Судя по результату количественного анализа, результаты которого пришли вчера, дело точно в ВЭБ (почему-то файл прикрепить не получилось):
EBV - 9,6*10^4 копий/мл, CMV - не обнаружено, ННV6 - менее линейного диапазона измерений (референс - не обнаружено).

На следующей неделе (когда будут все результаты анализов) пойду к иммунологу и начну лечение. Интересно 96000 копий - это очень плохо, или как? Вроде у здорового человека должно быть меньше 10 копий, а вообще диапазон измерений вроде как до 10 в 7 степени.

Уточните, пожалуйста, в какой именно биосреде у Вас сейчас определяли ВЭБ - это был ПЦР из крови, мазок из зева или что-то другое?
Это важно, потому что количественные значения в разных средах могут интерпретироваться по-разному.

И в этом же контексте - не помните, не был ли у Вас в детстве или юности диагностирован мононуклеоз (или что-то похожее - длительный субфебрилитет, слабость, увеличение лимфоузлов)? Иногда это проходит "на ногах", но потом вирус уходит в латентное состояние и может активироваться при снижении иммунитета. Это может дополнительно прояснить картину, особенно с учётом того, что вирусом заражены до 90-95% взрослых людей, и пик первичного инфицирования приходится на подростковый возраст.

Определяли количественно именно в слюне.

В детстве не диагностировали, либо я об этом не знаю. Никакого особого лечения не проходил, я бы запомнил. То что периодически было плохое состояние (активация вируса при снижении иммунитета), которое непонятно как начиналось, а потом также само собой проходило - это с детства. Переносил всегда "на ногах", жалобы на плохое самочувствие и походы в поликлинику ничем не заканчивались - делали пару анализов и говорили: "Всё хорошо", один раз всё-таки написали "вегетососудистая дистония", но лечить никак не стали.

Спасибо за ответ.
Хотя выявление ДНК ВЭБ в слюне может свидетельствовать об активации инфекции, у иммунокомпетентных лиц в эпидемиологических исследованиях ВЭБ периодически обнаруживается в слюне до 40-50% случаев у клинически условно здоровых пациентов. Это отражает феномен бессимптомного носительства и эпизодической реактивации вируса.

Было бы очень полезно узнать серологические исследования антител в крови на ВЭБ (например, VCA IgM, VCA IgG, EBNA IgG, EA-D IgG) и каковы результаты. Наверняка, это тоже было проведено. Это помогает уточнить стадию процесса - идёт ли речь о первичном инфицировании, о перенесённой инфекции с устойчивым иммунным ответом или о возможной реактивации. Без этого иногда бывает сложно интерпретировать даже количественный ПЦР, особенно если он сделан не из крови.

Например, при реактивации вируса Эпштейна-Барр нередко наблюдается сочетание: выявление ДНК вируса (в крови или слюне) и повышение уровней антител классов VCA IgG, EBNA IgG и EA-IgG (особенно EA-IgG - как маркера активной репликации).
При выраженном иммунодефиците возможна иная картина - ДНК вируса определяется, а серологический ответ может быть ослаблен, ограничиваться лишь низким уровнем VCA IgG или вовсе отсутствовать.

Для ориентировки: при остром инфекционном мононуклеозе (особенно в первые недели) в слюне часто определяются высокие значения вирусной нагрузки - до 10 в 5-6 степени копий/мл и выше.
Однако такие цифры не являются строгим критерием - диапазон значений может перекрываться и при других формах активации вируса, особенно у иммунокомпрометированных лиц или при хронической персистенции.

UPD: Интерпретация стадий инфекции ВЭБ:

1. Острая инфекция: VCA-IgM (+), VCA-IgG (+/-), EA-IgG (+), EBNA-IgG (-). Может определяться ДНК вируса в слюне/крови
2. Перенесённая (прошлая) инфекция: VCA-IgG (+), EBNA-IgG (+), VCA-IgM (-), EA-IgG (-). ДНК обычно не определяется, так как в этой фазе вирус находится в латентном состоянии. В редких случаях ДНК может определяться в слюне в низких титрах у здоровых носителей.
3. Хроническая активная инфекция/реактивация: VCA-IgG (+), EA-IgG (+), EBNA-IgG (+), VCA-IgM (+/-). Может определяться ДНК в крови/слюне (ПЦР - ключевой метод для подтверждения активной репликации.)
4. Отсутствие инфекции: все антитела отрицательны. ДНК не определяется.
5. Хроническая активная инфекция/реактивация на фоне иммунодефицита: антитела отрицательны или (+/-) VCA-IgG. Определяется ДНК в слюне/крови.

В зависимости от клинико-иммунологической стадии процесса определяется тактика лечения ВЭБ инфекции.

Если судить по нормам для сыворотки, то получается, что среднее кол-во. Но какие там нормы для слюны... Посмотрим как Ваш врач это будет трактовать.
Надо мне будет тоже сдать на этот ВЭБ, а то ведь очень давно не сдавал.

Лучше сразу весь комплекс ВЭБ, ЦМГ и герпес 6 типа. Количественный анализ стоит около 1000 руб. Врач сказал, что цитомегаловирус может давать точно такие же симптомы.

Да эти вирусы в основном лечат иммуноглобулинами. Значит свои собственные проседают. Я вот тоже плохо себя чувствовала, оак был в норме. Пока иммуноглобулины не сдала и не увидела, что igA в ноль, IgGв 2 р ниже нормы. У сына только IgG падал.

Благодарю за развёрнутый ответ!

Теперь есть все результаты анализов, которые назначил мой иммунолог для меня и те же анализы для сына. У сына дополнительное есть ещё куча других анализов (и крови в том числе, как раз с IgM, авидностью и т.д. - не разбирался ещё). Завтра с сыном пойдём к его иммунологу, там их с ним и обсудим. Выслал в лс результаты иммунограмм, количественный анализ проще написать здесь.

В общем получается, что по этим двум анализам у сына ситуация похуже. Количественно вируса ЭБ у него больше в 3 раза, чем у меня, и есть еще 2900 копий ЦМВ.
По иммунограммам заключение - у обоих относительный лимфоцитоз и нарушение соотношения СД4+ и СД8+. У сына дополнительно лекоцитопения и снижено количество NK-клеток.
Чтобы это не значило, узнаю сначала завтра у детского иммунолога, а потом у своего, запишусь в ближайшее время.

Не знаю почему мой иммунолог не назначил дополнительных анализов - могу только предположить, что по итогам осмотра и изучения всех анализов + непроходящие 2 года симптомы дали чёткую картину, что вирус всё это время находится в активном состоянии и тратить время и деньги на дополнительные исследования не имеет смысла. Подтверждения наличия вируса и анализа состояния иммунитета видимо достаточно для назначения лечения. Но ещё раз повторю - это только моё мнение. У сына видимо действуют по протоколу.

У моего сына тоже был дисбаланс cd4/cd8 ниже нормы-иммунодефицит, но киллеры были в норме. Иммунолог так ничего и не поняла. Но судя по иммунореактивному индексу cd4/cd8 я поняла, что аутоимунки нет, а вот если cd4/cd8 выше нормы- это аутоиммунные процессы. Поэтому смотрите отношение cd4/cd8.если снижен, то могут и иммуноглобулины падать , тк cd4 переключает на синтез В-лимфоцитов, а В-лимфоциты были снижены(будущие иммуноглобулины). Были антитела к ЦМВ в детстве , на ВЭБ не сдавали
Поэтому мы кололи иммуноглобулины в/м.

Это частично верно, но требует уточнения. Соотношение CD4/CD8 может снижаться при вирусных инфекциях, иммунодефицитах (включая ВИЧ, последствия трансплантаций, врождённые нарушения иммунитета) или быть реакцией на хронические вирусные инфекции, такие как ЦМВ или ВЭБ. Повышение индекса иногда наблюдается при восстановлении после инфекции, хроническом воспалении или некоторых аутоиммунных заболеваниях, но это не универсальный маркер аутоиммунных процессов. Например, при СКВ, тиреоидите или ювенильном артрите CD4/CD8 может быть в норме или даже сниженным, особенно на фоне лечения. Нормальный диапазон CD4/CD8 (обычно 1.0-2.0 у взрослых, у детей выше) зависит от возраста и лаборатории. Для оценки аутоиммунных процессов более специфичны аутоантитела (например, ANA, анти-dsDNA) или уровни комплемента (C3, C4).
Важно рассматривать CD4/CD8 в комплексе с клиническими данными, уровнем цитокинов и частотой инфекций, чтобы избежать ошибочной интерпретации.

CD4+ Т-хелперы (особенно Th2 и фолликулярные Т-хелперы) действительно участвуют в активации В-лимфоцитов, но не переключают их напрямую, а обеспечивают сигналы для их работы и выработки антител через цитокины (например, IL-4, IL-21) и взаимодействие CD40-CD40L. В-лимфоциты - это не будущие иммуноглобулины, а клетки, которые при активации производят антитела (иммуноглобулины). Снижение их числа не всегда означает дефицит антител, так как это зависит от их функциональной активности. Для оценки гуморального иммунитета важно проверять уровни IgG, IgA, IgM и ответ на вакцины, а не только количество В-клеток.

Применение иммуноглобулинов - возможный метод поддержки, но его целесообразность должна быть подтверждена частыми инфекциями, подтверждённым дефицитом IgG или IgA, или наличием вторичного иммунодефицита.
Снижение CD4/CD8 или IgM само по себе не является достаточным основанием для назначения иммуноглобулинов, особенно у детей. У детей снижение IgM может быть временным (например, после вирусных инфекций или из-за возрастных особенностей), и в таких случаях лучше наблюдать. Внутримышечное введение иммуноглобулинов используется реже, чем внутривенное, которое считается более эффективным и предпочтительным путем введения. Назначение иммуноглобулинов требует мониторинга уровней IgG и клинической оценки.

Спасибо за ваш опыт, он очень ценен для обсуждения! Для более точной информации рекомендую ознакомиться с клиническими рекомендациями по иммунодефицитам (например, от AAAAI или ESID).

Продолжу мысль. Привожу свою иммунограмму. Заметьте, что относит NK(cd56) у меня снижены, а абс увеличены. Наткилеры делятся на 2 типа, как я поняла сосудистые и тканевые. ИИ выдает см скрин, что тромбоциты участвуют во взаимодействии с NK . это значит, что тромбоз может повышать/истощать NK.в моем случае тромбоциты снижаются часто, поэтому и NK снижены относительно других Т- лимфоцитов, а повышены cd3, то есть у меня тоже лимфоцитоз. Эти лимфоциты используют лактат, поэтому лактат у меня в норме. Лактат повышает адреналин(метилирование) c метилированием у меня мутации. Я бы сказала, что всд это дефицит NO-синтазы, поэтому все ферментопатии сNO-дефицитом протекают с повышениемТ-лимфоцитов и хорошими клеточным иммунитетом против вирусов. Плюшка от NK в том, что они сдерживают фиброз по данным википедии, что согласуется с моим фибросканом. Поэтому не факт, что ВЭБ первопричина, он может быть вторичным. А вот то, что вирусы цепляются при тромбозах это факт. Поэтому разные клинические проявления могут быть обусловлены мутациями фолатного цикла, дефицитомNO-синтазы и тромбофилиями.

Я тоже продолжу свою мысль.
Сочетание низкого уровня IgG, практически нулевого IgA, сниженного IgM и падения тромбоцитов заслуживает особого внимания. Подобная триада вполне может указывать на общую вариабельную иммунную недостаточность (CVID) - первичный иммунодефицит, при котором нарушена выработка антител, а клеточное звено иммунитета может быть относительно сохранным или даже активированным. Это нередко создаёт иллюзию компенсации, особенно если лимфоциты в норме или повышены.
На фоне CVID может развиваться иммунная тромбоцитопения (подтверждаемая анализом антитромбоцитарных антител), либо гиперспленизм, связанный с латентной портальной гипертензией, даже при отсутствии выраженного фиброза. В этом контексте значение фиброскана 5.8 кПа нельзя считать полностью исключающим гепатологические нарушения. Такие показатели могут встречаться при сосудистых формах поражения печени, начальных стадиях портальной гипертензии без выраженного фиброза.
Отдельно важно отметить, что заметное улучшение когнитивного состояния на фоне инъекций иммуноглобулинов - не редкость при CVID. Хотя это не является критерием диагноза, такой эффект часто описывается пациентами и может служить косвенным подтверждением клинической значимости дефицита антител и может быть связан с уменьшением хронического воспаления или нейроинфекций.

С учётом всего вышеперечисленного, данная ситуация требует:
- углублённой иммунологической оценки (включая оценку вакцинального ответа - например, против пневмококка или гемофильной палочки),
- контроля портального кровотока (УЗИ и допплер сосудов печени и селезёнки), вплоть до МРТ с контрастом при необходимости и/или 4-х фазовой КТ по печеночному протоколу),
- наблюдения у иммунолога знакомого с CVID, при подтверждении диагноза - обсуждения вопроса о регулярной заместительной терапии иммуноглобулинами.

Такое раннее внимание к гуморальному дефициту может предотвратить развитие тяжёлых осложнений - как инфекционных, так и гепатологических.

PS. Снижение тромбоцитов чаще связано с селезёночным захватом, нарушением продукции или иммунным разрушением. Это действительно требует внимания, и если это Если это устойчивое снижение - логичнее заподозрить гиперспленизм или иные системные иммунные причины (например, аутоиммунное потребление), особенно на фоне значительного снижения IgG и IgA, как у Вас).
Между количеством тромбоцитов и абсолютным числом NK прямой зависимости нет - они могут быть сопряжены в рамках иммунной активации, но не в смысле одно расходует другое. Действительно, в литературе описано, что тромбоциты могут модулировать функцию NK - например, через экспрессию рецепторов, участие в передаче сигналов и секрецию медиаторов. Но это касается в первую очередь функционального взаимодействия, а не прямой зависимости их количества.

В вашей иммунограмме абсолютное число NK-клеток повышено, но на фоне высокого CD3+ их доля кажется сниженной - это типично при Т-клеточном лимфоцитозе.

Я понимаю ваше желание встроить эти наблюдения в стройную биохимическую или патофизиологическую модель - это естественно, особенно при сложной симптоматике. Но важно помнить, что иммунная система - это не строго иерархичная схема, а скорее адаптивная сеть с множеством перекрёстных путей. Не все изменения являются следствием друг друга: снижение тромбоцитов и активация лимфоцитов могут быть результатом общего иммунного сдвига, а не прямой причинной связи между собой.

Именно поэтому такие случаи требуют аккуратного подхода и, возможно, консультации иммунолога, знакомого с первичными иммунодефицитами (включая CVID), чтобы не упустить важные детали и выбрать верную стратегию наблюдения и коррекции.

Дополнительно, в вашей иммунограмме отмечается подавление экспрессии маркеров поздней активации лимфоцитов, в частности сниженная экспрессия HLA-DR. Этот маркер указывает на участие лимфоцитов в иммунном ответе, и его снижение может говорить о:
1. Иммуносупрессии: возможное подавление иммунной системы из-за иммуносупрессантов, хронических инфекций (например, ВИЧ, гепатиты), аутоиммунных заболеваний на поздней стадии или даже стресса/недостатка питательных веществ.
2. Истощении лимфоцитов: результат длительной антигенной стимуляции (например, при хронических вирусных инфекциях, таких как ЦМВ или ВЭБ), когда лимфоциты теряют способность к полной активации.
3. Первичном или вторичном иммунодефиците: включая CVID или последствия химиотерапии.
4. Нормальном состоянии: если общее количество лимфоцитов и их функции в норме, а активация не требуется.
Для корректной интерпретации важно учитывать клинический контекст, включая симптомы и результаты других анализов, что подчёркивает необходимость дальнейшей диагностики.

Нет у меня первичного иммунодефицита. Когда гастроэнтерологу в РДКБ указала на падение IgG у сына, ее ответ был: ну он же не болеет, хотя я просила направить нас в Рогачева. И мой иммунолог сказала, что если иммуноглобулины войдут в норму, то иммунодефицита нет. Так вот IgG у сына падали от белковой пищи, а у меня и от белков и антибиотиков. Если не принимать антибиотики и избыток белка иммуноглобулины у меня в норме.Например, при вильсона-коновалова и аутоиммунных гепатитах IgG наоборот растет, несмотря на гипераммониемию. Поэтому падение моих иммуноглобулинов обусловлено другими процессами, не связанными с аммиаком .а скорее всего с процессами Гликозилирования. Поскольку иммуноглобулины это гликозилированные антитела, а отдельные аминокислоты, которые я указывала ранее имеют свойство нарушать гликозилирование. Таким же свойством обладают и антибиотики, цитостатики, иммунодепрессанты. Поэтому я не переношу не только антибиотики, но и аминокислоты. Аминокислоты вызывают у меня больше побочнк, чем обычное мясо, потому что в мясе не отдельные аминокислоты, а есть гликозилированные белки.защищает почки белок Тамма-хорсвалла https://cyberleninka.ru/article/n/rol-belka...viewer.обратите внимание, что это тоже гликозилированные белок, содержащий маннозу и силовые кислоты. Избыточная агрегация этого белка может повышать Лимфоциты. Поэтому повышение NK и лимфоцитоз я часто наблюдала на форумах с заболеваниями почек.А также лимфоциты повышаются факторами роста фибробластов и vegf .а фибробласты и тромбоз взаимосвязаны. Поэтому некоторые заболевания почек лечат гепаринами.Обратите внимание, что белок тамма-хорсвала нуждается в цитрате, поэтому белковая пища как правило должна сопровождаться Кислыми соусами. Далее МОЧЕВИНА и Са, Na. влияют на функцию белка Тамма-Хорсвалла,упоминается, что недостаток этого белка имеет место при дефиците гликозилтрансфераз. А теперь посмотрите какие гены кодируют эти трансферазы(см скриншот). Получается, что лимфоциты NK действительно нарушают гликозилирование вирусов. То есть при Жильбера не хватает ферментов в печени, но это компенсируется высоким .клеточным иммунитетом, поэтому и онкология при жильбере редка, тк при онкологии избыточное сиалирование и натуркиллеры играют ключевую роль в борьбе с онкологией.то есть Жильбер сопровождается нарушением гликозилирования. В каких то неопределенных генах. Поэтому избыток белка в рационе будет нарушать гликозилирование и бить по почкам.

Насколько я знаю ВЭБ вызывает изменения лимфоцитов-вакуолизацию в их цитоплазме.Это видно в мазке крови.Одна моя знакомая с хронической тромбоцитопенией и жильбером работала в ковидарии и ни разу не заболела. Сын тоже сколько бы не сдавал пцр на ковид-не находили. В основном ковидом болели люди с тромбозами. И вот почему. Вирусы требуют гликозилирования,сиалирования, а тромбоциты тоже сиализированы. Поэтому чем меньше троибоцитов-тем меньше вирусная нагрузка. Тромбозы могут быть вызваны не только мутациями в генах тромбофилии, но и избытком комплемента, поддерживающего склонность к тромбозу.тромбоциты требуют гликозилирования и сиалирования(см скрин) поэтому вирусы и присаживаются при активации тромбоцитов. А теперь посмотрите почему при ковиде активируются тромбоциты.из-за избыточного галактозилирования igG. У людей же с нарушением гликозилирования, которое встречается по статистике в 3 р чаще метилмалоеовой ацидурии и др оргаминоацидурий и ферментопатий, наблюдается низкие антитела, но высокий Т-клеточный иммунитет против вирусов - ЛИМФОЦИТОЗ))) https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1302846#t01.%D0%BA в статье описан механизм проникновения вирусов и зависит он от гликозилирования конкретного человека(см скрин). Ну и виды гликозилирования, которые подразумевают участие аспарагина, треонина, серина. У сына треонин в мочу вываливается, значит где-то может быть брешь с О-гликозилированием треонина. А генов гликозилирования несколько сот))) их вам рассматривать вряд ли будут, потому что генетики ищут только тяжелые варианты, когда у человека контрактура суставов и инвалидная коляска. А вот гены тромбофилии и систему комплемента можно исследовать. Как показал мой опыт коагулограмма-ни о чем.)))

Спасибо за уточнение. Это ещё раз подтверждает, насколько важен клинический контекст для правильной интерпретации анализов.
Указание на гликозилирование и тромбоциты - интересная гипотеза, но стоит помнить, что даже если определённые процессы теоретически возможны, это ещё не означает, что они реализуются клинически у конкретного человека без прямых доказательств.
Отсутствие частых инфекций и нормализация IgG при исключении триггеров (белок, антибиотики) - это, безусловно, позитивный знак, но не исключает полностью версию первичного иммунодефицита, хотя это может быть аргументом против него. Первичный иммунодефицит диагностируется не только по уровню иммуноглобулинов в отдельный момент, но и по их функциональной способности (например, ответ на вакцинацию), частоте инфекций, анамнезу и исключению других причин. Даже если IgG нормализуются при определённых условиях, это не гарантирует, что базовый дефект в производстве антител отсутствует. Если IgG падают при белковой пище и антибиотиках, это может указывать на метаболическое или иммунное нарушение, например, это может быть связано с метаболическими нарушениями, аллергией или, как вы предполагаете, гликозилированием. Однако это не исключает, что может быть лёгкая форма ПИ, где триггеры усиливают уже существующий дефицит. Указание гастроэнтеролога и иммунолога на отсутствие ПИ основано на упрощённом критерии (не болеет и IgG в норме), что не соответствует современным стандартам диагностики ПИ. Например, рекомендации ESID (Европейского общества иммунодефицитов) подчёркивают необходимость оценки функциональности иммунитета, а не только уровня IgG.

Действительно, иммуноглобулины - гликозилированные белки, и нарушения этого процесса (например, из-за дефицита гликозилтрансфераз) теоретически могут влиять на их уровень или функцию. Если гликозилирование нарушено, это может влиять на структуру и функцию иммуноглобулинов, но это не исключает ПИ как базовую причину. Консультация в НМИЦ им. Д. Рогачёва могла бы помочь уточнить диагноз и провести более глубокое обследование.



Судя по вашему скриншоту, вы предполагаете, что мутация в UGT1A1 может влиять на общий пул УДФ или УДФ-сахаров, что, в свою очередь, затрагивает гликозилирование. Однако: Мутация в UGT1A1 снижает активность самого фермента, но не изменяет уровень УДФ или УДФ-глюкуроновой кислоты в клетке. УДФ-глюкуроновая кислота (для глюкуронирования) и УДФ-сахара (для гликозилирования) - это разные субстраты, и их синтез не пересекается таким образом, чтобы синдром Жильбера мог повлиять на гликозилирование. Научные данные не подтверждают связь между синдромом Жильбера и нарушениями гликозилирования через УДФ. B3GAT1 кодирует фермент, участвующий в синтезе гликозаминогликанов, что действительно связано с гликозилированием. Если у вас есть такие симптомы как падение IgG или лимфоцитоз - это может указывать на другие процессы, но связь с B3GAT1 требует генетического подтверждения.
Ваша гипотеза о том, что синдром Жильбера влияет на гликозилирование через УДФ, очень интересна и показывает глубокий подход к анализу. Оба фермента кодируемые этими генами используют УДФ как кофактор, и их дисфункция гипотетически может нарушать гликозилирование. Однако на данный момент нет научных доказательств, что эти процессы связаны. Синдром Жильбера ограничивается нарушением глюкуронирования, а гликозилирование - это отдельный процесс, не зависящий от UGT1A1.



Насколько понял, вы ссылаетесь на данные о лектиноподобном действии, которое увеличивает цитотоксичность и миграцию сенсибилизированных лимфоцитов. Спасибо за вашу версию.
Речь в цитате идёт о белке Тамма-Хорсфолла, который действительно способен модулировать иммунный ответ за счёт своих углеводных доменов. Некоторые исследования показывают, что он может усиливать цитотоксичность лимфоцитов и стимулировать их миграцию в ткани, особенно в контексте воспаления или сенсибилизации.
Однако стоит подчеркнуть: цитотоксическая активность и миграция - это функциональные характеристики лимфоцитов, и они не равны лимфоцитозу (увеличению числа лимфоцитов в крови). Более того, при активации лимфоцитов и их активной миграции в ткани, количество лимфоцитов в крови может даже снижаться, а не расти.

Насчёт частого наблюдения лимфоцитоза на форумах с заболеваниями почек - без привязки к объективным данным и без анализа клинических состояний (например, ОРВИ, реактивации герпесвирусов, аутоиммунных процессов), делать вывод некорректно. Такие наблюдения без клинической верификации - скорее иллюзия корреляции, чем доказанный патофизиологический механизм.



NK-клетки не нарушают гликозилирование напрямую. Нарушения гликозилирования могут затруднять репликацию вирусов (HIV, грипп), зависящих от гликозилирования. NK-клетки распознают и уничтожают клетки с изменёнными гликозилированными структурами (например, с избыточным сиалированием), обходя маскировку, а не разрушают сами гликаны.



Это интересная попытка связать Жильбер с усиленным клеточным иммунитетом, но на данный момент научных подтверждений такой взаимосвязи нет. Синдром Жильбера - это доброкачественная аномалия обмена билирубина, связанная с пониженной активностью фермента UGT1A1. Он не оказывает прямого влияния на иммунную систему или уровень NK-клеток.
Что касается онкологии, действительно, некоторые работы описывают потенциально защитный эффект легкой гипербилирубинемии как антиоксиданта. Но это слабые эпидемиологические наблюдения, а не доказанная защита.
Про "избыточное сиалирование" и NK - всё намного сложнее. Онкоклетки действительно могут маскироваться с помощью сиаловых остатков, но роль NK-клеток в этих процессах зависит от целого каскада сигналов и механизмов, среди которых фермент UGT1A1 не участвует.

В ряде эпидемиологических исследований это связывают с сниженной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и некоторыми видами рака (рак легких и колоректальный рак). С другой стороны, есть отдельные публикации, например, в Molecular Biology (2006), указывающие, что у женщин с вариантом гена UGT1A1*28 может быть немного выше риск рака молочной железы. Это связывают с нарушением метаболизма эстрогенов при Жильбере. Некоторые исследования показывают U-образную зависимость между уровнем билирубина и риском меланомы, где как слишком низкие, так и слишком высокие значения могут быть факторами риска. Но в целом доказательств защиты от онкологии при Жильбере нет, как и убедительных данных о повышенном риске.

Наоборот, при синдроме Жильбера бывают трудности с переносимостью ряда препаратов, в том числе химиопрепаратов, что делает онкологическое течение даже более уязвимым в некоторых случаях.

Так что хотя особенности обмена при синдроме Жильбера и могут играть защитную роль в некоторых случаях, они точно не исключает онкологические риски - особенно если есть иные генетические или гормональные факторы. Нет крупных когортных исследований, которые бы показали, что люди с синдромом Жильбера реже болеют раком. Напротив, частота онкологии у них соответствует общей популяции, скорректированной на возраст и другие факторы риска.

Избыток белка нагружает почки сам по себе, вне зависимости от наличия Жильбера, увеличивая образование мочевины и фильтрацию в клубочках. Гиперфильтрация приводит к повышенному давлению в клубочках почек, что со временем может повредить их структуру.

Интересное направление обсуждения - связь между белковой нагрузкой, гликозилированием иммуноглобулинов и реактивацией вирусов.

На основе последних сообщений можно синтезировать следующую гипотетическую цепочку рассуждений:
Теоретически, избыток белка может создавать метаболическую нагрузку на печень и почки, особенно у пациентов с синдромом Жильбера. При нарушении глюкуронирования (например, из-за мутации UGT1A1) ресурсы UDP-глюкуроновой кислоты могут перераспределяться, снижая доступность субстратов для гликозилирования. Это влияет на функцию, стабильность и циркуляцию иммуноглобулинов (IgG, IgA), ускоряя их клиренс, но не обязательно снижает синтез. Синтез Ig зависит от трансляции, диеты и стимуляции B-клеток, а гликозилирование - посттрансляционный этап. Однако хроническое нарушение гликозилирования (например, при воспалении, метаболических сдвигах или врожденных дефектах) может привести к относительному снижению циркулирующих иммуноглобулинов из-за быстрого разрушения или неэффективной секреции.
Возможен дополнительный эффект через нарушение метаболизма UDP-сахаров, что снижает активность гликозилтрансфераз и ускоряет клиренс IgG/IgA. У пациентов с Жильбером порог чувствительности к белку может быть ниже из-за ограниченной способности печени к детоксикации. Нулевой уровень IgA может указывать на отдельный дефект (например, селективный IgA-дефицит), но также может быть связан с нарушением гликозилирования на слизистых.
Нарушения гликозилирования IgG способны изменять их иммунную активность. При снижении функции это может способствовать реактивации герпесвирусов (ВГ 1/2 типа, ЭБВ, ЦМВ - инфицированность ВГ около 95% популяции подтверждена эпидемиологическими данными), особенно если Жильбер сочетается с другими метаболическими или иммунными нарушениями. Хотя такие эффекты требуют клинического подтверждения, логика в цепочке есть.
Иммуноглобулины - белки, и их синтез требует аминокислот. При выраженном дефиците белка (<0,8 г/кг/сутки, по данным ВОЗ и RDA) их выработка снижается, особенно у ослабленных пациентов. Но избыток белка (>2-2,5 г/кг) не всегда полезен, создавая нагрузку на печень и почки, особенно при особенностях обмена (например, Жильбер). Гипотетически, такая перегрузка может нарушать гликозилирование Ig, ускоряя их разрушение или снижая эффективность. Однако само по себе нарушение гликозилирования не вызывает лимфоцитоз - это процесс зрелых B-клеток. Лимфоцитоз может возникать косвенно, как компенсаторная реакция на реактивацию вирусов (например, ЭБВ), когда контроль над ними снижается.

Вывод: Главное - индивидуальный подход и умеренность в потреблении белка, не ниже 0,8 г/кг (для 70 кг - 60-90 г/сутки), чтобы избежать катаболизма. Превышение 140-150 г/сутки может создавать метаболическую нагрузку, особенно при Жильбере. Если у пациента с Жильбером и нарушением гликозилирования Ig (например, при белковой нагрузке) происходит реактивация ЭБВ, возможен умеренный или выраженный лимфоцитоз (6-10×10⁹/л), с атипичными мононуклеарами (мононуклеозоподобная картина), субфебрилитетом, утомляемостью и лимфоаденопатией. Стоит исключить реактивацию герпесвирусов и изучить причины активации.

Помимо контроля белка, целесообразно пройти иммунологическое обследование, включая квалифицированную иммунограмму и тесты на функциональную способность иммуноглобулинов (например, ответ на вакцинации). При подозрении на нарушения гликозилирования можно обсудить с врачом анализ гликанового профиля иммуноглобулинов.

Хотя идея о возможной связи между сниженной активностью UGT1A1 при синдроме Жильбера и нарушением гликозилирования иммуноглобулинов выглядит интересной, необходимо отметить несколько уязвимых моментов, снижающих её убедительность:
1. Разные направления метаболизма:
Путь глюкуронирования (в частности, билирубина) и путь N-гликозилирования белков используют разные наборы субстратов и происходят в разных клеточных компартментах. Глюкуронирование - в основном в цитозоле и ЭПР, а гликозилирование - в ЭПР и аппарате Гольджи. Доноры сахаров также различаются: для Ig важны прежде всего UDP-GlcNAc и UDP-Gal, тогда как UDP-GlcUA играет второстепенную роль, в основном на этапе сиалирования.
2. Компенсаторные механизмы:
Снижение активности UGT1A1 может частично компенсироваться другими изоформами UGT (например, UGT1A6), что снижает риск выраженного дефицита субстрата. Более того, синтез UDP-GlcUA регулируется адаптивно (через UDP-глюкозо-дегидрогеназу), и в условиях нагрузки может возрастать.
3. Повышение билирубина как индикатор:
При синдроме Жильбера повышение билирубина отражает нагрузку на глюкуронидацию, особенно на фоне белковой или метаболической нагрузки. Однако при типичном течении СЖ это повышение носит временный характер и, как правило, не достигает уровня, который мог бы вызвать стойкий дефицит UDP-GlcUA. Следовательно, даже если уровень билирубина можно рассматривать как косвенный маркер перегрузки пути, он вряд ли отражает длительный дефицит субстрата для гликозилирования. Стойкое повышение билирубина может скорее говорить о каком либо сопутствующем заболевании печени.
4. Недостаток прямых данных: 
На сегодняшний день нет публикаций, связывающих активность UGT1A1 или синдром Жильбера с профилем гликанов IgG. В отличие от некоторых врождённых нарушений гликозилирования (например, MOGS-CDG), где связь доказана, здесь всё остаётся на уровне гипотезы.
5. Нарушение гликозилирования может снижать стабильность или функцию антител, но не всегда снижает их количественно. Снижение количества иммуноглобулинов чаще связано с нарушением синтеза (B-клеточный дефицит, белковое голодание, лимфопролиферативные заболевания).
6. Лимфоцитоз не обязательно возникает при снижении эффективности иммуноглобулинов. Лимфоцитоз скорее отражает вирусную реактивацию или аутоиммунный процесс, а не прямую компенсацию дефекта гуморального иммунитета.
7. Даже если у отдельного пациента с Жильбером наблюдается иммунная нестабильность на фоне белковой нагрузки, это не обязательно универсальный механизм для всех, особенно учитывая полиморфизм UGT1A1 и возможные сопутствующие патологии.
8. Диета, микробиота, витаминный статус (фолаты, B12, D), хронический стресс, физическая активность, генетика - всё это влияет на иммунитет и гликозилирование, и может быть более значимым, чем умеренная белковая нагрузка.

Сегодня сходили с сыном к иммунологу. Нам он назначил лечение, причём очень разное, но для обоих курс лечения около 35 дней с последующей пересдачей анализов (иммунного статуса и количественного по вирусам) с последующей коррекцией и продолжением по результатам. Если кратко комментировать ситуацию (со слов иммунолога), то у меня - всё очень неплохо и организм уверенно сопротивляется, иммунитет в достаточно хорошем состоянии и требует минимальной коррекции, может быть даже за счёт детоксикации LoLa (здесь у него такого опыта не было). У сына значительно хуже и список препаратов шире (из-за того, что не все препараты можно детям и есть 2 вируса, а не 1, ну и иммунитет требует большей коррекции).

С завтрашнего дня начнём лечение. Схемы сложные с уколами, кучей таблеток и разными интервалами между препаратами, но я думаю, что осилим )

Орнитин-Аспартат буду постепенно снижать, думаю первую неделю перейти с трёх приёмов на 2, а затем ещё неделю по 1, а далее отказаться (там скорее всего и вирусная нагрузка, провоцирующая выделение аммиака станет меньше). Потом проконтролирую уровень аммиака.

Спасибо, что информируете!
С учётом выявленного у Вас и сына генотипа синдрома Жильбера (7/6), было бы полезно на фоне терапии контролировать уровень общего билирубина хотя бы раз в неделю. Также имеет смысл следить за печёночными ферментами - АЛТ, АСТ, а также ГГТ и щелочной фосфатазой. Это поможет вовремя заметить возможную нагрузку на печень и скорректировать лечение, если потребуется.
Если в ходе лечения появятся признаки нарастающей слабости, тошноты, нарушения стула, бессонницы - стоит также оценить уровень аммиака в крови.

Обсудить с врачом ? Гликобиология очень сложная наука, поэтому вряд ли даже иммунолог сможет что-то извлечь из моих данных. Насчет вакцинации:я не советую вакцинироваться гомозиготным жильберщикам вообще, особенно с фолатными мутациями. Не вакцинируюсь уже 37 лет, гриппом не болею
А вот Деринат назначенный иммунологом ребенку дал побочку-увеличение лимфоузлов. И вообще многие СЖ с кем я общалась не переносят противовирусные препараты.

Спасибо за обмен мнениями. Тема действительно сложная и, как верно отмечено, затрагивает области, где гликобиология и иммунология пересекаются с метаболизмом. Я не претендую на истину, но стремлюсь к логическим связкам, которые могут быть полезны при клиническом мышлении.
Безусловно, у каждого пациента индивидуальные реакции - как на питание, так и на препараты. Поэтому любые наблюдения, даже частные, имеют ценность, особенно если они оформлены аккуратно и позволяют расширить взгляд на проблему.

Для себя считаю важным опираться на проверяемые механизмы, даже если речь идёт о гипотетических цепочках. Вопрос гликозилирования и иммунного ответа, как и влияния белковой нагрузки при СЖ, заслуживает изучения, но требует аккуратности в интерпретации, особенно когда речь заходит о тактике лечения, вакцинации и назначении препаратов.

На этом, пожалуй, завершу участие в обсуждении, чтобы не перегружать тему. Спасибо всем за участие и полезные размышления.

Я с СЖ гомозиготным. Вакцинируюсь - не болею, не вакцинируюсь - болею. Причем у меня книжка о вакцинировании уже на двух листах. Противовирусные препараты переношу вполне себе. Каждый человек с СЖ индивидуален. У кого-то с СЖ еще куча всяких болячек и он пытается свалить всё на СЖ или себя пытаться убедить, что это не образ жизни, гены и экология, а именно СЖ. Пример: я пять лет страдал от синдрома раздраженного кишечника, изжоги, вздутия. И на СЖ пенял и на дискинезию желчных протоков. А в чем причина была на самом деле - правильно в спазмированных мышцах. Казалось бы никто бы никогда не подумал. Но полтора месяца лечения в вертеброцентре и я не вспоминаю о желудке уже четверть года.

А как и чем там лечили если не секрет?

План лечения был не слишком замороченный, но регулярный. Лечебный массаж шейно-воротниковой зоны и грудного отдела через день (ох я "плыл" на этих массажах, так как головокружение в первые несколько дней усиливалось), иглоукалывание раз в три дня, через день ударно-волновая терапия, через день магнитотерапия, раз в три дня ЛФК. Через неделю назначили Вортиоксетин (антидепрессант) по 10мг каждый день. После окончания курса лечения я недели две приходил в норму, мышцы еще побаливали, но зато потом я как заново родился. Понимаю, что теперь желательно раз в год хотя бы на недельные курсы к ним, но оно того стоит.

Вообще-то не рекомендуется вакцинация при повышении билирубина. Поэтому хотелось бы узнать каков ваш билирубин и холестерин? И вообще я не утверждаю, что Жильбер виноват во всех болячках, но пытаюсь систематизировать типы сопутствующих клинических проявлений . вакцинация вызывает падение тромбоцитов(я уже скидывала статью об этом) Поэтому жильберщики могут отличаться наличием или отсутствием тромбофилии. Вот пример автогонщика Йонас Фольгер, который даже в обмороки падал, у которого был мононуклеоз, ВЭБ, а в итоге оказался сж ( см скрин) Что касается ВЭБ https://www.gdikb.by/poleznaya-informatsiya...henie.ключеаое- ПЦР. Особенности- перепроизводство антител и ВЭБ не поражает печень напрямую, это делают собственные иммунные клетки) Нельзя применять аминоПеницилины, противовирусные особо не нужны, иногда применяют ГКС(тут для детей стоит вспомнить синдром Маршалла ) ВЭБ редко вызывает нейтропению и тромбоцитопению, считается, что ВЭБ угнетает костный мозг. Я же считаю, что угнетение нейтрофилов и тромбоцитов вызвано нарушением гликозилирования, поскольку такое угнетение не характерно для всех пациентов, а значит, если при ВЭБ идет перепродукция антител(гликозилирование) значит и c тромбоцитами должно быть все в норме. Еще раз повторюсь, вакцинация снижает тромбоциты, антибиотики снижают тромбоциты, противовирусные тоже, поэтому тромбозники все эти препараты переносят хорошо, чего не скажешь о людях с тромбоцитопениями, коагулопатиями.поэтому тромбозники чаще заболевают вирусными инфекциями-вот им наверно и надо вакцинироваться, а склонность к кровотечению -противопоказание к вакцинации. Так понятнее? Бывают сложные мутации с наличием и тромбоза и кровотечения. Как было у моей мамы-тэл, но вирусами она тоже не болела и не вакцинировалась во взрослом состоянии))) вот случай манифеста сж после вакцинации (см скрин) надеюсь понятно для чего я советую делать панель тромбофилий? Чтобы не ловить побочки от препаратов и не удивляться а чего это тромбоциты, нейтрофилы упали? Среди жильберщиков есть мнение, что пеницилин снижает билирубин.такой эффект действительно есть, но опять же повторюсь при тромбоцитопении эффект будет обратным. Также у летчиков бытует мнение, что малые дозы алкоголя снижают билирубин))) тут эффект основан на снятие стресса с сосудов либо получения энергетической подпитки в виде желчегонного эффекта и повышения холестерина ВП. Поскольку Жильбер по моим наблюдениям манифестирует при дефиците холестерина. Именно поэтому мой Жильбер проявился при употреблении артишока, который снижает холестерин. Поэтому если холестерин, возможно триглицериды присутствуют в повышенных количествах, то наблюдается отсутствие повышения билирубина, поэтому при мутациях фолатного цикла, когда идет внутриклеточное накопление эфиров холестерина даже при недостатке веса билирубин себя не обнаруживает. Вот был случай с сыном-назначили антагонист карнитина мельдоний-клетки не получали жиры, в итоге повысился билирубин с 40 до 80 ед и Fe подскочил до 40 ед, да вместе еще и гипертония поперла.убрали мельдоний и процессы пошли вспять до нормализации железа и снижения билирубина. Так что жильберщики имеют еще и разный статус по триглицеридам и холестерину, как например, мой супруг с атеросклерозом сердечной аорты и с нормальным билом))) не просто же так основная масса с сж не переносят углеводы. Как раз углеводы и нарушения обмена холестерина и являются триггерами метеоризма, срк. Естественно, что умеренная физнагрузка в вертеброцентре с нормализацией обмена холестерина, а не какие то вторичные мышечные спазмы, положительно влияют на ЖКТ. Мышечные зажимы, спазмы касаются совсем других механизмов , а именно либо каналопатии, либо болезни накопления(гликогеноз с избытком фосфора, внутриклеточное ожирение) опять же аэробная нагрузка вызывает сгорание внутриклеточного жира в мышцах, поскольку без кислорода этот процесс замедляется. Также и каналопатии , например, с усилением К каналов вызывают непереносимость углеводов,туман в голове, сх.у избыток углеводов в мышцах откладываются в жир, особенно фруктоза. Физнагрузка сжигает эти жиры. И напомню, что угта1это недостаток трансферазы, присоединяющей UDPG, а это значит, что в организме гуляет избыток уридина, дифосфата, глюкуроновой кислоты.уридин является кардиопротектором, глюкуроновая используется в онкологии, содержится в ГЕПАРИНЕ(противотромбозное) и тут могут быть различия в гликозилировании, поскольку гепарин это гликозилированные пептид еще и требует сульфатгрупп, чем и обусловлено потребление при сж крестоцветных.Естественно, что при тромбоцитопении речи открестоцветных идти не может. Это обусловлено именно гликозилированием,касается системы комплемента(тромбоз/тромбоцитопения) поскольку эти процессы затрагивают арилсульфатазу и повышение сульфата и цреброзида-ЛИПИДОВ внутриклеточно, отчасти это объясняет нормальный бил при жильбере и стеатоз печени. Вот это гуляние липидов туда-сюда и объясняет гуляние и билирубина.поэтому при дефиците комплемента бобовые(сера-гепарин, метионин, цистеин) не рекомендуются. Тромбозникам полезно, мне и сыну нет. Поэтому мой супруг обожает всякие редиски, а для меня это трэш. У него с холестерином и триглецеридами проблемы и варикоз, у меня холестерин часто снижен.Но у нас общая проблема в сосудах очевидно в недостатке кровьразжижающего NO.и алкоголь он пьет , что для меня удивительно и бил в норме. И вообще я заметила, что пьют чаще именно атеросклерозники и с сосудистой патологией, тк алкоголь снижает вазопрессорное действие кортизола и альдостерона, расширяя сосуды. Но алкоголь угнетает гликозилирование трансферрина, что может усугублять гемосидероз, перегрузку Fe,поэтому обращайте внимание на ферритин и кнт. Возможно из-за этого идет непереносимость алкоголя.мой отец тоже хорошо алкоголь переносил, но у него ферритин низкий как и у меня, а это уже к жильберу не относится, тк там гены на 11,19хромосомах, а с жильбером часто связаны близлежащие гены.например, ALG6 находится на 1хромосоме и затрагивает :Недостаточность глюкозилтрансферазы 1 приводит к нарушению присоединения первых 3 молекул глюкозы к долихолсвязанный манноза-N ацетилглюкозамин в эндоплазматическом ретюкулюме. Это вызывает гипогликозилирование сывороточных белков.
Клинические проявления:Данный синдром характеризуется мышечной гипотонией, плохим удержанием головы, задержкой психомоторного развития, атаксией, косоглазием, эпилептическими приступами, часто манифестирующие как фебрильные. Заболевание протекает менее тяжело по сравнению с синдромом Жакена. Инсультоподобные эпизоды, периферическая невропатия и скелетные нарушения не описаны у больных с данным типом заболевания. У некоторых пациентов встречается поражение кишечника в виде непереносимости злаковых и молочки..естественно, что диета при нарушении гликозилирования с ограничением углеводов, тк лишняя глюкоза будет запасаться в жир. Фишка в том, что вот эта ALG6. У сына в гетерозиготе и в генбазе не утверждена, возможно при сдаче экзомов другими жильберщиками ее и подтвердят, но как правило до экзома у многих не доходит. И эта не единственная мутация гликозилирования. Жакена тоже есть, как и у одной российской певицы с синглом ,, Я себя сделала сама,, дочкой-аутисткой, соблюдающие малоуглеводную диету.Поэтому не все гены гликозилирования приводят к инвалидной коляске-спортсмены тоже есть и это не редкие заболевания, но вот в отличие от генов фиброза и стеатоза https://www.google.com/url?sa=t&source=...4FnT3xiO4wKkLLj, гены гликозилирования, приводящие к к стептозу фиброзу печени почему то во внимание НЕ Берутся(((
самая ближайшая к жильберу на 2хромосоме мутация GALNT3, затрагивающая гликозилирование треонина., относящуюся к семейству полипептидных GalNAc - трансфераз (GalNAc-T). Это семейство переносит N-ацетилгалактозамин к гидроксильной группе остатка серина или треонина на первом этапе биосинтеза O -связанных олигосахаридов. То есть будет избыток ацетила и галактозамина и треонин не у дел.избыток галактозамина гепатотоксичен, поэтому молочку не переношу, потому что галактозамин вызывает цирроз. Кто не хочет обследоваться кормите своих детей чем хотите, но у меня сын с ГВ имел проблемы с молочкой, причем лактозная недостаточность отсутствует потвержденной генетикой.и я тут не самоутверждаюсь, а делюсь опытом для новичков в особенности бдительных мам, не следующих принципу-перерастет. Нифига не перерастет если есть ферментопатия.просто достало, что везде и всюду презентации меддостижений и технологий, а на деле ты не можешь обследоваться даже за деньги и выяснить причину недомоганий. Всем пофиг на сниженные тромбоциты, нейтрофилы, иммуноглобулины, сху. Все готовы тебя пичкать антидепрессантами, но только не адекватным лечением.антидепрессанты кстати вызывают тромбоцитопению, поэтому будьте осторожны, а то всю аптеку купите при эмпирическом лечении))).

Понятно, спасибо за подробный ответ! А бринтелликс (вортиоксетин) как я понимаю Вы продолжаете дальше принимать? Его обычно минимум на пол года/год назначают.

Да, рецепт на год. Пока принимаю. Анализы не изменились, побочек тоже нет.

Этот препарат используется при депрессиях и па. Причем я наблюдала у одной женщины при приеме этого антидепрессанта снижение па, но в дальнейшем к нему развилась резистентность. Что я выянила. Па возникли при ожирении, причем женщина толстой не была.просто переедала. Ну и вопрос к Вам. У вас есть лимфоцитоз? Вотт и прочитайте: депресси с лимфоцитозом, нейтропенией, недостатком ацетилхолина и ОЖИРЕНИЕМ, накоплением гликогена, о чем я вам выше говорила. тоhttps://cyberleninka.ru/article/n/patobiohimicheskie-i-immunologicheskie-aspekty-depressivnyh-sostoyaniy. А избыток дофамина способствует похудению. Поэтому сркашники замечали, что вздутие снижали только определенные АДы, которые повышали уровень дофамина, далее дофамин -норадреналин-адреналин. Что делает адреналин? Повышает уровень глюкозы за счет распадаигликогена печени способствует расщеплению липидов на жирные кислоты. Па потому и появляются, что адреналин пытается избавиться от ожирения. Поэтому па особо не встретишь при фолатных мутациях, тк адреналин это метилированный норадреналин, поэтому и па у меня не бывает, но если я начинаю стимулироваться в12, в9, в6. У меня повышается давление и я начинаю худеть.так вот из-за избытка адреналина может возникнуть диабет2 типа, поэтому длительная терапия ад может привести к диабету. Мутации фолатного цикла как бы предохраняют от манифеста гиперадреналового криза.в связи с чем ожирение на вортиоксетине можно теоретически связать с отсутствием мутаций Фолатного цикла.
Поэтому нет гарантии, что в следующий раз препарат поможет. Далее этот препарат детокс с cyp450, поэтому с дефектами этих cyp терапия может не пойти. Ну и вортиоксетил увеличивает ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин.ацетилхолин снижает ожирение печени. Бывают и побочки с весом https://www.gdziepolek.pl/opinie-i-pytania/...VX3vGPc46FKTSIM, а также тромбоцитопения. Поэтому когда чел говорит , что ему что-то помогло, не плохо было бы знать его уровень билирубина, есть ли лимфоцитоз, кортизол(связан с cyp450) , холестерин, триглицериды. Чтобы другие с умом применяли опыт. Например, этот препарат снижает тромбоциты. Значит некоторым он не подойдет,с гиперинсулином и дефицитом суp450 тоже.ну и с фолатнымициклом я расписала выше. Есть ли у вас фолатные мутации мы тоже не знаем.

Всё-таки не так узко я бы формулировал. При состояниях, подразумевающих снижение активности и уровня серотонина. Это не обязательно депрессии.


вортиоксетин практически не оказывает влияния на норадреналин, дофамин и ацетилхолин. Только на серотонин. Вообще в РФ к огромному сожалению пациентов сейчас нет НИ ОДНОГО препарата, который эффективно повышал бы именно дофамин.

Безусловно! Но в данном случае он пациенту подошёл! Вообще нет побочек! Это редкость для психотропных препаратов. Поэтому можно только порадоваться за GooolD! и уверен, что стоит продолжать приём, как собственно и прописано, чтобы закрепить эффект.

Слишком мало времени прошло. У той женщины через полгода резистентность. А вот отзывы с другого форума , где на срк он никакого влияния не оказал https://neuroleptic.ru/forum/topic/7730-%D0...1%C2%BB/page-60

Конечно он не от всего и не всем подойдёт...

По дофамину см скрин.Все же нашла влияние вортиоксетина на дофамин. Дофамин работает примерно с эффектом тироксина, поэтому и дофамин и тироксин приводят к похудению. Что там у товарища в мышцах накапливалось жир или гликоген мы тоже не знаем, что дофамин расширяя мезентриальные сосуды кишечника способствует кровоснабжению кишечника, но отток крови от головы оказывает стимулирующий эффект за счет норадреналина. Только и всего. Вопрос по агрегации тромбоцитов остается открытым.

Я бы не рассматривал такие источники информации всерьёз.
В и-нете много-чего и где написано... В научных источниках указывается, что практически не оказывает влияния на другие нейромедиаторы кроме серотонина. Какое-то минимальное влияние возможно, так-как в ЦС всё взаимосвязано. Невозможно влиять на что-то одно, совсем не затрагивая остальное.

Ну извините, даже киберленинка об этом пишет, а также о том, что метаболизм с помощью угта.https://cyberleninka.ru/article/n/rasshirennyy-referat-stati-k-p-garnok-dzhons-vortioksetin-obzor-primeneniya-pri-bolshom-depressivnom-rasstroystve

Есть официальная инструкция к препарату. Там указывается следующее:

(ТОЛЬКО серотониновые рецепторы перечислены). Это то, что ДОКАЗАНО клинически.
Далее:

То есть сам производитель препарата в этом не уверен, это никак не доказано, но предполагается, что может быть какое-то влияние. Достоверно доказана только работа по серотонину.
Увы, но для психотропных препаратов сплошь и рядом ситуации, когда сам производитель точно не знает и не уверен как и через какие механизмы работает его препарат. Мозг штука сложная и пока совсем не "постигнутая" медициной и наукой...

Мне кажется, что вы пытаетесь подгонять факты под своё мнение. У меня ПА не было и лимфоцитоза тоже. Тут даже не нужно простыни писать - стресс вызывал спазмировние мыщц. Спазмированные мышцы нарушали работу органов (желудка, печени, желчного). Билирубин у меня не уменьшился, так и держится в районе 35-55, но дискомфорт пропал в ЖКТ после того, как поработали с триггерами в мышцах. Просто каждая ситуация с СЖ индивидуальна и как объяснял Ocean_Ovna опираться в общем, можно лишь на клинически доказанные исследования.

Изначально ошибочно прочитал как кибер-клиника, поэтому подумал, что ссылка, как и предыдущая, на очередной частный мед-центр...
Скачал и прочитал статью полностью. Никакой новой для себя информации по препарату там не нашёл.

А может вам всё-таки брома не хватало из вортиоксетина? Избыток брома нивелируют NaCl. А вот механизм мышечного сокращения. А теперь подумайте какими способами можно выгнать натрий из клетки, помимо антидепрессантов, влияющие на натриевые каналы. Феназепам тоже бром содержит)))

Кстати в противогриппозные вакцины добавляют адювант Бромсодержащий полиоксидоний😁

Кстати, это правда!)))

Все смешалось в доме Облонских. (Л.Н.Толстой. Анна Каренина)

Некоторые ваши наблюдения действительно касаются реальных явлений, например таких как: физическая нагрузка действительно может улучшать обмен липидов и снижать симптомы СРК, что подтверждается исследованиями о роли анаэробного метаболизма в сжигании жиров. Ограничение углеводов при нарушениях гликозилирования логично, так как избыток глюкозы может способствовать накоплению жира и усугублять метаболические проблемы. Алкоголь действительно угнетает гликозилирование трансферрина. но есть нюансы, которые важно уточнить:



Хотя GALNT3 действительно участвует в O-гликозилировании и располагается на 2-й хромосоме, говорить о его непосредственной связи с синдромом Жильбера некорректно. Эти гены расположены в разных участках хромосомы и не взаимодействуют функционально. Хромосомная близость генов не означает функциональной связи, если только они не входят в общий регуляторный кластер, чего здесь нет.
Мутации в GALNT3 вызывают гипо- или аномальное O-гликозилирование, а не избыток ацетила и галактозамина в свободной форме. Если фермент не работает, это не значит, что его субстраты автоматически накапливаются в токсичном виде. Это не вызывает накопления, так как их синтез регулируется метаболическими путями, включая обратную связь.

Треонин используется в других реакциях, и даже при мутации одного из GalNAc-T ферментов O-гликозилирование треонина может компенсироваться другими изоформами.

Кроме того, гипотеза о том, что нарушение работы GALNT3 приводит к избытку галактозамина и вызывает токсическое поражение печени, не имеет подтверждений в клинической практике. Галактозамин применяется в токсикологических моделях на животных, но не играет роли в патогенезе заболеваний человека при мутациях GALNT3. Нет доказательств, что мутации GALNT3 приводят к накоплению галактозамина или циррозу.
В организме галактозамин не накапливается при мутациях в гликозилтрансферазах - это лабораторная ситуация. Вы в очередной раз смешиваете экспериментальную модель (ввод GalN мышам в дозах 400?800 мг/кг вызывает острое токсическое повреждение печени через истощение уридиновых нуклеотидов и нарушение РНК-синтеза - это правда) и реальные биохимические процессы в организме.
У человека галактозамин не поступает в значимых количествах с пищей и не содержится в молочных продуктах в свободной форме.
Что касается непереносимости молочных продуктов, её механизмы иные - чаще всего это лактазная недостаточность или иммунные реакции на белки молока, а не избыток галактозамина. Молоко содержит лактозу (глюкоза + галактоза), а не галактозамин. Галактозамин синтезируется в организме из галактозы и не поступает с пищей в значимых количествах. Галактозамин синтезируется из галактозы через ферментативные пути (например, гексозаминный биосинтетический путь), и его уровни строго контролируются. Даже при нарушении O-гликозилирования накопление свободного галактозамина маловероятно из-за метаболической регуляции. Даже если галактоза попадает в организм, она метаболизируется в печени через путь Лелуара (превращение галактозы в глюкозу-1-фосфат через ферменты, такие как галактокиназа, галактоза-1-фосфат уридилтрансфераза и др.). У людей с СЖ этот путь обычно не нарушен, если нет других противопоказаний (например, галактоземии).

Количество синтезируемого галактозамина строго контролируется, и его избыток в свободной форме в организме не накапливается, даже при повышенном поступлении галактозы с пищей или, например, лактулозой.

Галактозамин синтезируется в организме по мере необходимости, а не в избытке. Этот процесс происходит в гексозаминном биосинтетическом пути (HBP), где ключевым ограничивающим ферментом является глутамин:фруктозо-6-фосфат аминотрансфераза (GFAT). HBP использует всего 2-3% поступающей глюкозы, и его активность строго регулируется механизмами обратной связи. В мутациях GALNT3 нет сообщений о нарушении HBP или накоплении субстратов, что указывает на эффективность этой регуляции. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3409716/

Кроме того, лектин-домены GalNAc-T усиливают эффективность катализа, обеспечивая быстрое использование субстрата без его застоя.

Мутации в GALNT3 ассоциированы с гиперфосфатемическим семейным туморальным кальцинозом (HFTC), характеризующимся отложением фосфата кальция в мягких тканях, преимущественно вокруг крупных суставов (тазобедренных, плечевых, локтевых) и гиперфосфатемией. Эти состояния не связаны с СЖ или патологиями печени, что ещё больше подчёркивает отсутствие связи между GALNT3 и СЖ. В случае GALNT3-мутаций, ассоциированных с гиперфосфатемическим семейным туморальным кальцинозом (HFTC), фенотип проявляется из-за дефицита гликозилирования конкретных белков (например, FGF23), но без признаков накопления UDP-GalNAc, что подтверждает роль компенсации.

https://www.mdpi.com/1420-3049/26/18/5504

Важно отметить, что в клинических описаниях мутаций GALNT3 нет упоминаний о токсичности от накопления галактозамина или UDP-GalNAc. Фенотипы связаны исключительно с дефицитом гликозилирования, а не с избытком субстрата, что подтверждает отсутствие накопления в реальных условиях.

Если предполагается связь GALNT3 с СЖ через системные метаболические нарушения - это гипотеза, требующая генетических и функциональных исследований. На текущий момент таких данных нет.



Если ребёнок на ГВ реагирует на молочные продукты, которые ест мать, это может быть связано, например, с аллергией на белки коровьего молока, которые переходят в грудное молоко или с пищевой непереносимостью. Такие случаи встречаются и не обязательно имеют отношение к галактозамину или врождённой лактозной недостаточности. Генетические тесты выявляют лишь врождённую (первичную) форму лактазной недостаточности. Они не исключают вторичную непереносимость лактозы, которая может развиться, например, после кишечных инфекций или на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ. Поэтому, отрицательный генетический тест не даёт стопроцентной гарантии, что лактоза усваивается нормально во всех условиях.
Личный опыт может быть ценным, но он не является универсальным медицинским доказательством. У разных людей и детей реакция на молочные продукты может быть обусловлена разными механизмами, и точная причина требует подтверждения клиническими обследованиями.

Отрицательный генетический тест на врождённую лактазную недостаточность не исключает другие формы непереносимости.
Поэтому такие утверждения без подтверждения клиническими данными следует рассматривать как личное мнение, а не как медицинский факт.

Напоминаем, что на форуме мы стараемся избегать формулировок, которые могут восприниматься как чересчур категоричные, и опираться на проверенные медицинские источники.


Спасибо за интересный ход мысли. Хотя, я и сам не являюсь сторонником применения антидепрессантов по любому поводу и без, однако позвольте уточнить: Вортиоксетин сам по себе не содержит атомов брома - его брутто-формула: C₁₈H₂₂N₂S, без галогенов (Википедия) Однако в препаратах он чаще используется в форме гидробромида, Так что формально - да, гидробромид диссоциирует на бромид-ион в крови. Но практически - эффект брома от такой дозы нулевой.
Важно понимать, что при терапевтическом приёме доля поступающего брома из такой соли крайне мала и не оказывает существенного влияния на системный уровень брома, особенно с учётом высокой буферной ёмкости внеклеточной жидкости. Натриевые каналы действительно играют ключевую роль в генерации потенциала действия в мышцах и нервах, и их дисфункция (например, при каналопатиях) может вызывать спазмы или судороги. Однако вортиоксетин не влияет напрямую на натриевые каналы.



С феназепамом немного другая история. Феназепам бром в молекуле имеет, но он запаян в структуру молекулы и в организме не выскакивает, как джин из лампы))). Атом брома делает молекулу феназепама более растворимой в жирах, что позволяет ей легко проходить через ГЭБ и достигать нервных клеток.

Да, бром и там и там есть, но его фармакологическая значимость - практически нулевая.
Даже если из таблетки вартеокситина высвободится весь бромид, это будет настолько мало (доли миллимоля), что никакого заметного замещения хлора в каналах не произойдёт. Концентрация Cl в плазме - порядка 100 ммоль/л, и этот фон подавляет любые микро-флуктуации. Это меньше, чем шум измерений.)))

Бром, медленнее хлора проходит через каналы и мембранные транспортеры. Он может занимать место хлора, но эффективность меньше. В натриевых каналах хлор вообще не основной игрок - там анион нужен для осмотического и электрического баланса, а не для самого механизма открытия канала. Кроме того,
чтобы это имело физиологический эффект, нужны десятки ммоль бромида в плазме. В старых седативных препаратах типа натрия бромида использовали граммы вещества, и тогда бром реально подменял хлор в нервной системе, замедляя передачу импульсов.

В рамках альтернативно-фундаментальной парадигмы фармакодинамики предполагаю, что атом брома, входящий в состав молекулы активного вещества при растворении в воде способен не просто диссоциировать, но и передавать воде уникальный квантово-информационный отпечаток.)))
Данный отпечаток фиксируется на уровне водородно-связанных кластеров H2O и может проявлять избирательный хлорзамещающий эффект в натриевых каналах мембран нейронов. Молекула воды, являясь диполем, становится посредником между фармацевтической молекулой и биоэлектрической активностью клетки.
Таким образом, терапевтический эффект препарата может быть обусловлен не только действием самой молекулы, но и её бромо-информационным следом, сохраняющимся в биологических жидкостях долговременно после элиминации вещества.




Благодарю за участие - обсуждение нестандартных гипотез помогает выявлять пробелы в данных, но важно уточнять детали, чтобы не вводить в заблуждение других участников.

Когда поток гипотез от одного участника начинает затмевать тему форума, есть смысл подумать о создании новой оригинальной темы, например - нестандартные взгляды и неподтвержденные гипотезы. Я когда-то так и сделал, и это помогло структурировать обсуждение - рекомендую попробовать!

Спасибо за подробное разъяснение! пересдаю кальций, а также повторно проверяю ПТГ, чтобы окончательно исключить или подтвердить FBHH. Учту вашу рекомендацию по осторожности с витамином D до получения точных данных.
P.S- Update: Повторное обследование ( кальций) дало противоположную картину.Подробностии и дополнительные данные напишу позже

Адепты Оциллококцинума радостно аплодируют)))) Девушку разочарую. Бром вообще не причем. Антидепрессант начал принимать на фоне развивающихся симптомов ПППГ после имевшего места быть в августе 2024 года приступа вестибулярного нейронита. Улучшение по ЖКТ случилось до приема антидепрессанта)

Да, согласен - гипотеза про бром звучит спорно:) Но всё же есть нюанс, который, думаю, будет полезно отметить. Вортиоксетин действительно метаболизируется при участии UGT1A1, а у пациентов с синдромом Жильбера именно эта система часто перегружена. Поэтому приём препарата может сопровождаться повышением билирубина, и контроль биохимии крови в динамике - вполне разумная мера предосторожности.

Из практики: у моей знакомой пожилой пациентки с СЖ на фоне терапии розувастатином внезапно появились тошнота и повышение билирубина, АЛТ и АСТ (до 4-5 норм). Вирусные гепатиты исключены, в итоге речь шла о лекарственной гепатотоксичности. Так что осторожность при назначении лекарств у этой категории пациентов, на мой взгляд, оправдана.

Сдал повторно анализы в другой лаборатории- результаты оказались неожиданными и отличаются от предыдущих.
ПТГ: 56.9 пг/мл (норма 15-68.3), ближе к верхнему референсу. В предыдущей лаборатории 3.24 пмоль/л (норма 1.58-6.80), что соответствовал середине референса.
Кальций общий (кровь): 2.30 ммоль/л (норма 2.10-2.55), ранее 2.58 ммоль/л (норма 2.10-2.55).
Кальций (суточная моча): 1.4 ммоль/сут (норма 2.5-7), ранее 2.43 ммоль/л (норма 2.5-8).
Креатинин (суточная моча): 13.8 ммоль/сут (норма 8.4-22).
Креатинин (венозная кровь): 61.2 мкмоль/л (норма 63.6-110.5), в прошлой лаборатории был в норме.
Ca/Cr clearance ratio: 0.0027 в диапазоне FHH (<0.01).

Формально Ca/Cr clearance ratio ближе к семейной гипокальциурической гиперкальциемии, но с учётом очень низкого 25(OH)D, низкого кальцитриола, ПТГ на верхней границе и нормального Ca крови наиболее вероятное объяснение-вторичный гиперпаратиреоз.
Запутался сам, поэтому хочу услышать ваше мнение и рекомендации по дальнейшей диагностике и наблюдению.
P.S- Ионизированный кальций не сдал, так как в местной лаборатории оказывется не соблюдают преданалитику. Планирую сдать анализ в другом городе, где обещают выполнить исследование в течение тридцати минут после взятия крови, чтобы результат был максимально достоверным. Также по аммиаку в лаборатории обещали выполнить анализ сразу после взятия крови, чтобы исключить искажения результата из-за задержки.
Вообще уже не осталось доверия к работе лабораторий и их результатам ))))

Здравствуйте. Вы не поверите, но у моего сына Са также гуляет и даже гиперплазия паращитовидной была. Так что лаборатории тут не причём. Например, у сына Аспаркам вызвал гиперкальциемию и падение кортизола. Может магний снизил кортизол и Са попер причем вместе с флсфором. А вот когда у меня был алкалоз , то Са упал до 0,9. Считается, что ацидоз повышает Са в крови, алкалоз снижает. Алкалоз может вызвать альдостерон, тк он активирует многие гены в том числе и гены коллагена, кортизол наоборот коллаген разрушает. На пабмеде указывают, что связки и соединительная ткань нуждается в бикарбонате и Са. Альдостерон это и делает-вгоняет Са в клетки и ускоряет выработку бикарбоната почками. Игра гормонов и зависит от еды. Поэтому, чтоб не получить фиброз из-за гиперальдостерона у сына в экзоме не только семейная гипокальцемия, но и аутосомнодоминантная гипокальциемия и нарушение всасывания магния в почках и кишечнике. А также мутации в генах коллагена 4типа, который синтезируется с помощью брома. Наверно поэтому сркашники лучше себя чувствуют на море, вдыхая бромный морской воздух))). Что касается витамина Д, то во первых он спецом может быть ограничен генами, дабы не вызывать гиперкальциемию. Д вырабатывается из холестерина, а у сына часто гипохолестеринемия не просто так. У него мутация в гене гмк-коА-редуктазы. Из всего следует, что если витамин Д ограничен в синтезе, значит должно быть усиление Са-каналов. Напомню, что полиморфизм Фактора f13 с заменой валина(проблемы с которыми Лапина и у нас) на лейцин подразумевает слабый коллаген, из-за чего этот фактор работает в 3раза быстрее дикого типа. Этот фактор требует усиления Са или Na- каналов. Поэтому когда мне назначали ингибиторы Са-каналов, мне было очень плохо и перло давление. Значит, всё-таки усилены Ca- каналы, которые и вызывают мой панкреатит и гипокальциемию(са не в моче оказывается, а накапливается внутриклеточно). Теперь понятно откуда у спортсменов жильберщиков усталость-лактат-ацидоз вызывает гиперкальциемию и тромбоцитопению, тк для тромбоцитов необходим Ca. Спасибо за инфу,Chelsea!

Здравстуйте, Дельта.

Спасибо за подробный комментарий и описание вашего случая.
Согласен с вами, что уровень кальция зависит от магния. У меня магний в крови всегда в норме, хотя надо проверять магний в эритроцитах. С приемом магния у меня сложные отношения: пробовал разные формы от цитрата до бисглицината, но почти всегда через 2-3 дня бросал из-за побочек (тошнота, головная боль, слабость). То же самое с аспаркамом сильная тошнота.Аналогичная ситуация с витамином D. Пробовал разные варианты (жирорастворимый, водорастворимый, минимальные и максимальные дозы, с К2, активные формы) и результат тошнота, головная боль, слабость, иногда лёгкий тремор. Единственное, что лучше переносилось кальцидиол, одна таблетка раз в месяц в течение 4 месяцев и витамин D временно на пике поднимался до 35, но появились побочки, в первую неделю сильный диурез и дальше размягчения костей вследствие чего перелом руки.
Поэтому для меня магний и витамин D скорее источники проблем, чем пользы. Я удивляюсь людям, у которых от них эффект противоположный: спокойствие, улучшение сна, энергия, повышение энергии, хорошее настроение и уменьшение тумана в голове.
Такая же история с гептралом: читал, что у многих с Жильбером и циррозом после капельниц начинается новая жизнь энергия бьет ключом, ясность головы, сон налаживается, настроение хорошее. А у меня наоборот, только ухудшение. Возможно, дело в нарушении метаболизма фолатов, жировом гепатозе или слабом цитохроме P450. С витаминами группы B тоже непросто. Формально у меня активный В12 ( холотранскобаламин) в норме, цианкобаламин выше нормы, фолаты в норме но ближе к нижней границе. Метилкобаламин пробовал вызывал побочки как туман в голове, бессонницу, раздражительность. Пишут, что гидроксокобаламин по 1000 мкг в/м 1 раз в неделю восполняет B12 в клетках без перегрузки метилированием и со временем улучшает сон и убирает хроническую усталость. Как писали участники форума метилмалоновая кислота самый точный маркер дефицита B12 в клетках.

Что касается вашего комментария про ацидоз и алкалоз никогда сам с этой проблемой не сталкивался, поэтому интересно узнать, по каким симптомам вы это определяли. Про альдостерон тоже взгляд необычный.

У себя замечаю, что после нагрузок (не очень больших, пробежка 3-4 км) восстановление занимает несколько дней. Тромбоциты у меня всегда в норме. Может быть повышенный лактат создает дополнительную нагрузку на митохондрии, который и так слабо работает у нас из-за мутаций фолатов, также после физ нагрузок увеличивается аммиак а у многих жильберщиков аммиак и так повышен.

У вашего сына кальций только в крови снижен? А как у него с выведением кальция в суточной моче?

Кстати, видел ваши старые сообщения про фенобарбитал. Я два раз его принимал когда билирубин был больше 50, у меня от него тоже хуже, хотя кортизол и утренний, и вечерний всегда в норме.
Анализы сдавал чистым, без витаминов и БАДов, давно уже ничего не принимаю.

Здравствуйте. У вас складывается сложная комбинация факторов. Синдром Жильбера нарушает детоксикационную функцию печени. Жировой гепатоз 3-й степени может ухудшать метаболизм витаминов и гормонов. Хронический дефицит витамина D при непереносимости обычных форм и атипичном поведении кальциевого обмена. Снижение меди и церулоплазмина требует исключения болезни Вильсона (даже если не классическая форма, хотя эти же изменения могут объясняться тяжелым стеатозом печени). Низкая мочевина + пограничный аммиак - возможная субклиническая печёночная энцефалопатия (симптомы "brain fog", усталость, бессонница). Фолат низкий, мутации MTHFR/MTRR может усугублять когнитивные и психоэмоциональные симптомы.
Медленное заживление костей + низкий витамин D + проблемы с медью - это может говорить о нарушении коллагенообразования и минерализации. Непереносимость антидепрессантов и адеметионина очень типично для пациентов с нарушенным метаболизмом в печени и повышенным аммиаком.

По сути, складывается сложный случай - наложение синдрома Жильбера, тяжёлого жирового гепатоза, дефицита витамина D с нарушением кальциевого обмена, низкой меди и субклинической гипераммониемии.

Кальций в моче - 1.4 ммоль/сут (норма ≥2.5).подтверждает гипокальциурию. Снижение кальциурии при нормальном кальции в крови типично для состояний с усиленной почечной реабсорбцией. ПТГ: 56.9 пг/мл (норма 15-68.3) при том, что витамин D остается резко низким - очень похоже на вторичный гиперпаратиреоз из-за дефицита витамина D и ПТГ подталкивается вверх. Креатинин крови 61 мкмоль/л - чуть ниже нормы - скорее всего может быть из-за низкой мышечной массы на фоне диффузного заболевания печени.

Как вы и планируете, целесообразно сдать ионизированный кальций в условиях корректной преданалитики. Это ключевой показатель, так как именно он определяет стимуляцию ПТГ, поскольку общий кальций может быть искажён уровнем альбумина или pH. Хотя фосфор: 1.29 ммоль/л в пределах нормы, есть смысл также оценить щелочную фосфатазу - при вторичном гиперпаратиреозе часто бывают из изменения. Целесообразно проконсультироваться у эндокринолога с опытом по кальциевому обмену. Наличие низкой кальциурии ещё не доказывает FHH, пока не будет нормализован витамин D. Ca/Cr ratio может маскировать вторичный гиперпаратиреоз и давать ложное впечатление FHH.

ПТГ стимулирует выход кальция из костей в кровь и усиливает реабсорбцию кальция в почках. Однако, при гиперпаратиреозе обычно сохраняется нормокальциурия или гиперкальциурия (если кальций в крови повышен и фильтруется больше, чем почки могут удержать, а при FHH (мутация CaSR) - почки активно кальций реабсорбируют приводя к гипокальциурии, даже при нормальном/повышенном кальции крови. При FHH ионизированный кальций чаще стабильно в норме или слегка выше нормы, но при этом гипокальциурия устойчивая. Однако при FHH витамин D обычно нормальный, и дефицит здесь не вписывается (хотя нельзя исключить возможность дополнительной причины его снижения не связанной с FHH. Если ионизированный кальций в крови снова окажется повышен при ПТГ в верхней границе нормы, это уже будет веский повод задуматься о первичном гиперпаратиреозе (или о наложении двух состояний: дефицита витамина D + первичного ГПТ).

В целом, возможен такой механизм -> Низкий витамин D приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и снижению уровня активного кальцитриола. Организм компенсирует это повышением ПТГ, который усиливает реабсорбцию кальция в почках, снижает кальциурию (что мы видим: 1.4 ммоль/сут). Стимулирует мобилизацию кальция из костей, что помогает поддерживать нормальный кальций в крови (2.30 ммоль/л), но может приводить одновременно к остеопорозу. Может вызывать лёгкую гиперкальциемию на ранних этапах, но при компенсации нормализуется.
Почему не первичный гиперпаратиреоз? ПТГ не чрезмерно повышен (в пределах нормы), кальций в крови нормальный, кальциурия низкая (в первичном обычно повышенная кальциурия). Поэтому, вторичный ГПТ на фоне низкого уровня витамина D, который, в свою очередь, на фоне диффузного заболевания печени (тяжелого стеатоза (S3) - видится наиболее вероятной версией.Низкий витамин D + высокий ПТГ - это классика вторичного гиперпаратиреоза.

По аммиаку тоже проверка будет не лишней, так как тяжелый жировой гепатоз (S3) и перманентно низкий уровень мочевины с пограничным уровнем аммиака при прошлом измерении 30 мкмоль/л (норма: 9-33 мкмоль/л). Интересно, это была проверка аммиака из вены или капиллярной крови (из пальца)? Спрашиваю, так как референс лаборатории очень близок к международному стандарту.
В случае повышенного или приближающегося к верхней границе аммиака - можно обсудить с врачом варианты снижения (диета, препараты) и понаблюдать как изменится самочувствие. То, что самочувствие не изменялось на фоне внутривенного введения Гепа-Мерц скорее всего ни о чем не говорит, так как вероятнее всего курс был короткий, а для оценки изменения самочувствия при хроническом состоянии порой требуются недели или даже месяцы регулярного приема.

По меди целесообразно сделать повторные анализы (медь, церрулоплазмин, суточная экскреция меди с мочой) и рассмотреть консультацию у гепатолога, специализирующегося на обменных заболеваниях печени.

У Вас очень непростая комбинация факторов, но есть важный момент: низкий холестерин в вашем случае с высокой вероятностью может быть связан не только с генетикой (как иногда предполагают), а с снижением синтетической функции печени на фоне диффузного заболевания. Печень при жировой болезни (S3) может хуже синтезировать липопротеины, что и отражается на уровне общего холестерина.
Это важно потому, что холестерин - предшественник для синтеза витамина D. Если он постоянно низкий, то даже при нормальном солнце или приёмe препаратов витамин D может оставаться низким. Это автоматически подталкивает паратгормон к верхней границе нормы, формируя картину вторичного гиперпаратиреоза. Стеатоз печени (накопление жира в гепатоцитах) в первую очередь отражает накопление триглицеридов, а не холестерина. Поэтому низкий холестерин - косвенный маркер страдания печени, а не сам источник стеатоза. Низкий холестерин - это не только кардиопротекция, как принято считать в кардиологии, а именно сигнал о снижении функции печени. Он может идти параллельно с низким уровнем мочевины, альбумина, протромбина, фибриногена, иногда и витамина D, так как холестерин - его предшественник.


Действительно, при алкалозе ионизированный кальций снижается (связывается с альбумином), при ацидозе - наоборот. Это может объяснять колебания анализов.

[quote name='Ocean_ovna' date='19.08.2025 - 18:30' post='30117']

"По сути, складывается сложный случай - наложение синдрома Жильбера, тяжёлого жирового гепатоза, дефицита витамина D с нарушением кальциевого обмена, низкой меди и субклинической гипераммониемии."

Спасибо большое за такой подробный и взвешенный разбор. Очень ценно, что вы связали все показатели в единую картину, а не рассматривали их по отдельности. Теперь стало понятнее, почему сочетание низких уровня витамина D, кальцитриола и реакция паратгормона больше похоже именно на вторичный гиперпаратиреоз.

По последним анализам:
Холестерин общий (венозная кровь) 4.29 ммоль/л (норма < 5.18)
ЩФ 59 Ед/л (норма 40-150)
Фосфор неорганический 1.29 ммоль/л (норма 0.85-1.60). По динамике Фосфор был снижен только один раз (1.11 ммоль/л при норме 1.14-1.99), причём это было на фоне приёма кальцидиола.

Обязательно пересдам ионизированный кальций и аммиак с правильной преданалитикой. По аммиаку только венозная кровь (пока у нас нет капилярного измерения). Также повторю эластометрию.
По поводу креатинина это первый случай лёгкого снижения. Динамика в пределах нормы, текущее снижение выглядит как разовый эпизод, а не устойчивая тенденция. Возможно, снижение креатинина в крови связано с объёмом мочи, так как при суточном сборе получилось 2.5 литра, хотя выпито было около 2 литров воды.
Ситуация с мочевиной и аммиаком действительно вызывает тревогу. Если смотреть динамику, то уровень мочевины стабильно держится у нижней границы нормы или даже чуть ниже:
1 июля 2025 3.2 ммоль/л (норма 3.2-7.4)
22 января 2025 3.3 ммоль/л
27 февраля 2024 3.0 ммоль/л
Гепа-Мерц внутривенно принимал пять дней, заметных изменений не ощутил, только лёгкая головная боль, опять тошнота, снижение аппетита и усиление диуреза . Стимол в пакетиках, усилил зуд и тошноту, вплоть до рвоты с желчью. Рифаксимин и лактулоза тоже не подошли. Сейчас на подходе α-кетоглутарат (нашёл только с солью аргинина, хотя, если не ошибаюсь, вы рекомендовали вариант без аргинина).

По питанию соблюдаю очень жесткую диету.Минимизировал углеводы, хлебобулочные и молочные продукты, сахар и сахаросодержащие напитки.

По меди ситуация прояснилась:

Фотометрия показала низкий уровень 7.0 мкмоль/л (норма 11-22).
А масс-спектрометрия 915.5 мкг/л (норма 575-1725), то есть в пределах нормы, ближе к середине референса.Получается, что разница была именно из-за метода анализа.
Церулоплазмин 30 мг/дл (норма 20-60), середина референса. После ваших рекомендаций и дополнительных проверок (медь в суточной моче в норме, нет колец Кайзера-Флейшера) болезнь Вильсона временно исключили.

Да, совершенно верно, есть α-кетоглутаровая кислота в капсулах (KIRKMAN), по ней неплохие отзывы в контексте снижения аммиака, особенно у детей. Может быть имеет смысл Гепа-Мерц (LoLa) в пакетиках попробовать длительно, заодно и мочевину проверить на фоне приема через недели полторы-две. Если будет повышаться - тогда это хороший признак, говорит о разгоне орнитинового цикла и снижении аммиака (Это подтверждается фармакодинамическими данными: в исследованиях на моделях с гипераммониемией LOLA увеличивает производство мочевины, снижая аммиак.). Пять дней маловато, хотя внутривенное введение и более эффективным считается, но это при острых состояниях в основном.

Вы где-то упоминали, что фрукты едите без ограничений, если не ошибаюсь. Желательно все же ограничивать, так как фруктоза способствует накоплению жира в гепатоцитах. Она минует основной регуляторный этап гликолиза (фосфофруктокиназу), поэтому метаболизируется неконтролируемо.. Избыток фруктозы быстро превращается в жирные кислоты и триглицериды. Поэтому именно сладкие напитки (сиропы с фруктозой, газировка, фруктовые соки с сахаром) считаются главным диетическим фактором прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). В норме, если фруктоза поступает из целых фруктов, то клетчатка замедляет её всасывание и негативного эффекта почти нет. Опасность именно в свободной фруктозе и добавленном сахаре.
Лучше фрукты употреблять в умеренном количестве (1-2 порции в день):яблоки, груши, грейпфрут, апельсины, мандарины, ягоды (клубника, черника, смородина, вишня) киви. Есть, но без излишеств:бананы, хурма, инжир, манго (много сахаров, быстро повышают фруктозу) виноград (особенно сладкие сорта).
Стоит избегать:фруктовые соки и смузи (фактически чистая фруктоза без клетчатки), сухофрукты (очень концентрированная фруктоза).

Таким образом: фруктоза метаболизируется почти исключительно в печени -> превращается в жир. При S3 этот процесс ускоряет накопление жира и мешает обратному развитию стеатоза.



Понятно. Масс-спектрометрия - это золотой стандарт. Кстати, для витамина D тоже, так как если ваши низкие результаты были получены при иммунохемилюминисценции (ИХЛА. в большинстве лабораторий используется именно этот метод определения витамина D), то в реальности уровень D может быть ещё ниже, так как ИХЛА частично подтягивает другие гормоны имеющие стероидную структуру, немного завышая показатель по витамину D, по сравнению с его реальным уровнем.

UPD. Что касается физической активности - это один из немногих инструментов, реально уменьшающих стеатоз печени. Но здесь важен не марафонский подход, а умеренность и регулярность. При интенсивных нагрузках, вроде пробежек на несколько километров, печень и мышцы начинают активно накапливать лактат, а при сниженных энергетических резервах печени (гликоген, креатинфосфат) восстановление после такой тренировки может занимать несколько дней. Одновременно усиливается окислительный стресс, что при S3 играет скорее во вред.
А вот умеренные аэробные нагрузки (скандинавская ходьба, велосипед, велотренажёр, плавание) по 30-40 минут ежедневно или хотя бы 5 раз в неделю действуют совсем иначе:
- повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшая образование триглицеридов в печени;
- активируют сжигание жирных кислот в мышцах, снижая поступление жиров в печень;
- улучшают митохондриальную функцию и снижают окислительный стресс;
- поддерживают кровоток в печени и уменьшают гипоксию гепатоцитов.
Можно включать лёгкие силовые упражнения с собственным весом (улучшение чувствительности к инсулину).
Даже у людей без ожирения, но с выраженным стеатозом, регулярные посильные тренировки улучшают чувствительность тканей к инсулину, снижают внутрипечёночное накопление жира и уменьшают воспаление. То есть польза физической активности проявляется независимо от исходного веса, а именно через влияние на метаболизм печени и работу мышц.

Кроме того, регулярные посильные физические упражнения не только поддерживают метаболические процессы в печени, но и помогают сохранять мышечную массу. А именно мышцы берут на себя часть детоксикации аммиака, связывая его с глутаматом в глутамин. Поэтому поддержание мышц - это ещё и защита от проявлений гипераммониемии.

Таким образом, для печени гораздо полезнее мало, но регулярно, чем редко, но много.

"Вы где-то упоминали, что фрукты едите без ограничений, если не ошибаюсь."

Спасибо большое за рекомендации.

По фруктозе: потребление сладких фруктов давно минимизировал. Вы не поверите, но инстинктивно тянет именно на кисло-сладкие апельсин, мандарин, слива, чернослив, малина. А вот к сладким фруктам (бананы, виноград, дыня, сладкая груша) уже давно появилось какое-то отвращение, видимо, организм тоже даёт сигналы, что это "нельзя", а вот это "можно".

По спорту: сейчас практикую бег в лёгком темпе 2-3 км два раза в неделю, пока меня хватает только на это. Вы считаете, скандинавская ходьба или велосипед лучше, чем лёгкий бег именно с точки зрения нагрузки на печень, митохондрии и метаболизма?

По анализам: Описторхоз IgG 1.24 (порог > 0,85), то есть антитела обнаружены.

Ваш инстинкт тут совпадает с тем, что реально рекомендуют при стеатозе. Кисло-сладкие фрукты содержат меньше сахара, больше клетчатки, органических кислот и антиоксидантов. Они меньше нагружают обмен и скорее помогают.

Бег можно оставить как приятную нагрузку эпизодически, но не основной вариант. Для печени важнее регулярная умеренная активность, чем редкий бег, и велосипед/ходьба могут быть оптимальнее, то есть 30-40 мин почти каждый день лучше, чем 2 интенсивных пробежки в неделю.

Антитела IgG при описторхозе показывают контакт с паразитом, но сами по себе не отличают - активная это инфекция сейчас или перенесённая в прошлом. IgG к описторхозу может сохраняться годами и не всегда означает активную инвазию. В эндемичных регионах положительные IgG встречаются часто, даже у людей без клиники. Результат выше порога, то есть контакт был. Описторхоз при активной стадии может усиливать фиброз печени и холестаз. Но IgG сами по себе - ещё не диагноз.
Так как у вас есть эозинофилия и базофилия в анализах крови, это косвенно поддерживает версию активного процесса, чаще всего при паразитарных инфекциях именно так и бывает. Но окончательно подтвердить можно либо обнаружением яиц в кале (несколько раз, а лучше с провокацией), либо ПЦР на ДНК паразита (более чувствительно, но не везде доступно). Провокация (желчегонные или жирная пища) помогает стимулировать выделение яиц и тем самым повышает шанс обнаружить паразита.