Хотел затронуть немного тему квалификации врачей принимающих посредством телемедицины. Имею безлимитный доступ к приемам узких специалистов врачей на одном из крупных сервисов. Решил проверить, как прокомментирует мои жалобы и результаты анализов гастроэнтеролог с 6 -летним стажем именно в гастроэнтерологии (к слову за деньги прием у него стоит 3000 рублей). Описал ему те же жалобы и симптомы, что выше в теме, скинул результаты анализов. Так вот, врач, посмотрев анализы сказал, что по части ЖКТ и печени у меня всё в полном ажуре, СОЭ=1 это вообще сказка, а аммиак вы сдали неправильно, нужно проверять результаты сразу после сдачи. Поэтому вы здоровы, билирубин у вас не 150, печень не разрушена, когда будет на УЗИ диаметр воротной вены 14мм тогда и приходите, идите к терапевту, пусть дальше направляет вас куда-нибудь. А ,ну и посоветовал сдать анализы на !!! Наследственный гемохроматоз)). Ладно, я не гордый, пошел к терапевту (его прием платно стоит 2500), озвучиваю и скидываю всё то же самое. Терапевт кидает мне ссылку!!! на тест по тревожности, на котором всё в зеленой зоне и отправляет меня к психологу. Потому что...может быть у вас все симптомы от нервов. Уважаемый Ocean_Ovna хочу сказать Вам огромное спасибо, так и всем форумчанам за советы, за опыт, за мнение!

Спасибо, что поделились этим опытом!
Это очень показательная история, и, к сожалению, не единичный случай. Классическое *раз у вас не 150 билирубин, значит, с печенью всё в порядке* - это как раз та логика, из-за которой многие пациенты ходят по кругу годами.
То, что гастроэнтеролог сразу списал аммиак, даже не разобравшись, говорит о недостатке клинического мышления. И уж тем более забавно, что в ответ на реальные лабораторные данные предложен тест на тревожность и консультация психолога. Это, кстати, не редкость - когда у врача нет ответа, проще сказать, что это *от нервов*.
К сожалению, такая ситуация - это не просто ошибка одного врача, а следствие общей системы медицинского образования, где многие специалисты учатся работать по шаблону, не углубляясь в суть проблемы. Отсюда и бесконечные круги консультаций, вместо того чтобы изначально разбираться в клинических нюансах
Главное - что сами ищете логику в происходящем. Это уже половина успеха. Если появятся новые данные, обязательно делитесь, это полезно и для вас, и для других!

PS: Отдельное восхищение вызывает рекомендация провериться на гемохроматоз. При железе 29,3 и ферритине 194 - это, конечно, сильный ход. Видимо, логика такая: если пациент задаёт неудобные вопросы, надо отправить его по самому бесполезному маршруту.

На мой взгляд, не в телемедицине дело, ведь эти врачи принимают и консультируют пациентов в каких-то больницах и поликлиниках, в свободное от телемедицины время. Я очень сомневаюсь, что они как-то по другому мыслят или консультируют очно. Телемедицина - инструмент, как смычок у скрипача, а уж умеет скрипач играть на скрипке посредственно или он виртуоз - смычок не виноват.
Проблема не в формате консультации, а в уровне подготовки врачей.
Телемедицина сама по себе не делает врача хуже или лучше - проблема в подходе, знаниях и клиническом мышлении.

Да, именно это и удручает. То есть большинство врачей мыслят референсными значениями, не пытаясь в аналитику. Мне ChatGPT лучше анализы расшифровал, чем терапевт. Причем ИИ еще и пытался анализировать)) Заключение гастроэнтеролога для памяти)
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Заключение интересное, и я согласен с некоторыми выводами, но с другими, возможно, стоит подойти более критически.

Что касается процентного насыщения трансферрина, то при подсчете по показателям железа и ОЖСС (Fe/OЖСС х 100) получается, что процент насыщения трансферрина составляет 57,1% (норма 17,8-43,3). Увеличение этого процента выше 55% (до 90%) действительно указывает на необходимость исключения гемохроматоза. Это важный момент, и да, коэффициент насыщения трансферрина в 57% может указывать на проблему с железом, так что для диагностики гемохроматоза требуется более специализированное обследование, включая анализы на генные мутации.
Очень важно учитывать не только референсные значения, но и соотношение отдельных показателей - молодец, что обратил внимание на этот момент.
Что касается перегрузки железом, то она действительно может привести к повреждению печени, фиброзу и циррозу. По расчёту Fib4 фиброз печени с высокой вероятностью исключается, но всегда стоит помнить, что такие расчёты могут иметь определённый процент ошибок. Поэтому, если есть признаки перегрузки железом, эластометрия печени будет оправдана для более точной диагностики.

Что касается аммиака и его возможных отклонений, то согласен, что неправильно проведённый забор крови или задержка могут влиять на результаты. Но если аммиак всё-таки повышен, это требует более серьёзного внимания и дальнейшего обследования, а не оправдания ошибкой забора. Лечение аммиака (учитывая симптомы) и диагностику состояния печени нужно ставить в приоритет. Рекомендация по консультации другими специалистами выглядит разумной, но, на мой взгляд, они не должны подменять лечение возможной и очень вероятной гипераммониемии.

Спасибо! То есть я правильно понимаю, что гемахроматоз нужно держать в уме, но пока в его пользу выводы натянуты?

Да, все правильно понимаете. Коэффициент насыщения трансферрина 57% - это повод задуматься о возможной перегрузке железом, но пока этого недостаточно для уверенного диагноза гемохроматоза. Для наследственного гемохроматоза обычно характерны ещё более высокие значения (например, >60-70%), а также значительное повышение ферритина. В Вашем случае это скорее сигнал для дальнейшего наблюдения, чем однозначный диагноз. Если есть сомнения, можно повторить анализы через некоторое время или провести тестирование на генные мутации. Пока же стоит учитывать этот фактор, но не делать поспешных выводов.

Генотипы, ассоциированные с гемохроматозом, достаточно распространены в популяции, поэтому сочетание синдрома Жильбера и носительства мутаций HFE-гена вполне может встречаться в клинической практике. Ниже - ссылка на статью, в которой разобран такой случай:

https://journaldoctor.ru/catalog/gastroente...bilirubinemiey/

Ключевые моменты статьи: У пациентки (50 лет) генетически подтверждён СЖ (7/6 TA-повторы) а также обнаружена мутация в HFE (C:G), что не означает развернутый гемохроматоз, а лишь носительство.
Лабораторные изменения: Билирубин 24,5 мкмоль/л (неконъюгированный 19) - умеренная гипербилирубинемия, типичная для СЖ. АСТ/АЛТ (110/197) показывает выраженный цитолиз, что не характерно ни для СЖ, ни для незначительной перегрузки железом. γ-ГТП (3N), ЩФ (2N) - показывают синдром холестаза. Железо 37 мкмоль/л, насыщение трансферрина 56,6% - повышенные показатели, но не в диапазоне тяжёлого гемохроматоза. Реакция на лечение урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) не дала эффекта (повышение АЛТ на фоне лечения УДХК выглядит ожидаемо и возможно требовало снижения дозы УДХК с дальнейшим наблюдением за динамикой аминотрансфераз). Адеметионин также не улучшил состояние. Это заставило искать другие причины, что привело к генетическому тестированию.

Насыщение трансферрина 56,6% - это пограничный показатель, а не явная перегрузка железом. Ферритин >1000 мкг/л - один из ключевых критериев постановки диагноза гемохроматоза, но он в статье не указан.
Гомозиготные мутации C282Y или C282Y/H63D - определяют манифестный гемохроматоз, но у пациентки C:G, что означает носительство без явной клиники. По СЖ аналогичная ситуация - определен генотип 7/6.

Что вызвало цитолиз и холестаз? СЖ сам по себе не даёт выраженного цитолиза! Лёгкая форма гемохроматоза также не должна вызывать таких значительных изменений!
Возможны альтернативные причины: Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - у пациентки стеатоз на УЗИ. Присутствует лекарственная нагрузка - принимала ингибиторы АПФ и сартаны, они могут вызывать лекарственное повреждение печени. Могут присутствовать другие генетические или метаболические нарушения, которые просто не искали.
Несмотря на это, пациентке рекомендована терапия хелаторами железа, хотя перегрузка железом не была полностью доказана, поскольку уровень насыщения трансферрина 56,6%является пограничным, а уровень ферритина (ключевой маркер перегрузки железом) не приведён. При этом выраженные цитолиз и холестаз не объясняются ни СЖ, ни лёгкой формой гемохроматоза, что ставит под вопрос необходимость такого лечения.

Что, на мой взгляд, следовало было бы сделать ещё:

1. Оценить уровень ферритина и динамику показателей железа во времени.
2. Провести эластографию - нет данных, насколько выражено поражение печени. Учитывая повышенные трансаминазы, целесообразно рассмотреть МР-эластографию, так как стандартная транзиентная эластография (ФиброСкан) может давать завышенные значения жёсткости печени при выраженном цитолизе.
3. Проверить другие возможные причины цитолиза (например, митохондриальные или метаболические нарушения).
4. Оценить аммиак! (учитывая холестаз и поражение печени, может быть скрытая гипераммониемия).
5. Возможно, в этом случае, целесообразно проведение биопсии печени с целью уточнения диагноза и определения возможной перегрузки железом непосредственно в биоптатах (окрашивание по Перльсу).

В целом, это необычный, но не уникальный случай, а скорее пример того, как сочетание нескольких лабораторных отклонений может привести к поспешным выводам. Этот случай показывает, как важно не просто выявлять мутации, но и правильно интерпретировать их клиническое значение.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛЕЗОМ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ: https://npngo.ru/uploads/media_document/289...d26027f8e46.pdf

Доброго времени суток. У меня с детства обнаружили синдром Жильбера, сейчас мне полных 26 лет. Конкретно как то я не лечусь , активно занимаюсь спортом, диеты особо не придерживаюсь. В принципе ничего не беспокоит , иногда бывает слабость, утомление, тошнота - не так часто. Принимаю урсосан уже лет 12 . Последнее время заметил что после приема урсосана начинает болеть желудок (боль чуть выше пупка - думаю что желудок) , прекращаю пить урсосан и боли проходят. Кто нибудь сталкивался с таким ? ( Переживаю что урсосан мне больше не подойдет, так как очень хорошо он мне помогает.

Здравствуйте. Если раньше урсосан переносился хорошо, а теперь вызывает боли, стоит разобраться, что изменилось. Боль чуть выше пупка может быть связана как с желудком, так и с поджелудочной железой.

Стоит обратить внимание на несколько моментов:
Желудок - урсосан может повышать кислотность, что иногда провоцирует гастрит или ГЭРБ. Если боль связана с приемом препарата натощак или вечером перед сном, попробуйте пить после еды. Иногда изменение режима приема урсосана помогает, если причиной дискомфорта является повышенная чувствительность слизистой к препарату. Оптимально сделать ФГДС с pH-метрией и тестом на H. pylori - это поможет исключить воспаление или эрозии слизистой желудка и 12-перстной кишки.
Поджелудочная железа - иногда препараты, влияющие на состав желчи, могут изменять нагрузку на пищеварительную систему. Стоит проверить УЗИ брюшной полости, панкреатическую амилазу, липазу в крови и эластазу в кале. Если есть нестабильный стул, вздутие, горечь во рту, можно попробовать ферменты (например, креон) и посмотреть, изменятся ли ощущения.
Если боль повторяется, лучше не откладывать обследование. Надеюсь, вам удастся быстро разобраться с причиной.

Да раньше проблем не было, а сейчас появилась. Пью всегда перед сном одну таблетку. Проблемы со стулом есть, вздутье тоже часто бывают, горечь во рту очень редко. Попробую сделать обследование, спасибо вам большое, буду проверяться...

Здравствуйте, хочу сделать колоноскопию планово, но боюсь. Пару лет назад делал иригоскопию , билирубин подпрыгнул до 100,я так понимаю из за длительной голодовки и подготовки эзикленом. На колоноскопию такая же подготовка. Может у кого то был такой опыт?

Доброго дня! Проблема не приходит одна. Наконец-то попал на прием к отоневрологу с жалобами на головокружение и шаткость походки. Проба Хальмаги - положительная. Врач поставил диагноз - вестибулярный нейронит. Прописал к приему Эсциталопрам на год по одной таблетке. Но метаболизм у него в печени. Думаю, что делать в итоге. Насколько может быть критичен для печени прием?

Добрый день! Я склоняюсь к тому, что "головокружение и шаткость походки" - это симптомы отравления аммиаком, уровень которого у Вас больше 80.
Сам испытывал похожее год назад, правда уровень аммиака на тот момент измерить никто не догадался. В моем случае я бы описал это не как головокружение (картинка не едет вбок), а как потерю равновесия. Даже сидя было ощущение, что начинаешь падать. Плюс одним из ярких симптомов была тревожность. После того, как самочувствие немного улучшилось, и одновременно с этим по совету OceanOvna я сдал на аммиак - его уровень оказался около 70. До этого тоже рекомендовали сходить на прием к отоневрологу, но я так туда и не добрался. Обычный невролог нашел искривление позвоночника и связывал мои неврологические симптомы с этим. Результатом лечения "таблетками для равновесия" (Бетасерк) и "витаминами" (Комбилипен) в течение нескольких месяцев стал дополнительно появившийся шум в ушах. После длительного курса Орнитина (более полугода) уровень аммиака начал снижаться, полностью ушла тревожность и с "головокружением-равновесием" стало значительно лучше, но не скажу, что прошло совсем.

Ни в коем случае не призываю не осуществлять прописанное лечение, даже наоборот - интересен результат, вдруг этот препарат помогает облегчить симптомы даже при высоком уровне аммиака.

Что интересно, в тот момент, когда у меня были эти симптомы, я также сдавал анализ на уровень ферритина (были подозрения на низкий уровень железа и анемию, результатом которой стало головокружение). Результат был аналогичным Вашему: уровень ферритина высокий - 225 при референсе 250.

День добрый! Спасибо большое за ответ. Да, беспокоит именно не вертиго (системное головокружение), а неустойчивость, как будто организм постоянно компенсирует мышцами потерю равновесия. Мышцы шеи постоянно напряжены, особенно ухудшается состояние в положении лежа. Сейчас тоже принимаю по пакетику Орнитина три раза в день и лактулозу два раза по 25-30 мл. Я думаю в моем случае состояние из-за аммиака и нейронита. Отоневролог сделал видеонистагмографию и подтвердил справа нейронит. Бетасекр прописанный ранее неврологом и комбилипен даже не начинал пить). Небольшой шум в ушах тоже есть, но он больше похож на фоновый свист. еле заметный в тишине. Через неделю записан на эластометрию печени, хочу посмотреть что там скажут.

Препарат очень серьёзный. Если будете принимать, то начинайте с самой минимальной дозировки 1/8 и потом при нормальной переносимости раз в 5-7 дней понемногу увеличивайте. Выход на дозировку может занять месяц и более. Эффект будет заметен дай бог если через 1-2 месяца, а так и по пол года люди ждут эффекта - должна вся биохимия мозга перестроиться под новые условия. Уверен, что любому жильберщику итоговая дозировка 1т это ОЧЕНЬ большая дозировка. Но психиатрам/неврологам это не понятно и они это в расчёт обычно не берут.
Вообще если есть любые другие варианты обойтись без подобных препаратов, то лучше вначале использовать эти варианты.

Один в один как и у меня...

Я тут тоже наконец сдал анализы... Аммиак на днях будет готов.
Уважаемый Ocean_Ovna, буду благодарен за Ваш комментарий и рекомендации. Как я понимаю первое - это надо бежать в аптеку за Аквадетримом...

Здравствуйте. Сложный вопрос, однако в данной ситуации, на мой взгляд, стоит сосредоточиться на текущем лечении орнитином и лактулозой, так как оно направлено на снижение уровня аммиака и других кишечных токсинов в условиях весьма вероятной НЦПГ и улучшение состояния. Регулярное наблюдение за динамикой аммиака поможет оценить, насколько эффективно лечение и как оно влияет на неврологические симптомы.
Если уровень аммиака снизится, а неврологические симптомы уменьшаются - это будет дополнительным доказательством того, что лечение работает и, возможно, улучшение состояния связано именно с нормализацией аммиачного обмена.
Использование СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), к которым относится эсциталопрам, может быть не лучшей идеей при НЦПГ. Это связано с тем, что серотонин и аммиак взаимосвязаны. Повышение уровня серотонина может наоборот усилить неврологические симптомы, так как уровень серотонина при НЦПГ и без СИОЗ повышен и его избыточное количество может усиливать симптомы гипераммониемии. Эсциталопрам при вестибулярном нейроните назначается не для лечения самого заболевания, а для улучшения переносимости симптомов, таких как тревожность и депрессия, которые могут возникать из-за постоянного головокружения. Это не патогенетическое лечение! нейронита, а скорее поддерживающая терапия, направленная на облегчение психоэмоционального состояния. Однако при наличии заболеваний печени, например, НЦПГ, важно учитывать, что эсциталопрам метаболизируется в печени, и его применение может требовать особого подхода или выбора других методов лечения.

PS. Напомнить хотел - когда будете эластометрию печени делать, попробуйте уговорить оператора сделать и эластометрию селезенки. Это было бы интересно, в контексте диагностики НЦПГ. Некоторые мед. центры уже предоставляют такую опцию, чему я был удивлен, честно говоря.

https://expert-clinica.ru/services/elastogr...oskan-selezenki

Здравствуйте. Надеялся на помощь участников с личным опытом, так как сам такого не имею.)
Да, подготовка к колоноскопии, как и к иригоскопии, может включать прием препаратов, таких как эзиклен, которые могут вызывать временные изменения в уровне билирубина при СЖ, особенно если подготовка связана с длительным голоданием или нарушением нормальной работы кишечника. Однако, важно помнить, что появление повышенного билирубина в таких случаях, как правило, носит временный характер, и после завершения подготовки и проведения процедуры уровень билирубина должен вернуться в норму или по крайней мере снизится до обычных для пациента цифр.

Ну да, по витамину D совсем плохо и нужно восполнять дефицит конечно. Я уже писал отдельной темой на форуме рекомендации по применению витамина Д при имеющемся диффузном заболевании печени. По этой ссылке постарался бол подробно изложить свой взгляд
https://oceanovnancph.blogspot.com/2025/01/d.html?m=1
Было бы оптимально кальцифедиол использовать, если доступен. Если нет, тогда Аквадетрим в дозе до 1000МЕ, что бы не ухудшить печеночный метаболизм. Однако сомневаюсь, что при таком исходном уровне и такой дозе удастся относительно быстро повысить уровень витамина Д до оптимального. Здесь бы стоило рассмотреть фототерапию, в качестве дополнительного источника витамина D, если доступно. Для повышения уровня витамина D обычно включает использование ультрафиолетового (UV) света, который стимулирует синтез витамина D в коже. В частности, UVB-излучение (диапазон 290-315 нм).
Замедленная СОЭ - 2мм/ч возможно связана с низким уровнем фибриногена, который синтезируется в печени.
Повышенный общий холестерин и ЛПНП требует соблюдения гипохолестериновой или *средиземноморской диеты*. Возможно также применение Омега-3 ЖК (под контролем уровня билирубина). Неплохо было бы уточнить ситуацию по ЛПВП (скорее всего они снижены) и триглицеридам (ТГ) и гомоцистеину - для оценки кардиоваскулярного риска и возможных путей его коррекции.
Ферритин и церулоплазмин в нормальном диапазоне.
По аммиаку пока комментировать нечего:)

Ocean_ovna, спасибо за ответ! Кальцифедиол пока в продаже не вижу, буду искать. Пока начал Аквадетрим.
Есть ли смысл добавить ещё что-то из еды богатой вит Д? (рыбий жир, рыбу и т п)
Есть старая УФ лампа (небольшая) "прибор для загара Фотон" времён СССР.
Вот такой ссылка
Диапазон излучения 230-290.
Чтобы был эффект надо облучать всё тело или только лицо например достаточно?
Насколько помню там сеанс по инструкции был 5 минут (для загара), понять бы сколько нужно по времени для моего случая...
По поводу диеты по холестерину самое интересное, что я и так жирного практически ничего не ем из-за хр. панкреатита.
Остальную информацию пока буду изучать.

Что касается витамина D, то добавление продуктов, богатых этим витамином - выглядит вполне логично. Нужно включить в рацион рыбу (особенно жирную, например, скумбрию, лосось или сельдь) - это хорошее дополнение к Аквадетриму. Витамин D также содержится в яичных желтках и печени, хотя ваш уровень холестерина может несколько ограничивать эти источники. Правда, из еды сложно получить необходимые дозы витамина D, и можно это рассматривать только в качестве дополнения.

Для эффективного синтеза витамина D лучше облучать как можно большую площадь кожи, так как этот процесс происходит во всем теле. Однако если лампа маленькая и может осветить только ограниченный участок кожи - нужно пользоваться тем, что доступно:) Если хотите максимизировать эффект, можно облучать как минимум руки и лицо, а в идеале - более крупные участки тела. Обычно начинают с 1-2 минут и постепенно увеличивают дозу, следя за реакцией кожи.
(Прибор *Фотон* является источником слабого ультрафиолетового излучения в области длин волн 230 - 290 нм
Во избежание перегрева прибора, он может оставаться включённым не свыше 5 минут. Затем его необходимо выключать не менее чем на 10 минут для охлаждения.)

Насчет холестерина. Повышение его уровня обычно связано либо с заболеваниями печени, либо генетически детерминировано (семейная гиперхолестеринемия). С питанием поступает только небольшая часть холестерина (около10-15%), однако при его высоком уровне и это количество необходимо ограничивать. Основными источниками холестерина пищи являются продукты животного происхождения: мясо, птица, яйца, молоко.

Спасибо за развернутый ответ! Постараюсь уговорить врача сделать эластометрию и селезенки. Еще вот такой вопрос хотел задать - в последнее время при отходе ко сну часто стали проявляться достаточно сильные единичные самопроизвольные сокращения мышц ног. Может ли это быть связано с повышенным аммиаком в крови? Причем именно при расслаблении ног они прям дергаются внезапно. Не обе сразу, а то одна, то другая. Лактулоза достаточно хорошо уже усваивается, буду переходить на 30мл, Орнитин также продолжаю по одному пакетику три раза в день (если принимать до или во время еды, то изжоги не возникает. Витамин Д пока принимаю в поддерживающей дозе 1000МЕ, и Омега3 около грамма в день.

Спонтанный нистагм вполне может быть связан с печеночной энцефалопатией и повышенным аммиаком. Это ещё один пример того, как важно не ограничиваться только стандартными диагнозами, а искать причины глубже. Часто, к сожалению, отоневрологи не учитывают возможность нарушений со стороны печени, хотя это может играть роль в таких случаях.

В современном подходе к диагностике часто получается так, что пока нет цирроза, значит, печень не виновата. Но как будто цирроз - это какой-то квантовый скачок, и до его развития организм не может показывать тревожных сигналов. Важно понимать, что печень может быть недообследованной ещё до появления цирроза или заболевание печени нецирротическое (сосудистое), и многие симптомы, такие как нистагм, могут быть следствием хронической печеночной дисфункции. Поэтому нужно рассматривать все возможные причины и исключать их, чтобы не упустить что-то важное.

Да, может быть. Не помню, возможно уже спрашивал - при разгибании рук в лучезапястных суставах тремор пальцев несинхронный не отмечаете? Возможно даже больше на правой руке?

Да есть такое. Не ярко выраженный, но заметный тремор есть.

Это начальные проявления астериксиса или печеночного тремора. Нистагм ваш, более вероятно, того же происхождения. Продолжайте лечение гипераммониемии. Месяца через два перепроверьте уровень аммиака в той же лаборатории. Посмотрим на динамику и симптомы.

Спасибо! Начал вчера уже процедуры с лампой. По инструкции там сама процедура оказывается не более 1мин. на один участок тела (работа самой лампы не более 5мин). Я к этому отнёсся несерьёзно, сделал 1.30 и потом кожу лица ночью припекало как после умывания очень горячей водой. Буду по 1мин делать на разные участки тела.
А вот и аммиак подоспел. Тут вроде бы всё спокойно.

Да, вроде бы всё спокойно. Хотя мне, честно говоря, больше цифра 40 импонирует на верхней границе нормы, которая упоминается в большинстве монографий посвященных аммиаку как верхняя граница нормы, о чем я кстати не раз уже писал. Объясню почему считаю верхнюю границу по аммиаку в 72 мкмоль несколько завышенной. Мы не знаем как определялся референсный интервал лаборатории. Возможно они руководствовались только рекомендацией фирмы-изготовителя реактивов и оборудования - тогда вопросы к ним. Если же они делали выборку из потенциально здоровых пациентов, то в таком случае остается вопрос к самой выборке, так как теоретически в нее могли попасть пациенты с уже имеющимся, но ещё не диагностированным заболеванием печени, которые и повлияли на завышение верхней границы референсного интервала. Распостраненность недиагностированных заболеваний печени очень высока. Как показало одно зарубежное исследование 6% потенциальных условно здоровых кандидатов на донорство печени оказались с гистологическими признаками узловой регенеративной гиперплазии (НРГ). Можно предположить, что часть из них может уже иметь нарушения аммиачного обмена на доклиническом уровне.
А учитывая Ваше замечание на сообщение Lapin - один в один как у меня, я бы не отметал сходу, на основании одного анализа, возможную аммиачную теорию в вашем случае. Знаю, из предыдущих сообщений, что Вы пробовали ранее принимать Гепа-Мерц. Возможно, было бы целесообразно попробовать прием лактулозы для контроля уровня аммиака в организме.
Несмотря на такие неоднозначности в трактовке, по крайней мере у Вас уже есть информация об исходном уровне аммиака в организме и будет с чем сравнивать при последующих возможных исследованиях этого показателя.

Да, я по аммиаку вопрос не закрываю окончательно. Планирую ещё его пересдать через какое-то время, благо
анализ не дорогой. Лактулозу, при моём и так учащённом посещении туалета и консистенции стула (связанными
видимо с поджелудочной) совершенно не могу принимать. Пробовал её в микроскопических дозах в составе
одного пробиотика - неприемлемое учащение/размягчение стула и метеоризм вызывает даже в такой микродозировке.
Сейчас наоборот закрепляю/урежаю стул всеми возможными способами, бифидумбактерин хорошо помогает. Кишечник только успокоился наконец на нём.
Планирую орнитин попринимать, я его хорошо переносил, от него вреда никакого не ожидается и он уже закуплен.
Посмотреть на изменения самочувствия и потом сдать опять на аммиак через пару месяцев.
Рифаксимин пробовать при моих показателях аммиака и нарушенной микрофлоре тоже крайне сомнительно, не готов к таким экспериментам...

Понимаю, что проблемы с кишечником могут быть неприятными, и если вы всё ещё не проверяли уровень эластазы в кале, это может быть полезным шагом в контексте диагностики хронического панкреатита.

Низкий уровень эластазы указывает на возможную экзокринную недостаточность поджелудочной железы, когда поджелудочная не производит достаточно ферментов для нормального переваривания пищи. Это может приводить к проблемам с пищеварением, таким как разжиженный стул, метеоризм и боли в животе.
Если результаты покажут снижение эластазы, это поможет уточнить, есть ли у Вас проблемы с поджелудочной железой, и в таком случае добавление ферментов может помочь улучшить состояние. Так что, если ещё не проверяли - это может быть полезным дополнительным исследованием для понимания причины ваших проблем с кишечником.

Приём ферментных препаратов в целом не вызывает специфических противопоказаний связанных с печенью, поскольку ферменты, как правило, действуют локально в кишечнике и не оказывают значительного воздействия на печень. В общем то, вариант пробного применения (без исследования эластазы) также не исключен. Однако, нужно учитывать, что приём ферментов может влиять на кишечную микрофлору. Поэтому, если есть склонность к нарушениям микрофлоры, следует сочетать их с пробиотиками.

Проблемы с поджелудочной у меня на протяжении всей жизни, с детства. Ферменты в разных видах принимались за жизнь уже многократно. У всех врачей, которых я посещал по этому вопросу всё "лечение" поджелудочной обычно сводится к приёму ферментов. Но парадокс в том, что они не особо улучшают ситуацию в моём случае, а после нескольких дней приёма вызывают боли в поджелудочной, которые прогрессируют при продолжении приёма и проходят при отмене ферментов. Поэтому ферменты использую только в качестве разовой помощи при несоблюдении диеты.
Если не провоцировать обострения, то по многу лет удавалось быть в ремиссии без каких-либо препаратов и даже нарушать диету без последствий.
Год назад словил очередное обострение, сам виноват. Плюс приём других
препаратов видимо тоже отрицательно сказывается на ПЖ. Сейчас приём бифидумбактерина+регулярно настой
ромашки и т п помогают - ЖКТ работает сам, без ферментов.
Вообще заместительная терапия это тупиковый путь на мой взгляд уже на самый крайний случай.
В моём случае пока выход это разумная диета. Вот только вес с диетой за год минус 6кг и уже на нижней границе нормы ИМТ.
Пептамен пробовал, переношу нормально, но очень дорого получается. И как я понимаю его тогда пожизненно
нужно принимать, так-как эффект прибавления веса на Пептамене сходит на нет после его отмены.

Да, Вы правильно понимаете ситуацию - заместительная ферментная терапия, при недостаточной секреторной функции ПЖ, пожизненная. В общем-то, пожизненный или продолжительный прием определенных препаратов в современной медицине не выглядит чем-то необычным. Однако если есть индивидуальная реакция в виде болевого синдрома, тогда действительно возможно хотя-бы принимать их *по требованию* или короткими прерывистыми курсами - это может в какой-то мере компенсировать недополучение организмом необходимых нутриентов. Если у Вас наблюдается снижение массы тела, имеет смысл кушать часто, но небольшими порциями (например, каждые 2-3 часа), чтобы поддерживать уровень калорий. Обязательно не забывайте про вечерний перекус перед сном - это поможет предотвратить ночной катаболизм мышц. Целесообразно также включение в дополнение к питанию ВСАА по 3-4гр - 3 раза в день, прием которых оптимально сочетается с LoLa. Это также предотвращает катаболизм мышц.
Прием Пептамена можно использовать в виде курсов, по мере необходимости, так как это обеспечивает экзогенное поступление компонентов, которые организм не может переработать самостоятельно.

Я бы такой результат оценивал как явно высокий уровень аммиака. Тоже 3 раза сдавал на аммиак именно в Инвитро и результат был в районе 60-70 (то есть по верху референса) и меня так же пытались убедить, что всё в норме. При этом были явно выраженные симптомы интоксикации аммиаком (тревожность, потеря равновесия, тошнота, слабость). Точку в этом сомнении поставил анализ крови на аммиак в институте гинетики (пробу взяли и тут же исследовали - проследил врач, который назначал анализ), сдавал примерно в то же время, что и в Инвитро. Результат в цифрах был тот же самый - более 60. Но вот только референс 43. Получается превышение в полтора раза. И в итоге сразу поставили диагноз - гипераммонемия. В литературе читал, что нормальный уровень аммиака - ближе к 15-25, а 40 - это уже верхняя граница. И даже при отклонении на 30-40 процентов уже возможно появление симптомов отравления аммиаком.

Так что по моему мнению референс Инвитро вводит врачей и пациентов в заблуждение. В моём случае это привело к откладыванию лечения на 3-4 месяца.

Как раз недавно купил гейнер для набора мышечной массы и веса очень хорошего европейского бренда. В него входит и BCAA.
вот такой
Начал принимать с дозировки в 4 раза меньше от их рекомендации. Сразу же значительное ухудшение - обострение болей в желудке/ПЖ, метеоризм.
Несколько раз пробовал после перерывов, чтобы исключить совпадения какие-то. То же самое. Не переносит мой ЖКТ это вообще.
Вся банка на выброс видимо отправится. Там правда в составе ещё креатин, он как раз очень плохо (как потом я выяснил) переносится в плане ЖКТ.
Ocean_ovna, Вы считаете стоит попробовать после этого опыта ещё чистый ВСАА или нет смысла? Если да, то какой бренд посоветуете?
Что будет эффективнее для набора веса ВСАА или всё-таки Пептамен?

Lapin, я бы с удовольствием сдал повторно на аммиак в каком-то другом месте, но у нас только Инвитро его делает из доступных мне лабораторий. Орнитин начал вчера принимать, посмотрим...

Я бы советовал сейчас не переносимость ВСАА исследовать (к этому вопросу можно позже вернуться), а попробовать массу набрать уже проверенными методами - ферментами и Пептаменом, цена которого, в общем то, сопоставима с ВСАА от хорошего зарубежного бренда. Можно сделать так, учитывая Вашу хорошую переносимость Пептамена и не очень хорошую ферментов, но которые тем не менее помогают расщеплять и усваивать питательные вещества из пищи. Один или два дня принимаете Пептамен, один или два дня ферменты и т.д. Режим выбираете по Вашему усмотрению, в зависимости от переносимости ферментов. На мой взгляд, такой подход может обеспечить более равномерное поступление нутриентов в организм, что уменьшит процессы катаболизма, а в идеале - приведет к постепенному набору веса. Т.е. Пептамен используется как замена ферментам, в свободные от них дни приема.

Lapin ведь не советует пересдавать аммиак, насколько я понял написанное. Его результаты были приблизительно одинаковые в обеих лабораториях, но вот референсы у лабораторий были абсолютно разные и во второй лаборатории его абсолютно корреспондирующийся с первым результат получился значительно выше верхней границы нормы референсного интервала, т.е. проблема была не в самом результате, а в референсном интервале. Свою точку зрения, почему так может происходить, я уже изложил.

Понял Вас, спасибо! Значит ВСАА и Пептамен плюс/минус одинаковый эффект будут иметь в плане возможного набора веса.
UPD: Проанализировал стоимость - Пептамен всё-таки нереально дорого получается. Там всего 7 порций на банку! А сколько их (банок) нужно отпринимать, чтобы был эффект. Я от 2х банок эффекта к сожалению не увидел, может +0,5кг от силы.
В случае с ВСАА 25-40 порций за те же деньги.

Не совсем. BCAA могут стимулировать набор именно мышечной массы, а Пептамен обеспечивает поступление всех необходимых нутриентов в равной степени. Для эффекта ВСАА нужно сочетать с регулярными посильными физическими упражнениями. Вам, на данном этапе, важнее набрать вес вообще и оптимизировать толерантность к пище, а потом уже, когда достигнете определенного прогресса в этом направлении, перейти к исследованию переносимости ВСАА. Мне кажется, такой подход более плавным и логичным. Не забывайте о дробном питании, так как в условиях панкреатической недостаточности просто нет необходимого количества панкреатических ферментов, да и желчи тоже, чтобы обрабатывать качественно за раз обычный обьем пищи.
Пептамена в месяц квас приблизительно 2-банки получится, в качестве дополнения к основному дробному питанию. 1-2 стакана в день.

Ещё один подход - на этапе набора веса можно пищу измельчать в блендере - это улучшит обработку пищи ферментами в условиях их(ферментов) относительной недостаточности.

У них 55г порция указана, в банке 400г то есть 7 порций. Мне по половине порции Вы считаете достаточно принимать (чтобы 2х банок на месяц хватило)? Просто я 2 банки уже отпринимал и эффекта по набору веса не было к сожалению как выше дописал в сообщении.

Я Вам предложил определенный подход - ферменты, а в дни, когда их не принимаете - Пептамен 1-2 стакана в день. В месяц при таком подходе уйдет около 2-х банок. Плюс измельчение пищи блендером.
Если Пептамен малодоступен, тогда можно поискать какую-нибудь детскую питательную с высоким содержанием среднецепочечных триглицеридов (MCT). Такие смеси могут быть полезны для пациентов с панкреатитом, так как MCT не требуют обработки липазами поджелудочной железы для усвоения, что облегчает их переваривание и абсорбцию. Эти смеси используются не только для детей, но и для взрослых в медицинских целях. Они могут стоить немного дешевле Пептамена. Например Humana HN mit MCT, Nutrilon pepti MCT, Aptamil pepti MCT, Meiji MCT, .
Если и этот вариант не подойдет, можно попробовать использовать любую доступную детскую смесь для прикорма. Конечно, это не полноценная замена Пептамена, однако тоже может помочь в наборе веса, так как содержит все необходимые нутриенты в оптимальных соотношениях.

Понял, спасибо! Проанализирую.

День добрый! Был сегодня проездом в большом городе, сделал стеатометрию и эластометрию печени. Ничего не понятно)) Но врач сказала - всё у вас хорошо. На моё вопрос про эластометрию селезенки, сказала, что не делают и первый раз об этом слышат, хотя "аппарат у нас в центре лучший в городе"
Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла

Добрый день! Если опираться только на эластометрию печени, то F0 действительно говорит об отсутствии значимого фиброза, а S1 - о лёгком стеатозе. Другими словами - цирроз в вашем случае мы уверенно исключили. ОДНАКО, в вашей ситуации важнее не просто жёсткость печени, а причины повышенного аммиака. НЦПГ не всегда сопровождается фиброзом, и эластометрия тут может быть малоинформативна.
Жаль, что в центре не делают эластометрию селезёнки, потому что она могла бы дать больше информации о давлении в портальной системе.
В общем, получили ожидаемые результаты, но теперь они подтверждены объективно. Это не меняет тактику лечения - его всё так же важно продолжать.

Спасибо! Мне тоже было интересно узнать насколько изменилась жесткость печени за 5 лет (предыдущая эластометрия). Я может быть сморожу глупость, но вот такой вопрос возникает у меня не первый год - может ли невралгия вызывать сбои в работе печени?! Искал с зарубежной литературе и в нашей, но случаев с подробным описанием не нашел. У меня часто в правом боку беспокоит межреберная невралгия (бывает и слева), я даже обследовал сердце целиком и полностью. Сердце сказали, как часики (тьфу тьфу тьфу), печень не увеличена, причем невралгия явная, усиливается при нажатии между ребрами. Как-то читал, что сбои в работе нервов могут влиять на работу внутренних органов. Либо это я уже себе придумываю фантастические объяснения. В любом случае лечение продолжаю. Записываю ощущения в дневник. Через пару месяцев, думаю, уже будут какие-то результаты.

Хорошо, что есть возможность сравнить динамику по эластометрии - это всегда полезно. А что касается связи невралгии и работы печени, то тут всё зависит от контекста. В классическом понимании межрёберная невралгия не влияет на функции печени, но нервная система и внутренние органы действительно связаны через вегетативную регуляцию. Например, висцеральная гиперчувствительность, дисбаланс вегетативной нервной системы или даже напряжение диафрагмы могут вызывать ощущения в области печени. С другой стороны, если есть проблемы с печенью, может возникать рефлекторное напряжение мышц в правом подреберье.
Так что ваши наблюдения и ведение дневника - это правильный подход. Через пару месяцев можно будет оценить, есть ли закономерности между лечением и изменением симптомов.

Спасибо! Оставлю предыдущие замеры от 2020 года здесь. Upd: Подскажите, ничего страшного (при условии нормальной переносимости желудком) пить вместе лакутлозу, орнитин, глицин (добавляю три грамма один раз в день) и Витамин Д (также один раз в день)?
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

А глицин для чего? Глицин, как аминокислота, теоретически может повышать уровень аммиака в организме, особенно в условиях гипераммониемии. Несмотря на свои нейропротективные свойства, на данном этапе его применение не является первоочередным, поскольку цель - это снижение уровня аммиака.

Мне невролог посоветовал принимать по 3 грамма в день. Спасибо за уточнение, уберу из приема.

Здравствуйте с вами уже переписывались 9 месяцев назад . У меня Синдром Жильбера гомозиготная форма 7/7 фгдс хр.гастродуоденит ГЭРБ. Я переслал сообщение которое отправлял сюда 9 месяце назад , ознакомьтесь пожалуйста через что мы уже проходили. И вот сейчас спустя время симптомы изменились. Появилось сухость губ и ксеротомия как будто поджелудочная все таки. Вот мои новые анализы сделанные на днях. Хочу начать лечение но не знаю какое сделать потому что я привык к не здоровому состоянию как будто и никакие таблетки уже не вылечат тот дело в долгосрочной правильной жизни и возможно добавление добавок. 9 месяце назад с вами списывались

Вы мне советовали принимать препарат same , но для его использования нужно не иметь дефицитов в определенных витаминах я помню что вы писали, но я так и не попробовал

Вы мне еще советовали пройти анализ на подсчет ретикулоцитов в крови и определить осмотическую стойкость эритроцитов потому что у меня была спленомегалия
Нового УЗИ пока нет

Я ОТПРАВИЛ СООБЩЕНИЕ СЛЕДУЮЩЕЕ ОЗНАКОМЬТЕСЬ ПОЖАЛУЙСТА

ВОТ МОЕ СООБЩЕНИЕ 9 МЕСЯЦЕ НАЗАД:
Сдам еще раз анализ ра копрограмму чтоб точно узнать нормально все или нет. Как вы уже знаете у меня каждодневные боли(тоисть в люблм положении я ощущаю свой болезненный с хроническими болями живот. После различных подсластителей живот болит сильнее(не раз замечал)уже трудно терпимая боль начинается (как и после отвара овса в общем)(появляется незначительные симптомы - наиболее заметно: глаза жгут, наименее заметно: жажда, сухость кожи, язык как будто теплее становится).
касание футболкой об живот ощущаются как режущие на протяжении всего дня не зависимо до или после еды)

На фото указал где точно болит при голодных болях: 1 фото при голодных болях при пальпации сильная нестерпимая боль в этом отрезке что аж руку хочется убрать
2 фото: вся правая область и эпигастрия которые беспокоят

Сейчас у меня происходит все так как я и написал выше тоисть болезненно но не смотря на это все я придерживаюсь диеты которую стараюсь корректировать бросил вредные привычки пью витамин b6 и нексиум по вашим советам и стараюсь вести здоровый образ жизни(хожу купаться в это холодное время и катаюсь на велике) . Особо заметны симптомы в первую половину дня, вечером я себя чувствую получше насыщенней. В первой половине дня сухим, во второй половине дня влажнее. Не знаю как это передать) сон потихоньку нормализуется но я собираюсь в ночные смены сейчас выходить, ранее беспокоила бессоница из за того что живот в напряжении всегда и не знаешь на какой бок лечь

Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться как в моем случае снизить билирубин (на данный момент 70). Подтвержденный СЖ 7/7.
Мне 31 год, впервые заподозрили СЖ во время беременности 3 года назад, билирубин был в районе 40, остальное было в норме, на тот момент он легко снизился капельницами и хофитолом до 20 (капали физ раствор с глюкозой и еще что-то при токсикозе).
Явное ухудшение самочувствия наступило чуть больше года назад после сильного стресса (не было возможности своевременно питаться и спать). С тех пор желтые глаза, проблемы со стулом (запор сменяет понос плюс газы, стул желтого цвета), бывает боль в правом подреберье, ощущение тумана в голове, слабость, тревожность сильная. Недавно появилась давящая боль на глаза, обратилась к офтальмологу, сказали "бешеный спазм" и назначили расслабляющие капли на месяц, пока эффекта не наблюдаю.
Обращалась к терапевту, сделала узи ОБП, сказали ничего страшного. назначили фосфоглив, но не помогло.
По началу не связывала "туман в голове" с СЖ и обратилась к неврологу, сделали мрт шейного отдела и головного мозга с сосудами, ничего не нашли и невролог отправил к психиатру, тот в свою очередь, предложил противотревожные препараты, но пока не принимала, так как опасаюсь, что еще может повысить билирубин.

Из того, что пробовала сама без назначения за этот год: хофитол, гептрал, гепа-мерц, урсосан. Эффекта почему-то вообще нет, билирубин вообще не падает.
Свежие результаты анализа крови и результат УЗИ прикрепляю.
Заранее благодарю.

Добавлю, что вредных привычек не имею, придерживаюсь правильного питания.
По поводу аммиака, если я правильно понимаю, то значение высоковато (я прочла, что норма в 72 завышена), к тому же я на данный момент принимаю дюфалак, в день сдачи не принимала.