительная терапия и контроль этого показателя в динамике, по рекомендации педиатра.

ТТГ (2,97) и Т4 свободный (9,73, норма 9,98-14,29)
У детей и подростков ТТГ оптимально держать в нижней половине нормы (около 1,0-2,5 мЕд/л), а Т4 свободный - хотя бы в средней части нормы. В вашем случае ТТГ можно считать верхне-нормальным, а Т4 свободный - на нижней границе. Это может быть связано в том числе с дефицитом витамина D и, возможно, латентным дефицитом железа (ферритин 32). Оба элемента важны для нормальной работы щитовидной железы. Такие показатели функции щитовидной железы могут также вызывать утомляемость, слабость и легкие нарушения когнитивных функций, бледность, сухость кожи или ломкость ногтей. Это также может быть, например, при субклиническом или компенсированном дефиците йода/селена.
В перспективе стоит пересдать через 2-3 месяца, особенно после коррекции дефицитов. Можно добавить в план проверки также Т3 свободный, для расчета индекса конверсии Т4 -> Т3. Конверсия может нарушаться при дефиците селена и дейодиназы1 при заболеваниях печени.

Ферритин (32, норма 15-200) - хотя он формально в пределах нормы, у детей и подростков оптимальный уровень ферритина для нормального кроветворения и энергии - не ниже 50-60. Особенно при наличии усталости, утомляемости или проблем с концентрацией.
Можно проверить дополнительно ОЖСС (общую железосвязывающую способность сыворотки), особенно если есть сомнения насчёт латентного дефицита железа. Это поможет уточнить ситуацию с запасами железа в организме и выработать индивидуальную оптимальную стратегию восполнения дефицита железа. Если ОЖСС повышена, это может говорить о скрытом дефиците железа и можно рассмотреть вопрос о дополнительном назначении железосодержащих препаратов. Если ОЖСС в норме, тогда можно ограничиться диетическими рекомендациями. Также можно посмотреть трансферрин и насыщение трансферрина железом (TSAT), чтобы более точно оценить ситуацию.

Что можно сделать сейчас:
1.Аммиак: если есть симптомы, возможно, стоит рассмотреть курс рифаксимина (Альфа-нормикс) или пробиотиков, влияющих на микробиоту. Можно дополнительно сдать копрограмму. Обратить внимание на питание: убрать избыток белка, исключить глутамат натрия (если вдруг есть в рационе) и повторить аммиак через 2-3 недели. Если аммиак повышен, но ребёнок чувствует себя нормально, можно начать прием LoLa с минимальной дозировки (например, 1 пакетик в день или 1/2 пакетика 2 раза в день) и посмотреть на динамику аммиака и мочевины.
2.Витамин D: начать восполнение (дозу подбирать по массе тела, обычно от 2000 до 4000 МЕ в день на 2-3 месяца). Контроль через 2-3 месяца не прекращая приема препарата. Если уровень повысится до 40-60 - перейти на прием поддерживающей дозы 600-800 МЕ в сутки.
3.Железо:если ребёнок часто утомляется, можно проконтролировать общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, MCV, MCH) и, при необходимости, добавить препараты железа и включить в свой рацион продукты, богатые железом. Это может быть нежирное красное мясо, птица, рыба, гречка, фасоль, чечевица, тофу, шпинат, капуста, брокколи, орехи и семечки.
4.Щитовидная железа: пересдать ТТГ, Т4 св. и Т3 св. через 2-3 месяца после коррекции витамина D и железа.
Продукты, богатые йодом, могут быть полезны, особенно если в рационе у ребёнка йода мало. Йод важен для нормальной работы щитовидной железы, и при его дефиците возможны ситуации, когда ТТГ в верхней половине нормы, а Т4 свободный на нижней границе.
Если в семье не используется регулярно йодированная соль, то нужно добавить в рацион морскую рыбу (треска, хек, пикша), морепродукты, морскую капусту (но без избытка), молочные продукты ? это может помочь улучшить функцию щитовидной железы. Однако, если есть сомнения в обеспеченности йодом, можно проверить уровень йода в моче и уже на основании этого решать вопрос о целесообразности дополнительного приёма йодсодержащих препаратов.

Дополнительно целесообразно посмотреть показатели печеночной панели (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин), общий белок, альбумин и мочевину.
Что в общем анализе крови? Интересует гемоглобин, эритроциты, тромбоциты и MCV.
Запланируйте также УЗИ ОБП и щитовидной железы - желательно у специалиста, который смотрит детей и разбирается в возрастных особенностях, консультацию детского эндокринолога.

Благодарю за очень подробный ответ!

Попробую себе добавить лактулозу - не знаю, сколько выдержу ), но через 2-3 недели проконтролирую. Если с лактулозой ничего не выйдет, то придется делать курс Альфа-нормикса.

В том то и дело, что у сына по аммиаку (или не только?) симптомы есть - становится плохо (вплоть до полуобморочных состояний с потемнением в глазах - по крайней мере он так описывает), когда нужно стоять долгое время. Или просто слабость и тошнота. Началось с того, что он стал часто жаловаться в машине, что ему жарко и тошнит (опять же получается, что долго сидит без движения). Ходил в поликлинику 2 месяца - результатов 0. Кровь сдавал сегодня, результаты будут позже. Записали к неврологу и генетику. УЗИ ОБП вроде недавно делали - без патологий, но я эти результаты не видел, так как карточка в поликлинике. Витамин D он принимать начал.

Еще в поликлинике назначили дуоденальное зондирование, так как на паразитов (описторхи, лямблии) симптомы тоже похожи. Но, к сожалению, такой уровень аммиака уже подсказывает, что похоже паразитами это всё не ограничивается...

Через пару дней будет приём терапевта, будем просить назначить дополнительные анализы (благодарю за указание - какие именно), так как из того, что сдано на данный момент, общая картина явно не складывается.

Ваше описание симптомов у сына настораживает. Полуобморочные состояния, потемнение в глазах, слабость и тошнота при долгом стоянии или сидении - это может указывать на ортостатическую непереносимость. Не исключено, что повышенный аммиак вносит свой вклад, но также стоит рассмотреть сосудистую дисфункцию, хотя эти моменты могут быть и связаны, так как повышенный уровень аммиака может влиять на регуляцию сосудистого тонуса, например, через воздействие на вегетативную нервную систему.
Интересно будет посмотреть общий анализ крови и биохимию, особенно гемоглобин, общий белок, альбумин, мочевину и СОЭ.

Как у сына с давлением, пульсом и нет ли заметных скачков при смене положения тела? Если сможете, измерьте давление и пульс в положении лёжа (после 10-15 минут отдыха), а потом сразу после вставания и через 10 минут стоя, это даст ценные данные. Если пульс резко повышается на 30+ ударов в минуту или появляются сильная слабость, головокружение, тошнота - это будет важным сигналом в поиске причин нарушения сосудистого тонуса. Возможно, это может быть связано с быстрым ростом в этом возрасте и тем, что рост массы и обьема сердца не успевает обеспечить адекватное поступление крови к головному мозгу.
Попробуйте записывать, после каких ситуаций у сына чаще всего возникают эти состояния - стояние, жара, душные помещения, стрессы, прием углеводов, значительная нагрузка белком, особенно красное мясо и т. д. Это поможет выявить закономерности и возможные триггеры.

Удалось взять медицинскую книжку сына и посмотреть некоторые анализы, сейчас отправлю в лс (там общий анализ крови, узи печени, ЭКГ, осмотры офтальмолога и педиатров). Судя по осмотрам пульс действительно серьезно скачет - попадаются данные от 60 до 115. В реакции на еду каких-либо изменений он не отмечает, попробовали померить давление и пульс в спокойном состоянии (сидя, лежа) - результат почти одинаковый 100/62 пульс 68, а вот если встать и померить давление стоя получается 105/74 и пульс 111. То есть пульс подскакивает на 40 единиц, но при этом дискомфорта он тоже не отмечает. Начинается головокружение, слабость если долго стоять (минут 20 и больше), причём тоже говорит, что как бы приходится ловить равновесие. Завтра ещё пойдем на приём к педиатру и там должен быть ещё один анализ крови (как я понимаю, с другими показателями).

Читал в недавних сообщениях, что к повышенному уровню аммиака может приводить дефицит цинка. Себе совместно с уровнем аммиака я измерял еще цинк - результат 0,798 мкг/мл (0,75-1,5). Вроде в пределах референса, но на минимуме. Есть ли там какие-то тонкости по цинку или нужно просто месяц принимать цинкосодержащие препараты (например, я взял Селецинк плюс), а затем проконтролировать результат?

Ну и синдром Жильбера у него тоже подтвердили - тот же 6/7, как и у меня.

По сыну:
В общем анализе крови сразу бросается в глаза изменение процентного содержания нейтрофилов 21.20% (60-70) и лимфоцитов 59.30% (28-42). Абсолютное количество нейтрофилов также снижено - 1.29х10 9/л (2-8). Это может говорить о вирусной инфекции или периоде ранней реконвалесценции после какой-то перенесенной вирусной инфекции. Однако если это продолжается долгое время или есть другие симптомы (например длительная субфебрильная температура, слабость), стоит дополнительно проверять на хронические инфекции или заболевания, такие как мононуклеоз (ЭБВ), цитомегаловирус, аденовирус, вирусы герпеса 6 и 7 типов, также исключить аутоиммунные заболевания (особенно в контексте повышенного (для возраста) ТТГ и сниженного Т4 свободного). Если после нормализации дефицитов железа и витамина Д уровни гормонов не улучшатся, тогда дополнительно имеет смысл проверить антитела к тканям щитовидной железы (АТПО, антитела к рецепторам ТТГ, антитела к тиреоглобулину), чтобы исключить аутоиммунный тиреоидит и проконсультироваться с детским эндокринологом.

Повышено процентное (12%) и абсолютное - 0.73х10 9/л (0,02-05) количество эозинофилов, что может говорить о какой-то паразитарной инфекции. Хотя однократный анализ на яйца глистов ничего не показал, однако следует учитывать тот факт, что появление личинок глистов в кале может зависеть от стадии развития паразитов в организме, поэтому обычно рекомендуют проводить несколько исследований (до 5-ти) с интервалом в 3-4 дня и повторить ещё раз через 2-3 недели - это делается для увеличения шансов на обнаружение гельминтов. Если яиц гельминта в кале мало, что затрудняет их обнаружение, тогда прибегают к методу обогащения. Гипотетически, существует вероятность того, что в организм могли попасть только личинки самцов гельминта или гельминты в организме ещё не находятся в половозрелой стадии. Токсокары - родственники человеческой аскариды, которую переносят собаки - не достигает в человеческом организме половозрелых форм и их можно обнаружить только по повышению специфических антител в крови. В таком случае, естественно, яйца в кале будут отсутствовать. Поэтому, желательно провести иммунологические тесты на обнаружение антител к гельминтам в крови (аскариды, токсокары, описторхии, эхинококк и др. актуальные для региона проживания).
Для исключения аллергической природы эозинофилии рекомендуют определять общий иммуноглобулин IgE в крови. Если паразитарная инфекция исключена, важно также исключить аллергические реакции, такие как аллергия на пыльцу, домашнюю пыль, пищевые аллергены и другие, и при необходимости проконсультироваться с аллергологом.

Понижен эритроцитарный индекс MCHC ( Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) - 316 г/л (320-370) - Снижение количества гемоглобина в эритроцитах возникает при недостаточном обеспечении железом в процессе созревания клеток в красном костном мозге или недостатке белка в питании, что может приводить к нарушению синтеза гемоглобина. Пониженная MCHC может также быть признаком недостаточности витаминов группы B, таких как B12 или фолиевая кислота, которые участвуют в образовании нормальных эритроцитов. Определение их уровня в крови может быть полезно для диагностики, несмотря на то, что индекс MCV - в нормальном диапазоне.
Сам уровень гемоглобина при этом в норме - 145 г/л (120-160).

УЗИ ОБП - пока тревожных признаков нет.

Сатурация 96% - формально в норме, однако выглядит немного низковатой для ребенка этого возраста, что также косвенно может указывать на дефицит железа в организме. Если есть дома пульсоксиметр, проконтролируйте сатурацию в разных условиях на обеих руках. Интересно, как изменятся показания пульсоксиметра после ликвидации дефицита по витамину Д и повышению уровня ферритина.

ИМТ (индекс массы тела) 15.9 для 13-летнего мальчика - это ниже нормы и может указывать на недостаточную массу тела. Стоит обратить внимание на питание и, возможно, проконсультироваться с диетологом. Интересны будут в этом аспекте показатели общего белка и альбумина в крови. Возможно, необходимо увеличить калорийность рациона ? добавить больше белков (мясо, рыба, яйца, творог), полезных жиров (орехи, авокадо, масла) и сложных углеводов (крупы, картофель).

Пульсовая реакция на ортостаз действительно довольно выраженная - увеличение на 40 ударов, что уже попадает в критерии ортостатической тахикардии. Если при этом он не испытывает дискомфорта сразу, но появляются симптомы при длительном стоянии, это может указывать на проблему регуляции сосудистого тонуса.

Вы можете распечатать эти рекомендации и показать, при необходимости, на следующем приеме, что бы по несколько раз не возвращаться к этим вопросам. Надеюсь, корона с врача не упадет))) С меня, так точно

По цинку: да, уровень в нижней границе нормы, но важно не только абсолютное значение, а его соотношение с медью. Цинк входит в состав ферментов участвующих в орнитиновом цикле, соответственно его недостаток может приводить к недостаточной активности ферментов цикла и замедлению утилизации аммиака.
Если медь нормальная, можно попробовать курс цинка на 1-2 месяца (50-100 мкг в сутки) и затем проверить повторно. При более длительных курсах и/или использования цинка в высоких дозах >100мкг в сутки - необходим контроль меди и дополнительный прием хелатной меди в соотношении 1мкг на 10 мкг цинка.

По цинку и меди понял, благодарю!

Да, я рекомендации распечатаю, особенно педиатры делают очень большие глаза при слове "аммиак" и честно признаются, что с этим никогда не сталкивались.

По анализу крови - да, он сделан в момент течения ОРВИ. Получилось так, что выписали после ОРВИ и сразу на следующий день в школе было предобморочное состояние. Хотя именно головокружение и слабость отмечал он и месяцами ранее. Более свежих ОАК пока нет. Из вирусов вероятен Эпштейна-Барра.

По паразитам - не исключаю, будем обследоваться, тем более постоянно грызет ногти. Для нашего региона и случая более характерны описторхи и лямблии, а также острицы. Кал сдавали неоднократно, яиц не обнаружено. Пытаемся записаться на дуоденальное зондирование. Хотя у меня этот путь по поиску паразитов полностью прошли, в том числе и тесты на обнаружение антител к гельминтам в крови - результат отрицательный. В итоге пропил Макмиррор и тему паразитов закрыли. В сторону аллергии еще не копали.

По сосудам, как я понимаю, это может быть подростковое (за последние полгода он сильно вырос) и здесь мы ничего найти не сможем.

По количеству и рациону еды ограничений нет, ест хорошо. В семье все относительно худые )))

Но всё это никак не объясняет наличие высокого и примерно одинакового уровня аммиака у нас с ним. Похоже здесь у нас обоих либо одинаковая кишечная микрофлора (или другие инфекции???), производящие аммиак, либо схожие строение или структура печени и портальной системы, либо генетические особенности ферментного обмена или цикла мочевины.
В этом ключе всё-таки у себя в КТ после пересмотра считаю дописку про "возможную портальную гипертензию" притянутой за уши.

Лямблии и острицы обычно не вызывают такой выраженной эозинофилии. Аскариды или токсокары - более вероятные кандидаты. Искать их в кале бессмысленно, нужно делать серологию, по причинам, которые уже излагал выше. Важно учитывать и других паразитов, характерных для региона.


Вы конечно вправе считать, как вам угодно, но на опасное потребление пива я Вам не раз уже указывал, а при имеющемся синдроме Жильбера это не могло пройти бесследно для печени. Да и по другим проведенным исследованиям на вероятную ПГ, кроме КТ, указывал - доплер сосудов печени (ускорен кровоток в воротной вене), подозрительная локализация изменений слизистой желудка также указывает на возможный портальный характер этих изменений. Я не стараюсь в чем-то Вас убеждать. Вы вправе как прислушаться, так и отвергать любые доводы. У вас плохо работает монотерапия ЛоЛа, хотя при подключении рифаксимина уровень аммиака значительно снижается, так что не только в орнитиновом цикле проблема.
PS. У сына пока больше оснований подозревать интоксикационную гипераммониемию на фоне недавно перенесённой вирусной инфекции или даже затяжной, на что указывают сохраняющиеся характерные изменения в анализе крови, а возможно и паразитоз неизвестной пока этиологии. Вирусные инфекции влияют на повышение уровня аммиака в крови - это хорошо известный и описанный факт.
После выздоровления и нормализации анализа крови стоит повторить анализ на аммиак и оценить динамику.
УЗИ сына не даёт оснований подозревать ПГ. S образная деформация желчного пузыря хотя и может частично нарушать отток желчи, но к ПГ не приводит. Даже больше скажу, за свою практику, я вероятно видел больше детей у которых была деформация ЖП, чем тех, у кого ее не было. Но это, опять же, субъективное ощущение. Более точно об этом могут судить врачи УЗИсты. Понимаю, что нужно адекватное дообследование и возможно лечение, но это нужно делать. После нормализации показателей крови нужно перепроверить аммиак и тогда делать дальнейшие выводы. Упрощенно, я Вам так это поясню, для понимания - идут два человека и оба хромают, только один хромает от боли в почке, а другой из-за артроза в тазобедренном суставе. Возможно, в процессе, выводы могут и измениться, однако - пока так. Сейчас главное - довести диагностику и лечение инфекции до конца, пересдать анализы и уже потом делать окончательные выводы.

Вот и у меня на момент сдачи последнего анализа на аммиак явно была вирусная инфекция - за неделю до сдачи сильно болело горло, а через 2 дня после сдачи анализа температура поднялась до 38,5 и держится уже 2 дня (что-то похожее - горло, а затем температура было у младшего сына и жены, вроде как через пару дней должно всё пройти). У младшего сына никаких похожих на аммиак симптомов нет и никогда не было. Так что про монотерапию ЛоЛа тоже вывод пока не однозначный, по самочувствию - вроде эффективно. Попробовал позавчера 20 мл лактулозы - живот крутит до сих пор. В итоге начал Альфанормикс. После курса повторно померю аммиак - хотя наложенная вирусная инфекция может смазать картину.

С сыном будем продолжать обследования, все мысли и подозрения постараемся донести до врачей.

Интересная закономерность - у анализов на аммиак, сделанных в Инвитро мы пока значений ниже 50 вообще ни разу не видели ни у кого (если не ошибаюсь). Наводит на мысль, а у них вообще бывают результаты ниже 50ти? Если нет, то может 50-70 это всё-таки норма с учётом какой-то их специфики выполнения анализа, референс до 72 всё-таки наверно не совсем "с потолка" взят...

Сложно делать выводы по ограниченному числу анализов, проведённых участниками форума. Вполне возможно, что низкие значения у них бывают, просто мы о них не знаем. Но всё же вопрос остаётся интересным - насколько их методика влияет на результаты и какова реальная распространённость значений ниже 50 в их лаборатории.
Повышенный аммиак в анализах Lapin и его сына, с учётом всех обстоятельств, скорее всего объясняется тем, что исследование проводилось на фоне вирусной инфекции или в период ранней реконвалесценции.
Количество анализов на аммиак, проведённых участниками форума, довольно ограничено, и они уже делались при наличии определённых подозрений. Чтобы исключить возможные ошибки, целесообразно сдавать анализ в двух разных лабораториях.

Напомню, что раньше результат исследования Lapin в другой лаборатории дал приблизительно тот же результат, что и в Инвитро, но референс лаборатории был гораздо ниже.

Крупные сетевые лаборатории, как правило, ориентируются на референсные интервалы, рекомендованные производителем анализаторов и реактивов. Это стандартный и безопасный подход, поскольку проведение собственных исследований для установления референсных значений - сложный и дорогостоящий процесс, требующий большого объёма данных и клинической валидации.
Даже если лаборатория корректирует референсы, это обычно основано на опубликованных данных и нормативных документах, а не на самостоятельных исследованиях. Поэтому верхняя граница 72 мкмоль/л, скорее всего, обусловлена особенностями используемой методики.
При этом такой референс кажется высоким по сравнению с некоторыми другими источниками, где верхний предел составляет 40-50 мкмоль/л. Разница может объясняться различиями в методике измерения, чувствительности анализаторов и условиями хранения образцов. Аммиак-очень нестабильный показатель, и если транспортировка и обработка образца не идеальны, возможны колебания результатов. Поэтому некоторые лаборатории расширяют диапазон нормы, учитывая эти факторы. Однако такой подход, скорее всего, влияет на чувствительность и специфичность анализа.

Конечно, при малейшей возможности, лучше выполнить исследование на аммиак в лаборатории, которая не транспортирует образцы в течение нескольких часов, а проводит измерение сразу-же после получения образца крови. Это можно назвать - *золотым стандартом* исследования на аммиак.

Судя по моим анализам, бывает и ниже 50. Вчера делал ФГДС (до чего же неприятная процедура), после того, как у матери вырезали желудок по онкологии, стараюсь делать ФГДС каждый год. Вроде ничего критичного. Через 10 дней будет результат биопсии на хеликобактер. Две недели назад похоронил отца - рак легких 4 стадии с метастазами в мозг. Курить вредно.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Соболезную Вашей утрате..
Спасибо, что делитесь! Да, ваш результат показывает, что аммиак может быть ниже 50, значит, такие значения в лаборатории встречаются. Кажется, ещё у одного участника форума недавно результат был тоже меньше 50, но не запомнил лабораторию. В целом, думаю они просто расширили диапазон референсного интервала из-за особенностей преаналитического этапа, скорее всего по каким-то внутренним регламентам поставщика реактивов и лабораторного оборудования.

ФГДС - действительно неприятная, но важная процедура.
По результатам ФГДС: Пищевод - без патологий, слизистая розовая, перистальтика нормальная, кардия смыкается полностью. Это хороший признак, исключающий явные признаки ГЭРБ (рефлюксной болезни). Желудок - средних размеров, стенки эластичные, но есть слабая гиперемия слизистой. Это может говорить о поверхностном гастрите или функциональных изменениях, но выраженного воспаления или эрозий не описано. Двенадцатиперстная кишка - просвет нормальный, стенки эластичные, слизистая розовая, но в просвете есть желчь. Это может быть признаком дуоденогастрального рефлюкса, который иногда может сопровождаться дискомфортом, изжогой или отрыжкой горечью.
Заключение - гастропатия с поражением антрального отдела. Это не совсем гастрит, но подразумевает изменения в слизистой желудка, возможно, связанные с раздражением (желчью, кислотой или бактериями).
В вашем случае действительно интересно будет узнать результат теста на Helicobacter pylori, особенно с учётом выявленной антральной гастропатии.

Кстати, H. pylori может повышать уровень аммиака локально в желудке, так как эта бактерия вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на аммиак и углекислый газ. Это помогает ей выживать в кислой среде, но может раздражать слизистую и способствовать воспалению. Однако, системное повышение аммиака в крови (гипераммониемия) чаще связано с нарушениями печёночной функции, чем с хеликобактерной инфекцией. Если уровень аммиака повышен (как в данном случае), стоит рассматривать другие факторы: печёночную функцию, кишечную микробиоту, возможные нарушения метаболизма.
Если биопсия подтвердит хеликобактерную инфекцию, важно будет не спешить и обсудить целесообразность эрадикационной терапии с врачом, учитывая возможное влияние на печень.

Нашел ФГДС от 14.11.2018. Та же самая гастропатия))
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Это может указывать на хроническое течение процесса без значительной динамики за прошедшие годы. Возможно, основное влияние оказывают факторы, которые продолжают действовать (например, желчный рефлюкс, Helicobacter pylori, раздражение слизистой). Если картина ФГДС стабильна и без ухудшений, возможно, гастропатия носит функциональный характер и не требует активного лечения. С учётом этого, если H. pylori все же будет обнаружен, сначала имеет смысл сфокусироваться на снижении аммиака и только потом решать вопрос об эрадикации.
Напомните, пожалуйста, раньше уже выявлялся H.pylori и проводилась ли его иррадикация?

Да, в 2019 году проводилась иррадикация. Причем прошла безболезненно. Я конечно никаких изменений до/после не заметил. Только анализы показали, что вроде как успешно прошло.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Понятно, спасибо. Тогда остается просто дождаться результата биопсии. Если H. pylori не найдут, значит, гастропатия носит скорее функциональный или рефлюксный характер. Если же обнаружат - можно будет обсуждать, насколько целесообразно повторное лечение.

Вчера были на приёме у педиатра, выписали направления на УЗИ почек и щитовидки, ждём дуоденального зондирования, приёма невролога и генетика. Лечение от аммиака пока сказали не начинать, чтобы не смазывать картину. Есть новые анализы крови - ОАК и печеночной панели (отправил в лс).

В анализах удивил очень хороший уровень общего биллирубина - 8,4, но смущают разные АСТ и АЛТ - 21 и 13 соответственно.

Надеюсь, что эти анализы помогут внести хоть какую-то определенность .

Спасибо за информацию! Не понимаю чем можно объяснить у Вас такой почти 2х кратный скачок вверх всего за несколько месяцев.

Вот это очень сильно и смущает в случае с результатами Инвитро. Я видел как у них это в реальности происходит в пункте приёма анализов. После забора они должны сыворотку на аммиак заморозить. Не знаю насколько этот этап соблюдается... Далее через несколько часов к ним приходит девочка-курьер (было при мне). Они ей выносят накопленные ранее ВСЕ пробирки разных анализов и она кладёт их в обычную сумку-термоконтейнер. Далее они чесали языком с администратором минут 15, и потом она (возможно) поехала в лабораторию в центр города, предполагаю, что на общественном транспорте. В итоге образец на аммиак как минимум час или более находится не в замороженном состоянии. Что там дальше у них происходит можно только предполагать. Налицо множество этапов, на которых технология хранения материала для анализа на аммиак может быть сильно нарушена.